輸血與輸液學(xué)案

1、輸血與輸液學(xué)案輸血的作用病例：男，54歲。汽車撞傷，傷后30min來(lái)院，神志清醒，血壓140/80mmHg。經(jīng)拍片檢查診斷骨盆骨折，左股骨骨折。患者突然出現(xiàn)煩燥不安，血壓下降到80/40mmHg，這時(shí)作為醫(yī)生該怎樣處理？輸血的作用補(bǔ)充血容量糾正低血容量性休克增加血紅蛋白防治貧血供給各種凝血因子改善凝血機(jī)制增加白蛋白糾正低蛋白輸入抗體、補(bǔ)體嚴(yán)重感染的患者1、急性出血 失血總血容量10%，不需要輸血 總血容量20%，根據(jù)臨床癥狀及Hb、HCT選擇治療方案 通常以HCT30%-35%為出現(xiàn)缺氧的臨界值2、貧血或低蛋白血癥3、重癥感染及凝血機(jī)制障礙等。輸血適應(yīng)證輸血的途徑靜脈輸血法動(dòng)脈輸血法備血采血血

2、型鑒定和交叉配血試驗(yàn)“三查八對(duì)”查：血的質(zhì)量、有效期和輸血裝置對(duì)：姓名、床號(hào)、住院號(hào)、血袋號(hào)、血型、交叉配血結(jié)果、血量和血液的種類取血防溶血輸注前“三勿”勿劇烈震蕩、勿加熱、勿添加藥物兩人核對(duì)無(wú)誤，方可輸注應(yīng)征的患者的同意，并簽署知情同意書輸血前準(zhǔn)備類型全血成分血新鮮血:4冷藏下,保存1周， 用于血液病患者庫(kù)存血:4冷藏下,保存2周3周 適用于各種原因引起大出血的患者血漿：主要成分是血漿蛋白，不含血細(xì)胞和凝集原， 新鮮血漿：含全部凝血因子 保存血漿：血容量及血漿蛋白低 冰凍血漿：-30保存 37水融濃縮紅細(xì)胞：手術(shù)病人的輸血白細(xì)胞濃縮液：4冷藏下,保存48h血小板濃縮液：22冷藏下,保存24h

3、凝血制劑血小板濃縮紅細(xì)胞冰凍血漿輸血量及速度依病情而定，成人一般控制5-10ml/min；老年或心功能較差者1ml/min；小兒10滴/分鐘成人每次200-400ml為宜，嬰幼兒一次輸入量不超過(guò)總血容量的1/3。輸血量及速度大出血等緊急情況下，可經(jīng)加壓輸血器快速輸入或?qū)⑺芰涎砥鸷笮惺止D壓輸血，在較短時(shí)間內(nèi)輸入400-500毫升。1、嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度；認(rèn)真檢查血制品的質(zhì)量及有效期。血質(zhì)量檢查： 正常（分兩層，界限清楚，無(wú)血凝塊）： 上層：黃色 下層：暗紅色 溶血（界限不清）： 上層：血漿變紅 下層：暗紫色輸血注意事項(xiàng)2、嚴(yán)格無(wú)菌操作技術(shù)：采血、儲(chǔ)存、輸入過(guò)程一般情況下冷藏血不必要加熱，如無(wú)

4、特殊情況采用同型血輸入。3、保護(hù)好血制品，防止凝血和溶血，兩袋之間要用生理鹽水沖管；輸血前后需要用生理鹽水沖洗輸血管道，不應(yīng)向血液中加入任何藥物，以免發(fā)生溶血或凝血。輸血注意事項(xiàng)輸血注意事項(xiàng)4、對(duì)曾有過(guò)敏史或發(fā)生過(guò)輸血發(fā)熱或過(guò)敏反應(yīng)的受血者，可在輸血前口服抗組胺藥物（苯海拉明、氯雷他定等）和靜脈輸糖皮質(zhì)激素。5、加壓輸血時(shí)應(yīng)防止氣泡進(jìn)入血管。6、長(zhǎng)期輸血者，靜脈輸血器應(yīng)每日更換。輸血反應(yīng)發(fā)熱反應(yīng)過(guò)敏反應(yīng)溶血反應(yīng)細(xì)菌污染反應(yīng)大量輸血后反應(yīng)癥狀：可在輸血中或輸血后h內(nèi)發(fā)生，有畏寒或寒戰(zhàn)、發(fā)熱，體溫可達(dá)40,伴有皮膚潮紅、頭痛、惡心、嘔吐等，癥狀持續(xù)h后緩解。1、發(fā)熱反應(yīng)1、發(fā)熱反應(yīng)原因（1）可由致

5、熱原引起，如保養(yǎng)液或輸血用具被致熱源污染；（2）受血者在輸血后產(chǎn)生白細(xì)胞抗體和血小板抗體所致的免疫反應(yīng)；（3）違反操作原則，造成污染。1、發(fā)熱反應(yīng)防治：預(yù)防：嚴(yán)格管理血庫(kù)保養(yǎng)液和輸血用具， 有效預(yù)防致熱原，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作。 處理：反應(yīng)輕者，減慢滴數(shù)， 嚴(yán)重者停止輸血，給予NS輸入。密切觀察生命體征， 對(duì)癥處理。必要時(shí)予解熱鎮(zhèn)痛藥和抗過(guò)敏藥，如異丙嗪或腎上腺皮質(zhì)激素等。2、過(guò)敏反應(yīng)癥狀：多數(shù)病人發(fā)生在輸血后期或?qū)⒔Y(jié)束時(shí)。輕者出現(xiàn)皮膚瘙癢、蕁麻疹、輕度血管性水腫（表現(xiàn)為眼瞼、口唇水腫）；重者因喉頭水腫出現(xiàn)呼吸困難，兩肺聞及哮鳴音，甚至發(fā)生過(guò)敏性休克。原因：病人是過(guò)敏體質(zhì)；獻(xiàn)血員在獻(xiàn)血前用過(guò)可致敏

6、的藥物或食物，使輸入血液中含致敏物質(zhì)；多次輸血使受血者產(chǎn)生過(guò)敏性抗體。2、過(guò)敏反應(yīng)2、過(guò)敏反應(yīng)防治： 預(yù)防： 勿選用有過(guò)敏史的獻(xiàn)血員。在采血前4h內(nèi)不吃高蛋白和高脂肪食物，可少量清淡飲食或糖水。處理： 輕者減慢輸血速度，繼續(xù)觀察，重者立即停止輸血。呼吸困難予吸氧，循環(huán)衰竭者應(yīng)給予抗休克治療。給予0.1%腎上腺素0.51ml皮下注射，或用抗過(guò)敏藥物和激素如異丙嗪、氫化可的松或地塞米松等。發(fā)生會(huì)厭水腫，出現(xiàn)呼吸困難者，行氣管插管或切開3、溶血反應(yīng)輸入的紅細(xì)胞或受血者的紅細(xì)胞發(fā)生異常破壞，而引起的一系列臨床癥狀。是輸血中最嚴(yán)重的反應(yīng)， 開始供血（凝集原）+受血（凝集素） RBC凝集阻塞血管缺血缺氧

7、（第一階段） 巨噬細(xì)胞吞噬 溶 血 凝血物質(zhì)大量釋放 Hb入 血漿 （醬油色） 腎+酸性物質(zhì) （第二階段） DIC 加重 結(jié)晶 凝血物質(zhì)大量消耗 阻塞腎小管 不明原因出血、滲血 急性腎衰尿毒癥（第三階段）四肢麻木 腰背劇痛少尿、無(wú)尿黃疸、血紅蛋白尿原因：輸入血型不合的血液輸入Rh因子不合的血液輸入變質(zhì)血輸血的同時(shí)加入高滲或低滲溶液，或加入不合適的藥物3、溶血反應(yīng)3、溶血反應(yīng) 預(yù)防：血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)，輸血前仔細(xì)查對(duì)，不可使用變質(zhì)血液。 處理： 停止輸血保留余血，采集病人血標(biāo)本重做血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)； 1、抗休克治療：輸入血漿、新鮮同型血液、低分子右旋糖酐、血管活性藥物等。 2、保護(hù)腎功

8、能： 3、利尿 4、維持水、電解質(zhì)平衡 5、血液透析、血漿交換 6、出現(xiàn)腎衰，按急性腎衰處理4、細(xì)菌污染反應(yīng)輕者：類似發(fā)熱反應(yīng)的癥狀重者：寒戰(zhàn)、高熱、煩躁不安、呼吸困難、發(fā)紺、血壓下降、白細(xì)胞明顯增高等中毒性休克癥狀。尚可發(fā)生急性腎衰，處理不及時(shí)，短期可致死亡。4、細(xì)菌污染反應(yīng)原因：在采血或輸血過(guò)程中某一環(huán)節(jié)受污染引起。防治： 預(yù)防： 嚴(yán)格無(wú)菌操作處理：疑有細(xì)菌污染時(shí)，立即停止輸血，積極給予抗休克、抗感染治療。 可適當(dāng)輸入新鮮同型血、大劑量廣譜抗生素和激素應(yīng)用，升壓、利尿、堿化尿液、防治酸中毒等。4、細(xì)菌污染反應(yīng)5、與大量輸血有關(guān)的反應(yīng)大量輸血 指在24小時(shí)內(nèi)緊急輸血量大于或相當(dāng)于病人總血容量

9、。 循環(huán)負(fù)荷過(guò)重出血傾向枸櫞酸鈉中毒反應(yīng)5、與大量輸血有關(guān)的反應(yīng)原因可能與輸入庫(kù)存血，凝血因子減少有關(guān)癥狀：表現(xiàn)皮膚、粘膜淤點(diǎn)或淤斑，甚至出現(xiàn)滲血、出血處理通過(guò)輸入新鮮血或血小板可以預(yù)防出血傾向枸櫞酸鈉中毒反應(yīng)原 與大量輸血 后血鈣下降有關(guān)因癥 手足搐搦、出血傾向、 血壓下降、心率緩慢， 甚至心跳驟停狀處 當(dāng)輸入1000ml庫(kù)存血后， 應(yīng)靜脈注射10%葡萄糖 酸鈣或氯化鈣10ml理 以補(bǔ)充鈣離子 病員鄭某，男，34歲，高處作業(yè)不慎墜地，急診入院，診斷為脾破裂。醫(yī)囑：立即輸血200ml。當(dāng)血液輸入20ml后，病人主訴頭脹痛、四肢麻木，腰背部劇烈疼痛，胸悶等癥狀。 請(qǐng)問(wèn)：病人發(fā)生了什么反應(yīng)？應(yīng)如何

10、搶救？輸 液維持人體內(nèi)水、電解質(zhì)及酸堿平衡增加血容量，維持血壓，改善循環(huán)輸入藥物，治療疾病補(bǔ)充液體和熱量輸液的作用周圍靜脈輸液中心靜脈輸液頭皮靜脈輸液輸液途徑粗、直，彈性好，相對(duì)固定避開關(guān)節(jié)及靜脈瓣處長(zhǎng)期注射時(shí)，應(yīng)從遠(yuǎn)心端近心端貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈、手背靜脈、足背靜脈等距離心臟較近的大靜脈 頸外靜脈、鎖骨下靜脈、股靜脈等適用于嬰幼兒顳淺靜脈、額上靜脈、眶上靜脈、枕后靜脈等操作步驟要點(diǎn)核對(duì)解釋查對(duì)加藥 插管排氣 消毒扎帶 穿刺固定 調(diào)節(jié)記錄觀察病情更換液體拔針按壓整理用物排氣方法要點(diǎn)：莫非氏管下端無(wú)空氣“三松”松止血帶松拳松調(diào)節(jié)開關(guān)穿刺過(guò)程滴速調(diào)節(jié)高滲藥、鉀鹽、升壓藥、降壓藥慢滴 利尿劑

11、、脫水劑快滴成人4060滴/分兒童2040滴/分年齡病情年老體弱、嬰幼兒、心肺疾患者宜慢 休克、脫水、腦水腫者快速藥物滴速計(jì)算法 相當(dāng)?shù)螖?shù)（15滴/毫升）輸液量(ml)每分鐘滴數(shù)= 輸液時(shí)間（min) 相當(dāng)?shù)螖?shù)(15滴/毫升)輸入量(ml)輸液時(shí)間= 每分鐘滴速60（min)ml液體h輸空，則每分鐘滴數(shù)是多少？ml液體，滴min，輸完則需要多長(zhǎng)時(shí)間？靜脈留置針輸液泵常用溶液的種類及作用晶體溶液膠體溶液靜脈高營(yíng)養(yǎng)液晶體溶液晶體溶液的分子小，在血管內(nèi)存留時(shí)間短對(duì)維持細(xì)胞內(nèi)、外水分的相對(duì)平衡起著重要的作用，對(duì)糾正體內(nèi)電解質(zhì)失調(diào)效果顯著。常用的晶體溶液葡萄糖溶液： 常用5%葡萄糖溶液、10%葡萄糖溶液

12、。 用于補(bǔ)充水分和熱能，高滲糖并有利尿作用。等滲電解質(zhì)溶液： 常用0.9 %氯化鈉溶液、5 %葡萄糖氯化鈉溶液、復(fù)方氯化鈉溶液。 用于補(bǔ)充水和電解質(zhì)，維持體液容量和滲透壓平衡。常用的晶體溶液 堿性溶液： 常用5 %碳酸氫鈉溶液、11.2 %乳酸鈉溶液。 用于糾正酸中毒，調(diào)節(jié)酸堿平衡。 高滲溶液： 常用20 %甘露醇、25 %山梨醇、25 % 、50%葡萄糖溶液。 用于利尿脫水、降低顱內(nèi)壓。膠體溶液膠體溶液的分子大，在血管內(nèi)存留時(shí)間長(zhǎng)對(duì)維持血漿膠體滲透壓，增加血容量，改善微循環(huán)，提高血壓有顯著效果。 常用的膠體溶液低分子右旋糖酐中分子右旋糖酐代血漿血液制品改善微循環(huán)和抗血栓形成提高血漿膠滲壓、擴(kuò)

13、充血容量作用與低分子右旋糖酐相似，擴(kuò)容效果好，輸入后能增加循環(huán)血量和心輸出量在急性大出血時(shí)可與全血共用。能提高血漿膠體滲透壓擴(kuò)大和增加循環(huán)血容量補(bǔ)充蛋白質(zhì)和抗體有助于組織修復(fù)和增加機(jī)體免疫力。靜脈高營(yíng)養(yǎng)液靜脈高營(yíng)養(yǎng)液能供給患者熱能，維持正氮平衡，補(bǔ)充維生素和礦物質(zhì)。常用溶液有 復(fù)方氨基酸脂肪乳劑等輸液原則一般遵照“先晶后膠”、“先鹽后糖”、“寧酸勿堿”的原則。 輸入溶液的種類及量應(yīng)根據(jù)患者的水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂的程度來(lái)決定缺什么補(bǔ)什么需多少補(bǔ)多少晶體液與膠體液比值為：34：1注意補(bǔ)鉀“四不宜”原則：不宜過(guò)快 成人每分鐘3040滴 （小兒酌減）不宜過(guò)多 成人每日不超過(guò)5g，小兒每日0.10.

14、3 g/kg體重。不宜過(guò)早 見尿補(bǔ)鉀 不宜過(guò)濃 濃度不超過(guò)0.3 %輸液反應(yīng)發(fā)熱反應(yīng) （常見的一種）循環(huán)負(fù)荷過(guò)重（肺水腫）靜脈炎血管痙攣 輸入致熱物質(zhì)： 致熱原、死菌、游離菌體蛋白、藥物成分不純等發(fā)冷、寒顫和發(fā)熱 輕者 體溫38左右，停止輸液后數(shù)小時(shí)內(nèi)恢復(fù)正常 重者 初起寒顫，繼之高熱達(dá)4041，并有惡心、嘔吐、頭痛、脈速、全身不適等。1.輸液前要嚴(yán)格檢查藥液、輸液用具。2.一旦出現(xiàn)發(fā)熱反應(yīng)，立即減慢滴速或停止輸液。3.對(duì)癥處理：肌注異丙嗪50mg或0.1%腎上腺素0.5ml4.保留剩余溶液和輸液器，查找原因原因臨床表現(xiàn)處理1、熱原反應(yīng)2、急性肺水腫原因：短時(shí)間之內(nèi)輸液速度快 輸液量大病人原有

15、心肺功能不良短時(shí)間內(nèi)，快速大量的輸液會(huì)使血容量增加血管內(nèi)壓力增加血清滲出入肺組織急性肺水腫 癥狀：病人呼吸困難、胸悶、咳嗽、 咯粉紅色泡沫樣痰嚴(yán)重時(shí)痰液可從口、鼻涌出。聽診兩肺布滿濕啰音，心率快且節(jié)律不齊。急性肺水腫處理：輸液過(guò)程中應(yīng)密切觀察病人情況，尤其對(duì)老年、兒童、心肺功能不良的病人要特別慎重 出現(xiàn)上述癥狀，立即停止輸液進(jìn)行緊急處理。如病情允許可使患者端坐，雙腿下垂，以減少下肢靜脈回流，減輕心臟負(fù)擔(dān)。必要時(shí)進(jìn)行四肢輪扎。此外靜脈放血200ml300ml也可以有效減少回心血量。 給予高流量氧氣吸入，使肺泡內(nèi)壓力增高，減少肺泡內(nèi)毛細(xì)管滲出液的產(chǎn)生。同時(shí)濕化瓶?jī)?nèi)加入20%30%的乙醇進(jìn)行濕化氧氣，因乙醇能降低肺泡內(nèi)泡沫的表面張力，是泡沫破裂消散，改善氣體交換，減輕缺氧癥狀。 給予鎮(zhèn)靜劑，平喘、強(qiáng)心、利尿和擴(kuò)血管藥物，以舒周圍血管，加速體液排出，減少回心血量，減輕心臟負(fù)荷。