指南解讀：非結核分枝桿菌病診斷與治療指南（2020年版）

1、非結核分枝桿菌病診斷與治療指南（2020年版）解讀為什么撰寫此指南NTM病呈快速增多趨勢2012年“NTM病診斷與治療專家共識” 英國胸科學會2017年“NTM肺病管理指南” 近6年來有關NTM病研究取得進展內容目錄分類學流行病學 發(fā)病機制 病理變化 臨床表現(xiàn)實驗室檢查影像學表現(xiàn)診斷與鑒別診斷治療預防引言非結核分枝桿菌(nontuberculous mycobacteria, NTM)系指除結核分 枝桿菌復合群(包括結核、牛、非洲、田鼠、山羊、pinnipediiys uric attach mungi 枝桿菌)、麻風分枝桿菌和結節(jié)型麻風分枝桿菌以外的一大類分枝桿菌的總稱。曾用名為非典型分枝桿

2、菌、非典型抗酸桿菌、非分類分枝桿菌、未 分類分枝桿菌、無名分枝桿菌、野種分枝桿菌、機會性分枝桿菌、副結核桿菌、假性結核菌等。迄今為止，共發(fā)現(xiàn)NTM 菌種190余種,14個亞種，其中大部分為寄生菌，僅少部分對人體致病，屬條件致病菌。NTM病是指人體感染了NTM,并引起相關組織、臟器的病變。一,分類學on1、 提出了兩種分類方法：伯杰系統(tǒng)細菌學手冊：快速生長型和緩慢生長型。,Runyon分類法：I組光產色菌：堪薩斯分枝桿II組暗產色菌：療瘍、戈登、蘇爾加分枝桿菌III組不產色菌：鳥分枝桿菌復合群(MAC)IV組快速生長型：膿腫分枝桿菌復合群(MABC)、偶發(fā)、龜分枝桿*2、 關于新的NTM菌種及亞

3、種： MABC：膿腫、馬賽、博萊亞種MAC： 10個菌種和6個亞種二，流行病學1、 介紹了全球及我國NTM病的流行情況2、 首次提出了NTM病發(fā)生的危險因素：(1)宿主因素：基礎肺部疾病、胃食管反流、維生素D缺乏癥、營養(yǎng)不良、免疫受損人群等(2)藥物因素：免疫抑制劑、阿奇霉素、某些吸入性抗生 素、質子泵抑制劑等(3)環(huán)境因素：在土壤(酸性松林、海岸沼澤土)、室內游泳池、熱水浴缸、室內加濕器和淋浴器、自來水、等可能 存在NTMo還有些NTM可抗熱、冷、消毒劑、抗生素等。3、首次在我國指南提出了人與人間的傳播:傳統(tǒng)觀點認為，NTM病不會從動物傳染給人以及人傳人。近年研究表明，膿腫分枝桿菌病可通過人

4、與人之間進行傳播 ,可能是通過氣溶膠或污染物傳播的。4、系統(tǒng)地介紹了不同國家和地區(qū)常見的NTM菌種:北京地區(qū)胞內分枝桿菌占39.2%、堪薩斯分枝桿菌37.7%上?？八_斯分枝桿菌45.0 % 胞內分枝桿菌20.8 %深圳膿腫分枝桿菌41.64%、鳥/胞內分枝桿菌22.18%三，發(fā)病機制詳細介紹了 NTM病的發(fā)病機制NTM的致病過程與結核病大致相仿。機體抗NTM免疫反應分子機制還未完全明了。 某些易感人群對NTM易感，且在感染后由于免疫功能減弱不能有效控制NTM,最終發(fā)展為NTM病。四，病理變化介紹了不同類型NTM病的病理及組織學改變。明確了NTM病的病理特點：（1）其病理變化與結核病相似，二者很

5、難鑒別。（2）機體組織反應較弱，其病變在程度上相應較輕，干酪壞死較少，纖維化常見。（3）不同部位、不同菌種以及不同宿主的NTM病的病理變化 存在一定的差異。五，臨床表現(xiàn)詳細介紹了NTM肺病、淋巴結病、皮膚病、播散性NTM病、其他NTM病的致病菌種、臨床特征。NTM病的臨床特點包括:（1）全身性疾病，主要侵犯肺，但全身各個器官系統(tǒng)皆可罹患。 （2）具有與結核病相似的臨床表現(xiàn)，包括全身中毒癥狀和局部損害表現(xiàn)。（3）可長期被誤診為結核病、支氣管擴張等。（4） NTM病因感染菌種和受累組織、器官不同，其臨床表現(xiàn)各異。六,實驗室檢查3l=i1、首次在指南中添加了 “用于診斷的臨床標本”：(1) 明確了哪

6、些標本可用于NTM的檢測；(2) 提出了不同的臨床標本分離培養(yǎng)到的NTM菌株臨床 意義不同；(3) 闡明了哪些菌種容易引起污染：戈登、嗜血、產黏 液、不產色和土分枝桿菌；(4) 要求需留取多份標本，并24h內進行檢測；(5) 提出不應使用口咽拭子培養(yǎng)或血清學檢測來診斷NTM ?。?6) 留取標本期間要避免服用抗菌藥物。 聞2、 涂片顯微鏡檢査是基本的檢測方法。3、 固體培養(yǎng)和液體培養(yǎng)用于NTM的檢測各有優(yōu)缺點。種鑒定可實現(xiàn)NTM病的精準診斷：(1) 對硝基苯甲酸選擇性培養(yǎng)基法：生長NTM；(2) MPB64抗原檢測法：陽性MTBC；(3) 分子診斷技術：直接同源基因或序列比較方法、間 接同源基

7、因或序列比較方法、二代測序技術、基質輔助 激光解析電離化/飛行時間質譜技術。各有所長。5、關于藥物敏感性試驗：(1) 體外藥敏試驗結果與臨床療效之間的關系尚未完全明了；(2) 明確了一些藥物的耐藥與某些NTM治療效果有關；(3) 提出了根據(jù)不同NTM病開展不同藥物的藥敏試驗。七，影像學表現(xiàn)1、全面介紹了NTM肺病影像學表現(xiàn)特點：(1) 部位：上葉尖段和前段、右肺中葉、左肺舌葉為主；(2) 形態(tài)：結節(jié)影、斑片及小斑片樣實變影、空洞影、支氣管擴張影 、樹芽征、磨玻璃影、線狀及纖維條索影、肺氣腫、肺體積縮小等，多 形態(tài)并存；(3) 胸膜肥厚粘連、心包受累、縱隔淋巴結腫大少見；(4) 空洞影以多發(fā)、薄

8、壁空洞為多見；(5) 結節(jié)影以小葉中心小結節(jié)為主；(6) 支氣管擴張可呈柱狀及囊狀，呈多發(fā)性、多灶性，以右肺中葉、 左肺舌葉多見；(7) 樹芽征邊緣模糊，可伴有磨玻璃影、線樣陰影，以下肺葉為主；(8) NTM病的典型影像學表現(xiàn)：小葉中心結節(jié)影與支氣管擴張影混合 存在。2、簡要介紹了肺外NTM病影像學表現(xiàn):(1)淋巴結受累：包括頸部、縱隔、腋窩及腹股溝等部位，CT顯示淋巴結腫大，早期密度均勻，增強后呈結節(jié)狀強化，可伴有膿腫，此時表現(xiàn)為膿腫邊緣環(huán)形強化，其內可見分隔，中央密度減低，與淋巴結結核相似；(2)腦部受累：形成膿腫，MRI可表現(xiàn)腦內多發(fā)結節(jié)影，大小不等,邊緣較為清楚，增強MRI可見邊緣環(huán)形

9、強化，中央密度減低或明顯減低 ,與腦內結核瘤相似；(3)累及肝臟和脾臟：腹部CT早期表現(xiàn)為肝脾腫大，腹腔淋巴結輕度 腫大，多呈均勻軟組織密度，中央密度減低少見，增強后可無環(huán)形強化 ;當形成肝、脾膿腫時，CT、MRI可表現(xiàn)脾內多發(fā)大小不等的結節(jié)影，增強MRI可見邊緣環(huán)形強化，中央密度減低或明顯減低。八,診斷與簽別診斷1、提出了NTM病的診斷原則：應通過臨床表現(xiàn)、影像學表現(xiàn)、病原學及病理檢查結果進行綜合判斷；2、 推薦了7條疑似NTM病的診斷標準；3、 更新了NTM肺病的診斷標準：癥狀+影像學+排他+排除污染，且符 合以下之一：(1)兩份分開送檢的痰NTM培養(yǎng)陽性并鑒定為同一致病菌，和/或NTM分

10、子生物學檢測均為同一致病菌；(2) 支氣管沖洗液或支氣管肺泡灌洗液NTM培養(yǎng)和/或分子生物學檢測 1次陽性；(3) 經支氣管鏡或其他途徑肺活組織檢查，發(fā)現(xiàn)分枝桿菌病組織病理 學特征性改變，并且NTM培養(yǎng)和/或分子生物學檢測陽性；(4)經支氣管鏡或其他途徑肺活組織檢查，發(fā)現(xiàn)分枝桿菌病組織病理學特征性改變，并且1次或1次以上的痰標本或支氣管沖洗液或支氣管肺泡灌洗液中NTM培養(yǎng)和/或分子生物學檢測陽性。4、 在肺外NTM病及播散性NTM病診斷標準中添加了分子生物學 檢測陽性；5、 強調了：無論NTM肺病還是肺外NTM病，或是播散性NTM病 ,均需進行NTM菌種鑒定及藥物敏感性試驗。6、 反復強調了：

11、有些NTM菌種如戈登分枝桿菌、產黏液分枝桿七、不產色分枝桿菌、土分枝桿菌等一般不致病或致病性弱，分離到該菌株可能系污染或短暫的定植，臨床上要注意判別。7、 再次提出了： NTM病可長期被誤診，臨床應高度警惕，注意 應與其他肺部及肺外疾病等相鑒別。九,治療1、提出了NTM病的六條治療原則:（1）由于NTM的耐藥模式可因菌種不同而有所差異。（2）制定NTM病化療方案時仍應盡可能根據(jù)藥敏結果和用藥史，選擇45種藥物聯(lián)合治療，強化期共612個月，鞏固期1218個月，在培養(yǎng)陰轉后繼續(xù)治療至少12個月。（3） 不同的NTM病，用藥的種類和療程可有所不同。（4） 不建議對疑似NTM病進行試驗性治療。（5）

12、對NTM肺病患者應謹慎釆用外科手術治療。（6） 對所有納入NTM病治療的患者開展藥物安全性監(jiān)測。2、列舉了可不予抗分枝桿菌治療的三種情況:（1）對于臨床癥狀較輕微，胸部影像學表現(xiàn)病灶較為局限并經過動態(tài)隨訪變化不明顯,且藥敏試驗結果顯示為高度耐藥，僅依靠目前的藥物難以取得理想療效;（2） 考慮可能系污染或短暫定植；（3） 耐受性較差的NTM肺病患者。3、推薦了NTM病的17種常用治療藥物：(1)從作用機制與特點、用法用量、不良反應、注意事項個方面對每一種藥物進行了詳細的介紹，說明書沒有或部分 有，多屬超說明書、藥典、藥物手冊等用藥。(2) 17種藥物包括：克拉霉素、阿奇霉素、乙胺丁醇、阿米 卡星

13、、環(huán)丙沙星、莫西沙星、利福平、利福布汀、異煙腐、 頭抱西丁、利奈哩胺、氯法齊明、替加環(huán)素、亞胺培南/西司 他丁、多西環(huán)素、米諾環(huán)素和復方磺胺甲噁嗖。4、詳細介紹了7種常見的NTM病治療方案:（2）治療方案：區(qū)分為：肺內與肺外、輕癥與重癥、耐藥與 不耐藥、初始與延續(xù)階段、藥物組成用法用量、兒童與成人 、HIV與非HIV、內科與外科等，可讀性、可操作性、指導性 、實用性、借鑒性非常強。（1）7種常見NTM病包括：鳥分枝桿菌復合群病、堪薩斯分枝桿菌病、蟾分枝桿菌病、癟痂分枝桿菌病、膿腫分枝桿*復合群病、龜分枝桿菌病和偶發(fā)分枝桿菌病。5、首次提出了NTM病的治療轉歸與監(jiān)測：(1) 治療轉歸：包括細菌學陰轉、細菌學治愈、臨床治愈、 痊愈、治療失敗、細菌學復發(fā)和死亡。(2) 治療監(jiān)測：監(jiān)測血常規(guī)、肝腎功能、血電解質、尿常規(guī) 、體重、痰抗酸菌涂片、分枝桿菌培養(yǎng)、影像學檢査、聽力、視野和色覺、心電圖檢査等。應警惕二重感染，注意藥物 之間的相互作用，如利福平與克拉霉素之間，利福平與氟喳