注冊安全工程師案例分析8(共5頁)

1、（第三章）案例(n l)36 液氨鋼瓶泄漏(xilu)事故與預防措施某年7月某日12時左右，某區(qū)甲交通管理站一輛裝運乙液氨氣體有限公司(yu xin n s)液氨鋼瓶的運輸車輛，在丙有限公司卸完2瓶液氨后，途經(jīng)某飯店，駕駛員和押運員離車用餐。約20min后，在烈日的暴曬下，1只200kg鋼瓶突然爆裂，泄漏的液氨氣體導致現(xiàn)場附近108人中毒，先后送至區(qū)中心醫(yī)院救治。事故發(fā)生日，當?shù)仄骄鶜鉁貫?5，最高溫度為38.7。事故發(fā)生時，車載10只液氨鋼瓶，其中6只為200kg，4只為50kg。200kg鋼瓶中4只原就是空瓶，2只為剛在丙有限公司卸完液氨的鋼瓶，爆裂鋼瓶是剛卸完液氨的1只鋼瓶。事后經(jīng)稱重發(fā)

2、現(xiàn)，有1只200kg瓶內尚有殘余液氨31kg；4只50kg液氨鋼瓶為滿瓶。駕駛員和押運員持有相關證件。鋼瓶運輸過程沒有遮陽措施。氣瓶充裝時間為事發(fā)前8日，充裝單位沒有相關瓶號的記錄。用戶單位采購資料中沒有相關瓶號記錄，也沒有現(xiàn)場卸液氨操作的相關記錄，無法真實反映卸液氨瓶號、卸液氨前后壓力變化、儲槽液位記錄等。滿液氣瓶于事發(fā)日9時30分左右到達用戶作業(yè)現(xiàn)場，卸氨后約11時15分離開。卸第一瓶液氨用了20min；卸第二瓶時由于下方的液相接口連接出現(xiàn)問題，便將卸液導管接在了上方的氣相接口上，連接導管用時10多分鐘，然后用了近1h卸液，期間操作人員曾對液氨管路系統(tǒng)的閥門進行操作，以瓶體結霜為確認液氨是

3、否卸完的依據(jù)。用戶無卸液計量設施，儲槽液位計模糊不清，難以正確確定液位，且沒有配置防止倒灌的裝置，在系統(tǒng)壓縮機工作的情況下，存在操作失誤導致系統(tǒng)內液氨倒灌至鋼瓶的條件。在對鋼瓶表面除漆后，未見氣瓶制造單位鋼印。發(fā)現(xiàn)4處檢驗鋼印，最早的檢驗鋼印是1990年8月，其中“03”鋼印明顯有誤。反映該氣瓶檢驗單位管理混亂，也不排除是不具備資質的非法檢驗單位。破15呈塑性斷裂，斷口上未見明顯的金屬缺陷。破口沿筒體中部縱向破裂，長約710mm，寬約50mm，距下焊縫約410mm。破口中央在縱焊縫的熱影響區(qū)近熔合線處，斷口處測得的最小壁厚為3.1mm。筒體周長約1978mm，破口最大處簡體周長約2030mm。

4、事故瓶外表面腐蝕較嚴重，瓶體表面存在大量點狀腐蝕，尤其是近焊縫處。對事故瓶筒體進行測厚、金相、磁粉、射線、化學、母材和焊縫機械性能等檢驗和試驗，未發(fā)現(xiàn)嚴重超標缺陷。問題：1請分析事故原因。答：排除氣瓶設計、制造、材料不合格等因素，造成氣瓶爆炸破裂的直接原因有如下3種可能：（1）氣瓶內存有過量氣體（液氨）。（2）液氨鋼瓶超期使用，嚴重腐蝕。（3）高氣溫促發(fā)事故。液氨鋼瓶運輸過程沒有遮陽措施是發(fā)生事故的直接原因。間接原因：（1）充裝單位對充裝環(huán)節(jié)疏于管理，沒有瓶號及操作等相關記錄。（2）用戶單位沒有嚴格執(zhí)行裝卸液氨的操作規(guī)程。（3）對駕駛員和押運員培訓不到位。（4）有關部門對氣瓶(q pn)充裝企

5、業(yè)的資質及充裝人員的培訓與監(jiān)督管理不到位。2為避免(bmin)同類事故的發(fā)生，應采取哪些預防措施?答：（1）充裝單位對充裝環(huán)節(jié)(hunji)應當嚴格管理。（2）用戶單位對卸液工作必須高度重視，嚴格管理。（3）運輸單位應當嚴格按照氣瓶安全監(jiān)察規(guī)程規(guī)定運輸，對運輸和作業(yè)人員應當進一步加強安全教育。（4）有關部門要嚴格規(guī)范氣瓶充裝企業(yè)的資格許可和安全管理工作。（5）有關部門要加強對氣瓶的維護保養(yǎng)和報廢處理情況的檢查。（6）有關部門要加強氣瓶充裝人員（含充裝前檢查人員，下同）的監(jiān)督管理工作。（第三章）案例37 某風景區(qū)客運索道失控墜落特大事故某年10月3日10時50分左右，A市某風景區(qū)發(fā)生一起索道鋼絲

6、繩斷裂、吊廂墜落事故。此次事故造成14人死亡，22人受傷。該索道于1994年開工興建，1995年竣工。經(jīng)檢查，該索道沒有遵守原勞動部頒布的客運架空索道安全運營與監(jiān)察規(guī)定，未將設計圖樣送國家索道檢驗中心進行審查，未經(jīng)驗收檢驗，未按規(guī)定取得“客運架空索道安全使用許可證”，違規(guī)運營；在設計上多處違反客運架空索道安全規(guī)范，存在嚴重安全隱患。發(fā)生事故的當時，索道嚴重超載，在限乘20人的吊廂里，卻擠進了35人。當該索道從下站運行到上站時，由于沒有備用制動器，僅有的一套制動器失靈后，索道失控，急速沖向下站，牽引鋼絲繩斷裂，吊廂墜落在下站站臺。當場死亡5人，在搶救過程中又死亡9人，受傷22人，多數(shù)為重傷。問題

7、：1請分析事故原因。答：（1）違規(guī)設計、安裝、使用。該索道違反原勞動部頒布的客運架空索道安全運營與監(jiān)察規(guī)定，設計圖樣未經(jīng)審查，竣工后未經(jīng)安全管理部門審查和驗收檢驗，在未取得客運架空索道安全使用許可證的情況下，違規(guī)運營。（2）設計嚴重違反安全規(guī)范，存在嚴重安全隱患。客運架空索道安全規(guī)范規(guī)定：“每臺驅動機上應配備工作制動和緊急制動兩套制動器，兩套制動器都能自動動作和可調節(jié)，并且彼此獨立。其中1個制動器必須直接作用在驅動輪上，作為緊急制動器?！痹撍鞯涝O計、制造未執(zhí)行以上標準規(guī)定，在驅動卷筒上沒有裝設緊急制動器，運行中唯一的制動閘失靈，造成索道失控墜落。（3）站長、操作司機和管理人員未經(jīng)專業(yè)技術培訓，

8、無證上崗。（4）運行管理混亂，工作人員違規(guī)操作。（5）吊廂嚴重超載運行。2如何預防(yfng)同類事故的發(fā)生?答：（1）認真貫徹“安全第一、預防為主”的方針，從源頭消除(xioch)事故隱患，加強客運索道設計審查(shnch)工作，未經(jīng)設計審查合格的，一律不得建設。（2）加強行政執(zhí)法，將客運索道列為重大危險源，實行重點監(jiān)察；加強檢驗工作，堅決杜絕無證運營。（3）加大宣傳力度和安全教育，使人民群眾樹立安全意識，不乘坐未經(jīng)檢驗合格的客運索道。（4）嚴禁超載運行，索道站長、操作司機和管理人員必須持證上崗。（第三章）案例38 攪拌機致人受傷事故一日，某縣燃料公司蜂窩煤生產(chǎn)車間，王某和曾某操作攪拌機，另

9、有3人負責撿蜂窩煤。約8時30分，曾某有事離開，由王某單獨操作。8時50分，王某見攪拌機不能正常將煤料送上運輸皮帶，便站在攪拌機有旋轉齒輪的一側，用鐵鍬將機內煤料鏟到出口處。在鏟料過程中，攪拌機一對離地約80cm、直徑約15cm、相向嚙合的齒輪將王的衣袖夾住，王拼命想把衣袖拉出，因自身力量太小不能成功。而離他僅7m遠的3個撿煤工人，竟無一人看見。事故導致王某右肘以下粉碎。據(jù)調查，該公司攪拌機投入運行10多年來，其齒輪一直沒有安裝防護罩。在運行過程中，多次將上機操作的工人衣服夾住，但因其轉速較慢且工人采取的措施得當，一般只將衣服夾爛，未出現(xiàn)傷人事故，未引起企業(yè)的重視。事故發(fā)生后，公司領導立即派人

10、安裝了防護罩。但對于右臂僅存10cm的王某來說，一條手臂換了一個安全防護罩，代價太大了。在機械傳動裝置中的各零件所造成的傷害事故中，齒輪所造成的傷害占很大比例。在齒輪傳動中，齒輪嚙合處以及各輪輻間的空隙是最大危險點，工人的手或身體其他部位極易被卷入而造成傷害事故。本案例中，工人王某的衣袖就是被齒輪嚙合處咬住，導致右肘以下粉碎。問題：1根據(jù)企業(yè)職工工傷事故分類標準（GB 64411986），確定這起事故的事故類型，并列舉人機系統(tǒng)中常見的事故。答：機械傷害。人機系統(tǒng)中常見的事故有：（1）物體打擊。（2）機械傷害。（3）觸電。（4）灼燙。（5）其他傷害。2試分析造成該事故的原因。答：直接原因：（1）

11、齒輪部位沒有安裝安全防護裝置。（2）操作人員忽視安全，憑以往經(jīng)驗(jngyn)做事。間接原因：（1）企業(yè)領導不重視安全(nqun)防護投入。（2）工人缺乏或不懂安全操作(cozu)技術知識。（第三章）案例39 大客車側翻事故某年2月11日17時40分，甲市A運輸公司駕駛員韓某駕駛“宇通ZK”型大客車（此車于當年1月13日入戶，定員30人，春檢已合格），載乘31人（含一名6歲男孩），由甲市去往乙市，行駛至G306線259km+239.50m處時，車輛駛入公路右側路基下側翻，造成乘車人王某等4人當場死亡，發(fā)生重大交通事故。肇事駕駛員韓某準駕車型A（大型客車），在甲市A運輸公司工作，有多年從事客運工

12、作的經(jīng)驗。此車為該運輸公司唯一一臺國有車輛，作為春運期間臨時加車和轉運卸客車輛，沒有正式路線和班次。在事故發(fā)生前，駕駛員沒有疲勞駕駛和酒后駕駛等違章行為，對面方向無來車干擾，車輛也沒有任何機械故障。事故車輛是宇通公司新下線的車型。據(jù)檢測，此車輪距小，胎面窄，車輛的附著力小，底盤輕，車內人員的座椅高，車輛在轉彎時不穩(wěn)定。問題：1試分析此次事故發(fā)生的原因。答：車輛本身存在設計問題，轉彎過程中缺乏穩(wěn)定性；駕駛員韓某麻痹大意，對車輛技術性能不熟，操作及采取措施不當，致使車輛在轉彎時失去控制后翻倒公路右側路基下，造成事故的發(fā)生。2結合該案例，簡述機械設備可靠性設計要點。答：（1）確定零件合理的安全系數(shù)。

13、（2）儲備設計（冗余設計）。（3）耐環(huán)境設計。（4）簡單化和標準化設計。（5）提高結合部的可靠性。（6）結構安全設計。（7）設置齊全的安全裝置。（8）人機界面設計。3如何取得人機系統(tǒng)的最佳效果?答：為了取得人機系統(tǒng)的最佳效果，對人和機分別提出“人適應于機”、“機適宜于人”的不同要求，即“人適機”與“機宜人”?！叭诉m機”是指人要適應機器的要求就需要對人的因素予以限制，對人進行教育、訓練，并且盡量發(fā)揮人的積極因素。所謂“機宜人”，是指機器作為人從事生產(chǎn)和生活活動的工具，要求設計、制造出來的機器應盡量滿足使用者的要求。（第三章）案例(n l)40 某鋼鐵(gngti)有限公司作業(yè)工人昏倒事故某鋼鐵有

14、限公司(n s)位于某開發(fā)區(qū)，主要生產(chǎn)各類鍍鋅、鍍錫鋼板卷。公司于2002年開工建設，2003年6月竣工投產(chǎn)，共有3條生產(chǎn)線。主要生產(chǎn)工藝為：上料自動焊接電化脫脂預熱快熱速冷+矯平液壓剪包裝。薄鋼板在加熱退火過程中，為防止鋼板表面氧化，電加熱退火爐內需充氮氣進行保護。事發(fā)當時，加熱退火爐已開始通電預熱，并充灌了高純度氮氣。11月9日早晨5時30分左右，3號鍍錫鋅生產(chǎn)線經(jīng)幾天檢修后，夜班工人開始升溫退火爐，為下一班恢復正常生產(chǎn)做準備。升溫過程中，退火爐中一根輻射管出現(xiàn)故障。當班班長張某在維修工未到場情況下，擅自決定進爐更換輻射管。張某戴簡易的活性碳口罩鉆人退火爐檢修口（約70cm40cm），檢修

15、口距離更換點約4m左右。張某進入爐口23min后，未見反應，于是其他職工上前查看，發(fā)現(xiàn)張某已倒在距檢修口約2m處。其他5名工人先后進爐想拖出張某，結果先后昏倒在爐口附近。上述6名人員均出現(xiàn)了一系列中樞神經(jīng)系統(tǒng)臨床癥狀。事故發(fā)生后2h，檢測人員在退火爐檢修口使用直讀式測氧儀檢測，顯示氧濃度約15，并排除硫化氫、一氧化碳氣體存在。問題：試針對本案例提出建議。答：本次事故教訓深刻，為預防和杜絕類似事故的發(fā)生，提出以下幾點建議：（1）根據(jù)安全生產(chǎn)法和職業(yè)病防治法有關規(guī)定，建設項目在竣工驗收前，建設單位應當進行相關危害評價，執(zhí)行“三同時”有關規(guī)定。（2）進入退火爐等密閉（有限）作業(yè)空間內作業(yè)前，必須進行充分通風換氣。按照先檢測后作業(yè)的原則，在作業(yè)開始前，必須準確測定作業(yè)環(huán)境空氣中的氧氣和其他有害氣體濃度，以確保作業(yè)點空氣符合衛(wèi)生要求，避免有害氣體對作業(yè)人員健康的影響。對由于防爆不能采用通風換氣措施或受作業(yè)環(huán)境限制不易充分通風換氣的場所，作業(yè)人員必須配備并使用空氣呼吸器、氧氣呼吸器或軟管面具等隔離式呼吸保護器具，嚴禁使用過濾式面具。（3）建立、健全安全生產(chǎn)設施及