脊柱和骨盆骨折診斷和治療

1、脊柱和骨盆骨折診斷和治療 第一節(jié) 脊柱骨折 一、解剖概要 脊柱三柱理論1、前柱：椎體前2/3，纖維環(huán)前半部分和前縱韌帶。2、中柱：椎體后1/3，纖維環(huán)后半部分和后縱韌帶。3、后柱：脊椎附件后關(guān)節(jié)囊、黃韌帶、關(guān)節(jié)突、棘上及棘間韌帶。 可引起脊髓及馬尾神經(jīng)損傷。解 剖 概 要 胸腰段（T10-L2）處于兩個(gè)生理弧交匯處，活動度大，應(yīng)力集中，尤其是T12、L1骨折十分常見。中柱和后柱包裹了硬膜束，該區(qū)損傷可以累及神經(jīng)系統(tǒng)，特別是中柱損傷。 二、病因暴力是引起脊柱骨折的主要原因三、分類胸腰椎骨折分類1、（單純契形）壓縮性骨折：常為高空墜落傷，身體猛烈屈曲壓縮椎體前半部前柱損傷。脊柱穩(wěn)定性好。2、爆破性

2、骨折穩(wěn)定性：只損傷前、中柱，非常少見。不穩(wěn)定性：前中后三柱同時(shí)損傷。尤其是椎體后部椎弓根損傷脊髓損傷。分 類3、Chance 骨折：極少見，椎體水平狀撕裂骨折。4、屈曲牽拉型損傷：前柱壓縮；中柱牽拉后縱韌帶斷裂，后柱牽拉嚴(yán)重關(guān)節(jié)突骨折，脫位。如：跳水、體操5、脊柱骨折脫位：由于剪力三柱均損傷、脫位程度重于骨折，脊髓損傷嚴(yán)重，此類損傷極為嚴(yán)重。6、單純附件骨折：椎板骨折、橫突骨折穩(wěn)定性骨折（單純契形）壓縮性骨折脊柱骨折脫位頸椎骨折分類1、屈曲型損傷：前方半脫位：后柱韌帶破裂關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)脫位（雙側(cè)脊椎間關(guān)節(jié)脫位）：中后柱韌帶斷裂，關(guān)節(jié)突超越下一節(jié)段小關(guān)節(jié)的前方或上方。（單純楔形）壓縮性骨折：前柱骨折

3、2、垂直壓縮所致?lián)p傷（1）Jeffersom骨折：C1雙側(cè)前、后弓骨折 （2）爆破性骨折：多為下頸椎椎體粉碎性骨折頸椎骨折分類3、過伸損傷（1）過伸性脫位：頸椎向后移位 少見 急剎車撞車 (2)樞椎椎弓骨折：縊死骨折， C2椎弓骨折脊髓損傷死亡。4、齒狀突骨折：分三型1型：尖端撕脫骨折。2型：齒狀突基底部骨折該處血供不佳，不愈合率高。3型：C2椎體上部骨折四、臨床表現(xiàn)、檢查和診斷1. 嚴(yán)重外傷史：高空墜落重物撞擊背部、車輛、跳水等。2. 局部疼痛，站立及翻身困難。3. 感覺及運(yùn)動障礙、損傷平面以下。4. 注意多發(fā)損傷、顱腦、胸腹、臟器損傷。5. 影像學(xué)檢查： X線片：首選 診斷骨折脫位 CT：

4、椎體骨折情況，有無碎骨片突入椎管。 MRI：有無脊髓損傷、血腫 五、急救搬運(yùn) 方法：擔(dān)架、木板、門板運(yùn)送， 平托法、滾動法禁止：一人抬頭、一人抬腳或擁抱運(yùn)送。 六、治療 （一）胸腰椎骨折的治療1、背部墊枕脊柱過伸、鍛煉腰背肌。2、兩桌過仰復(fù)位石膏背心 3、雙踝懸吊法石膏背心 椎體壓縮不超過1/54、爆破型、Chance骨折：手術(shù)，前路、后路、復(fù)位內(nèi)固定。（二）頸椎骨折的治療1、頸椎半脫位：頸枕帶牽引頸圍 2、頸椎骨折 顱骨牽引頸圍 3、單側(cè)小關(guān)節(jié)脫位 重量3kg5kg 4、爆破型骨折：早期手術(shù)、前路植骨融合 內(nèi)固定5、過伸性損傷：牽引 6、齒狀突骨折：牽引頸圍 2型齒狀突骨折移位超過4mm手術(shù)

5、，前路經(jīng)口腔螺釘固定。 第二節(jié) 脊髓損傷 截癱：下肢感覺與運(yùn)動障礙 四癱：上下肢感覺與運(yùn)動障礙：一、病理： 1、脊髓震蕩：無病理變化，只是脊髓暫時(shí)性功能抑制，數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí)完全恢復(fù)。2、脊髓損傷與出血：脊髓實(shí)質(zhì)性破壞，挫傷輕重差別很大，預(yù)后極不相同3、脊髓斷裂：完全性和不完全性斷裂病理：4、脊髓受壓：骨折塊、椎間盤、黃韌帶、血腫等壓迫脊髓。5、馬尾神經(jīng)損傷：L2椎體以下骨折脫位。6、脊髓休克：較嚴(yán)重脊髓損傷立即發(fā)生損傷平面以下遲緩性癱瘓。24周后痙攣性癱瘓。二、臨床表現(xiàn) 1、脊髓損傷： 胸、腰段截癱 頸段四肢癱 （1）脊髓半切征：Brownsequard征 損傷平面以 下同側(cè)肢體運(yùn)動及深感覺消

6、失，對側(cè)肢體感覺和溫度消失。（2）脊髓前綜合征：脊髓前方嚴(yán)重受壓四癱，下肢重于上肢。（3）脊髓中央管周圍綜合征：頸椎過伸性損傷脊髓中央管周圍損傷傳導(dǎo)束受損四癱、上肢重于下肢。臨床表現(xiàn) 2、脊髓圓錐損傷：會陰部感覺減退、消失，大小便失禁，性功能障礙。兩下肢感覺和運(yùn)動正常。3、馬尾神經(jīng)損傷：損傷平面以下遲緩性癱瘓，感覺及運(yùn)動功能障礙，括約肌功能喪失，肌張力降低。腱反射消失。病理征（一）4、截癱指數(shù) 0代表功能完全正常或接近正常1代表功能部分喪失2代保功能完全喪失或接近完全喪失。 記錄、運(yùn)動、感覺及大小便功能，截癱指數(shù)越高，反映脊髓程度越重，最高為6。三、并發(fā)癥呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥： （1）呼吸衰竭：肋間

7、肌麻痹，膈N損傷呼衰（2）呼吸道感染：久臥墜積性肺炎；呼吸肌力量不足痰堵塞窒息。 氣管切開，呼吸機(jī)。選用適當(dāng)抗生素，定時(shí)翻身拍背。并 發(fā) 癥泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥：（1）泌尿系感染： 尿儲留長期留量導(dǎo)尿管感染（2）泌尿系結(jié)石 導(dǎo)尿管定時(shí)開放，定期沖洗膀胱；恥骨上膀胱造瘺，多飲水、抗生素并 發(fā) 癥3. 褥瘡：最常發(fā)生部位：骶部、股骨大粗隆、髂嵴、足跟等。分四度1度. 皮膚發(fā)紅，周圍水腫2度. 皮膚水皰、包發(fā)黑、有淺層皮膚壞死。 3度. 皮膚全層壞死 4度. 壞死范圍深達(dá)韌帶和骨骼 氣墊床、皮膚清潔干燥；23h翻身1次，50酒精擦洗，滑石粉按摩；換藥；手術(shù)皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)。并 發(fā) 癥4、體溫失調(diào)：頸椎損傷自主神

8、經(jīng)功能紊亂不出汗高熱 空調(diào)房內(nèi)，物理降溫，藥物及輸液。四、治療原則 1、固定：先采用頸枕帶或顱骨牽引。2、減輕骨髓水腫和繼發(fā)性損害。（1）甲基強(qiáng)的松龍 30mg/kg 一次給藥, 只適用受傷8小時(shí)以內(nèi)。（2）地塞米松：1020mg 靜滴 Qd 35天（3）甘露醇： 100250ml Bid 5天（4）高壓氧 治療原則3、手術(shù)：解除脊髓壓迫，恢復(fù)脊柱地穩(wěn)定性，手術(shù)方式及途徑較多。手術(shù)指征：（1）脊柱骨折脫位有關(guān)節(jié)突交鎖者；（2）脊柱骨折復(fù)位不滿意；（3）骨折塊突入椎管壓迫脊髓；（4）截癱平面不斷上升。 骨盆骨折一解剖 骨盆環(huán)由髂骨、恥骨、坐骨組成的髖骨連同骶尾骨構(gòu)成的堅(jiān)固骨環(huán)，后方有骶髂關(guān)節(jié)，前

9、方恥骨聯(lián)合。有兩個(gè)主弓及兩個(gè)副弓。解 剖主弓：1、骶股弓：站立時(shí)重力線經(jīng)骶髂關(guān)節(jié)髂骨體兩側(cè)股骨頭。2、骶坐弓：坐位時(shí)重力線經(jīng)骶髂關(guān)節(jié)髂骨體坐骨支兩側(cè)坐骨結(jié)節(jié)。解 剖副弓：1、恥骨上支與恥骨聯(lián)合雙側(cè)股骨頭2、坐骨升支與恥骨聯(lián)合雙側(cè)坐骨結(jié)節(jié)。 骨盆骨折時(shí)往往先折斷副弓再折斷主弓 二、分類（一）按骨折位置分類1、骨盆邊緣撕脫骨折：（1）髂前上棘撕脫縫匠?。?）髂前下棘撕脫股直?。?）坐骨結(jié)節(jié)撕脫腘繩肌 髂骨翼骨折：側(cè)方擠壓時(shí)直接暴力分 類2、骶尾骨骨折： 骶骨骨折：復(fù)合性骨盆骨折，可引起骶神經(jīng)根和馬尾神經(jīng)終端的損傷。尾骨骨折：滑跌臀部著地。分 類3、骨盆環(huán)單處骨折： (1)、髂骨骨折 (2)、閉孔環(huán)

10、骨折 (3)、恥骨聯(lián)合分離 (4)、輕度骶髂分離分 類4、骨盆環(huán)雙處骨折伴骨盆變形：(1)、雙側(cè)恥骨上下支骨折；(2)、一側(cè)恥骨上下支骨折；(3) 、恥骨上下支骨折合并骶髂關(guān)節(jié)脫位；(4)、恥骨上下支骨折合并髂前骨折；(5)、髂前骨折合并骶髂關(guān)節(jié)脫位；(6)、恥骨聯(lián)合分離合并骶髂關(guān)節(jié)脫位。（二）按暴力方向分類意義不大 1、暴力來自側(cè)方地骨折（Lc骨折）： 又 分3型2、暴力來自前方骨折（APC骨折）：又分3型3、暴力來自垂直方向的剪力（VS骨折）4、暴力來自混合方向（CM骨折） 三、臨床表現(xiàn) 1、病史：外傷史、車禍、墜落、工業(yè)意外2、多發(fā)損傷：注意低血壓和休克3、體征： （1）骨盆分離擠壓試驗(yàn) （2）肢體長度或劍突至髂前上棘之間距離不對稱 （3）會陰性淤斑恥骨和坐骨骨折特有體征4、放射檢查：X線片、CT清楚顯示骨折類型及骨折塊移位情況。四、并發(fā)癥 骨盆骨折的并發(fā)癥較骨盆本身更為嚴(yán)重 1、腹膜后血腫：巨大血腫可治腹膜后疏松結(jié)締組織間隙蔓延至腸系膜根部、腎區(qū)、膈下、側(cè)腹壁。如為大A、V斷裂致死。2、腹腔內(nèi)臟損傷：（1）實(shí)質(zhì)性損傷：肝、腎、脾破裂腹痛，失血性休克；（2）空