醫(yī)學(xué)專題心瓣膜病D0C4B0EAC4A4B2A1.D1DDCABECEC4B8E5

1、心 臟 瓣 膜 病(Valaulare heart disease) 2021/7/20 星期二1概述病因病變結(jié)局炎癥、變性、粘連、缺血 壞死、創(chuàng)傷或先天發(fā)育異常心瓣膜結(jié)構(gòu)、功能異常（單瓣、多瓣急、慢性狹窄或關(guān)閉不全） 血流動(dòng)力學(xué)顯著改變 在我國，心瓣膜病是最常見心臟病之一2021/7/20 星期二2心臟瓣膜病 心臟瓣膜 病 變 二 尖 瓣(Mirtral) 狹窄(Stenosis )三 尖 瓣(Tricuspid) 主動(dòng)脈瓣(Aortic )肺動(dòng)脈瓣(Pulmonary) 關(guān)閉不全(Incompetence) 2021/7/20 星期二3心臟瓣膜病心臟血流動(dòng)力學(xué)示意圖 2021/7/20 星

2、期二4風(fēng)濕性心臟?。?rheumatic heart disease ） -是風(fēng)濕性炎癥過程中所致的瓣膜損害 心臟瓣膜 平面示意圖2021/7/20 星期二5二 尖 瓣 狹 窄 ( Mirtral Stenosis )2021/7/20 星期二6二 尖 瓣 狹 窄病因 最常見：風(fēng)濕熱 罕 見： 先天畸形 老年鈣化 類風(fēng)關(guān) SLE2021/7/20 星期二7二 尖 瓣 狹 窄病理風(fēng)濕熱 二尖瓣 粘連融合MS LA擴(kuò)大致左主支氣管升高 左心房壁鈣化 左心房附壁血栓形成 肺血管床的閉塞性改變2021/7/20 星期二8二 尖 瓣 狹 窄(MS)二尖瓣口面積 正常成人: 46 cm2 輕度狹窄: 1.

3、52 cm2 中度狹窄: 1.01.5 cm2 重度狹窄: 0.12 秒，伴切跡。電軸左偏。右室大。 圖解：心電圖示心房纖顫， P 波消失，心律絕對不規(guī)整，心電圖還提示右室肥厚，電軸右偏，側(cè)壁導(dǎo)聯(lián) S 波深大。心電圖上同時(shí)出現(xiàn)心房纖顫和電軸右偏提示 MS 的可能性大2021/7/20 星期二15實(shí)驗(yàn)室和其他檢查三、 超聲心動(dòng)圖：是明確和量化二尖瓣狹窄的可靠方法。超聲特點(diǎn)： M 型：二尖瓣前葉活動(dòng)雙峰消失，舒張?jiān)缙谛纬?E 峰，形成城墻樣改變，二尖瓣前后葉同向運(yùn)動(dòng)。四、心導(dǎo)管檢查： 2021/7/20 星期二16診斷及鑒別診斷 診斷：雜音+X線或心電圖,可診斷; 超聲心動(dòng)圖檢查可確診 鑒別診斷：

4、與舒張期隆隆樣雜音相鑒別。 1.嚴(yán)重二尖瓣反流、左右先天性心臟病和高動(dòng)力循環(huán)（甲亢、貧血等） 2.Austin-Flint雜音 3.左房粘液瘤2021/7/20 星期二17 并發(fā)癥 心房顫動(dòng)：常見 急性肺水腫：嚴(yán)重并發(fā)癥 血栓栓塞右心衰竭：晚期常見 感染性心內(nèi)膜炎 ：較少見 肺部感染：常見 2021/7/20 星期二18 治療 一般治療: 預(yù)防感染（風(fēng)濕熱、心內(nèi)膜炎） 避免劇烈體力活動(dòng)，定期復(fù)查 限鈉，利尿劑，糾正貧血2021/7/20 星期二19 治療 處理并發(fā)癥 大量咯血：鎮(zhèn)靜，擴(kuò)血管，利尿 急性肺水腫：同急性左心衰處理 心房顫動(dòng)：控制心室率，爭取復(fù)律并維持 預(yù)防栓塞：華法令 右心衰竭：限

5、鈉，利尿劑，地高辛2021/7/20 星期二20二 尖 瓣 狹 窄(MS)-治療 介入和手術(shù)治療 單純MS瓣膜彈性好 單純MS瓣膜彈性差 瓣葉嚴(yán)重鈣化左心房內(nèi)有血栓 瓣下結(jié)構(gòu)畸形合并明顯MI輕重二尖瓣球 囊成形術(shù)閉式分離術(shù) 直視分離術(shù) 人工瓣膜置換術(shù) 2021/7/20 星期二21 經(jīng)皮球囊二尖瓣成形術(shù)： 2021/7/20 星期二22 經(jīng)皮球囊二尖瓣成形術(shù)： 2021/7/20 星期二23二尖瓣關(guān)閉不全( Mirtral Incompetence)2021/7/20 星期二24病因和病理慢性 風(fēng)心?。鹤畛Ｒ?二尖瓣脫垂： 冠心?。喝轭^肌功能失常 腱索斷裂：多數(shù)原因不明。 二尖瓣環(huán)和環(huán)下部鈣化

6、：退行性變。 感染性心內(nèi)膜炎：穿孔或瓣葉攣縮畸形 左心室顯著擴(kuò)大： 其 他2021/7/20 星期二25病因和病理急性: 腱索斷裂 心內(nèi)膜炎 AMI 創(chuàng)傷 人工瓣損壞2021/7/20 星期二26病因和病理急性: 血流返流至LA，充盈LV前負(fù)荷 LV、LA壓肺淤血、肺水腫 慢性: 持續(xù)前負(fù)荷左心衰LA壓和LV舒張末壓肺淤血、肺動(dòng)脈高壓右心衰 MI主要累及左房、左室，最后累及右室 2021/7/20 星期二27病理生理二尖瓣關(guān)閉不全 左房、左室容量負(fù)荷過重 肺淤血、肺水腫2021/7/20 星期二28臨床表現(xiàn)急性：輕度-勞力性呼吸困難 嚴(yán)重-急性左心衰、肺水腫、休克 慢性：輕度無癥狀 心排量減少

7、，出現(xiàn)乏力 代償期長，失代償期短嚴(yán)重癥狀2021/7/20 星期二29臨床表現(xiàn)慢性 1. 心尖搏動(dòng)： 2. 心 音： S1:正?；驕p弱 S2:分裂增寬 S3:見于嚴(yán)重反流時(shí) 喀喇音:二尖瓣脫垂體征2021/7/20 星期二30臨床表現(xiàn)慢性 3.心臟雜音： 收縮期瓣葉攣縮者:吹風(fēng)樣高調(diào)一貫型 二尖瓣脫垂:喀喇音之后， 晚期冠心病乳頭肌功能失常:早、中、晚或全期 腱索斷裂:海鷗鳴或音樂性體征2021/7/20 星期二31臨床表現(xiàn)急性 1.心尖搏動(dòng)： 2.心 音：P2亢進(jìn) 心尖區(qū)第四心音常見 3.心臟雜音: 反流性-非全收縮期低調(diào)遞減型 嚴(yán)重反流-S3和舒張期隆隆樣雜音體征2021/7/20 星期二

8、32實(shí)驗(yàn)室和其他檢查 X線檢查： 心電圖： 超聲心動(dòng)圖： 放射性核素心室造影： 左心室造影：2021/7/20 星期二33二尖瓣關(guān)閉不全(MI) 胸正位（左圖）示兩肺充血，肺門大而模糊。心臟以左心室擴(kuò)大為主.心尖下沉.側(cè)位（右圖）示食道左心房段有明顯壓跡及后移 2021/7/20 星期二34診斷和鑒別診斷 診斷 急性：病因+癥狀+雜音+X線 慢性：確診有賴超聲 鑒別診斷 三尖瓣關(guān)閉不全： 室間隔缺損：胸骨左緣收縮期噴射性雜音2021/7/20 星期二35并發(fā)癥 心房顫動(dòng) 感染性心內(nèi)膜炎 體循環(huán)栓塞 心力衰竭 2021/7/20 星期二36治療急性： 1. 治療目的： 降低肺靜脈壓 增加心排血量

9、 糾正病因 2. 內(nèi)科治療為術(shù)前過渡 3. 外科治療為根本2021/7/20 星期二37治療慢性 內(nèi)科治療： 1. 預(yù)防感染（心內(nèi)膜炎及風(fēng)濕熱） 2. 處理并發(fā)癥：房顫，抗凝，心力衰竭 外科治療： 1. 人工瓣膜置換術(shù)： 2. 二尖瓣修復(fù)術(shù)：2021/7/20 星期二38主 動(dòng) 脈 瓣 狹 窄 (Aortic Stenosis )2021/7/20 星期二39病因和病理風(fēng)心病：多伴AI或二尖瓣損害先天性畸形 其他：2021/7/20 星期二40病理生理AS LVH（向心性） 左心室功能衰竭 嚴(yán)重AS 心肌氧耗增加 心肌毛細(xì)血管密度相對減少 舒張期心腔內(nèi)壓力增高 壓迫心內(nèi)膜下冠狀動(dòng)脈 冠狀動(dòng)脈灌

10、注壓降低 冠脈血流心肌缺血 2021/7/20 星期二41病理生理AS左室射血負(fù)荷增加左心室向心性肥厚 AS冠狀動(dòng)脈及腦動(dòng)脈血流減少 左心衰竭心臟性猝死2021/7/20 星期二42臨床表現(xiàn)呼吸困難：晚期肺淤血常見 心絞痛：運(yùn)動(dòng)誘發(fā) 暈厥：腦缺血引起癥 狀三 聯(lián) 征2021/7/20 星期二43臨床表現(xiàn)心音: S1正常,S2逆分裂,可聞及明顯的S4 雜音:為吹風(fēng)樣、粗糙、遞增-遞減型,伴震顫 其他: 收縮壓和脈壓均下降 LV擴(kuò)大，心界向左下移位體征2021/7/20 星期二44實(shí)驗(yàn)室和其他檢查 X線檢查： 心電圖： 超聲心動(dòng)圖：明確診斷并判定狹窄程度 心導(dǎo)管檢查：2021/7/20 星期二45

11、診斷和鑒別診斷 診 斷-確診有賴超聲 鑒別診斷-應(yīng)與MI、TI、室缺雜音區(qū)別 鑒別有賴于超聲心動(dòng)圖2021/7/20 星期二46并發(fā)癥心律失常： 心臟性猝死： 感染性心內(nèi)膜炎: 少見 體循環(huán)栓塞：少見 心力衰竭：右心衰少見 胃腸道出血：2021/7/20 星期二47內(nèi)科治療預(yù)防感染 定期復(fù)查:無癥狀-2年復(fù)查一次 中、重度-612個(gè)月復(fù)查一次 抗心律失常 抗心絞痛 治療心衰：限鈉，洋地黃，應(yīng)用利尿劑2021/7/20 星期二48外科治療重度狹窄伴“三聯(lián)征”為手術(shù)的主要指征 有冠心病者，需同時(shí)作冠脈旁路移植術(shù) 有創(chuàng)治療：局限 2021/7/20 星期二49經(jīng)皮球囊主動(dòng)脈瓣成形術(shù)：高齡、心衰、手術(shù)

12、高?；颊?2021/7/20 星期二50主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全 (Aortic Incompetence)2021/7/20 星期二51病因和病理 慢性 主動(dòng)脈瓣疾病 主動(dòng)脈根部擴(kuò)張 風(fēng)心病： 感染性心內(nèi)膜炎： 先天性畸形 主動(dòng)脈瓣粘液樣變性 強(qiáng)直性脊柱炎梅毒性主動(dòng)脈炎 Marfan綜合征 強(qiáng)直性脊柱炎 特發(fā)性 嚴(yán)重高血壓和（或）動(dòng)脈粥樣硬化急性： 感染性心內(nèi)膜炎、創(chuàng)傷、主動(dòng)脈夾層、人工瓣膜破裂 2021/7/20 星期二52病理生理急性血流反 流入LVLV容量 負(fù)荷LV舒張 壓LA壓 增高肺淤血 肺水腫慢性慢性容量 負(fù)荷心肌 重塑左心室能較長 期維持正常心排 血量 （代償期）左心衰竭 （失代償）2

13、021/7/20 星期二53病理生理舒張期 主動(dòng)脈 血液返流左心擴(kuò)大與左心衰竭相對性二尖瓣狹窄 脈 壓 增 大AI2021/7/20 星期二54臨床表現(xiàn)急性： 輕者無癥狀，重者急性左心衰和低血壓 慢性： 可多年無癥狀 最先的主訴為心悸、心前區(qū)不適 心絞痛較AS少見 有頭昏，暈厥罕見癥狀2021/7/20 星期二55臨床表現(xiàn)慢 性 血 管:脈壓（周圍血管征） 右胸骨2、3肋間捫及收縮期搏動(dòng) 心尖搏動(dòng)：向左下移位，常彌散而有力體征2021/7/20 星期二56臨床表現(xiàn)慢 性 心 音：S1減弱, A2減弱,心底部收縮期 噴射音, 心尖區(qū)S3 心臟雜音：舒張?jiān)缙诟哒{(diào)嘆氣樣雜音， 坐位前傾和深呼氣時(shí)易聽

14、到, 重度反 流（Austin-Flint雜音） 體征2021/7/20 星期二57臨床表現(xiàn)急 性 血 管：無明顯周圍血管征 心尖搏動(dòng)：正常 心音：S1減低或消失 P2成分增強(qiáng), S3常見 心臟雜音：較慢性者短而調(diào)低體征2021/7/20 星期二58X 線 檢 查 “主動(dòng)脈瓣心型” 心臟在正位像上的表現(xiàn)是主動(dòng)脈結(jié)較為突出，左心室段突出，心腰凹陷，整個(gè)心臟狀似靴形2021/7/20 星期二59診斷和鑒別診斷 診斷 典型雜音伴周圍血管征，可診斷; 超聲確診 鑒別診斷 Graham Steel雜音2021/7/20 星期二60并發(fā)癥感染性心內(nèi)膜炎: 常見 室性心律失常: 常見 心臟性猝死: 少見 心

15、力衰竭: 急性出現(xiàn)早，慢性出現(xiàn)晚2021/7/20 星期二61治療急性 外科治療: 為根本措施 內(nèi)科治療: 為術(shù)前準(zhǔn)備-降肺靜脈壓 增加心排血量 穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)2021/7/20 星期二62治療慢性 內(nèi)科治療:預(yù)防及控制感染、處理合并癥 外科治療_ 癥狀 左心室功能不全 治療方法 有 有 手術(shù) 無 有 手術(shù) 有 無 先內(nèi)科治療，無效則手術(shù)_2021/7/20 星期二63三尖瓣狹窄(TS) 2021/7/20 星期二64TS-病因、病理和病理生理 病 因：風(fēng)心病最常見 病 理：與MS相似, 但損害較輕 病理生理： 1. 跨三尖瓣壓差, RA壓升高體循環(huán)壓 體循環(huán)淤血 2. RV排血量減少2021

16、/7/20 星期二65TS-臨床表現(xiàn) - 疲乏，腹脹 可并發(fā)心房顫動(dòng)和肺栓塞 - 體循環(huán)淤血，開瓣音， 舒張期隆隆樣雜音癥 狀體征2021/7/20 星期二66TS實(shí)驗(yàn)室和其他檢查 診斷和鑒別診斷 經(jīng)超聲心動(dòng)圖診斷與鑒別 治 療2021/7/20 星期二67三尖瓣關(guān)閉不全(TI) 2021/7/20 星期二68三尖瓣關(guān)閉不全功能性常見而器質(zhì)性少見 重者有右心衰竭癥狀 并發(fā)癥-房顫、肺栓塞 1.右心衰竭體循環(huán)淤血征 2.心臟：三尖瓣區(qū)S3，雜音，喀喇音癥狀體征2021/7/20 星期二69三尖瓣關(guān)閉不全治 療 內(nèi)科治療： 1. 無肺動(dòng)脈高壓無需手術(shù) 2. 處理右心衰竭（詳見心衰章節(jié)） 外科治療：

17、2021/7/20 星期二70肺動(dòng)脈瓣狹窄(PS) 2021/7/20 星期二71肺動(dòng)脈瓣狹窄常見病因: 先天性畸形 風(fēng)濕性 極少見 類癌綜合征 為罕見病因2021/7/20 星期二72肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全(PI) 2021/7/20 星期二73肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全(PI) 病因 多繼發(fā)于肺動(dòng)脈高壓的肺動(dòng)脈干根部擴(kuò)張 特發(fā)、原發(fā)損害和Marfan綜合征少見 病理生理 無肺動(dòng)脈高壓，可多年無癥狀 有肺動(dòng)脈高壓，加速右心衰發(fā)生2021/7/20 星期二74肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全(PI) 臨床表現(xiàn) 原發(fā)病的臨床表現(xiàn)突出， PI表現(xiàn)被掩蓋 1. 血管和心臟搏動(dòng)： 2. 心音與雜音：肺動(dòng)脈高壓癥狀體征2021/7/2

18、0 星期二75肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全(PI)實(shí)驗(yàn)室和其他檢查 X線檢查 心電圖 超聲心動(dòng)圖 治 療 治療 治療原發(fā)疾病為主 在嚴(yán)重反流導(dǎo)致難治性右心衰竭時(shí)， 才考慮對瓣膜進(jìn)行手術(shù)治療2021/7/20 星期二76多 瓣 膜 病 2021/7/20 星期二77多 瓣 膜 病病因 一種疾病損害幾個(gè)瓣膜 一個(gè)瓣膜損害引起近端瓣膜功能受累 不同疾病分別導(dǎo)致不同瓣膜損害：少見2021/7/20 星期二78多 瓣 膜 病病理生理： 血流動(dòng)力學(xué)特征和臨床表現(xiàn)取決于受損瓣膜的組合形式和各瓣膜受損的相對嚴(yán)重程度 2021/7/20 星期二79多 瓣 膜 病特點(diǎn)： 嚴(yán)重?fù)p害掩蓋輕損害 近端瓣膜損害較顯著 總的血流動(dòng)力學(xué)異常明顯2021/7/20 星期二80多 瓣 膜 病治 療 內(nèi)科治療 手術(shù)治療:為主要措施，但死亡危險(xiǎn)高， 預(yù)后不良，術(shù)前確診和明確相對嚴(yán)重程度對治療決策至關(guān)重要2021/7/20 星期二81思考題：1. 簡述二尖瓣狹窄的臨床特點(diǎn)及并發(fā)癥？2. 簡述主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的臨床特點(diǎn)及并發(fā)癥？3. 二尖瓣人工瓣膜置換術(shù)的適應(yīng)證是什么？4. 風(fēng)心二狹在M型超聲心動(dòng)圖上有什么特異性改變，為什么？5. 風(fēng)心二狹瓣膜狹窄在