醫(yī)學專題心臟驟停與心肺復蘇1

1、第二章 心博驟停 與心肺腦復蘇12021/7/20 星期二第二部分 心肺復蘇22021/7/20 星期二掌握心肺復蘇的基本步驟掌握BLS的操作流程及核心重點熟悉高級生命支持的內(nèi)容學習目標32021/7/20 星期二定 義心肺復蘇（CPR） 是針對各種原因導致心搏驟停者所采取的 一系列急救措施。胸外按壓-形成暫時的人工循環(huán)人工呼吸-以糾正缺氧，努力恢復自主呼吸電除顫-轉復心室顫動(VF)促使心臟恢復自主搏動藥物- 強調(diào)腦復蘇和腦保護至關重要42021/7/20 星期二心跳驟停判斷一、病人臨床表現(xiàn)和體征 1、病人意識突然喪失 2、大動脈摸不到搏動，心音消失 3、瞳孔散大（多在心搏停止后30-60秒

2、出現(xiàn)） 4、呼吸停止或喘息樣呼吸 5、皮膚發(fā)紺或蒼白52021/7/20 星期二心跳驟停判斷二、心電圖表現(xiàn)及分類 1.心搏停頓 2.心室纖顫 3.心-電機械分離62021/7/20 星期二心肺復蘇術7正常的心跳電機械分離心室纖維性顫動心搏停止心電圖種類2021/7/20 星期二CPR的黃金時刻4-6mines10mines up腦死已成定局急救黃金時間82021/7/20 星期二時間就是生命心搏驟停的嚴重后果以秒計算 510秒意識喪失，突然倒地。 30秒可出現(xiàn)全身抽搐。 60秒瞳孔散大，自主呼吸逐漸停止。 3分鐘開始出現(xiàn)腦水腫。 4分鐘開始出現(xiàn)腦細胞死亡。 8分鐘“腦死亡”“植物狀態(tài)”。920

3、21/7/20 星期二時間就是生命盡早CPRCPR成功率與開始搶救的時間密切相關從理論上來說，對于心源性猝死者，每分鐘大約10%的正相關性：心搏驟停1分鐘內(nèi)實施CPR-成功率90%心搏驟停4分鐘內(nèi)實施CPR-成功率約60%心搏驟停6分鐘內(nèi)實施CPR-成功率約40%心搏驟停8分鐘實施CPR-成功率約20% 且僥幸存活者可能已“腦死亡”心搏驟停10分鐘實施CPR成功率幾乎為0102021/7/20 星期二心肺復蘇的步驟心肺復蘇步驟基本生命支持（BLS）：目標是盡快恢復全身組織器官的氧供，保證機體最低的氧需要。主要有三個步驟，:A:保持氣道通暢B:人工呼吸C:人工循環(huán)進一步生命支持（ALS）：是在B

4、LS基礎上，應用藥物輔助設備和特殊技術恢復并保持自主呼吸和循環(huán)包括：1、給藥和輸液2、心電監(jiān)測3、心室纖顫治療 持續(xù)生命支持（PLS）：主要是指完成腦復蘇及重要器官支持。此期包括三個步驟，即：1、對病情及治療效果加以判斷2、爭取恢復神智及低溫治療3、加強治療等112021/7/20 星期二階段步驟無需設備措施要采用設備、措施 現(xiàn)場救治 BLSC：人工循環(huán)胸外心臟按壓胸外心肺復蘇機A：保持氣道 通暢頭后仰，提起下頜手法清理口咽部推舉上腹部，扣打背部咽部抽吸，置入鼻咽導管，置入食管填塞器，置入氣管內(nèi)導管氣管內(nèi)抽吸，氣管切開。B：人工呼吸口對口(鼻)呼吸口對面罩呼吸(有2O或無O2)簡易呼吸器人工呼

5、吸（有O2或無O2）機械通氣進一步生命支持 ALSD: 用藥輸液(drugs)E: 心電圖監(jiān)測(ECG)F: 電除顫(Fibrillation)開放靜脈、腎上腺素、利多卡因、糾酸；心電圖機、治療多種心律紊亂；除顫器、起搏器后續(xù)生命支持 PLSG: 診斷(Gauge)H: 低溫(Hypothermia)I: 加強治療(ICU)胸內(nèi)心臟按壓，止血和治療頭部。頭部冰袋降溫，腦復蘇。多器官功能支持.122021/7/20 星期二一、成人BLS心肺復蘇的A-B-C-D A 氣道 (Airway) B 呼吸（Breathing） C 循環(huán) (Circulation) D 除顫 (Defibrillatio

6、n)132021/7/20 星期二成人CPR急救步驟：叫叫CAB D叫評估意識叫呼叫求援C心臟按壓A暢通呼吸道B人工呼吸D除顫發(fā)現(xiàn)突發(fā)暈厥或深度意識障礙的患者，首先判斷 環(huán)境是否安全。然后按順序進行以下的急救程序142021/7/20 星期二心肺復蘇術15叫：評估意識評估意識：叫喚病人，并輕拍肩膀，確定意識狀態(tài)看胸廓有無起伏（即無呼吸或僅是喘息） 拍打或搖動 大聲呼喚2021/7/20 星期二心肺復蘇術16叫：呼叫求援呼叫其它的人員，最少有一人留在現(xiàn)場；無意識無呼吸立即撥打120,啟動EMS,找到AED；急救醫(yī)生沒有到達之前擺放患者為仰臥位，并判斷循環(huán)（觸摸頸動脈：不超過10秒鐘） 2021/

7、7/20 星期二心肺復蘇術17C：人工循環(huán)-胸外按壓尋找方法：劃肋弓方法胸骨中下1/3處按壓部位：胸部正中，兩乳頭連線中點按壓頻率：成人至少100次分 按壓深度：成人至少5厘米按壓與呼吸比：30：2每次按壓胸廓回彈恢復；盡量避免按壓停頓；2021/7/20 星期二摘自BLS for Healthcare Providers-AHA掌根置胸壁，另掌交叉重疊;手指翹起，肘關節(jié)伸直;雙肩雙臂與胸骨垂直;利用上身重量垂直下壓;放松時雙手不離開胸壁;C：人工循環(huán)-胸外按壓182021/7/20 星期二按壓部位及方法圖片展示192021/7/20 星期二 A： 暢通呼吸道昏迷后舌根后墜 -導致氣道梗阻仰頭

8、舉頦法仰頭提頦法托下頜法仰頭提頦法202021/7/20 星期二B：人工呼吸無呼吸：呼吸道保持暢通1.口對口人工呼吸 捏緊鼻子避免漏氣 急救者先深呼吸 每一口氣給1.0秒 觀察胸廓是否抬起2.使用簡易呼吸器212021/7/20 星期二按壓與呼吸比：30壓胸2給呼吸222021/7/20 星期二心肺復蘇術23D：除顫心跳驟停后，最常見的初始節(jié)律是室顫(粗顫，室顫發(fā)病率最高75）室顫可能在數(shù)分鐘內(nèi)轉為心臟停止。(細顫、電機械分離、心室停頓).室顫的唯一有效治療方法是電除顫電極位置：右上（胸骨上緣右側鎖骨下）左下（心尖部）能量選擇：雙相波200J，單相波360J操作步驟：1、打開除顫器電源 2、選

9、擇非同步/同步方式 3、選擇能量 4、充電 5、放置除顫電極板（電極板均勻涂以導電膠，判斷有無心律失常) 6、放電（放電前需確認安全） 2021/7/20 星期二242021/7/20 星期二早期電除顫理由心臟驟停時最常見的心律失常是心室顫動治療室顫最有效的方法是電除顫未行轉復室顫數(shù)分鐘內(nèi)就可能轉為心臟停搏成功除顫的機會轉瞬即逝基本CPR技術并不能將室顫轉為正常心律252021/7/20 星期二顫動除顫轉復成功 電除顫的原則：越早越好262021/7/20 星期二D：除顫AED單相波除顫儀360J 雙相波除顫儀200J272021/7/20 星期二小兒心肺復蘇按壓部位：胸骨平乳或水平按壓幅度：

10、兒童至少1/3前后徑，大約5cm，新生兒1/3-1/2按壓頻率：至少100次/min，新生兒120次/min按壓次數(shù)與呼吸頻率比：單人30:2，雙人15:2；人工呼吸：嬰兒口對口鼻除顫能量：首次2J/kg，以后4J/kg（1歲以下不主張除顫）（以上兒童年齡主要指8歲以下兒童，8歲以上兒童同成人）282021/7/20 星期二 2010心肺復蘇指南292021/7/20 星期二新指南的主要改變提供高素質(zhì)CPR將胸外心臟按壓與吹氣的比例調(diào)整為30:2人工吹氣時要確保胸部升起并維持1s除顫每次只做1次，除顫后立即施行CPR 2min才檢查心電、脈搏。2010年版302021/7/20 星期二 評估場

11、地是否安全，選擇位于病人右側，雙腿自然分開與肩同寬跪貼于（或立于）傷病員的肩、胸部。雙手輕輕拍打病人雙肩，同時呼叫病人312021/7/20 星期二檢查病人體位是否正常，取仰臥位，擺正病人體位救護體位322021/7/20 星期二判斷循環(huán)5秒10秒332021/7/20 星期二心外按壓342021/7/20 星期二352021/7/20 星期二362021/7/20 星期二檢查口腔內(nèi)是否有分泌物及異物，如果看到即采用頭偏向一側體位，用食指將異物取出372021/7/20 星期二保持呼吸道通暢382021/7/20 星期二保持呼吸道通暢392021/7/20 星期二開放氣道仰頭抬頦法（無頸椎外傷

12、）開放氣道托頜法（有或不確定頸椎外傷）402021/7/20 星期二人工呼吸412021/7/20 星期二依次做夠5個循環(huán)422021/7/20 星期二做完第5個循環(huán)后給予人工呼吸兩次后檢查頸動脈搏動及自主呼吸情況，檢查時間：大于5秒，小于10秒鐘432021/7/20 星期二 頸動脈及自主呼吸恢復，復蘇搶救成功，繼續(xù)下一步生命支持，心肺 復蘇操作完畢。為患者擺好體位442021/7/20 星期二二、進一步生命支持 ALS機械通氣 借助機械進行血液循環(huán)藥物應用心電圖檢查心肺復蘇有效指征終止心肺復蘇條件ALS452021/7/20 星期二機械通氣1、口咽通氣管和鼻咽通氣滾管2、氣管插管3、簡易呼

13、吸氣囊4、人工呼吸機5、吸痰6、環(huán)甲膜穿刺462021/7/20 星期二簡易呼吸器的EC手法EC手法：是用簡易呼吸器時中指、無名指、小指（構成“E”字）鉤住下頜，打開氣道；拇指、食指（構成“C”字）固定面罩。 472021/7/20 星期二1.給藥途徑 （1）外周靜脈穿刺法 （2）留置針 （3）末梢靜脈穿刺 （4）靜脈切開 （5）經(jīng)氣管給藥 （6）心臟內(nèi)給藥 2.急救藥品的使用（1）腎上腺素 （2）血管加壓素 （3）胺碘酮 （4）利多卡因 （5）多巴胺 （6）去甲腎上腺素 （7）碳酸氫鈉 （8）阿托品 （9）異丙基腎上腺素 藥物應用藥物應用482021/7/20 星期二給藥途徑盡管成人外周給藥

14、比中心靜脈給藥時的藥物峰濃度更低、循環(huán)時間更長，但外周靜脈通道建立時不須中斷CPR。在大多數(shù)復蘇時不必建立中心靜脈，以免耽誤搶救，臨床以肘靜脈最為理想。如果靜脈通道無法建立，可以考慮骨內(nèi)注射(IO)，如果靜脈或骨內(nèi)穿刺無法完成，某些復蘇藥物可經(jīng)氣管內(nèi)給予一般氣管內(nèi)給藥量為靜脈給藥量的2-2.5倍。氣管內(nèi)給藥應用注射用水或生理鹽水希釋至5lOml后直接注射492021/7/20 星期二 腎上腺素心臟復蘇中最常用、最有效的藥物; 興奮受體，收縮外周血管，提高主動脈舒張壓，增加冠脈灌注壓; 恢復已停跳心臟的心電活動(心臟復跳首選藥物)心室纖顫由細顫轉為粗顫; 1mg 腎上腺素 靜脈/骨髓腔給藥每35

15、 min重復1次藥物502021/7/20 星期二胺碘酮研究發(fā)現(xiàn)，胺碘酮應作為首選的抗心律失常藥物，使用胺碘酮治療室顫或無脈性室速較利多卡因或對照組能改善存活率并且能夠預防心律失常復發(fā)，而利多卡因更易引起除顫后心臟停搏。故對于持續(xù)性室顫，或室速等，在2-3次除顫、CPR和應用腎上腺素或血管加壓素無效后，建議使用胺碘酮，起始劑量150mg300mgIVIO(10min內(nèi)) ，lmg,min維持6h，后0.5mgmin維持24h藥物512021/7/20 星期二多巴胺：恢復自主循環(huán)后的低血壓狀態(tài)，常選用多巴胺治療 ；去甲腎上腺素：是一種血管收縮藥和正性肌力藥，嚴重低血壓和 外周血管阻力是其用藥的適

16、應癥 ；碳酸氫鈉：在一定的情況下糾正酸中毒；異丙基腎上腺素：一般適用于自主循環(huán)恢復后，治療嚴重心動過 緩，為安置起搏器做準備；去甲腎上腺素：是一種血管收縮藥和正性肌力藥，嚴重低血壓和 外周血管阻力是其用藥的適應癥 藥物522021/7/20 星期二心肺復蘇有效標志 捫及大動脈搏動, 收縮壓峰值可達6080mmHg 心電圖上有大的波動甚至QRS波可辨 瞳孔縮小、對光反射存在 顏面、唇及指甲由紫紺變?yōu)榧t潤 恢復自主呼吸 有神志方面好轉，昏迷變淺，出現(xiàn)反射、掙扎或煩躁532021/7/20 星期二終止心肺復蘇條件CPR 30min以上，仍無自主心跳及呼吸； 腦死亡 現(xiàn)場危險，危及搶救人員生命 無進一

17、步救治及運送條件542021/7/20 星期二552021/7/20 星期二三、延續(xù)生命支持 PLS持續(xù)生命支持也稱復蘇后處理，心搏恢復后機體仍處于缺氧、代謝異常、酸堿紊亂甚至器官功能障礙燈狀態(tài)，應給予加強治療和監(jiān)測 主要建議：支持血壓體溫控制 (尤其是預防和治療高熱)血糖控制避免常規(guī)過度通氣562021/7/20 星期二 （一）維持循環(huán)功能三、延續(xù)生命支持 PLS（二）維持呼吸功能（三）防治腎功能衰竭（四）腦復蘇從根本上恢復重要器官實際灌注是最重要的 心臟復跳后不論自主呼吸是否恢復都應進行呼吸支持 改善腎血流灌注防治腎功能衰竭 心跳驟停后腦功能恢復才算復蘇完全成功 572021/7/20 星

18、期二復蘇后處理 腦的重量僅占體重的2%，但其耗氧量卻占全身耗氧量的20%以上。腦是周身需氧最多而且最不能耐受缺氧的器官，也是心跳驟停后受缺氧損害恢復最為困難的器官，只有腦功能恢復才算復蘇完全成功。 重建循環(huán)恢復灌注后，相繼可出血充血水腫，再灌注損傷使腦細胞損害進一步加重。 為了達到完全的復蘇，從復蘇開始就應加強腦復蘇療法并貫穿于全過程。復蘇后采用32342,1224小時持續(xù)低溫 582021/7/20 星期二高級心血管生命支持 （一）給氧 （二）建立人工氣道 (三)應用復蘇藥物 （四）心電監(jiān)護592021/7/20 星期二2010心肺復蘇指南（五早）生存鏈增加第5環(huán)： 及早復蘇后處理，以促進恢復602021/7/20 星期二心搏驟停后治療（一）通氣及氧合最優(yōu)化 患者自主循環(huán)恢復后，要持續(xù)給氧以達到有效氧合，保持血氧濃度94%，但要避免過度通氣，降低腦血流，開始通氣時給