ERCP在膽胰疾病診治中的應(yīng)用課件(PPT 98頁(yè))

1、ERCP在膽胰疾病診治中的應(yīng)用天津市南開醫(yī)院微創(chuàng)外科中心消化內(nèi)鏡中心 王慶第1頁(yè)，共98頁(yè)。1968年Macume首次報(bào)告（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）1974年Kawai和Classen等人首次采用內(nèi)鏡乳頭括約肌切開術(shù)（endoscopicsphincterotomy，EST）治療膽管結(jié)石（commonbileduct stones，CBDS）。國(guó)內(nèi)80年代診療快速發(fā)展，肝外膽管結(jié)石治療進(jìn)入了微創(chuàng)時(shí)代。第2頁(yè)，共98頁(yè)。 隨著內(nèi)鏡的配件的改進(jìn)，內(nèi)鏡治療各種膽胰管疾病在臨床上得到了廣泛應(yīng)用。目前ERCP分為診斷性和治療

2、性兩類.有條件的地方，在診斷膽胰疾病方面MRCP逐漸取代了ERCP，作為治療目的和直接觀察十二指腸乳頭情況，ERCP仍視為主要手段，并廣泛應(yīng)用于臨床。第3頁(yè)，共98頁(yè)。 肝外膽管解剖圖第4頁(yè)，共98頁(yè)。膽胰管合流正常分型圖第5頁(yè)，共98頁(yè)。膽胰管合流異常圖胰管各支第6頁(yè)，共98頁(yè)。影響ERCP診斷因素及預(yù)防第7頁(yè)，共98頁(yè)。一、胰膽管顯示不清1、插管不當(dāng)、導(dǎo)管進(jìn)入乳頭角度不佳，或插入膽胰管間小凹內(nèi)?？赏饫瓕?dǎo)管、調(diào)節(jié)角度、用抬角器上托導(dǎo)管，向乳頭11-12點(diǎn)方向試插。2、造影劑過(guò)濃，以30泛影葡胺最佳。3、變換體位，可頭低、左右前斜位、右側(cè)位、仰臥位可充分顯示肝內(nèi)外膽管。4、乳頭括約肌成形或ES

3、T術(shù)后患者，造影劑排出過(guò)快可用氣囊導(dǎo)管造影并維持頭低位。第8頁(yè)，共98頁(yè)。二、氣泡干擾 氣泡來(lái)源多來(lái)自導(dǎo)管內(nèi)空氣未排凈，膽管下端開放，oddis括約肌成形術(shù)或EST術(shù)后患者腸道氣體進(jìn)入膽道。ERCP少注氣防止十二指腸高壓，注藥前抽凈造影管內(nèi)氣體，采用頭低腳高位。可用氣囊導(dǎo)管將氣體排出，置鼻膽管后變換體位。氣泡特點(diǎn)：圓形，上下游動(dòng)，大小可變形可與小結(jié)石相鑒別。第9頁(yè)，共98頁(yè)。三、內(nèi)窺鏡的影響 內(nèi)鏡與膽胰管交叉或重疊后影響觀察，可提拉內(nèi)鏡至胃腔觀察全部膽胰管影像。第10頁(yè)，共98頁(yè)。經(jīng)內(nèi)鏡十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)（Endoscopic spincteromy ，EST）第11頁(yè)，共98頁(yè)。一、E

4、ST方法及范圍1、根據(jù)乳頭類型及開口情況常用切開方法有三種：退刀切開法、推進(jìn)刀切開法、電針開窗法。習(xí)慣采用，插管成功進(jìn)入導(dǎo)絲達(dá)膽管內(nèi)用三腔切開刀沿導(dǎo)絲進(jìn)行切開。第12頁(yè)，共98頁(yè)。2、切開范圍：以膽管腸腔內(nèi)隆起作為標(biāo)志（肝外膽管壁段），按情況需要分大 中 小切開（隆起全部切開，切開隆起2/3，切開隆起1/3 ）。第13頁(yè)，共98頁(yè)。小切開中切開第14頁(yè)，共98頁(yè)。大切開第15頁(yè)，共98頁(yè)。 3.電針開窗術(shù)：對(duì)插管困難，用退刀及推進(jìn)刀行乳頭括約肌切開困難或壺腹結(jié)石嵌頓者，可行電針開窗術(shù)。開窗時(shí)應(yīng)在乳頭隆起最高點(diǎn)11-12點(diǎn)方向逐層切開，發(fā)現(xiàn)白色管狀隆起時(shí)即為膽管壁，電針打開管壁用造影管試插成功后

5、，再用退刀追加切開。 第16頁(yè)，共98頁(yè)。第17頁(yè)，共98頁(yè)。二、并發(fā)癥預(yù)防和處理第18頁(yè)，共98頁(yè)。 一般統(tǒng)計(jì)EST并發(fā)癥占7左右，以出血，穿孔，結(jié)石嵌頓，胰腺炎和膽管炎多見。死亡率1左右。第19頁(yè)，共98頁(yè)。 1、出血是最常見并發(fā)癥。操作時(shí)盡量使導(dǎo)絲處于11-12點(diǎn)，避免過(guò)猛，過(guò)快，采用切開與混合電流。切開刀尾端盡量下壓，刀向上托起，自內(nèi)向外切。少量出血，可用鹽水沖洗，或局部噴灑凝血酶或孟氏液，或局部粘膜下注射1：10000腎上腺素溶液，多數(shù)可達(dá)止血目的。大量出血多損傷十二指腸后動(dòng)脈，因?yàn)樵搫?dòng)脈約有5中末極在膽管前端繞行，出血量大，噴射狀，內(nèi)鏡難止血，應(yīng)及時(shí)手術(shù)止血。第20頁(yè)，共98頁(yè)。

6、2、穿孔切開超過(guò)膽管十二指腸壁段的結(jié)果。腹透腎臟輪廓影像出現(xiàn)或膈下游離氣體即可證實(shí)。處理：禁食水，有效胃腸減壓，半坐位及補(bǔ)液，全身應(yīng)用有效抗生素，密切觀察，多數(shù)可非手術(shù)治愈。如有腹膜后膿腫形成，則應(yīng)手術(shù)切開引流。第21頁(yè)，共98頁(yè)。 3、結(jié)石嵌頓和膽管炎多見結(jié)石過(guò)大及乳頭切開大小有關(guān)，術(shù)后藥物排石也可造成結(jié)石嵌頓，排石后可自愈。必要時(shí)行十二指腸鏡檢查，用導(dǎo)管將結(jié)石推回膽管內(nèi)，如有膿性膽汁則行鼻膽管引流，是防止AOSC有效方法。術(shù)中結(jié)石嵌頓可用應(yīng)急碎石器碎石，再用普通網(wǎng)籃取石。第22頁(yè)，共98頁(yè)。 4、急性胰腺炎多與技術(shù)操作不當(dāng)，藥物刺激，EST時(shí)熱浪沖擊，EST后乳頭水腫胰液排出不暢，結(jié)石梗阻

7、有關(guān)。多為一過(guò)性胰腺炎，一周內(nèi)可經(jīng)非手術(shù)治愈。對(duì)重癥胰腺炎病人臨床應(yīng)積極處理。EST困難，或反復(fù)多次取石病人，術(shù)后應(yīng)留置鼻膽管引流對(duì)防止術(shù)后胰腺炎有益。第23頁(yè)，共98頁(yè)。 5、膽囊炎和膽囊穿孔少見的并發(fā)癥，多見合并有膽囊結(jié)石的病人。EST時(shí)應(yīng)盡量減少通電燒灼次數(shù)，乳頭做足夠切開，通暢膽汁引流，減少膽管內(nèi)壓力。第24頁(yè)，共98頁(yè)。 6、乳頭括約肌再狹窄可再行EST，但應(yīng)注意切開不要過(guò)大，防止穿孔。第25頁(yè)，共98頁(yè)。ERCP在胰膽疾病中的X線表現(xiàn)第26頁(yè)，共98頁(yè)。一、慢性胰腺炎，胰管結(jié)石 ERCP顯示胰管狹窄，擴(kuò)張，迂曲，變形，類似串珠樣改變，或合并胰管結(jié)石。它的特點(diǎn)是炎癥累及范圍廣，一般涉

8、及頭、體、尾全部，與胰腺癌不同。第27頁(yè)，共98頁(yè)。第28頁(yè)，共98頁(yè)。二、胰腺癌 胰腺癌累及胰管時(shí)出現(xiàn)，局部狹窄，梗阻，破壞或鼠尾狀1、突然中斷型：腫瘤近腸側(cè)胰管顯示正常，腫瘤部的胰管突然梗阻中斷，遠(yuǎn)端胰管不顯影。2、逐漸中斷變細(xì)型：近端胰管逐漸變細(xì)，僵硬，分支消失，繼之中斷，遠(yuǎn)端胰管不顯影。3、狹窄型：胰管一段明顯狹窄，壁不整，僵硬或鼠尾狀，遠(yuǎn)端胰管擴(kuò)張。第29頁(yè)，共98頁(yè)。第30頁(yè)，共98頁(yè)。4、雙管征：示膽胰管同時(shí)受累。第31頁(yè)，共98頁(yè)。三、胰腺囊腫 與主胰管相通，呈邊緣光滑，密度均勻的圓形陰影；與主胰管不通者，胰管正常或表現(xiàn)胰管一側(cè)受壓移位，但邊緣光滑。四、胰管結(jié)石 胰管顯示慢性炎

9、癥，可見主或副胰管有單個(gè)或多個(gè)結(jié)石負(fù)影。第32頁(yè)，共98頁(yè)。胰管結(jié)石第33頁(yè)，共98頁(yè)。五、膽管結(jié)石 包括膽囊結(jié)石，肝內(nèi)外膽管結(jié)石。影像顯示相應(yīng)部位表現(xiàn)為典型的圓形，橢圓形，不規(guī)則形的透亮區(qū)。第34頁(yè)，共98頁(yè)。膽囊結(jié)石Mirizzi綜合癥膽總管結(jié)石第35頁(yè)，共98頁(yè)。六、先天性膽總管囊性擴(kuò)張 占膽道疾病的2，ERCP對(duì)本病有決定性作用，可顯示膽管呈囊性或圓形擴(kuò)張。邊緣光滑，密度均勻，囊腫外膽管可正常或稍擴(kuò)張。合并結(jié)石或腫瘤時(shí)，可出現(xiàn)典型的密度減低陰影。ERCP后需行ENBD，預(yù)防因注藥后膽管壓力升高而引起AOSC。因此類病人多伴有膽總管下端狹窄。第36頁(yè)，共98頁(yè)。第37頁(yè)，共98頁(yè)。七、膽

10、道蛔蟲病 膽管內(nèi)可見條形透亮影。密度均勻一致，邊緣光滑，形態(tài)與蛔蟲相似。第38頁(yè)，共98頁(yè)。八、腫瘤 包括Vater壺腹及肝內(nèi)外膽道原發(fā)腫瘤。好發(fā)部位依次為：乳頭部，三管合流部，肝管分叉部，膽總管，肝管及膽囊。第39頁(yè)，共98頁(yè)。1、膽管癌： 顯示膽管局限性不規(guī)則狹窄，充盈缺損，梗阻，中斷，斷端不規(guī)則呈鼠咬狀，梗阻上端膽管擴(kuò)張。膽管腫瘤，膽管長(zhǎng)度變短。壺腹腫瘤，膽管延長(zhǎng)，肝內(nèi)膽管軟藤樣擴(kuò)張。腫瘤于肝總管時(shí)，常見膽囊提前顯影。第40頁(yè)，共98頁(yè)。第41頁(yè)，共98頁(yè)。2、壺腹癌：指發(fā)生在十二指腸乳頭，乳頭附近粘膜，壺腹內(nèi)粘膜，膽總管下端壁內(nèi)段粘膜上皮腫瘤。鏡下特點(diǎn)分粘膜下腫塊型，菜花型，潰瘍型，糜

11、爛型，息肉型。第42頁(yè)，共98頁(yè)。菜花型腫塊型乳頭旁潰瘍型息肉型第43頁(yè)，共98頁(yè)。 ERCP特點(diǎn): 肝內(nèi)外膽管均勻一致擴(kuò)張，及肝內(nèi)膽管呈軟藤狀，肝外膽管延長(zhǎng)，膽總管末端梗阻明顯，但梗阻面光滑，呈指頭樣或有輕度凹凸不平，而梗阻近端管壁無(wú)僵硬狹窄，胰管呈均勻一致擴(kuò)張或正常。第44頁(yè)，共98頁(yè)。第45頁(yè)，共98頁(yè)。3、膽囊癌、肝門轉(zhuǎn)移癌等壓迫膽管 膽管表現(xiàn)較長(zhǎng)范圍的狹窄、變細(xì),直至完全閉塞。第46頁(yè)，共98頁(yè)。九、膽道良性狹窄1、原發(fā)性膽管狹窄：多見膽總管下端，肝總管及左右肝管。致病原因與局部反復(fù)刺激感染，oddis括約肌功能紊亂或全身化膿性感染有關(guān)。ERCP可明確顯示狹窄部位，程度和范圍。但狹窄

12、段管壁光滑，狹窄上下膽管壁亦無(wú)破壞，與腫瘤引起的狹窄的重要區(qū)別。第47頁(yè)，共98頁(yè)。2、醫(yī)源性膽管狹窄：與手術(shù)損傷，膽道內(nèi)引流術(shù)后，十二指腸液逆流膽管造成的炎癥有關(guān)。手術(shù)損傷和粘連造成的狹窄，ERCP顯示一處膽管變形狹窄，其余部分多正常；逆行感染造成的膽管狹窄，常為多發(fā)，以肝門及膽道下端最明顯，部分病例可見整個(gè)膽道系統(tǒng)狹窄或狹窄與擴(kuò)張交錯(cuò)。第48頁(yè)，共98頁(yè)。3、繼發(fā)性膽管狹窄：由于結(jié)石長(zhǎng)期對(duì)膽管的刺激，引起局部炎癥和潰瘍而形成狹窄。常見縮窄性乳頭炎引起的膽管下端狹窄。ERCP顯示肝外膽管有不同程度的擴(kuò)張，但肝內(nèi)膽管則正?；蛴休p度擴(kuò)張，膽總管遠(yuǎn)端逐漸形成狹窄。顯示中心性線性狹窄、oddis括約

13、肌上方、膽總管上方，膽總管突然 變細(xì)呈線狀狹窄，或狹窄部分不能顯影而呈圓鈍狀。第49頁(yè)，共98頁(yè)。4、原發(fā)性硬化性膽管炎（PSC）： 以膽管壁纖維增厚及管腔狹窄為特征。分肝內(nèi)、肝外和彌漫性。ERCP顯示；肝外膽管纖細(xì)，管腔狹窄、僵硬，肝內(nèi)膽管分支稀疏，典型者呈“枯枝”狀。第50頁(yè)，共98頁(yè)。第51頁(yè)，共98頁(yè)。5、膽道外壓迫： 多因肝門及肝門周圍淋巴結(jié)腫大或癌轉(zhuǎn)移所致，肝膽管失去正常解剖形態(tài)，依外在壓迫物的位置和程度延長(zhǎng)或扭曲。一處壓迫時(shí)，顯示外在壓跡，多處壓迫，則管腔有不規(guī)則充盈缺損，管壁邊緣不整，甚至出現(xiàn)扭曲及折疊，壓迫解除后可恢復(fù)原狀。第52頁(yè)，共98頁(yè)。6、Mirizzi綜合癥：具備三

14、個(gè)條件較大膽囊結(jié)石嵌頓于膽囊Hartmann袋內(nèi)；膽囊管與肝總管并行；由于膽石壓迫及膽石部位的長(zhǎng)期慢性炎癥，致使肝總管狹窄內(nèi)瘺，梗阻等。第53頁(yè)，共98頁(yè)。第54頁(yè)，共98頁(yè)。內(nèi)鏡對(duì)膽胰疾病的介入治療第55頁(yè)，共98頁(yè)。一、經(jīng)內(nèi)鏡十二指腸乳頭括約肌切開術(shù) Oddi括約肌由膽總管括約肌，胰管括約肌及乳頭括約?。▔馗估s?。┤糠纸M成。乳頭括約肌包繞胰膽管、壺腹并終止于十二指腸乳頭部，要取出結(jié)石，需切開此括約肌。第56頁(yè)，共98頁(yè)。第57頁(yè)，共98頁(yè)。1、適應(yīng)癥膽總管結(jié)石包括原發(fā)性膽管結(jié)石、膽總管殘余結(jié)石及繼發(fā)性膽總管結(jié)石。膽囊結(jié)石合并下列情況 A 合并繼發(fā)膽總管結(jié)石ERCP顯示膽管內(nèi)結(jié)石大小與膽

15、囊結(jié)石一致。 B 膽總管內(nèi)無(wú)結(jié)石，但膽道系統(tǒng)擴(kuò)張，有膽總管下端狹窄者 C 合并反復(fù)發(fā)作的胰腺炎EST目的排出膽管結(jié)石，解除膽總管下端狹窄者，引流膽汁胰液，防止胰腺炎再發(fā)。第58頁(yè)，共98頁(yè)。3）膽總管下端良性狹窄4）膽道蛔蟲病5）膽腸吻合術(shù)后，膽總管盲端綜合癥。6）急性梗阻性化膿性膽管炎7）急性膽源性胰腺炎且膽道疾患繼續(xù)再促 進(jìn)胰腺炎的發(fā)展。8）壺腹周圍腫瘤9）oddi括約肌功能障礙10）膽總管狹窄置放膽道支架的術(shù)前準(zhǔn)備第59頁(yè)，共98頁(yè)。二、乳頭括約肌切開及取石1、先行ERCP，了解膽總管寬度及膽道結(jié)石部位、大小及個(gè)數(shù)，決定是否行EST治療。2、ERCP成功，放置導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲放入拉式切開刀，

16、刀絲1/22/3露于乳頭外側(cè)，于乳頭1112點(diǎn)位置分別切開乳頭。乳頭切開長(zhǎng)度取決于乳頭形態(tài)及結(jié)石大小及切開目的，電流波形常用切割與凝固混和電流。高頻電源，選擇的電流強(qiáng)度，取決于高頻電源的型號(hào)，可根據(jù)說(shuō)明書自行調(diào)節(jié)為宜。第60頁(yè)，共98頁(yè)。3、切開長(zhǎng)度取決于結(jié)石的大小，超過(guò)1.5cm結(jié)石一般須作大切開，必要時(shí)先行機(jī)械碎石后再行網(wǎng)籃取石。4、切開速度：為防止出血，穿孔等并發(fā)癥，切開速度不宜過(guò)快。強(qiáng)調(diào)通電時(shí)間與高頻電刀張力是控制切開速度的主要措施。第61頁(yè)，共98頁(yè)。5、各種切開刀示意圖第62頁(yè)，共98頁(yè)。6、乳頭開口小，乳頭近扁平者，不能深插電刀，可選用推式電刀，邊切邊插，待乳頭切開后，再改用拉式

17、電刀追加切開。插管困難者，乳頭隆起可見，可行針狀刀將乳頭作預(yù)切開（電針開窗）找到膽管后，再追加切開。開窗時(shí)應(yīng)選乳頭中央隆起明顯處開始，逐層切開，切忌一次過(guò)深。7、乳頭旁膽管有瘺口形成，可從乳頭至瘺口將其切開。若瘺口位置過(guò)高，亦可小心謹(jǐn)慎將瘺口切大，以利取石。8、小結(jié)石嵌頓者，有三種情況：一是結(jié)石嵌頓在乳頭隆起中部，開口處見不到結(jié)石，二是嵌頓結(jié)石已部分露出乳頭開口處，三是結(jié)石嵌頓在相對(duì)狹窄的膽管內(nèi)。第63頁(yè)，共98頁(yè)。結(jié)石嵌頓第64頁(yè)，共98頁(yè)。 對(duì)第一種情況，可通過(guò)插管將結(jié)石推回膽管，再行乳頭切開術(shù)。第二種情況，可在乳頭輕度隆起部，用電針逐層向乳頭開口處切開，同時(shí)隨之膽道高壓，結(jié)石可自行沖入腸

18、道。對(duì)第三種情況，可先行鼻膽管引流，達(dá)到減壓，減黃，減輕膽道內(nèi)粘膜急性炎癥，擇期再視情況決定是否行內(nèi)鏡治療。切忌盲目強(qiáng)行反復(fù)機(jī)械取石，避免造成網(wǎng)籃嵌頓或膽道穿孔。第65頁(yè)，共98頁(yè)。三、內(nèi)鏡下乳頭氣囊擴(kuò)張術(shù)（壺腹成形術(shù)）1、適應(yīng)癥：膽管結(jié)石2cm，膽管下段嚴(yán)重瘢痕性狹窄，結(jié)石不能通過(guò)者。第66頁(yè)，共98頁(yè)。3、ERCP成功后，視適應(yīng)癥情況，置入導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲插入擴(kuò)張氣囊導(dǎo)管至乳頭括約肌及膽管下端，并在X線監(jiān)視下保持氣囊中 部位于乳頭括約肌處，氣囊注氣，壓力400kpa，維持12分鐘，可反復(fù)23次。擴(kuò)張后，再視情況決定內(nèi)鏡其它治療。第67頁(yè)，共98頁(yè)。四、內(nèi)鏡下膽道內(nèi)引流第68頁(yè)，共98頁(yè)。1、膽

19、總管結(jié)石內(nèi)支架引流2、膽總管狹窄內(nèi)支架引流 1）膽總管良性狹窄 2）膽道惡性狹窄3、膽道狹窄擴(kuò)張術(shù)上述操作過(guò)程基本大同小異；ERCP 了解膽道病變性質(zhì)，部位，范圍，確定內(nèi)置管引流部位 乳頭狹窄嚴(yán)重可行EST 經(jīng)造影管置入導(dǎo)絲，越過(guò)梗阻段，進(jìn)入所需引流膽管中（肝門梗阻一般將支架置入右肝管，必要時(shí)置雙支架引流左右肝管） 膽道狹窄嚴(yán)重者，第69頁(yè)，共98頁(yè)。 需行膽道逐級(jí)擴(kuò)張（專用膽道擴(kuò)張?zhí)綏l：長(zhǎng)200cm，外徑6.0、7.0、8.5、9.0、11.5Fr） 沿導(dǎo)絲放入輸送管 沿輸送管置入準(zhǔn)備好的支架 推送器沿輸送管推進(jìn)支架進(jìn)入膽道 支架通過(guò)狹窄段達(dá)預(yù)定放置部位 抽出輸送管 推進(jìn)器頂住支架尾端 輸送

20、器全部抽出后再放開推進(jìn)管 支架尾端乳頭開口處觀察支架開口有否膽汁流出.第70頁(yè)，共98頁(yè)。 如無(wú)膽汁,可用吸引器吸引,減低十二指腸張力,即可見到膽汁,必要時(shí)再次調(diào)整支架.如預(yù)放雙支架,其放置辦法同上,另導(dǎo)絲再進(jìn)入膽管達(dá)另一支預(yù)引流的膽管即可.關(guān)于膽管結(jié)石內(nèi)支架引流術(shù),主要指膽管結(jié)石過(guò)大,多發(fā),無(wú)法用內(nèi)鏡取石且全身情況太差,不能耐受長(zhǎng)時(shí)間取石,又無(wú)法手術(shù)的病人.第71頁(yè)，共98頁(yè)。第72頁(yè)，共98頁(yè)。第73頁(yè)，共98頁(yè)。第74頁(yè)，共98頁(yè)。4、并發(fā)癥及預(yù)防 1 、支架阻塞:置管后3個(gè)月支架阻塞率30%,6個(gè)月70%.多為腫瘤壓迫,泥沙結(jié)石所致,應(yīng)及時(shí)更換支架.金屬支架發(fā)生阻塞,可在金屬支架內(nèi)重新

21、置入塑料支架.但應(yīng)注意凡支架阻塞患者,應(yīng)在更換支架前行鼻膽管引流數(shù)日,待膽汁變?yōu)榍辶?感染得到控制后,再更新放入新支架. 第75頁(yè)，共98頁(yè)。第76頁(yè)，共98頁(yè)。2 、膽管炎,發(fā)生率在16%. 多因操作過(guò)程中,細(xì)菌帶入膽道,或注入造影劑過(guò)多,支架置放位置不佳引流不暢;肝門部腫瘤單支架引流一側(cè)肝內(nèi)膽管,而阻塞另一側(cè)肝內(nèi)膽管引流,處理上較為困難.操作過(guò)程應(yīng)避免高壓多量注入造影劑,嚴(yán)格無(wú)菌操作,造影劑內(nèi)加入適量抗菌素預(yù)防感染.肝門部腫瘤支架,應(yīng)在X線下選擇適當(dāng)位置以左右肝管分支偏右肝管為宜,必要時(shí)行雙支架置入.第77頁(yè)，共98頁(yè)。3 、支架移位,滑脫,發(fā)生率3%. 病人多次出現(xiàn)黃疸,腹痛,急性胰腺炎

22、.應(yīng)行內(nèi)鏡檢查及ERCP確診,處理上應(yīng)更換或調(diào)整支架.第78頁(yè)，共98頁(yè)。4 、膽道或十二指腸損傷,發(fā)生率1-5%.膽管穿孔多因操作暴力,或狹窄嚴(yán)重,支架強(qiáng)行通過(guò)所致.十二指腸損傷,多因支架脫出,尾端頂住腸壁一側(cè),長(zhǎng)時(shí)間局部形成潰瘍,壞死,或支架尾端在腸內(nèi)露出太多所致.操作過(guò)程中應(yīng)避免暴力,狹窄嚴(yán)重,應(yīng)多次行膽道擴(kuò)張術(shù),不應(yīng)操之過(guò)急.支架尾端不宜過(guò)長(zhǎng),特別指出操作時(shí)因推送器的力量,貌似尾端長(zhǎng)度已適宜,但內(nèi)鏡取出后,支架又向腸內(nèi)滑脫,故在支架全部釋放后,仔細(xì)觀察支架尾端在腸內(nèi)長(zhǎng)度有否變化.膽汁性腹膜炎一旦發(fā)生,應(yīng)及時(shí)治療.第79頁(yè)，共98頁(yè)。5 、壺腹腫瘤支架,如置放帶膜金屬支架,術(shù)后應(yīng)注意胰腺

23、炎的發(fā)生.置放支架必要時(shí)可先行EST治療,預(yù)防因乳頭開口過(guò)緊,加之帶膜支架遇熱膨脹后影響胰液引流.第80頁(yè)，共98頁(yè)。 五、內(nèi)鏡下膽道外引流術(shù) (Endoscopic Nasobiliary Drainage ,ENBD)第81頁(yè)，共98頁(yè)。1 、內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)適應(yīng)癥 1)急性化膿性梗阻性膽管炎:目的;減壓,減黃,引流,了解梗阻原因診斷的途徑,創(chuàng)造擇期手術(shù)條件. 2)膽管結(jié)石,膽管腫瘤所致梗阻性黃疸 3)膽源性胰腺炎4)膽管良性狹窄5)硬化性膽管炎 6)膽石的溶石治療,體外震波碎石(ESWL),膽管癌腔內(nèi)放療及肝膽功能檢測(cè). 7)創(chuàng)傷性或醫(yī)源性膽瘺第82頁(yè)，共98頁(yè)。2 、EST后鼻膽管引流

24、適應(yīng)癥 EST后無(wú)論網(wǎng)籃取石,碎石或氣囊排石,有以下情況應(yīng)放置ENBD. 1)膽管多發(fā)結(jié)石未取凈 2)術(shù)前已有明顯膽道感染者 3)乳頭切開經(jīng)多次取石,發(fā)生充血,水腫者 4)膽管明顯擴(kuò)張,直徑1.5cm 5)觀察中藥排石效果 6)擬行LC治療,術(shù)前膽管取石證實(shí)結(jié)石大小,形態(tài)性質(zhì),與膽囊結(jié)石相似者應(yīng)行ENBD,預(yù)防LC術(shù)中膽囊結(jié)石繼續(xù)向膽管排石.第83頁(yè)，共98頁(yè)。3 操作方法與ERBD基本相同. 鼻膽管置入膽道后,退鏡時(shí)必須在X線監(jiān)視下,邊插管邊退鏡,并調(diào)整鼻膽管在胃內(nèi)長(zhǎng)度并保持十二指腸圈構(gòu)形.其尾端自鼻孔引出,注意有否膽汁流出或用注射器抽見膽汁后將管固定在鼻側(cè).術(shù)后適當(dāng)經(jīng)鼻膽管注入少量造影劑,

25、一定證實(shí)是否通暢,排除鼻膽管在咽部打折,扭曲,.達(dá)到要求診斷目的.鼻膽管形狀選擇,如置放在肝內(nèi)膽管,可選用前端直形,入置放在肝外膽管,前端可用豬尾形.第84頁(yè)，共98頁(yè)。置入BD管引流通暢第85頁(yè)，共98頁(yè)。六 內(nèi)鏡對(duì)胰管疾病的治療第86頁(yè)，共98頁(yè)。1 、內(nèi)鏡下胰管括約肌切開 胰管括約肌切開(EPS),不僅是一種治療方法,同時(shí)也是取石,擴(kuò)張及置引流管和支架治療創(chuàng)造條件.因此掌握EPS是進(jìn)行下一步治療的關(guān)鍵.但為預(yù)防EPS后因乳頭水腫而引起膽管引流不暢,出現(xiàn)黃疸等并發(fā)癥,可先行乳頭括約肌切開,而后再行EPS,但應(yīng)注意此時(shí)的胰管切開位置位于5點(diǎn)位置.第87頁(yè)，共98頁(yè)。2 、內(nèi)鏡下鼻胰管引流術(shù)(ENPD)