冠心病規(guī)范藥物治療課件

1、 冠心病的規(guī)范藥物治療 24.07.20221簡介王 禹 解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院 主任醫(yī)學博士 碩士研究生導師 德國 海德堡大學高級訪問學者亞太地區(qū)介入心臟病學會會員中國留德醫(yī)學生物學學會常務(wù)理事中華老年心腦血管病雜志編委中國循證心血管醫(yī)學雜志 編委 主要研究領(lǐng)域 冠心病-心絞痛、心肌梗死， 外周血管病-腎動脈、髂動脈、鎖骨下動脈等狹窄閉塞的介入診斷與治療，心力衰竭的診斷治療。24.07.20222聯(lián)系方式門診：周四下午，第一附院專家門診 周二下午、周四上午，301醫(yī)院專家門診電話: E-mail: 主頁：24.07.20223冠心病的治療24.07.20224藥物治療的分類抗血小板藥物抗凝

2、藥物溶栓藥物調(diào)脂藥物硝酸酯類受體阻斷劑鈣離子拮抗劑ACEI和ARB其他藥物24.07.20225環(huán)氧化酶抑制劑-阿司匹林作用機制：抑制血小板環(huán)氧化酶，抑制血小板聚集激活物TXA2的合成特點：冠心病患者常規(guī)用藥，大量循證醫(yī)學證據(jù)證明可用以一級預(yù)防、二級預(yù)防等，極大程度減少心腦血管病事件的發(fā)生副作用：胃腸道刺激，少數(shù)微量消化道出血，禁用于有活動性潰瘍劑量：50-150mg/日，急性冠脈綜合征患者可以先給予負荷量24.07.20226ADP受體拮抗劑-氯吡格雷、噻氯吡啶作用機制：抑制ADP與血小板受體結(jié)合，從而抑制血小板聚集特點：同阿司匹林一樣可以降低心血管病事件，特別是冠脈介入術(shù)后患者切記堅持服用

3、，植入藥物支架者至少服用雙聯(lián)服用1年副作用：胃腸道和顱內(nèi)出血發(fā)生率低于阿司匹林，氯吡格雷中性粒細胞核血小板減少低于噻氯吡啶劑量：75mg/日，急性冠脈綜合征患者可以先給予負荷量24.07.20227糖蛋白IIb/IIIa受體拮抗劑-替羅非班作用機制：阻斷纖維蛋白原與GP IIb/IIIa受體的結(jié)合特點：靜脈制劑多用于介入治療的患者和部分高危的急性冠脈綜合征患者；口服制劑作用目前尚無定論種類：國內(nèi)僅有替羅非班（欣維寧）的靜脈制劑用法：先給予沖擊量，而后靜滴維持24.07.20228磷酸二酯酶抑制劑-西洛他唑，雙嘧達莫作用機制：抑制cAMP的降解，導致cAMP濃度在血小板和血管平滑肌細胞內(nèi)上升，從

4、而抑制血小板聚集和擴張血管特點：多用于治療糖尿病后的下肢間歇性跛行；部分研究認為在冠脈介入治療后可減少再狹窄率24.07.20229藥物治療的分類抗血小板藥物抗凝藥物溶栓藥物調(diào)脂藥物硝酸酯類受體阻斷劑鈣離子拮抗劑ACEI和ARB其他藥物24.07.202210肝素作用機制：與抗凝血酶III結(jié)合，加速對凝血酶的滅活，從而抑制纖維蛋白原轉(zhuǎn)化為纖維蛋白特點：多用于血栓性疾病的預(yù)防和治療；半衰期短，可作為需要長期抗凝治療圍手術(shù)期的替代治療副作用：出血、血小板減少、反跳現(xiàn)象、過敏反應(yīng)用法：推薦靜脈或深部皮下給藥，不推薦肌注和皮下注射監(jiān)測：APTT或ACT達到正常值的1.5-2.0倍24.07.20221

5、1低分子肝素代表藥物：伊諾肝素（克賽）、低分子肝素鈣（速碧林）、達肝素鈉（法安明）、低分子肝素鈉（吉派林）作用機制：與抗凝血酶III結(jié)合后抑制Xa作用大大強于肝素，另可促進內(nèi)皮細胞釋放內(nèi)源性纖溶酶原激活物特點：半衰期長，給藥方便，不需要監(jiān)測副作用：出血，血小板減少、過敏反應(yīng)較普通肝素大大減低用法：皮下注射，也可靜脈給藥，1-2次/日24.07.202212香豆素類-華法林、雙香豆素作用機制：抑制肝臟合成依賴性維生素K的凝血因子（II、VII、IX、X），對已經(jīng)合成的凝血酶原和凝血因子無抑制作用特點：起效作用慢，需要36-48小時；多用于換瓣術(shù)后或房顫的抗凝，冠心病較少使用副作用：出血、反跳現(xiàn)象

6、監(jiān)測：INR調(diào)至2.0-3.0之間24.07.202213新型抗凝藥物Xa因子抑制劑：磺達肝癸鈉：首個人工合成Xa因子選擇性抑制劑，化學合成，不含動物成分；通過與抗凝血酶結(jié)合而放大其對Xa因子的抑制作用；不影響凝血酶和血小板，對凝血酶生成的抑制可以達到平臺，即可以減少但不能完全阻止凝血酶的生成凝血酶直接抑制劑：水蛭素，比伐盧定水蛭素衍生物，可直接、特異、可逆性抑制凝血酶對血小板影響小，腎功不良者使用風險小目前研究傾向其作為中?；颊咧懈嗡睾虸Ib/IIIa受體拮抗劑的替代品24.07.202214藥物治療的分類抗血小板藥物抗凝藥物溶栓藥物調(diào)脂藥物硝酸酯類受體阻斷劑鈣離子拮抗劑ACEI和ARB其他

7、藥物24.07.202215溶栓藥物臨床應(yīng)用作用機制：將纖溶酶原激活為纖溶酶，從而裂解纖維蛋白，溶解已形成的血栓適應(yīng)癥：急性ST段抬高型心肌梗死發(fā)病6h內(nèi)理想溶栓藥物特點： 良好溶栓效果 顱內(nèi)出血低 高度的纖維蛋白專一性 對血壓無影響 無抗原抗體反應(yīng) 靜脈彈丸注射 24.07.202216第一代溶栓藥物代表藥物：鏈激酶和尿激酶特點：價格便宜，但不具備纖維蛋白選擇性，可引起機體廣泛出血，約50%病人不能建立良好的再灌注鏈激酶：溶血性鏈球菌培養(yǎng)液中提取，過敏反應(yīng)較重；目前多為重組鏈激酶（r-SK），安全性良好，且具備一定程度的纖維蛋白選擇性，能特異的溶解血栓尿激酶：特指雙鏈尿激酶纖溶酶原激活劑，是

8、從人尿或腎細胞組織培養(yǎng)中提取的蛋白酶，無抗原性，無纖維蛋白選擇性24.07.202217第二代溶栓藥物代表藥物：組織纖溶酶原激活劑（t-PA），重組單鏈尿激酶型纖溶酶原激活劑、乙?；w溶酶原-鏈激酶復合物等特點：具備纖維蛋白選擇性，溶栓效果明顯優(yōu)于第一代t-PA：高度纖維蛋白選擇性，但半衰期較短，故不能一次性彈丸注射，溶栓同時需要使用肝素抗凝乙?；w溶酶原-鏈激酶復合物：乙?；幚淼腟K，具有纖維蛋白選擇性，半衰期較長，可一次性彈丸注射，但仍有過敏反應(yīng)重組單鏈尿激酶型纖溶酶原激活劑：提取或重組的低分子量、單鏈的UK，具有纖維蛋白選擇性，但半衰期較短24.07.202218第三代溶栓藥物代表藥物

9、：瑞替普酶、替奈替普酶、蘭替普酶、替尼普酶等主要是通過基因工程技術(shù)和蛋白質(zhì)工程技術(shù)對第一代和第二代溶栓藥進行改良，以提高選擇性溶栓效果、延長半衰期、減少用藥劑量和不良反應(yīng)。改造的基本方法： 改造自然型t-PA的結(jié)構(gòu) 組建嵌合型溶栓劑 單抗導向溶栓劑 葡萄球菌激酶（高度選擇性） 24.07.202219藥物治療的分類抗血小板藥物抗凝藥物溶栓藥物調(diào)脂藥物硝酸酯類受體阻斷劑鈣離子拮抗劑ACEI和ARB其他藥物24.07.202220血脂異常危險分層方案24.07.202221血脂治療目標24.07.202222他汀類藥物代表藥物：阿托伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、洛伐他汀、氟伐他汀作用機制：競爭性抑制

10、HMG輔酶A還原酶，從而抑制膽固醇的合成。主要下降LDL，同時還能降低TG，升高HDL他汀藥物非調(diào)脂作用： 抑制炎癥細胞分泌的金屬蛋白酶，穩(wěn)定斑塊； 改善內(nèi)皮細胞功能，增加NO的合成； 增強脂蛋白抗氧化能力，消退斑塊； 抑制炎癥；副作用：肝功損害、肌病用法與監(jiān)測：睡前服用，3月復查肝功和肌酶 24.07.202223貝特類藥物代表藥物：菲諾貝特、吉非羅齊作用機制：通過與PPAR-2的結(jié)合，增加脂肪酸的氧化和脂蛋白脂肪酶的合成從而降低TG；另可通過刺激載脂蛋白A，升高HDL水平適應(yīng)證：高TG血癥和低HDL血癥副作用：消化不良、膽石、肌病，與他汀聯(lián)用時肌病發(fā)生率增加用法：每日2-3次，不需睡前服用

11、 24.07.202224膽酸螯合劑代表藥物：考來烯胺、鹽酸考來替泊作用機制：藥物是帶正電荷的大分子，在腸內(nèi)與帶負電的膽汁酸結(jié)合，阻止腸肝循環(huán)重新吸收。但由于肝臟的代償合成功能增強，可引起TG的升高。特點：不被吸收入血液循環(huán)，安全性好；但作用較他汀類弱，調(diào)脂二線用藥24.07.202225煙酸及其衍生物代表藥物：煙酸、阿西莫司作用機制：抑制脂肪酸從脂肪組織分解，提高脂質(zhì)蛋白酶的活性而加強循環(huán)中TG的清除；另降低肝對HDL的清除，從而增加HDL水平適應(yīng)證：高TG血癥和低HDL血癥副作用：肝損害、肌病、一過性皮膚發(fā)紅、高血糖 24.07.202226其他調(diào)脂藥物丙丁酚（普羅布考）作用機制：抗斷脂質(zhì)

12、過氧化，抑制HMG輔酶A還原酶，并提高HDL的轉(zhuǎn)運效率室性心律失?；騋T間期延長者慎用應(yīng)用：長期服用，0.5g 2/日多烯脂肪酸（EPA和DHA）作用：降低TG、VLDL，升高HDL依折麥布與小腸壁上特異的轉(zhuǎn)運蛋白結(jié)合,選擇性強效抑制小腸膽固醇和植物甾醇的吸收 依折麥布主要與他汀類藥物聯(lián)合應(yīng)用 24.07.202227藥物治療的分類抗血小板藥物抗凝藥物溶栓藥物調(diào)脂藥物硝酸酯類受體阻斷劑鈣離子拮抗劑ACEI和ARB其他藥物24.07.202228硝酸酯類-1代表藥物：硝酸甘油、硝酸異山梨酯（消心痛）、單硝酸異山梨酯（欣康）作用機制：在平滑肌細胞膜上或附近形成NO，從而擴張血管；另外還有抗血小板、

13、促進內(nèi)皮細胞釋放擴血管物質(zhì)的作用劑量效應(yīng)：小劑量僅擴張靜脈系統(tǒng)血管，大劑量時可同時擴張靜脈和動脈系統(tǒng)，其中對冠狀動脈、腦膜動脈和面部面部血管擴張程度較重副作用：頭痛、皮膚潮紅、體位性低血壓、暈厥和心動過緩耐藥性：硝酸酯類藥物最好每天有6h的無藥期，否則會產(chǎn)生耐藥，但此時增加劑量仍然有效 24.07.202229硝酸酯類-2硝酸甘油特點：擴張血管作用最強，但半衰期最短（3min），且肝臟的首過效應(yīng)最強（口服生物利用度近0%）應(yīng)用：口含（每次1片，3-5min無效時再含1片，若連續(xù)兩片無效則應(yīng)求醫(yī)）、靜脈、噴霧劑消心痛特點：半衰期延長（10-60min），首過效應(yīng)減弱（口服生物利用度20%）應(yīng)用：

14、口含或口服、靜脈、噴霧劑單硝酸異山梨酯特點：半衰期最長（280min），幾乎無首過效應(yīng)（口服生物利用度100%）應(yīng)用：口服（多使用緩釋制劑，可使體內(nèi)有效血藥濃度維持17h，既克服了耐藥性，又可有較好的血藥濃度時間）、靜脈24.07.202230硝酸酯類-3典型冠脈痙攣，注射 硝酸甘油后造影發(fā)現(xiàn)狹窄明顯減輕24.07.202231藥物治療的分類抗血小板藥物抗凝藥物溶栓藥物調(diào)脂藥物硝酸酯類受體阻斷劑鈣離子拮抗劑ACEI和ARB其他藥物24.07.202232受體阻斷劑-1代表藥物：普萘洛爾（心得安）、美托洛爾（倍他樂克）、阿替洛爾（氨酰心安）、比索洛爾（康可、博蘇）、阿羅洛爾（阿爾馬爾）、卡維地洛

15、作用機制：通過與受體結(jié)合，使該受體不能恢復與交感神經(jīng)兒茶酚胺類激動劑結(jié)合特點阻斷劑的選擇性： 受體分為1和2兩型，心臟中1居多，血管和氣管中2居多，另交感神經(jīng)還有受體。不同藥物對以上受體有選擇性內(nèi)在擬交感活性：某些阻斷劑有很輕的興奮作用具有大量循證醫(yī)學證據(jù)可以改善冠心病特別是急性心梗患者的長期預(yù)后副作用：竇緩、低血壓、支氣管痙攣、過敏反應(yīng)、抑郁、陽痿24.07.202233受體阻斷劑-2第一代藥物（普萘洛爾）特點：對1和2親和力高，對受體輕度興奮作用，能引起血管收縮或痙攣應(yīng)用：單純減慢心率，冠心病患者不宜使用第二代藥物（美托洛爾、阿替洛爾、比索洛爾、阿羅洛爾）特點：對1選擇性高，對2和受體無親

16、和力應(yīng)用：具有較好的心臟選擇性，也無內(nèi)在擬交感活性第三代藥物（卡維地洛）特點：對1、2和受體均有親和力；故擴管作用較強，對心率影響不大24.07.202234藥物治療的分類抗血小板藥物抗凝藥物溶栓藥物調(diào)脂藥物硝酸酯類受體阻斷劑鈣離子拮抗劑ACEI和ARB其他藥物24.07.202235鈣離子拮抗劑-1代表藥物：地爾硫卓（合心爽、恬爾心）、維拉帕米（異搏定）、硝苯地平（心痛定、尼福達、拜新同）、非洛地平（波依定）、氨氯地平（絡(luò)活喜、施慧達）作用機制：阻滯心肌和血管細胞膜上電壓依賴的鈣通道，從而干擾鈣離子內(nèi)流，改變心肌收縮力、電生理和血管張力特點口服吸收率高，新一代藥物半衰期較長，安全性良好因由負

17、性肌力作用，急性心肌梗死早期慎用副作用：竇緩及房室阻滯、低血壓、左室功能不全、頭痛、面部潮紅、水腫24.07.202236鈣離子拮抗劑-二氫吡啶類硝苯地平（尼福達、拜新同）治療劑量對竇房結(jié)和房室結(jié)影響小引起血壓下降時可有反射性心率加快非洛地平（波依定）對血管選擇性好，降壓和緩不產(chǎn)生反射性心動過速氨氯地平（絡(luò)活喜）生物利用度高，但生效緩慢，半衰期長不產(chǎn)生反射性心動過速24.07.202237鈣離子拮抗劑-苯烷胺和地爾硫卓類維拉帕米（異搏定）對正常和缺血區(qū)的冠狀動脈有松弛和預(yù)防痙攣作用抗心律失常作用突出，使竇房結(jié)和房室結(jié)自律性降低，減慢傳導負性肌力作用在CCB中最為明顯地爾硫卓（合心爽、恬爾心）能

18、增加心肌缺血區(qū)的灌注而不產(chǎn)生竊血現(xiàn)象，對解除痙攣效果顯著有抗血小板和降低LDL作用負性頻率和負性傳導作用同維拉帕米類似以上兩種藥物同受體阻斷劑合用應(yīng)注意心率過慢24.07.202238藥物治療的分類抗血小板藥物抗凝藥物溶栓藥物調(diào)脂藥物硝酸酯類受體阻斷劑鈣離子拮抗劑ACEI和ARB其他藥物24.07.202239ACEI代表藥物：卡托普利、依那普利（依那林）、培多普利（雅施達）、福辛普利（蒙諾）、雷米普利（瑞泰）、貝那普利（洛汀新）作用機制：通過抑制血管緊張素I轉(zhuǎn)換酶（ACE），組織循環(huán)及組織中AngI向AngII轉(zhuǎn)化，繼而進一步減少AngII引起的醛固酮釋放，從而擴張血管，減輕水鈉儲留可減少緩激肽降解，后者通過緩激肽受體產(chǎn)生NO抑制心肌肥厚和血管重構(gòu)，抑制動脈粥樣硬化斑塊以及保護血管內(nèi)皮特點對心肌和腎臟具有保護作用可增加胰島素抵抗患者的胰島素敏感性副作用：咳嗽、高血鉀、腎功能損害、血管神經(jīng)性水腫、致畸胎24.07.202240ARB代表藥物：氯沙坦（科索亞）、纈沙坦（代文）、厄貝沙坦（安博維）作用機制：阻斷不同代謝途徑的AngII作用于其受體，從而抑制AngII的心血管作用特點無緩激肽堆積，故無咳嗽不良反應(yīng)其余方面作用