BMJ-Learning-腦卒中診斷與嚴(yán)重性評估指南課件

1、學(xué)習(xí)成果完成本單元的學(xué)習(xí)后，您應(yīng)該可以：及時(shí)診斷出現(xiàn)腦卒中癥狀的患者 及時(shí)開始急診治療 了解腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作患者需急診進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)影像學(xué)檢查的指證 使用評估工具（例如改良的 Rankin 量表）評估腦卒中的嚴(yán)重程度 關(guān)于作者Udayaraj Umasankar 是倫敦劉易舍姆大學(xué)醫(yī)院 (University Hospital Lewisham) 老年病學(xué)科的專科注冊醫(yī)生。Mehool Patel 是倫敦劉易舍姆大學(xué)醫(yī)院 (University Hospital Lewisham) 老年病學(xué)科腦卒中和老年護(hù)理醫(yī)學(xué)的主任醫(yī)生。我們?yōu)楹我珜懕締卧X卒中是英國第三常見的死亡原因，也是導(dǎo)致嚴(yán)重

2、殘疾的最常見的單個(gè)病因。1-3 腦卒中發(fā)病 6 個(gè)月時(shí)會導(dǎo)致1/3 的患者死亡，1/3 的患者永久性地需要?jiǎng)e人的幫助。盡管腦卒中的患病率高，但直到最近以前，它一直是相對被忽視的疾病。我們撰寫本單元的目的是告訴醫(yī)生如何更好地及時(shí)診斷腦卒中患者并評估腦卒中的嚴(yán)重程度。 腦卒中是急性發(fā)作的醫(yī)療急癥，診斷和治療原則基于時(shí)間就是大腦，大腦就是時(shí)間的觀念。早期有效治療可以降低腦卒中患者的發(fā)病和死亡率。但是如果沒有早期診斷和評估，也就沒有早期治療。前言圖 1. 英國每年有 110,000 人首次發(fā)作腦卒中，30,000 人復(fù)發(fā)腦卒 Paul Rapson/SPL 英國每年有 110,000 人首次發(fā)作腦卒中

3、，30,000 人復(fù)發(fā)腦卒中。10,000 例腦卒中的發(fā)病年齡小于 65 歲，60,000 人死于腦卒中。4 腦卒中患者急診治療規(guī)定在過去幾年里才在英國全國范圍內(nèi)引起關(guān)注。倫敦皇家醫(yī)學(xué)院于 1999 至 2004 年開展了 4 次英國國家腦卒中警戒審計(jì) (National Sentinel Audits of Stroke)，審計(jì)結(jié)果一致顯示盡管公共設(shè)施的發(fā)展取得了顯著進(jìn)展，但腦卒中的治療標(biāo)準(zhǔn)（尤其是急診治療標(biāo)準(zhǔn)）仍然低于可接受水平。5 英國政府修訂的老年人國家服務(wù)框架標(biāo)準(zhǔn) 5 推薦所有需要急診住院的腦卒中患者，應(yīng)在指定的腦卒中病房接受腦卒中?？茍F(tuán)隊(duì)的治療，治療應(yīng)遵守腦卒中的國家臨床指南。6

4、7 患者需要的治療和護(hù)理級別至少應(yīng)與冠心病重癥監(jiān)護(hù)病房相同。腦卒中患者應(yīng)該在具備下列條件的腦卒中病房接受治療，這點(diǎn)很重要：安排有序 多學(xué)科協(xié)作 腦卒中治療專科醫(yī)生負(fù)責(zé)治療 什么是腦卒中？學(xué)習(xí)小知識 許多具有短暫性腦缺血發(fā)作病史的患者，在腦影像學(xué)檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)腦梗死。這是您不可以忽視短暫性腦缺血發(fā)作的原因之一。 Coull 等在基于人群的研究中證明短暫性腦缺血發(fā)作后不久，確診腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)最高。短暫性腦缺血發(fā)作后 7 天，腦卒中的預(yù)計(jì)風(fēng)險(xiǎn)約是 8%。10 腦卒中是一種臨床綜合征，其特征是迅速出現(xiàn)局灶性的（有時(shí)是全腦的）臨床癥狀或者體征，腦功能喪失，癥狀持續(xù) 24 小時(shí)以上，或者在除血管源性疾病外沒有其

5、他明顯病因的情況下導(dǎo)致患者死亡。8 短暫性腦缺血發(fā)作是一種臨床綜合征，其特征是大腦的部分功能或者單眼功能急性喪失，癥狀持續(xù)時(shí)間短于 24 小時(shí)，一般認(rèn)為是由于動(dòng)脈、心臟或者血液系統(tǒng)疾病引起動(dòng)脈血栓形成或者栓塞，導(dǎo)致大腦或者眼睛的供血不足。9 大部分短暫性腦缺血發(fā)作的持續(xù)時(shí)間是數(shù)分鐘至 1 個(gè)小時(shí)。病史學(xué)習(xí)小知識 您應(yīng)該詢問青年或者中年患者（有時(shí)也包括老年患者）的可卡因或者其他藥物濫用史。您應(yīng)該詢問：發(fā)生了什么，什么時(shí)候發(fā)生的 全部的既往史（尤其是與腦血管或者心血管疾病相關(guān)的病史） 患者正在使用什么藥物 家族史 功能性和社交史 腦卒中的常見癥狀腦卒中幾乎可以影響人體的所有功能。11 腦卒中會影響

6、：運(yùn)動(dòng)能力（粗大和精細(xì)動(dòng)作） 行走 情緒 言語 知覺 認(rèn)知 這些功能受損可能影響患者進(jìn)行基本的日?；顒?dòng)和使用日常工具的能力。大腦局部缺血通常會導(dǎo)致功能喪失（陰性癥狀，例如力量或者感覺喪失）而不是陽性事件（例如肢體痙攣或者幻視）。大部分缺血性事件突然發(fā)作，這意味著患者或者家屬應(yīng)該能夠說清楚癥狀出現(xiàn)的時(shí)間或者癥狀出現(xiàn)時(shí)他們正在做什么。與此同時(shí)，如果臨床上功能受損可以解剖定位，那么神經(jīng)系統(tǒng)癥狀或者體征就是局灶性的。如果突然出現(xiàn)癥狀，通常是由腦缺血引起的。通常在發(fā)病時(shí)癥狀最嚴(yán)重，隨后病情可能進(jìn)展或者保持血管事件發(fā)作時(shí)的狀態(tài)。有些癥狀不太可能是由短暫性腦缺血發(fā)作或者腦卒中引起的，這些癥狀一般較罕見或者是

7、非局灶性，因此不提示血管事件。其中包括：一過性性意識喪失 意識模糊 全身無力 一過性遺忘 聽力損失 自發(fā)性眩暈 您可能發(fā)現(xiàn)其他疾病出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)局灶性癥狀，例如偏頭痛、癲癇的部分性發(fā)作、顱內(nèi)占位性病變、多發(fā)性硬化、低血糖和阿-斯綜合征發(fā)作。因此準(zhǔn)確地采集病史對診斷短暫性腦缺血發(fā)作或者腦卒中非常重要。腦卒中的常見癥狀經(jīng)常被誤診為短暫性腦缺血發(fā)作的疾病包括：昏厥 抽搐 敗血癥 軀體化障礙（例如轉(zhuǎn)換障礙）作出診斷時(shí)，請記?。捍蟛糠侄虝盒阅X缺血發(fā)作持續(xù)數(shù)分鐘而不是數(shù)小時(shí) 大部分缺血性事件突然發(fā)作 局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀或者體征通常是由腦缺血引起的 陰性癥狀而非陽性事件提示腦缺血 學(xué)習(xí)小知識 傳統(tǒng)的教科書認(rèn)為

8、偏癱型偏頭痛是常見的鑒別診斷，但是事實(shí)上它很罕見。更加常見的是曾經(jīng)患有腦卒中的患者在并發(fā)疾?。ɡ绺腥荆r(shí)腦卒中癥狀惡化。采用恰當(dāng)?shù)闹委煼椒ㄍǔ？梢匝杆俑纳瓢Y狀。體格檢查您應(yīng)該全面檢查心血管系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)，也要完成一般檢查。檢查神經(jīng)系統(tǒng)時(shí)請記?。耗X卒中是醫(yī)療急癥：遵守 FAST 原則。12 這對辨別腦卒中的癥狀非常有幫助。 FAST 要求評估三個(gè)腦卒中特異性癥狀?？s寫分別代表：F 面部肌肉無力 A 手臂和腿無力 S 言語障礙 T 距離撥打急救電話的時(shí)間 手臂無力可能是輕度的。 旋前肌漂移試驗(yàn)可能有助于診斷臨界型患者（見圖 2）。圖 2. 旋前肌漂移試驗(yàn)的靈敏度高。要求患者手臂前伸，并緊閉眼睛。

9、受累的手臂會向下漂移并旋前。體格檢查另一項(xiàng)可能有助于診斷臨界型患者的試驗(yàn)是 Hoffman 反射。屈曲然后突然松開中指的末節(jié)指骨。如果拇指屈曲，那么試驗(yàn)陽性（圖 3）。但是您仍應(yīng)進(jìn)行全面的檢查。最常被遺漏的檢查包括：視野檢查 精神狀態(tài)檢查 圖 3. 屈曲然后突然松開中指的末節(jié)指骨。如果拇指屈曲，那么試驗(yàn)陽性。學(xué)習(xí)小知識 您不能通過有無咽反射判斷患者吞咽是否安全。 腦卒中患者的肌肉無力通常呈金字塔形分布：在上肢，肩的外展和肘的伸展弱于各自屈肌的功能 在下肢，髖和膝屈曲弱于伸肌的功能 檢查首先使用床邊血糖儀檢查患者的血糖水平。低血糖可能出現(xiàn)各種神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，它很容易糾正。應(yīng)將短暫性腦缺血發(fā)作

10、看作醫(yī)療急癥患者應(yīng)盡早接受評估和檢查。短暫性腦缺血發(fā)作高?；颊邞?yīng)盡早接受專科醫(yī)生檢查并進(jìn)行急診 MRI 掃描?；颊邞?yīng)該在可以提供 24 小時(shí)急診服務(wù)的醫(yī)院就診。其他所有的 TIA 患者都應(yīng)在 7 天內(nèi)就診。您應(yīng)該使用 ABCD2 評分評估 TIA 后發(fā)生腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)。 0-3 分表示低危，4-5 分表示中等危險(xiǎn)，6-7 分表示高危。您可以根據(jù)下面的標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算 ABCD2 評分：年齡 60 歲：1 分 血壓 140/90 mm Hg：1 分 臨床特征 單側(cè)無力：2 分 言語障礙，不伴肌肉無力：1 分 持續(xù)時(shí)間： 60 分鐘：2 分 10-59 分鐘：1 分 糖尿?。? 分 檢查所有的腦卒中患者應(yīng)在

11、發(fā)病后 24 小時(shí)內(nèi)進(jìn)行腦部影像學(xué)檢查（圖 4）。如果患者具備下列條件，應(yīng)急診進(jìn)行影像學(xué)檢查：發(fā)病前外傷史 溶栓或者早期抗凝治療的適應(yīng)證 正在接受抗凝治療，或者已知具有出血傾向 疑診小腦出血（可能迅速進(jìn)展為腦水腫） 意識水平抑制 不能解釋的癥狀進(jìn)展或者波動(dòng) 出現(xiàn)視乳頭水腫，頸部僵直或者發(fā)熱 發(fā)病時(shí)出現(xiàn)突發(fā)、嚴(yán)重的頭痛 檢查如果在 CT 掃描后仍然不能確診，您應(yīng)該考慮 MRI 掃描。 如果 CT 掃描延后 10 天以上，您應(yīng)該申請?zhí)荻然夭ㄐ蛄械?MRI 橫斷面掃描，因?yàn)檫@時(shí) CT 已經(jīng)不能鑒別少量出血和梗死，甚至出血灶可能已經(jīng)消失。您還應(yīng)該申請下列檢查：全血細(xì)胞計(jì)數(shù) 紅細(xì)胞沉降率 尿素氮和電解質(zhì)

12、 腎功能 骨代謝 血糖水平 膽固醇水平（腦卒中發(fā)作后 2 天內(nèi)） 凝血功能（如果您懷疑出血性疾病或者患者正在服用抗凝劑或者計(jì)劃服用抗凝劑） 您還應(yīng)該考慮心電圖和胸部 X 線檢查。 另外如果適用，您應(yīng)該申請?？茩z查，包括頸動(dòng)脈成像評估大血管動(dòng)脈粥樣硬化，如果您懷疑心源性栓子應(yīng)進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查（經(jīng)胸壁或者經(jīng)食管，或者兩者都要進(jìn)行），專科的血液檢查可以發(fā)現(xiàn)腦卒中的罕見原因，例如血栓形成傾向篩查、狼瘡抗凝物和可能的血管炎的自身抗體檢查。檢查圖 4. 不是所有您懷疑腦卒中的患者都被證實(shí)患有腦卒中。在這張掃描圖像中，左后頂葉區(qū)出現(xiàn)密度均勻升高的軸外包塊病灶，直徑大小 5 cm x 2.5 cm。它包含多

13、個(gè)曲線形鈣化灶。存在一點(diǎn)相關(guān)的腦水腫，但是無中線偏移。這是左后頂葉腦膜瘤。腦卒中分類可以依據(jù)下列特征將腦卒中分類：病理 病因?qū)W 臨床特征 病理學(xué)分類傳統(tǒng)的方法將腦卒中分為以下幾種亞型：腦梗死 原發(fā)性顱內(nèi)出血 蛛網(wǎng)膜下腔出血 腦梗死占腦卒中的 80-85%。病因?qū)W分類缺血性腦卒中的病因?qū)W分類（有時(shí)也被稱作 TOAST 分類）包括動(dòng)脈粥樣硬化、心源性栓子、小血管血栓形成、其他病因（血管炎、高凝狀態(tài)）和不明病因。13 這項(xiàng)分類要求進(jìn)行?？茩z查，其提示預(yù)后的作用優(yōu)于其他分類方法。腦卒中分類臨床特征分類根據(jù)英國牛津郡社區(qū)卒中計(jì)劃分類，腦卒中可以分為四個(gè)臨床亞型14：全前循環(huán)綜合征 (TACS) 部分前循

14、環(huán)綜合征 (PACS) 后循環(huán)綜合征 (POCS) 腔隙綜合征 (LACS) 這項(xiàng)實(shí)用的分類有助于診療，適用于不容易獲得實(shí)驗(yàn)室和其他檢查時(shí)。表 1 描述了部分臨床特征，這些特征可能有助于根據(jù)這項(xiàng)分類鑒別診斷腦卒中。這項(xiàng)分類更簡單的方法是考慮三個(gè)問題：有沒有視野缺損？ 有沒有更高級的功能缺損：言語障礙或者視覺空間忽視？ 有沒有單側(cè)運(yùn)動(dòng)或者感覺障礙？ 問題 1 和 2 是皮質(zhì)疾病的癥狀。出現(xiàn)所有三個(gè)癥狀表示 TACS 僅出現(xiàn)一個(gè)皮質(zhì)癥狀表示 PACS 沒有任何皮質(zhì)癥狀表示 LACS 腦卒中分類但是請注意，當(dāng)分類方法采用更多詳細(xì)信息時(shí)（見表 1），這項(xiàng)簡單規(guī)則會出現(xiàn)一些例外情況。表 1. 根據(jù)牛津郡

15、社區(qū)卒中計(jì)劃分類，定義腦卒中臨床特征分類14 TACS 的特征面部、手臂和腿的單側(cè)運(yùn)動(dòng)障礙以及 同向性偏盲以及 更高級的腦功能障礙（例如言語障礙或者感覺忽視） PACS 的特征單側(cè)的運(yùn)動(dòng)或者感覺障礙，或者運(yùn)動(dòng)和感覺障礙，以及 同向性偏盲或者更高級的腦功能障礙 單獨(dú)出現(xiàn)更高級的腦功能障礙，或者孤立的運(yùn)動(dòng)或者感覺障礙、或者運(yùn)動(dòng)和感覺障礙，局限于肢體或者面部的一部分 POCS 的特征以下一項(xiàng)或者多項(xiàng)：雙側(cè)運(yùn)動(dòng)或者感覺癥狀不是于繼發(fā)于幕上病變導(dǎo)致的腦干壓迫 小腦癥狀，除非伴發(fā)同側(cè)運(yùn)動(dòng)障礙（見共濟(jì)失調(diào)型輕偏癱） 明確的復(fù)視，伴或不伴眼外肌麻痹 交叉的癥狀（例如左側(cè)面部和右側(cè)肢體無力） 偏盲，單發(fā)或者伴發(fā)

16、上述四項(xiàng)之一 LACS 的特征(a) 單純的運(yùn)動(dòng)性腦卒中單側(cè)的單純性運(yùn)動(dòng)障礙 累及面部、手臂和腿三個(gè)區(qū)域中的兩個(gè) 伴整個(gè)肢體受累 (b) 單純的感覺性腦卒中單側(cè)的單純性感覺異常癥狀（+/- 體征） 累及面部、手臂和腿三個(gè)區(qū)域中的兩個(gè) 伴整個(gè)肢體受累 (c) 共濟(jì)失調(diào)型輕偏癱同側(cè)的小腦和皮質(zhì)束癥狀 伴或者不伴構(gòu)音障礙 沒有更高級的腦功能障礙或者視野缺損 (a) 感覺運(yùn)動(dòng)性腦卒中結(jié)合單純的運(yùn)動(dòng)性和單純的感覺性腦卒中（單側(cè)運(yùn)動(dòng)和感覺異常的體征和癥狀） 沒有更高級的腦功能障礙或者視野缺損 腦卒中分類圖 5. 右枕葉中等大小的新發(fā)梗死灶，腦溝變平，未伴發(fā)出血。這是右枕葉腦梗死。評估嚴(yán)重程度表 2. 改良

17、的 Rankin 量表 0無癥狀1有癥狀，但是沒有明顯的殘疾；能夠完成自己所有的工作2輕度殘疾；不能完成過去可以完成的所有活動(dòng)，但是可以照顧自己，不需要?jiǎng)e人幫助3中度殘疾；需要一些幫助，但是可以不需要?jiǎng)e人幫助獨(dú)自行走4中重度殘疾；不能在沒有別人幫助的情況下獨(dú)自行走，不能在沒有幫助的情況下照顧自己5重度殘疾；臥床，大小便失禁，需要長期的護(hù)理和照顧合計(jì) (0-5)： 多種工具可以幫助您評估患者腦卒中的嚴(yán)重程度。這些工具都很重要，它們可以幫助您決定患者需要的干預(yù)等級，還有助于判斷預(yù)后。下面是評估工具舉例，包括：改良的 Rankin 量表 英國國立衛(wèi)生研究院卒中量表 Barthel 指數(shù) 改良的 Ra

18、nkin 量表是最簡單方便的方法（表 2）。年輕腦卒中患者在腦卒中治療中，傳統(tǒng)上年輕患者被定義為 45 歲之前發(fā)作腦卒中者。15 這個(gè)年齡段患者的腦卒中年發(fā)病率估計(jì)是每 100,000 人 10.23 例。16 年輕患者比年老患者更容易出現(xiàn)顱內(nèi)出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血。心源性栓子可能是年輕患者缺血性腦卒中最常見的病因。60% 的年輕腦卒中患者是缺血性腦卒中，其他 40% 是顱內(nèi)出血或者自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血。檢查盡管完成了多項(xiàng)檢查，仍有約 30% 的缺血性腦卒中年輕患者沒有發(fā)現(xiàn)基礎(chǔ)疾病。常規(guī)檢查包括：全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、凝血篩查和紅細(xì)胞沉降率 血漿葡萄糖、尿素和電解質(zhì)、血漿鈣和膽固醇水平 心電圖 胸部 X

19、 線檢查 腦部 CT 掃描 年輕腦卒中患者進(jìn)一步的檢查包括：頸動(dòng)脈多普勒掃描（可能發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈粥樣斑塊） 超聲心動(dòng)圖 -首選經(jīng)食管或者經(jīng)胸壁檢查（可能發(fā)現(xiàn)心源性栓子、卵圓孔未閉或者陳舊性心肌梗死） 24 小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖 腦部的磁共振血管造影（可能發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈夾層或者動(dòng)脈瘤） 血紅蛋白電泳（可能發(fā)現(xiàn)鐮狀細(xì)胞貧血） 血栓形成傾向或者血管炎篩查 藥物篩查（患者的癥狀可能是由可卡因或者安非他命引起） 狼瘡抗凝物試驗(yàn) 抗磷脂（抗心磷脂）抗體試驗(yàn) 長期治療學(xué)習(xí)小知識 不是所有的腦卒中患者都會出現(xiàn)典型的肢體癱瘓。部分患者可能出現(xiàn)顱神經(jīng)麻痹，例如第 III 顱神經(jīng)麻痹。第 III 顱神經(jīng)麻痹會引起上瞼下垂、外下斜視

20、和瞳孔擴(kuò)大。長期治療二級預(yù)防的目標(biāo)是治療腦卒中的病因。在腦卒中?？撇》浚啥鄬W(xué)科團(tuán)隊(duì)（醫(yī)生、物理治療師、職業(yè)治療師、言語治療師、心理醫(yī)生、腦卒中?？谱o(hù)士和社工）組織的康復(fù)治療是患者治療必不可少的組成部分。您也可以向患者介紹腦卒中協(xié)會 (.uk) 或者不同的腦卒中 (differentstrokes.co.uk)，這些組織會為患者提供實(shí)用的建議和支持。根據(jù)南安普敦需求評估問卷的調(diào)查結(jié)果，較年輕的腦卒中患者、運(yùn)動(dòng)能力差的腦卒中患者和那些不能恢復(fù)工作的患者，有更多沒有滿足的需求。17 預(yù)后年輕腦卒中患者的死亡率是 5%，重度殘疾率是 15%。高達(dá) 55% 的患者出現(xiàn)抑郁，50%

21、的患者報(bào)告生活質(zhì)量嚴(yán)重受損。18 50-70% 的患者通?？梢栽?6 個(gè)月內(nèi)重返患病前的工作崗位。19 一名 60 歲男性因自己注意到右側(cè)面部無力前來就診。您要求看看他的牙齒。Dr P Marazzi/SPL 他能夠皺縮雙側(cè)前額。最可能的診斷是什么？ Your answer Correct answer a Bell 麻痹 b 缺血性腦卒中 c 多發(fā)性硬化 Correct answer: 缺血性腦卒中Bell 麻痹Bell 麻痹會引起前額和面部肌肉無力。缺血性腦卒中缺血性腦卒中的可能性最大。 Bell 麻痹會引起前額和面部肌肉無力。多發(fā)性硬化患者在這個(gè)年齡不太可能患上多發(fā)性硬化。一名 36 歲

22、的女性因突發(fā)右眼瞼下垂前來就診。您抬起她的眼瞼。Dr P Marazzi/SPL 最可能的診斷是什么？霍納氏綜合征 第 III 顱神經(jīng)麻痹 第六腦神經(jīng)麻痹 重癥肌無力霍納氏綜合征第 III 顱神經(jīng)麻痹的可能性最大。第 III 顱神經(jīng)麻痹第 III 顱神經(jīng)麻痹的可能性最大?；颊叱霈F(xiàn)上瞼下垂、外下斜視和瞳孔擴(kuò)大。第六腦神經(jīng)麻痹第 III 顱神經(jīng)麻痹的可能性最大。重癥肌無力第 III 顱神經(jīng)麻痹的可能性最大參考文獻(xiàn)Murray CJ, Lopez AD. Mortality by cause for eight regions of the world: Global Burden of Disea

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