全身麻醉期間并發(fā)癥-急性肺栓塞

1、全身麻醉期間并發(fā)癥 -急性肺栓塞 急性肺栓塞是指來(lái)自外源性或內(nèi)源性栓子突然堵塞肺動(dòng)脈或分支引起肺循環(huán)障礙，致使所累及肺組織血流中斷或極度減少引起的病理生理和臨床上的綜合癥。 肺栓塞的臨床表現(xiàn)輕重不一，輕者臨床癥狀不很顯著，但嚴(yán)重者可迅速死亡，臨床上取決于栓塞的范圍、部位和程度。 本病不僅限于內(nèi)科，而且涉及心內(nèi)科，胸部外科、腹部外科，矯形外科，骨科，婦產(chǎn)科等各科的疾患， 是麻醉醫(yī)師術(shù)中和術(shù)后所面臨的一大危象 一、肺栓塞的病因肺栓塞多發(fā)生于中年以上病人，常見(jiàn)于胸腹部大手術(shù)，或術(shù)后短時(shí)間內(nèi)。促發(fā)急性肺栓塞的因素：1 腹部大手術(shù)2 惡性腫瘤3 心臟瓣膜病4 血液病5 肥胖6 下肢靜脈曲張7 盆腔或下肢

2、腫瘤8 長(zhǎng)期臥床9 長(zhǎng)期口服避孕藥一） 血栓栓塞促使靜脈血栓形成的因素：1 血流緩慢；2 創(chuàng)傷及感染，并累計(jì)周?chē)o脈；3 凝血機(jī)制改變：抗凝血酶缺乏，高脂血癥，真性紅細(xì)胞增多癥等1.血栓來(lái)源: 下肢大靜脈和盆腔靜脈。 右心房: 充血性心力衰竭，房顫，或外來(lái)物體。 肝，腎靜脈（罕見(jiàn)）。三尖瓣內(nèi)膜炎或上肢靜脈炎血栓所致。臨床上有意義的PTE，95%以上是由下肢深靜脈血栓癥（DVT）引起，但臨床上DVT的檢出率低。DVT的預(yù)防十分重要。 2. DVT的危險(xiǎn)因素為:肥胖，高齡，靜脈瘤，脫水。臥床，妊娠，外科手術(shù)。充血性心功能不全，中風(fēng)。惡性腫瘤。ATIII（抗凝血酶 III） 缺乏，C蛋白或S蛋白缺乏

3、等。二）脂肪栓塞常見(jiàn)于骨盆或長(zhǎng)骨創(chuàng)傷性骨折，發(fā)生在創(chuàng)傷骨折72小時(shí)后，也可發(fā)生于人工關(guān)節(jié)置換術(shù)中。脂肪栓塞機(jī)制不十分清楚，不單純是機(jī)械阻塞，更重要的是血內(nèi)脂滴被脂蛋白酯酶所分解，釋出的脂酸引起血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，導(dǎo)致微血管通透性增加和肺間質(zhì)水腫。除了從骨折創(chuàng)傷釋出脂肪，還有其他組織成分可激活凝血系統(tǒng)，補(bǔ)體系統(tǒng)和多種細(xì)胞因子的釋放，多種因素造成肺實(shí)質(zhì)損害。三）空氣栓塞即氣體進(jìn)入靜脈系統(tǒng)，可以是空氣、CO2 、 NO2和氮?dú)?。氣體易于進(jìn)入非萎陷的靜脈內(nèi)如硬膜靜脈竇；以及靜脈腔處于負(fù)壓狀態(tài)（坐位顱內(nèi)手術(shù)）；中心靜脈穿刺；妊娠或分娩后。少量空氣進(jìn)入肺動(dòng)脈可出現(xiàn)嗆咳，或一過(guò)性胸悶或呼吸急促等，空氣量40m

4、l，病人可致死。四）羊水栓塞常見(jiàn)于急產(chǎn)或剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)，子宮收縮時(shí)，可使羊水由裂傷的子宮頸內(nèi)膜靜脈，也可經(jīng)胎盤(pán)附著部位的血竇進(jìn)入母體血循環(huán)，引起肺栓塞、休克，伴發(fā)DIC。 二、肺栓塞的病理生理1）大塊栓子機(jī)械性堵塞右室肺動(dòng)脈開(kāi)口處， 急性肺動(dòng)脈和右心高壓 右室迅速擴(kuò)張 左心排血量驟降，循環(huán)衰竭。75%的病人 在發(fā)生栓塞后1小時(shí)內(nèi)死亡。2）肺栓塞引起反射性支氣管痙攣 氣道阻力 增加。3）栓塞部分的肺泡萎陷 肺泡通氣血流比值失衡，增加肺無(wú)效腔 低氧血癥。 三、肺栓塞的診斷臨床上易于誤診或漏診，對(duì)實(shí)施大手術(shù)或骨折，或心臟病人手術(shù)時(shí)，突然出現(xiàn)胸痛、咯血，不明原因的氣急、窒息感，并出現(xiàn)嚴(yán)重休克和意識(shí)障礙，

5、或在充分供氧和通氣下，病人仍呈進(jìn)展性發(fā)紺、低血壓，應(yīng)考慮肺栓塞可能。臨床表現(xiàn)：急性呼吸困難、咳嗽和胸痛，肺 部可無(wú)陽(yáng)性體征。聽(tīng)診：肺動(dòng)脈第二音亢進(jìn)，偶爾在肺動(dòng)脈瓣區(qū)可聽(tīng)到收縮期或持續(xù)性雜音。 心電圖：SQ 3T 3改變,即導(dǎo)聯(lián)S波變深， 導(dǎo)聯(lián)Q波出現(xiàn)和T波倒置。心動(dòng)過(guò)速，為最常見(jiàn)或是唯一的體征。其他心電異常：房性或室性早搏，右房勞損，右束支傳導(dǎo)阻滯。右或左心電軸轉(zhuǎn)位。X線：無(wú)特異性價(jià)值。MRI:有待探討肺動(dòng)脈造影：具有重要意義，其特異性，敏感性，和準(zhǔn)確性都較高，可出現(xiàn)肺動(dòng)脈充盈缺損或分支截?cái)喱F(xiàn)象。實(shí)驗(yàn)室檢查：動(dòng)脈血?dú)?低氧血癥脂肪栓塞可在軀干上部包括結(jié)合膜，口腔黏膜出現(xiàn)瘀點(diǎn)。 四、預(yù)防1避免術(shù)

6、前長(zhǎng)期臥床2下肢靜脈曲張病人應(yīng)用彈力襪，促進(jìn)下肢血液循環(huán)3治療心律失常，糾正心衰4紅細(xì)胞比容過(guò)高病人，宜行血液稀釋5對(duì)血栓性靜脈炎病人，可預(yù)防性應(yīng)用抗凝藥6保持良好體位，避免影響下肢血流7避免應(yīng)用下肢靜脈進(jìn)行輸液或輸血8一旦有下肢或盆腔血栓性靜脈炎，應(yīng)考慮手術(shù)治療。 五 處理急性大面積肺栓塞的治療原則：復(fù)蘇、糾正和支持呼吸與循環(huán)衰竭。主要方法：吸氧、鎮(zhèn)痛，控制心衰和心律失常，抗休克和抗凝治療。 若臨床上高度懷疑有急性肺栓塞，又無(wú)抗凝藥禁忌，可應(yīng)用肝素，或鏈激酶、尿激酶進(jìn)行血栓溶解。胸外心臟按壓術(shù)有可能引起栓子破碎而分散至遠(yuǎn)端小血管，從而有改善血流之可能。手術(shù)取栓術(shù)靜脈內(nèi)氣栓的治療：1）充分給予

7、純氧吸入不僅是糾正低氧血癥，且可通過(guò)與氣泡內(nèi)的壓力差使氮從氣泡內(nèi)逸出而縮小氣泡的體積2）可迅速進(jìn)行擴(kuò)容以提高靜脈壓，防止氣體進(jìn)一步進(jìn)入靜脈系統(tǒng)3）應(yīng)用中心靜脈導(dǎo)管或肺動(dòng)脈導(dǎo)管置入右房吸出空氣，其效果取決于病人體位、導(dǎo)管位置，但有可能吸出50%的氣體反常性栓塞：系指空氣或氣體進(jìn)入靜脈系統(tǒng)而卻達(dá)到體動(dòng)脈循環(huán)，并出現(xiàn)末端動(dòng)脈阻塞的癥狀。發(fā)生可能的機(jī)制：1）氣體通過(guò)未閉的卵圓孔進(jìn)入體循環(huán)，當(dāng)靜脈內(nèi)發(fā)生氣栓時(shí)使肺動(dòng)脈壓力增高，右房壓力也隨之升高，為氣泡通過(guò)未閉卵圓孔提供了方便的條件。另一可能，是進(jìn)行機(jī)械通氣時(shí)采用PEEP模式，使左房壓力的下降在未閉卵圓孔兩側(cè)出現(xiàn)壓力差，使氣泡從靜脈系統(tǒng)逸入體循環(huán)。2）動(dòng)

8、物實(shí)驗(yàn)表明，大量（20ml）或小量（11ml/min)氣體持續(xù)進(jìn)入靜脈系統(tǒng)，也會(huì)在動(dòng)脈內(nèi)出現(xiàn)氣泡，盡管不存在有解剖學(xué)上的缺陷。資料表明：多種麻醉藥物可使肺循環(huán)濾過(guò)氣栓子的能力削弱，特別是吸入麻醉藥有可能清除靜脈內(nèi)氣泡逸入體動(dòng)脈的界限?？梢?jiàn)任何靜脈內(nèi)氣栓都有可能演變?yōu)閯?dòng)脈氣栓。對(duì)動(dòng)脈內(nèi)氣栓的治療首要目的在于保護(hù)和支持生命器官的功能，進(jìn)行心肺復(fù)蘇；提高氧濃度；病人應(yīng)處于平臥位（因頭低位可加重腦水腫，何況氣泡的浮力不足以阻擋血流把氣泡推向頭部） 肺血栓栓塞（PTE)（一）流行病學(xué)2014ESC急性肺栓塞指南靜脈血栓栓塞癥(VTE)包括深靜脈血栓形成（DVT)和肺栓塞(PE),其年發(fā)病率為100-20

9、0/10萬(wàn)，為第三大常見(jiàn)心血管疾病。其中急性肺栓塞是VTE最嚴(yán)重的臨床表現(xiàn)，是其發(fā)病、死亡及住院的主要因素。2004年，通過(guò)對(duì)六個(gè)歐洲國(guó)家的總?cè)藬?shù)約四億五千四百余萬(wàn)人口流行病學(xué)調(diào)查中發(fā)現(xiàn)有超過(guò)317,000人死于VTE。其中，34%的患者死于突發(fā)致命性的PE，59%的患者死于生前未診斷出的PE，在早期死亡的患者中僅有7%在死前明確診斷出PE。年齡超過(guò)40歲的患者發(fā)生PE的風(fēng)險(xiǎn)較高，并且其危險(xiǎn)度每十年將會(huì)提高近一倍，預(yù)計(jì)在未來(lái)越來(lái)越多的患者被診斷出(或者死于)PE（二）誘發(fā)因素（三）急性肺栓塞病理生理肺血栓栓塞分級(jí)級(jí) 體征 阻塞% PA 處理1 無(wú) 20 正常 抗凝2 呼吸急促 20-30 20

10、 抗凝，過(guò)濾4 休克，低氧血癥 50 25-30 溶栓、導(dǎo)管取栓術(shù)， 過(guò)濾器5 肺性心病 50 40 溶栓，過(guò)濾器 肺動(dòng)脈血栓摘除術(shù)(四)、PTE的診斷急性PTE的臨床癥狀變化較大，癥狀和體征特異性不強(qiáng)，很可能漏診，根據(jù)癥狀分析結(jié)合超聲心動(dòng)圖，肺血流圖，肺血管造影確定診斷。 有報(bào)道14例尸解確診的急性PTE，臨床診斷不清達(dá)50%，誤診14%?？梢?jiàn)診斷的困難。 急性PTE的診斷流程 疑似高危PE是可迅速致死的危險(xiǎn)狀態(tài)，休克或低血壓癥狀往往提示病情危重。該類患者臨床診斷率很高，鑒別診斷包括急性瓣膜功能不全，心臟壓塞、急性冠脈綜合征和主動(dòng)脈夾層。首選檢查為床邊經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查，若急性肺栓塞引起患者

11、血液動(dòng)力學(xué)失代償改變，超聲可發(fā)現(xiàn)急性肺動(dòng)脈高壓和右心功能不全的表現(xiàn)。對(duì)于極度不穩(wěn)定患者，超聲心動(dòng)圖一旦發(fā)現(xiàn)右心室功能不全，應(yīng)立即執(zhí)行再灌注治療，而無(wú)需進(jìn)一步檢查。伴有休克或低血壓癥狀疑似高危PE的診斷流程不伴有休克或低血壓癥狀疑似PE的診斷流程 急性PTE的診斷順序1 病史：自覺(jué)癥狀：急性發(fā)病，呼吸困難，咳嗽，焦慮不安，肺梗塞綜合征（胸膜疼痛伴有（或無(wú)）咳血），循環(huán)虛脫或暈厥。2 胸部X線片：肺不張，膈肌抬高（肺容量減少）肺浸潤(rùn)性改變，胸膜滲出，灶性血量減少（罕見(jiàn)），肺動(dòng)脈突然呈燭尖樣改變。 但這些表現(xiàn)特異性不高，若連續(xù)胸部攝片可增加對(duì)PTE診斷的正確性。3. ECG變化 ： ST-T異常。

12、節(jié)律紊亂：房性或室性早搏，心動(dòng)過(guò)速。 右房勞損，右束支傳導(dǎo)阻滯。右或左心電軸轉(zhuǎn)位。 SQ-T改變。4. 動(dòng)脈血?dú)猓旱脱跹Y，低或高CO2 血癥改變。 麻醉中可見(jiàn)PaCO2 與PetCO2 分離（即PaCO2 ， PetCO2 ）5. 超聲心動(dòng)圖: 右心負(fù)荷，右室、右房擴(kuò)大，右室壓升高 6. 核素肺掃描： 可見(jiàn)肺掃描缺損，此法敏感性高而特異性差。 肺通氣-灌注掃描對(duì)確定肺灌注異常有高度敏感性。7. 肺血管造影：是診斷肺栓塞最特異的方法，可見(jiàn)肺血管閉塞、充盈缺損或中斷。 麻醉和術(shù)中除根據(jù)癥狀及血?dú)庾兓?，尚可采用?jīng)食管超聲多普勒心動(dòng)圖（TEE）輔助診斷。 因是無(wú)創(chuàng)性，麻醉手術(shù)中應(yīng)用便利。 多篇報(bào)道作

13、為經(jīng)驗(yàn)推薦。 圍術(shù)期，特別是當(dāng)全身麻醉手術(shù)中突然血壓下降，SPO2 降低，明顯的中心性發(fā)紺，因有發(fā)生心跳驟停的危險(xiǎn)應(yīng)作為麻醉中意外事件考慮 。 術(shù)中需要鑒別的肺栓塞，包括脂肪栓塞、空氣栓塞、羊水栓塞及腫瘤栓塞等。 應(yīng)根據(jù)病史、病情及其他檢查作出診斷，處理上與血栓栓塞不同。 （五）PTE的緊急處理1. 低血壓與休克的處理 多巴酚丁胺 1- 5gkgmin，最大20gkgmin。 2. 肺高壓及右室功能不全的處理： 應(yīng)控制輸液量，尤其是膠體?。 當(dāng)CVP 50%，內(nèi)科處理效果不良的危重病人。 早期此法的死亡率高達(dá)29%-63%，后采用CPB輔助其死亡率已降至11%-31%。禁忌癥為：診斷不確定，長(zhǎng)

14、時(shí)間休克，慢性肺動(dòng)脈高壓。 六、急性PTE的預(yù)防預(yù)防DVT的方法下肢彈性繃帶，早期下床活動(dòng)下肢間歇壓迫法小劑量肝素法 5000u/8h （每日3次）或每日2次皮下注射 低劑量華法林（Warfarin） 華法林1- 2mg/d七、術(shù)中急性PTE的監(jiān)測(cè) 對(duì)可能發(fā)生PTE的病例，術(shù)中應(yīng)予警惕。 一些病例PTE癥狀是在處理下肢的幾分鐘內(nèi)發(fā)生的， 如抬高下肢準(zhǔn)備消毒皮膚，體位改變，止血帶放氣，下肢驅(qū)血帶的使用等，以上均為通過(guò)機(jī)械加壓于血栓，或增加靜脈血流導(dǎo)致血栓脫離。麻醉技術(shù)對(duì)DVT的影響 髖關(guān)節(jié)手術(shù)采用硬膜外麻醉及術(shù)后鎮(zhèn)痛，使DVT和PTE的發(fā)病率下降。 硬膜外麻醉增加下肢血流，減少凝血因子的活性。硬

15、膜外麻醉使前列腺摘除術(shù)后的DVT從50%降至12%。但是，胸部硬膜外麻醉而下肢血管不擴(kuò)張的病例，并不減少腹部手術(shù)病人DVT的發(fā)生。 在體外，局部麻醉劑增加纖溶活性，減少血小板凝聚。研究提示腰麻用于髖部手術(shù)也使DVT降低。 總之，急性肺血栓栓塞是一種易漏診、誤診，但又致命的疾患。 外科醫(yī)師可將其作為“內(nèi)科” 疾患而忽略。 然而，麻醉醫(yī)師將面臨這一疾患，并通過(guò)對(duì)患者危險(xiǎn)因素的預(yù)防，對(duì)DVT和PTE的早期認(rèn)識(shí)，以及對(duì)PTE的及時(shí)處理，提高急性PTE的搶救效果。 術(shù)中發(fā)生PTE的典型病例 患者，男，56歲，主因髖臼恥骨坐骨支（右）及尺骨鷹嘴骨折（右），于2000年11月20日擬行髖臼切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。

16、術(shù)前各項(xiàng)檢查基本正常。 8:30AM入手術(shù)室BP110/65mmHgHR102次/分，SpO296%。 以異丙酚150mg、芬太尼 、萬(wàn)可松8mg靜脈誘導(dǎo)，氣管插管順利。 吸入異氟醚維持麻醉。行控制呼吸，TV 470ml，f 11次/分。 9:15AM患者于左側(cè)臥位下手術(shù)。 10:35AM手術(shù)進(jìn)行至暴露髖臼時(shí)?；颊逽pO2突然由98%降至79%。HR自102升至130次/分，隨之BP由110/50 mmHg降至78/42 mmHg；10:45AM PetCO2由39降至27直至20mmHg。聽(tīng)診兩肺呼吸音清。 動(dòng)脈血?dú)饨Y(jié)果：， SaO2 81.6%。PaCO2，PaO2 mmHg， (PaCO2_PetCO2呈顯著分離現(xiàn)象。)ECG示：竇性心動(dòng)過(guò)速，S1Q3 - T3 ，V1呈rSr 改變。初步診斷？立即結(jié)束手術(shù)，行手控及機(jī)械交替通氣。靜脈給予5%NaHCO3 250ml，地塞米松10mg，2次。西地蘭0.2 mg，2次。低分子右旋醣酐500ml。 14:49PM血?dú)饨Y(jié)果：，PaCO2 41 mmHg，PaO2 82 mmHg，SaO2 97