醫(yī)學(xué)專(zhuān)題新生兒導(dǎo)管相關(guān)感染

1、新生兒導(dǎo)管相關(guān)性感染2021/7/20 星期二1Welcome to the hospital! Bugs are waiting for you!2021/7/20 星期二2Why Worry about Neonatal Hospital-acquired infections（HAIs）?USA： 2,000,000 HAIs/y50-60% 由耐藥菌引起出生2周后， 45% 新生兒死亡由晚發(fā)性敗血癥所致HAIs延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加醫(yī)療費(fèi)用，并可影響新生兒神經(jīng)發(fā)育2021/7/20 星期二3新生兒敗血癥分類(lèi):早發(fā)敗血癥（3d發(fā)?。憾嗯c住院治療有關(guān)Early-Onset2%Late-Ons

2、et20%Birth 3d30d60d90dVery Late-Onset 1%Timing of infection in neonates2021/7/20 星期二4國(guó)內(nèi)報(bào)道胎齡37周的新生兒, 感染率為9.03%，高于胎齡大于37周的新生兒醫(yī)院感染（4.79%），胎齡越小、體重越低，感染率越高NICU早產(chǎn)兒醫(yī)院感染發(fā)生率可高達(dá)25.9%，病死率可高達(dá) 30%2021/7/20 星期二5Birth weight (g) CRBSI* VAP*2500 2.8% 0NNIS Data 1995-2003NNIS Data 1995-2003*CRBSI：導(dǎo)管相關(guān)性血源性感染*VAP：呼吸機(jī)相

3、關(guān)性肺炎 HAIs 與體重關(guān)系2021/7/20 星期二62006-2008 MSCHONY NICUAnnual Mean HAIs Rates2021/7/20 星期二7革蘭陽(yáng)性菌感染占5060%革蘭陰性菌 增加20% 更多耐藥菌真菌感染率增加10%病原學(xué)2021/7/20 星期二8NICU感染的易感因素2021/7/20 星期二9NICU導(dǎo)管相關(guān)性感染血管內(nèi)導(dǎo)管：導(dǎo)管直接經(jīng)皮膚插入，在皮膚穿刺部位和中心靜脈之間建立了一個(gè)有利于細(xì)菌播散的短而直接的通路經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管（peripherally inserted central catheter, PICC） 外周靜脈留置針 (per

4、ipheral intravenous catheters, PIV)2021/7/20 星期二10氣管插管、吸痰等機(jī)體侵入性操作：在插管過(guò)程可把鼻腔、喉部的細(xì)菌帶到器官繼而發(fā)生肺部感染或血源性感染鼻胃管因素：插胃管可存在胃咽下呼吸道逆行感染途徑，胃內(nèi)細(xì)菌可沿胃管壁逆行上移至咽，再進(jìn)入下呼吸道 2021/7/20 星期二11PICC1986年在美國(guó)生產(chǎn)并運(yùn)用，國(guó)內(nèi)早在1996年就已將PICC應(yīng)用于危重新生兒PICC在使用過(guò)程中由于使用和管理的不當(dāng)可能出現(xiàn)各種相關(guān)的并發(fā)癥，而導(dǎo)管相關(guān)性感染是置管后最常見(jiàn)、最嚴(yán)重的并發(fā)癥2021/7/20 星期二12 PICC與PIV比較（NHS Economic

5、 Evaluation Database，2005 ）PICCPIV針刺次數(shù)0.27%1.5%靜脈穿刺次數(shù)0.3%1.4%穿刺時(shí)間19min5min穿刺部位紅腫2.6%33.3%血培養(yǎng)陽(yáng)性2.6%2.2%家屬滿意度66%41%2021/7/20 星期二13PICC相關(guān)性感染的定義依據(jù)2001年美國(guó)感染病學(xué)會(huì)和美國(guó)危重醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)、美國(guó)醫(yī)院流行病學(xué)學(xué)會(huì)共同制定的血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染處理指南 穿刺點(diǎn)局部感染：導(dǎo)管出口部位出現(xiàn)硬結(jié)或紅斑，發(fā)熱、疼痛或觸痛，有膿性分泌物 導(dǎo)管相關(guān)性血源性感染（catheterrelated bloodstream infections，CRBSI）：PICC留置的患者有菌血

6、癥或敗血癥，從導(dǎo)管頭端和外周血培養(yǎng)中分離出相同的微生物 2021/7/20 星期二14Infection/1000 line daysAly H, et al. Pediatrics,2005,15:1513-15182021/7/20 星期二15 PICC感染的相關(guān)因素 PICC相關(guān)感染患兒因素：免疫狀態(tài)胎齡、體重疾病置管時(shí)間、部位 外在因素：醫(yī)院規(guī)模 科室設(shè)備 中心靜脈導(dǎo)管的類(lèi)型 2021/7/20 星期二16中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)局部感染的發(fā)生率為4.74%/1000d，動(dòng)脈導(dǎo)管相關(guān)的局部感染率為0.97%/1000d經(jīng)股靜脈、頸靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管的導(dǎo)管相關(guān)局部感染發(fā)生率高于經(jīng)鎖骨下靜脈置入

7、中心靜脈導(dǎo)管者Lorente I, et al. Intesive Care Med, 2004, 30(8):1681-1684.2021/7/20 星期二17 部位例數(shù) 導(dǎo)管細(xì)菌陽(yáng)性例數(shù) 百分率（%） 血培養(yǎng)陽(yáng)性 例數(shù) 百分率（%）貴要靜脈 193 14 7.25 5 2.59 頭靜脈 35 1 2.86 2 5.71 腋靜脈 14 0 0 0 0 頭皮靜脈 19 3 15.79 1 5.26下肢靜脈 2 0 0 0 0樓曉芳，等.中華護(hù)理雜志, 2006, 41(4):375-3772021/7/20 星期二18臍靜脈置管CRBSI發(fā)生率為7.2/1000d,PICC者CRBSI發(fā)生率為

8、13.1/1000d出生體重1000g，10011500g，15012500g， 2500g CRBSI發(fā)生率分別為13.6/1000d、10.83/1000d、7.69/1000d和8.46/1000dChien, et al. Pediatr Infect Dis J, 2002, 21(6):505-511.2021/7/20 星期二19我院新生兒科最近的一項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究表明，PICC者敗血癥發(fā)生率為15.4%，其發(fā)生率與采用PIV治療的患兒（敗血癥發(fā)病率11.3%）沒(méi)有明顯差異 夏斌，等.中國(guó)當(dāng)代兒科雜志，2009，11（2）：100-103.極低出生體重兒PICC感染發(fā)生率為12.

9、5%；危重新生兒中應(yīng)用PICC導(dǎo)管相關(guān)感染發(fā)生率為3%羅先瓊，等.中國(guó)實(shí)用兒科雜志，2003，18（3）：146-148.崔其亮，等. 中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志，2003，6（4）：243-244.2021/7/20 星期二20置管時(shí)間與感染發(fā)生率正相關(guān)，患兒體重與感染發(fā)生率成負(fù)相關(guān)。導(dǎo)管產(chǎn)品規(guī)格型號(hào)對(duì)PICC相關(guān)性感染的影響目前尚沒(méi)有明確的報(bào)道。曾經(jīng)有報(bào)道在PICC應(yīng)用中，有閥導(dǎo)管比無(wú)閥導(dǎo)管所引起的并發(fā)癥的發(fā)生率更低，但感染率兩者之間并無(wú)明顯差異。 2021/7/20 星期二21PICC相關(guān)性感染的病原分析 80年代：凝固酶陰性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌90年代：凝固酶陰性葡萄球菌、腸球菌近10年：金

10、葡菌、凝固酶陰性葡萄球菌近年來(lái)，真菌引起的PICC相關(guān)性感染發(fā)病呈上升趨勢(shì)，其后果往往更為嚴(yán)重 2021/7/20 星期二22PICC相關(guān)性感染的病原分析 yearEpidemiological studyUSA2004S. aureusUK2001Klebsiella pneumoniaeFrance2004Burkholdria cepaciaNorway2002S. aureusIsrarl2005S. aureusBrazil2002Klebsiella pneumoniaeJacob Gilad and Abraham Borer. Expert Rev Anti Infect Th

11、er, 2006, 4(5):861-873.2021/7/20 星期二23PICC相關(guān)性感染的病原分析 PICC血流感染前幾位病原：凝固酶陰性的葡萄球菌（coagulase negative staphylococcus, CONS） 金黃色葡萄球菌大腸埃系菌肺炎克雷伯菌念珠菌屬腸球菌屬和腸桿菌屬2021/7/20 星期二24Percent of Patients Infected with CONSCollaborating CentersCenters: 123456AllKilbride, HW，et al. Pediatric，2003，111:e519-e5332021/7/20

12、星期二25PICC相關(guān)性感染的發(fā)病機(jī)制 導(dǎo)管材料不平利于微生物定植及感染易致血栓形成，增加微生物定植病原菌內(nèi)在毒力微生物的粘附性：CONS易黏附CONS抵御宿主防御機(jī)制強(qiáng)導(dǎo)管連接處污染并于管內(nèi)定植 ，導(dǎo)致感染2021/7/20 星期二26PICC相關(guān)性感染的診斷 目前國(guó)際上公認(rèn)的PICC相關(guān)性感染的確診依據(jù) 穿刺點(diǎn)局部感染：導(dǎo)管出口部位出現(xiàn)硬結(jié)或紅斑，發(fā)熱、疼痛或觸痛，有膿性分泌物。此類(lèi)感染多見(jiàn)于夏季 PICC相關(guān)性血源性感染：導(dǎo)管前端細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果與末梢血一致；定量血培養(yǎng)結(jié)果表明導(dǎo)管樣本培養(yǎng)的菌落數(shù)明顯多于周?chē)囵B(yǎng)；臨床與培養(yǎng)確診的敗血癥，對(duì)抗生素治療不敏感，但拔管后即緩解 2021/7/2

13、0 星期二27PICC相關(guān)性感染的治療 穿刺點(diǎn)局部感染局部護(hù)理，清楚分泌物抗生素藥膏局部處理2021/7/20 星期二28PICC相關(guān)性血源性感染 血培養(yǎng)明確病原菌對(duì)癥、支持治療合理抗生素治療：避免菌群定植、控制局部或系統(tǒng)感染蔓延適當(dāng)應(yīng)用免疫球蛋白、白蛋白和輸血治療2021/7/20 星期二29PICC相關(guān)性感染的預(yù)防措施 環(huán)境要求團(tuán)隊(duì)培訓(xùn)評(píng)估與監(jiān)測(cè)手部衛(wèi)生2021/7/20 星期二30手部衛(wèi)生接觸病人前無(wú)菌操作前接觸體液后接觸病人后接觸病人周邊物體后2021/7/20 星期二312021/7/20 星期二32Adapted from: Hosp Epidemiol Infect Contro

14、l, 2nd Edition, 19992021/7/20 星期二33依從性差回顧34篇有關(guān)洗手文章，發(fā)現(xiàn)堅(jiān)持洗手率從5%到81%不等平均堅(jiān)持率只有40%2021/7/20 星期二34無(wú)菌技術(shù)插管部位敷料管理：透氣性好，黏合度牢，親和力佳導(dǎo)管部位護(hù)理：2%洗必泰、碘酊、碘伏、70%酒精消毒，消毒劑至少停留2min 2021/7/20 星期二352%洗必泰應(yīng)常規(guī)應(yīng)用于穿刺部位護(hù)理 2%洗必泰+-細(xì)菌定植率6.25%26.6%CRBSI發(fā)生率17.2%10.7%Conner JM, et al. Cochrane Database Syst. Rev, 20032021/7/20 星期二36 置管

15、時(shí)間：目前尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，原則上不要為了減少感染機(jī)率而經(jīng)常更換一般建議4周后重置2003年P(guān)ediatrics雜志建議置管時(shí)間最好不要超過(guò)21天血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定和懷疑CRBSI時(shí)應(yīng)立即更換導(dǎo)管2021/7/20 星期二37不提倡常規(guī)對(duì)拔出的導(dǎo)管尖端進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，除非懷疑有CRBSI不要在穿刺部位局部涂含抗菌藥物的藥膏不要常規(guī)使用抗感染藥物封管來(lái)預(yù)防CRBSI不推薦通過(guò)全身用抗菌藥物預(yù)防CR-BSI不要為了預(yù)防感染而定期更換中心靜脈導(dǎo)管和動(dòng)脈導(dǎo)管不要為了預(yù)防感染而常規(guī)通過(guò)導(dǎo)絲更換非隧道式導(dǎo)管不要常規(guī)在中心靜脈導(dǎo)管內(nèi)放置過(guò)濾器預(yù)防CRBSI循證醫(yī)學(xué)不推薦的預(yù)防措施2021/7/20 星期二38Gui

16、delines for Prevention of Intravascular Catheter -Related infections (/cgi/content/full/110/5/e51)2021/7/20 星期二39PICC相關(guān)性感染防治新進(jìn)展 預(yù)防性抗生素使用 Outcome Vancomycin group Placebo control Catheter days DeathPositive culture on catheter CRBSI 18.7d 5/41 9/41 30/41 17.3 9/52 21/52 21/52Spafford PS, et al. J Ped

17、iatr, 1994, 125(2):259-263萬(wàn)古霉素：25g/100ml solution2021/7/20 星期二40 Outcome Amoxicillin group Placebo control Proven CRBIS Suspected CRBIS Colonization of Staphylococcus au. Colonization of enterococci 0/75 3/75 9/75 0/75 2/73 6/73 16/73 1/73 Harms K, et al. J Pediatr, 1995, 127(4):615-619阿莫西林：100mg/kg

18、/d2021/7/20 星期二41特殊導(dǎo)管的使用載藥導(dǎo)管（antibiotic-impregnated catheter） Study CRBIS Impregnated catheter Standard catheterRaad, 1997 0/130 7/136Marik,1999 0/38 2/39Hanna,2004 3/182 14/174 Leon,2004 6/187 11/180Darouiche,2005 2/186 10/1602021/7/20 星期二42肝素涂層導(dǎo)管（heparin-coated catheter） Study CRBIS Coated cathete

19、r Standard catheterApplegren,1996 0/13 5/19Pierce,2000 1/97 19/103Abdelkefi,2007 3/120 11/110 2021/7/20 星期二43 抗生素封管 outcomeHeparin+vancomycin lock Heparin+saline lock Definite CRBSI 0/42(0%) 8/43(19%) Probable CRBSI 2/42(5%) 13/43(30%)Garland, et al. Pediatrics, 2005, 116:198-2052021/7/20 星期二44氣管插管相

20、關(guān)性感染 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（ventilatorassociated pneumonia，VAP）定義：美國(guó)疾病控制中心在發(fā)生肺炎前48h內(nèi)經(jīng)氣管插管或氣管切開(kāi)行持續(xù)機(jī)械通氣直至撤機(jī)拔管后48h以?xún)?nèi)所發(fā)生的肺炎2021/7/20 星期二45VAP在NICU發(fā)生率為1065，早產(chǎn)兒發(fā)病率為28.3%病死率為1355，為無(wú)VAP患兒的34倍 國(guó)外常見(jiàn)菌： 國(guó)內(nèi)常見(jiàn)菌：銅綠假單胞菌 銅綠假單胞菌 腸桿菌屬 肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌 大腸桿菌大腸埃希菌 表皮葡萄球菌2021/7/20 星期二46VAP的危險(xiǎn)因素VAP外源因素氣管插管長(zhǎng)期機(jī)械通氣器械污染、手污染侵入性操作內(nèi)在因素早產(chǎn)營(yíng)養(yǎng)不良免疫抑制疾病

21、2021/7/20 星期二47VAP的發(fā)病機(jī)制內(nèi)源性感染Step1: 口腔和呼吸道病原體或消化道內(nèi)病原體逆行至口腔定植Step2：定植細(xì)菌進(jìn)入下呼吸道引起肺炎外源性感染：病原菌經(jīng)呼吸機(jī)環(huán)路直接進(jìn)入下呼吸道2021/7/20 星期二48導(dǎo)管表面形成生物膜（Biofilm），使微生物在被保護(hù)情況下繁殖2021/7/20 星期二49VAP的防治措施積極治療原發(fā)病，及時(shí)撤機(jī)，盡量縮短機(jī)械通氣時(shí)間 加強(qiáng)消毒管理和呼吸道管理根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用抗生素 2021/7/20 星期二50VAP的防治進(jìn)展持續(xù)聲門(mén)下吸引（continuous subglottic suctioning, CAS） CAS Cont

22、rolDuration of ventilation 131d 111dIncidence of VAP 14/76(18.4%) 39/77(32.5%)Onset time of VAP 12.07.1d 5.92.1Valles J, et al. Ann Intern Med,1995,122:179-1862021/7/20 星期二51口腔清潔2021/7/20 星期二52VAP Guard oral care kit for infants2021/7/20 星期二53呼吸機(jī)回路管道更換systematic review and meta-analysis pneumonia in

23、 mechanically ventilated adults: Oral decontamination for prevention of 2007;334;889-; originally published online 26 Mar 2007; BMJ2021/7/20 星期二54不吸收吸收抗生素（如多粘菌素），清洗口咽部短期腸道給藥（如頭孢曲松）非抗生素清除：洗必泰沖洗，降低69%感染選擇性消化道凈化（Selective digestive decontamination, SDD）2021/7/20 星期二55對(duì)40個(gè)隨機(jī)臨床試驗(yàn)Meta分析，證實(shí)了SDD對(duì)VAP的預(yù)防作用2021/7/20 星期二56控制NICU感染需要新思路醫(yī)院