第十四部分腎功能不全教學(xué)知識(shí)

1、第十四部分腎功能不全教學(xué)知識(shí)教學(xué)要求1掌握急性腎衰的概念、原因與分類、少尿型急性腎功不全的發(fā)病經(jīng)過和少尿的發(fā)生機(jī)制以及少尿期的代謝紊亂。2熟悉慢性腎功不全的概念、病因和對(duì)機(jī)體的影響。3了解尿毒癥的功能代謝變化和發(fā)病機(jī)制。 概 述 1 排泄功能：生成尿液, 排出代謝終末產(chǎn)物、毒物、藥物等. 2調(diào)節(jié)功能：調(diào)節(jié)體內(nèi)水、電解質(zhì)、滲透壓和酸堿平衡. 3 內(nèi)分泌功能：分泌激素: 腎素、 前列腺素、促紅細(xì)胞生成素、1,25-(OH)2-VitD3 , 并使體內(nèi)某些激素 滅活。腎臟的基本生理功能有:腎單位的組成腎小體腎小球腎小囊腎小管近球小管髓袢遠(yuǎn)球小管袢升細(xì)段袢升粗段遠(yuǎn)曲小管袢降粗段近曲小管袢降細(xì)段【案例1

2、4-1】患者男性，32歲，因車禍致使右腿發(fā)生嚴(yán)重?cái)D壓傷而急診入院。體檢：患者神志清楚表情淡漠，血壓65/40mmHg，脈搏106次/分，呼吸25次/分，傷腿發(fā)冷，發(fā)紺，從腹股溝以下開始向遠(yuǎn)端腫脹。膀胱導(dǎo)尿?qū)С?50ml。立即靜脈補(bǔ)液和甘露醇治療，血壓升至110/70 mmHg，但仍無尿。入院急查血K+5.4mmol/L，輸液后外周循環(huán)改善。再查血K+ 8.6mmol/L。決定立即行截肢手術(shù)。入院72小時(shí)，病人排尿總量為250 ml，呈醬油色，內(nèi)含肌紅蛋白。在以后的20天內(nèi)病人完全無尿，持續(xù)使用腹膜透析。因透析而繼發(fā)腹膜炎，右下肢殘余部分發(fā)生壞死。入院第21天，測(cè)BUN17.9mmol/L，血清

3、肌酐389 mol/L，血K+6.7mmol/L，pH7.19，PaCO230 mmHg，HCO3-10.5 mmol/L。尿中有蛋白和顆粒、細(xì)胞管型。雖經(jīng)多方治療，病人一直少尿或無尿，于入院第36天死亡。一、 急 性 腎 功 能 衰 竭 (acute renal Failure, ARF) ARI是各種原因在短時(shí)間內(nèi)引起腎臟泌尿功能急劇降低,以致機(jī)體內(nèi)環(huán)境發(fā)生嚴(yán)重紊亂的綜合癥。主要表現(xiàn): 少尿, 無尿, 氮質(zhì)血癥, 高鉀血癥,代謝性酸中毒和水中毒。（四高一低）. 概念：急性腎功能衰竭ARI少尿型ARI非少尿型ARI腎前性（功能性）腎后性腎性（器質(zhì)性）（一） 病 因 與 分 類急性腎衰竭的分類

4、腎前性腎血流減少結(jié)石腎后性腎實(shí)質(zhì)病變腎性腎前性急性腎功能衰竭休克心衰脫水創(chuàng)傷肝腎綜合征腎小球有效濾過率顯著減少腎小管重吸收增強(qiáng)臨床特點(diǎn): 少尿, 尿鈉濃度； 氮質(zhì)血癥, 尿肌酐/血肌酐比40腎血流減少腎中毒血紅蛋白肌紅蛋白對(duì)腎小管的阻塞持續(xù)腎缺血腎性（器質(zhì)性）急性腎衰竭腎實(shí)質(zhì)病變腎小管壞死臨床特點(diǎn): 少尿或無尿, 尿鈉濃度,血液尿素氮和血漿肌肝進(jìn)行性升高,尿肌酐/血肌酐比20、腎小球、腎間質(zhì)、腎血管疾病結(jié)石腎小球囊內(nèi)壓升高有效濾過壓下降結(jié)石前列腺增生腫瘤腎后性急性腎衰竭臨床特點(diǎn):早期無腎實(shí)質(zhì)損害，屬功能性腎衰。尿量突然變?yōu)闊o尿,梗阻部位以上尿潴留,氮質(zhì)血癥日益加重。案例14-1 病因：右腿發(fā)生

5、嚴(yán)重?cái)D壓傷，尿中有肌紅蛋白，說明肌紅蛋白釋放入血，導(dǎo)致腎小管損傷。類型：靜脈補(bǔ)液和甘露醇治療后仍無尿，屬急性腎性腎功能衰竭。（二）發(fā)病機(jī)制(腎性)急性腎衰發(fā)病機(jī)制的關(guān)健是腎小球?yàn)V過率GFR的降低1、腎小球因素（1）腎血流減少（腎缺血）1）灌注壓下降 當(dāng)血容量, 血壓(5070mmHg) 時(shí) 腎血流自身調(diào)節(jié)喪失；2）腎血管收縮 大量釋放； RAAS興奮； PGE23）腎血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹4）腎內(nèi)微血栓形成.GFR腎血流減少腎灌流壓腎血管收縮血壓CA、RAS、 PGE2腎缺血血液流變性質(zhì)改變（2）腎小球病變腎小球?yàn)V過膜面積減少和通透性下降2.腎小管因素（1）腎小管阻塞肌紅蛋白、血紅蛋白、細(xì)胞碎片、骨

6、髓瘤蛋白 GFR管內(nèi)壓有效濾過壓GFR球囊壓腎小管阻塞原尿返流間質(zhì)水腫壓迫腎小管和毛細(xì)血管GFR少尿無尿(2）原尿回漏案例14-1膀胱導(dǎo)尿?qū)С?50ml，入院72小時(shí)，病人排尿總量為250 ml，呈醬油色，內(nèi)含肌紅蛋白證明發(fā)生腎性AFR.其主要機(jī)制是大量肌紅蛋白釋放入血，沉積于腎小管。 肌紅蛋白屬于內(nèi)源性腎毒物，沉積于腎小管后，導(dǎo)致腎小管上皮細(xì)胞損傷脫落。脫落的細(xì)胞和沉積的肌紅蛋白在腎小管內(nèi)形成各種管型，阻塞腎小管腔，阻塞上方的管腔內(nèi)壓升高，有效濾過壓降低，導(dǎo)致GFR減少，出現(xiàn)少尿或無尿。（三）少尿型ARF時(shí)機(jī)體功能代謝變化少尿型ARF分為三期 1.少尿期 為最危險(xiǎn)的一期 2.多尿期 3.恢復(fù)

7、期 1.少尿期的機(jī)能代謝變化“四高一低”（1）低：少尿（2）N高：氮質(zhì)血癥（3）H+高：代謝性酸中毒（4）水高：水中毒（5）K+高：高鉀血癥尿 量：少尿400ml/d 甚至無尿 100ml/d; 低比重尿:常固定于1.010-1.012,對(duì)原尿濃縮功能障礙所致。 尿鈉高:尿少而尿鈉含量高;尿滲透壓:低于350mosm/L;蛋白尿(+)、菌尿、尿中可有紅細(xì)胞, 白細(xì)胞, 管型等. 尿的變化:（2） 氮質(zhì)血癥: 因腎不能充分排出代謝產(chǎn)物以及體內(nèi) 蛋白質(zhì)分解代謝，致使血中非蛋白質(zhì)含氮物質(zhì)含量氮質(zhì)血癥。 臨床上常用BUN和血肌酐濃度作為氮質(zhì)血癥的指標(biāo)。（尿酸、尿素氮、肌酐只由腎排出）。（3） 代謝性酸

8、中毒: 主要原因 GFR酸性代謝產(chǎn)物在體內(nèi)堆積， 腎小管泌H+和泌NH3的能力， 分解代謝酸性代謝產(chǎn)物抑制心血管, 神經(jīng)系統(tǒng); 促使血鉀。 （4） 水中毒:主要由于 尿量急劇減少， 機(jī)體分解代謝內(nèi)生水 醫(yī)源性輸水過多 稀釋性低鈉血癥 腦水腫、心衰、肺水腫。（5）高鉀血癥:主要原因尿排鉀減少， 分解代謝K+從細(xì)胞內(nèi)移出， 缺氧、酸中毒K+從細(xì)胞內(nèi)移出， 嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致心室顫動(dòng)、心臟停博，是最危險(xiǎn)的并發(fā)癥。 輸入庫存血或攝入含K+ 高的食物和藥物。2.多尿期當(dāng)尿量增加到 400ml/d, 標(biāo)志著進(jìn)入多尿期。 多尿的機(jī)理: 再生腎小管上皮細(xì)胞功能不完善,重吸 收功能差,濃縮功能尚未恢復(fù)； 原尿溶質(zhì)濃度

9、高，引起滲透性利尿作用； 間質(zhì)水腫消退, 管型阻塞解除。 多尿期的臨床意義： 尿量進(jìn)行性增多是腎功能逐漸恢復(fù)的信號(hào),少尿期的機(jī)能、代謝并不能立即恢復(fù)，患者因長(zhǎng)期消耗，抵抗力下降可發(fā)生低鉀、低鈉、脫水，合并感染，甚至導(dǎo)致死亡。3.恢復(fù)期: 腎濃縮功能恢復(fù)較慢（有報(bào)道15年才恢復(fù)的）案例14-1該患者功能代謝改變：尿的變化：少尿、無尿；尿中有蛋白和顆粒、細(xì)胞管型。高鉀血癥：血K+ 高至8.6mmol/L。氮質(zhì)血癥：BUN17.9mmol/L，血清肌酐389 mol/L。代謝性酸中毒：pH7.19，PaCO230 mmHg，HCO3-10.5 mmol/L。（四) 非少尿型急性腎功能衰竭: 腎病理性

10、損害較輕，GFR程度不嚴(yán)重，腎小管的損害程度也較輕，但尿濃縮功能障礙癥狀輕, 病程短, 嚴(yán)重并發(fā)癥少,預(yù)后好。其主要特點(diǎn)是： 尿量（400-1000ml）相對(duì)較多, 尿比重低,尿鈉含量低，氮質(zhì)血癥(GFR)，多無高鉀血癥 少尿型和非少尿型急性腎衰可以相互轉(zhuǎn)化。（五）防治原則（一） 病因?qū)W防治：（二）鑒別功能性與器質(zhì)性腎衰，采取不同的補(bǔ)液措施：（三）甘露醇和利尿劑的使用：（四）透析治療（五）水、電解質(zhì)平衡的維持 （六）其他 功能性和器質(zhì)性腎功能衰竭兩者的補(bǔ)液治療原則截然相反,故需加以鑒別功能性和器質(zhì)性腎功能衰竭的區(qū)別： 【案例14-2】某女性患者，因精神不振、嗜睡1月。嘔吐、尿少、面部浮腫2周而

11、入院?；颊哂?0年前因感冒、發(fā)熱、咽痛，出現(xiàn)尿頻、尿急、排尿燒灼感，未曾治療。4年前發(fā)現(xiàn)多尿、夜尿、煩渴，眼瞼、面部、下肢水腫，尿中有蛋白，紅細(xì)胞、管型等。伴有消瘦、疲乏、無力。上述癥狀日漸加重，曾于1年前前往醫(yī)院檢查，診斷為“慢性腎盂腎炎”、“腎功能不全”。治療好轉(zhuǎn)出院。近2周來病情加重，活動(dòng)后心慌、氣短，伴惡心嘔吐，精神不振，嗜睡，來院就診。體檢：患者極度衰弱，精神萎靡，反應(yīng)遲鈍，但意識(shí)清楚。面部重度水腫，皮膚、粘膜未見出血點(diǎn)。體溫 37.5，脈搏96分，血壓150115mmHg，心界向左擴(kuò)大，心前區(qū)可聞III級(jí)吹風(fēng)樣收縮期雜音。肺（-），肝輕度腫大，有觸痛。雙側(cè)腎區(qū)有叩擊痛。實(shí)驗(yàn)室檢查：

12、紅細(xì)胞2.55 1012 /L，Hb73g/L，WBC9.3109 /L，血細(xì)胞比容22%，非蛋白氮(NPN)191.3mmol/L,肌酐1387.9mol/L,磷3.07mmol/L，X線顯示全身骨質(zhì)脫鈣。K+5.0mmol/L, Cl-78mmol/L, Na+117mmol/L。pH7.30，PaCO231mmHg,HCO3-17mmol/L.入院后，雖然經(jīng)積極治療，但效果不佳，且病情繼續(xù)惡化，曾多次發(fā)生牙齦及鼻出血。在住院第26天時(shí)，血壓升至250/130 mmHg，非蛋白氮202.7mmol/ L，肌酐1405.11 mol/L，并有數(shù)次癲癇樣痙攣發(fā)作，隨后進(jìn)入昏迷狀態(tài)，于住院第32

13、天死亡。 二.慢 性 腎 功 能 衰 竭 (chronic renal failure) 1.概念 各種腎臟疾病惡化導(dǎo)致腎單位進(jìn)行性破壞, 殘存的腎單位不能充分排出代謝廢物和維持內(nèi)環(huán)境衡定,因而體內(nèi)逐漸出現(xiàn)代謝廢物的潴留和水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂,以及腎內(nèi)分泌功能障礙,而引起的臨床綜合征.2.病因 1.腎疾患: 慢性腎小球腎炎最為常見（過去） 2.腎血管疾患: 如高血壓性腎小動(dòng)脈硬化 3.尿路慢性梗阻: 如尿路結(jié)石糖尿病腎病和高血壓是CRF目前最主要的原因 3.發(fā)展進(jìn)程 (分期)（1）腎儲(chǔ)備功能降低期 （代償期） 內(nèi)生肌酐清除率正常值的30%以上（2）腎功能不全期 內(nèi)生肌酐清除率正常值的的25

14、-30%（3）腎功能衰竭期 內(nèi)生肌酐清除率正常值的20-25%（4）尿毒癥期 內(nèi)生肌酐清除率正常值的20%以下25 50 75 100內(nèi)生肌酐清除率占正常值的%臨床表現(xiàn)腎功能不全腎功能衰竭尿毒癥無癥狀期（1）腎儲(chǔ)備功能降低期（代償期 ）腎小球丟失30%可持續(xù)數(shù)年 由剩余的腎小球代償 無臨床癥狀血BUN/Creatinine正常負(fù)荷突然增加時(shí)，可出現(xiàn)內(nèi)環(huán)境紊亂（2）腎功不全期 丟失75%-90% 腎小球；GFR降低為正常的 (25-30%)，濃縮機(jī)制降低. 血尿素增加 BUN and creatinine輕度增加可通過飲食控制（3）衰竭期90% 的腎小球破壞，GFR 為正常的(20-25% )，

15、 尿量少oliguria anuria固定尿比重Azotemia水腫和高血壓 anemia（4）尿毒癥期 GFR 2000ml/d 少尿 晚期出現(xiàn)少尿.因健存腎單位 總數(shù)過少所致。 多尿的發(fā)生機(jī)制 健存腎單位的血流量代償性增加 腎小 球?yàn)V過率; 健存腎單位的原尿中溶質(zhì)多引起滲透性 利尿效應(yīng),加之原尿流速快,腎小管來不及 重吸收; 髓袢血管少,易受損,使髓質(zhì)間質(zhì)不能形成 高滲區(qū),導(dǎo)致尿液不能被濃縮. 盡管尿量增多，NPN仍不斷升高！2）尿滲透壓的變化:低滲尿腎濃縮功能減退而稀釋功能正 常，尿比重最高只能1.020。等滲尿腎濃縮功能和稀釋功能均告喪失， 尿滲透壓接近血漿滲透壓為266- 300mO

16、sm/L(360-400mOsm/L)，尿比 重固定在1.008-1.0012（1.002- 1.035）。 3）尿液成分的改變: 蛋白尿, 血尿, 膿尿(WBC)（2）體液內(nèi)環(huán)境的改變1）氮質(zhì)血癥: 由于GFR下降,含氮的代謝產(chǎn)物尿素.肌酐.尿酸等在體內(nèi)蓄積, 因而血中NPN的含量（28.6mmol/L ，相當(dāng)于40mg/dl )。血漿尿素氮（BUN）：血漿肌酐：肌酐清除率=尿中肌酐濃度每分鐘尿量/血漿肌酐濃度血漿尿酸氮：2）酸中毒: 3）電解質(zhì)紊亂 鈉代謝障礙, 鉀代謝障礙,鈣和磷代謝障礙 （3）鈣和磷代謝障礙慢性腎衰時(shí), 往往有血磷增高和血鈣降低a.血磷升高: GFR 血磷暫時(shí) 血中游離

17、鈣 刺激甲狀旁腺分泌 PTH增多 PTH抑制腎小管對(duì)磷的重吸收 使磷排出 早期血磷不明顯升高（即“矯枉” 的作用）。 晚期GFR PTH 磷不能充分排出血磷(矯枉失衡)。b.低血鈣: 血磷升高, 維生素D代謝障礙, 血磷升高 分泌降鈣素, 抑制腸 道對(duì)鈣的吸收, 促使血鈣降低, 體內(nèi)某些毒性物質(zhì)的滯留可使小腸 粘膜受損而使鈣的吸收減少. （4）腎性高血壓: 發(fā)生機(jī)制: 1) RAA系統(tǒng)的活性增強(qiáng) （腎素依賴性高血壓） 2) 鈉水潴留 （鈉依賴性高血壓） 3) 腎分泌的抗高血壓物質(zhì)減少（5）腎性貧血:發(fā)生機(jī)制: 1)紅細(xì)胞生成素生成減少 2)體內(nèi)潴留的毒物抑制紅細(xì)胞生成 3)紅細(xì)胞破壞增加 4)

18、出血 5)鐵的再利用障礙 （6）出血傾向: 主要是血小板功能障礙，表現(xiàn)為血小板粘附力和聚集力減弱，血小板第三因子釋放受抑制，使凝血酶原激活物生成減少。（7）腎性骨營養(yǎng)不良: 是指CRF時(shí),由鈣磷及維生素D代謝障礙, 繼發(fā)性甲狀 旁腺機(jī)能亢進(jìn), 酸堿平衡紊亂等所引起的骨病, 主要表現(xiàn): 兒童的腎性佝僂病和成人的骨軟化,纖維性骨炎, 骨質(zhì)疏松和骨硬化.發(fā)生機(jī)制:(1) 鈣磷代謝障礙和繼發(fā)性甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn) 骨質(zhì)疏松，骨硬化(2) 維生素D代謝障礙 腸對(duì)鈣磷吸收，腎小 管對(duì)磷的吸收 血磷影響骨和 軟骨基質(zhì)的鈣化。 幼兒佝僂病 成人骨軟化癥。(3) 酸中毒 骨鹽溶解 促進(jìn)腎性佝僂病或骨 軟化癥。 案例14-2該患者存在機(jī)體功能代謝改變?nèi)缦拢?.尿的變化：多尿、夜尿、尿中有蛋白，紅細(xì)胞、管型等。2.氮質(zhì)血癥：非蛋白氮202.7mmol/ L，肌酐1405.11 3.水電解質(zhì)代謝紊亂：嚴(yán)瞼、面部、下肢水腫；血Na+117mmol/L，磷3.07mmol/L 。pH7.30，PaCO231mmHg,HCO3-17mmol/L.出現(xiàn)代謝性酸中毒。4.腎