消化道出血病人的護理-PPT課件

1、消化道出血病人的護理學(xué)習(xí)目標消化系統(tǒng)簡介消化道出血的分類消化道出血的原因臨床表現(xiàn)及出量的評估治療護理健康宣教 消 化 系 統(tǒng) 攝食，消化；吸收，排泄；內(nèi)分泌口腔肛門上消化道口腔十二指腸，下消化道空腸以下消化管 消化腺 大唾液腺、肝、胰及消化管粘膜內(nèi)的小腺體口腔咽食管胃胰橫結(jié)腸空腸降結(jié)腸乙狀結(jié)腸直腸回腸闌尾升結(jié)腸盲腸十二指腸肝腮腺舌下腺下頜下腺功 能:屈氏韌帶以上的消化道包括食管、胃及十二指腸等部位的出血 食管胃十二指腸上消化道出血 一般指數(shù)小時內(nèi)失血量超過1000ml或超出循環(huán)血容量的30%以上，此時除嘔血和黑便外，并伴有血容量減少所引起的急性周圍循環(huán)衰竭大出血指3h內(nèi)輸血1500ml才能糾正

2、休克。上消化道大出血 橫結(jié)腸空腸降結(jié)腸乙狀結(jié)腸直腸回腸闌尾升結(jié)腸盲腸下消化道出血 發(fā)生在屈氏帶以下的消化道出血，包括小腸、結(jié)腸和直腸 上消化道出血下消化道出血食管、胃及十二指腸的潰瘍和黏膜糜爛腸道的憩室炎食管胃底靜脈曲張破裂血管發(fā)育異常賁門黏膜撕裂綜合征腫瘤血管病變炎癥腫瘤良肛門直腸疾病病 因 肝、膽道疾病如：肝癌、肝膿腫或肝動脈瘤破裂出血膽囊、膽道結(jié)石、膽道寄生蟲、膽囊癌、膽管癌及壺腹癌均可引起出血。食管疾病食管曲張靜脈破裂食管炎食管癌賁門黏膜撕裂綜合征胰腺疾病急性胰腺炎合并膿腫破裂出血、胰腺癌等 胃、十二指腸疾病急性糜爛性胃炎消化性潰瘍胃癌胃動脈硬化胃血管發(fā)育不良全身性疾病血管性疾病：過敏

3、性紫癜、動脈粥樣硬化血液疾?。喊籽?、再障、ITP尿毒癥結(jié)締組織病：SLE全身性疾病急性感染應(yīng)激相關(guān)胃粘膜損傷：嚴重感染、休克、手術(shù)、外傷、燒傷、腦血管意外等急性傳染病：流行性出血熱、爆發(fā)性肝炎最常見病因的統(tǒng)計消化性潰瘍-48.7%急性糜爛出血性胃炎-4.5%食管胃底靜脈曲張破裂-25.4%胃癌-3.1%上消化道出血下消化道出血既往史多曾有潰瘍病、肝膽疾患病史、有嘔血史多有下腹部疼痛及排便病史或便 血史出血先兆腹部悶脹、疼痛或絞痛、惡心中、下腹不適或下墜、欲排大便出血方式嘔血伴柏油樣便便血、無嘔血便血特點柏油樣便，稠或成形，無血塊暗紅或鮮紅，稀，不成形，大量出血時或有血塊上、下消化道出血鑒別嘔

4、血、黑便失血性周圍循環(huán)衰竭氮質(zhì)血癥發(fā)熱血象臨 床 表 現(xiàn) （1）嘔血與黑便-特征性表現(xiàn) 顏色： 多為咖啡色或棕褐色 量大： 呈鮮紅色或伴血凝塊嘔血-常覺上腹部不適、惡心。 （1）嘔血與黑便-特征性表現(xiàn)便血-暗紅-鮮紅色：出血量多而快有黑便不一定有嘔血-取決于出血部位、量及速度（1）嘔血與黑便-特征性表現(xiàn)（原因分析）嘔血-血液在胃內(nèi)停留時間長，經(jīng)胃酸 作用變成酸性血紅蛋白，嘔出為 咖啡色黑便-腸道停留時間長，Hb中鐵與硫化 物結(jié)合生成硫化鐵柏油樣便（2）失血性周圍循環(huán)衰竭 -最重要的臨床表現(xiàn)與出血量與速度相關(guān)無明顯癥狀期：（原因分析） 出血后機體通過代償機制，使外周血管收縮，血管阻力增加，血管內(nèi)

5、容積減少來維持有效血容量，以保證重要器官灌注（2）失血性周圍循環(huán)衰竭 -最重要的臨床表現(xiàn)循環(huán)血容量減少-頭暈、心悸、汗出、惡心、口渴、乏力、黑蒙、暈厥（排便或便后起立時）（原因）靜脈回心血量相應(yīng)不足排心血量降低引起系列表現(xiàn)。大量出血：可有暈厥、四肢冰涼、尿少煩燥不安、尿少等休克癥狀急性大出血過2000ml以上： 除暈厥外，尚有氣短、無尿癥狀迅速導(dǎo)致失血性休克死亡。（2）失血性周圍循環(huán)衰竭 -最重要的臨床表現(xiàn)（原因）出血不止或未能及時補充血容量，出現(xiàn)休克，組織灌注不足，細胞缺氧及代謝性酸中毒（2）失血性周圍循環(huán)衰竭 -最重要的臨床表現(xiàn)（3）氮質(zhì)血癥血尿素氮升高：出血后血液蛋白的分解產(chǎn)物在腸道內(nèi)被

6、吸收氮潴留：周圍循環(huán)衰竭使腎血流暫時性減少，腎小球濾過率和腎排泄功能低下（3）氮質(zhì)血癥處理：補充血容量糾正休克，34天后可恢復(fù)提示：持久休克者血尿素氮升高較明顯尿素氮14.28mmol/L，則提示上消化道出血大于1000ml。（4）發(fā)熱大量出血后，24小時內(nèi)常出現(xiàn)低熱，一般不超過38度，可持續(xù)35天；（機制）循環(huán)血量減少，周圍循環(huán)衰竭，致體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙；貧血，基礎(chǔ)代謝增高。（4）發(fā)熱若發(fā)熱超過39度，持續(xù)7天以上，應(yīng)考慮有并發(fā)癥存在。疲乏-精神萎靡-煩躁-反應(yīng)遲鈍-譫妄-模糊-嗜睡-昏迷皮膚蒼白、濕冷消化道出血征心率快、心音低鈍，心尖部可有收縮期吹風(fēng)樣雜音消化道出血征劍突下可有壓痛，腸鳴

7、音亢進或上腹壓痛+黃疸+腹水征-注意肝膽消化道出血征實驗室及其他檢查血液檢查1、血色素：正細胞正色素性貧血-34小時以上出現(xiàn)2、白細胞：出血后25小時，可達1020*109/L 血止后23天恢復(fù)正常實驗室及其他檢查血液檢查3、血小板計數(shù)+出血時間+血管脆性4、凝血酶原時間+凝血活酶時間5、生化檢查：血清電解質(zhì)、血尿素氮、肝功糞便檢查： 大便OB+實驗室及其他檢查胃腸鏡檢查（首選）實驗室及其他檢查鋇餐、動脈造影、核素掃描、吞線癥狀大便OB+ -黑便 -嘔血 -無癥狀 -出血量每天510ml。每天5070ml。胃內(nèi)積血量250300ml。小于400ml出血量的評估 癥狀頭暈、乏力、心慌 -失血性周

8、圍循環(huán)衰竭-可有暈厥、四肢冰涼、尿少、煩躁不安、尿少等休克癥狀出血量400500ml 1000ml出血量的評估 休克各期出血量的評估分期休克早期 休克期休克晚期神志清楚 煩躁不安表情淡漠、遲鈍模糊甚至昏迷皮膚粘膜蒼白、四肢濕冷發(fā)紺、四肢冰冷瘀點、瘀斑、厥冷脈搏100次/分 有力120次/分微弱、摸不清血壓血壓正常脈壓縮小血壓下降收縮壓70mmHg或測不到呼吸加快急促微弱或不規(guī)則尿量正?；驕p少尿少尿少或無尿失血量800ml(1600ml (40%)休克處理原則去除病因迅速恢復(fù)有效循環(huán)血量糾正微循環(huán)障礙增強心肌功能休克處理原則休克早期： 應(yīng)密切觀察血壓的動態(tài)改變：注意坐位或半臥位的脈搏、血壓； 有

9、無繼續(xù)出血的征象：嘔血、便血、腹脹、腸鳴音亢進等。休克處理原則休克早期： 應(yīng)密切觀察血壓的動態(tài)改變：注意坐位或半臥位的脈搏、血壓； 有無繼續(xù)出血的征象：嘔血、便血、腹脹、腸鳴音亢進等。休克處理原則休克期：1、補充血容量 抗休克最基本的措施2、積極處理原發(fā)病 抗休克最根本的措施3、保持呼吸道通暢4、采取休克體位：頭及軀干抬高2030，下肢抬高1520。5、其他：注意保暖休克處理原則休克晚期： 迅速導(dǎo)致失血性休克死亡 應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素 血管活性藥物其他休克指數(shù) 休克指數(shù)=脈率/收縮壓，正常值=0.58，表示血容量正常，指數(shù)=1，大約失血8001 200mL（占總血量20%30%）；指數(shù)1，失血1

10、2002 000mL（占總血量30%50%）。出血量的評估 其他血象： 血紅蛋白測定、紅細胞計數(shù)、血細胞壓積可以幫助估計失血的程度，出血34h后才會出現(xiàn)血紅蛋白下降，平均在出血后32h，血紅蛋白可被稀釋到最大程度。如果病人出血前無貧血，血紅蛋白在短時間內(nèi)下降至7g以下表示出血量大，在1 200mL以上。 出血量的評估 其他尿素氮： 上消化道大出血后數(shù)小時，血尿素氮增高，12天達高峰，34天內(nèi)降至正常。肌酐亦可同時增高，如果肌酐在133moL/L以下，而尿素氮14.28mmoL/L，則提示上消化道出血在1 000mL以上。出血量的評估 出血病因的診斷 常規(guī)檢查實驗室檢查胃鏡檢查：確診的手段X線貝

11、餐檢查：一般在出血停止后一周選擇性動脈造影、放射性核素顯像剖腹探查出血病因的診斷 病史及體格檢查：肝硬化食管、胃底靜脈曲張破裂出血或門脈高壓性胃病出血黃疸、蜘蛛痣、脾大、腹壁靜脈曲張和腹水者，發(fā)生嘔血消化性潰瘍并出血 反復(fù)規(guī)律性腹痛，黑便或嘔血出血病因的診斷 病史及體格檢查：食管賁門撕裂癥-劇烈惡心、嘔吐后嘔出鮮血胃癌-厭食，貧血惡病質(zhì)者發(fā)生嘔血或嘔出咖啡樣胃內(nèi)容物膽道出血-寒戰(zhàn)、發(fā)熱、黃疸或膽道病史治療原則 積極控制出血治療原發(fā)疾病手術(shù)治療治 療 胃內(nèi)降溫：行胃腸減壓、胃管內(nèi)行冰鹽水沖洗口服止血劑：冰NS+去甲腎上腺素 冰NS+凝血酶 冰NS+云南白藥靜脈止血藥物：垂體后葉ivd、生長抑素i

12、v、邦亭、治 療 氣囊壓迫止血-三腔二囊管 僅適用于食管胃底靜脈曲張破裂出血并發(fā)癥：吸入性肺炎 窒息 食管粘膜壞死 心律失常治 療 抑酸藥及保護胃粘膜藥物的應(yīng)用H2受體拮抗劑 第一代：西米替丁 第二代：雷尼替丁 第三代：法莫替丁質(zhì)子泵抑制劑：奧美拉唑、泮托位唑、蘭索拉唑治 療 內(nèi)鏡直視下止血： 藥物噴灑止血 電凝微波激光止血 曲張靜脈套扎止血 硬化劑、組織黏合劑注入治 療 介入治療： 經(jīng)皮肝胃冠狀靜脈栓塞術(shù)（PTO)予抗休克治療手術(shù)治療1.體液不足：與嘔血，黑便引起體液丟失過多，液體攝入量不足有關(guān)2.活動無耐力：與血容量減少有關(guān)。3.體溫過高：腸道內(nèi)積血吸收有關(guān)4.跌倒危險：血容量少，頭暈有關(guān)

13、護 理 診 斷 5.排便異常：與上消化道出血有關(guān)。6.焦慮：與環(huán)境陌生，健康受到威脅，擔(dān)心疾病后果有關(guān)。7.知識缺乏：病人缺乏合理飲食、有規(guī)律生活及服藥、手術(shù)等知識。8.潛在并發(fā)癥：窒息。護 理 診 斷 病人無繼續(xù)出血的征象，血容量不足等到糾正、生命體征穩(wěn)定獲得足夠休息，活動耐力逐漸增強，能敘述活動時保證安全的要點呼吸道通暢，無窒息、誤吸、食管胃底粘膜未因氣囊壓迫而損傷護 理 目 標提示有活動性出血或再出血：1.反復(fù)嘔血，甚至嘔吐物由咖啡色轉(zhuǎn)為鮮紅色；2.黑便次數(shù)增多且糞質(zhì)稀薄，色澤轉(zhuǎn)為暗紅色，伴腸鳴音亢進；3.周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)經(jīng)充分補液、輸血而改善不明顯，或好轉(zhuǎn)后又惡化，血壓波動，中心靜脈

14、壓不穩(wěn)定；出血停止的判斷提示有活動性出血或再出血4.血紅蛋白濃度、紅細胞計數(shù)、血細胞比容持續(xù)下降，網(wǎng)織紅細胞計數(shù)持續(xù)增高5.在補液足夠、尿量正常的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高；6.門脈高壓的病人原有脾大，在出血后常暫時縮小，如不見脾恢復(fù)腫大者出血停止的判斷60病情的觀察對癥護理一般護理心理護理健康宣教護 理 61監(jiān)測BP、P、R、T；神志、意識；末梢循環(huán) 、尿量、尿色；嘔吐物及大便的色、質(zhì)、量；有無休克表現(xiàn)。觀察要點一、基礎(chǔ)護理1、口腔護理 Bid：清除口腔異味；保持病人舒適2、臀部皮膚護理：3、雙氣囊三腔管 常規(guī)護理；4、特殊藥物護理。護 理 措 施 雙氣囊三腔管 常規(guī)護理護 理 措 施

15、雙氣囊三腔管 常規(guī)護理護 理 措 施 雙氣囊三腔管 常規(guī)護理1、置管期間每12小時放氣一次，每次休息1030分鐘。順序：放松牽引抽空食管氣囊抽空胃氣囊。2、放氣后給患者口服石蠟油30ml 然后將管送入5cm 固定好三腔胃管。護 理 措 施 雙氣囊三腔管 常規(guī)護理4、氣囊放氣后胃管再次引出血性液體者，提示仍有活動性出血，需再次充氣牽引； 若48小時后，胃內(nèi)仍有新鮮血液引出，說明壓迫止血無效，應(yīng)做好緊急手術(shù)止血的準備。護 理 措 施 雙氣囊三腔管 常規(guī)護理5、出血停止后，氣囊放氣觀察24小時，無出血后方可拔管。6、拔管方法：放松抽空食管囊抽空胃囊服石蠟油30ml 固定管道觀察24小時以上口服石蠟油

16、30ml動作輕柔地迅速拔管。護 理 措 施 雙氣囊三腔管 注意事項1、導(dǎo)管三個腔的外口應(yīng)分別標記清楚2、對煩燥或不配合的患者給予約束。3、密切觀察有無出現(xiàn)呼吸困難、面色紫紺、呼吸驟停等窒息的表現(xiàn)。護 理 措 施 雙氣囊三腔管 注意事項4、若患者出現(xiàn)上述癥狀，抽盡兩個氣囊內(nèi)的氣體，迅速拔出管道，立即搶救，呼吸、心跳恢復(fù)后方可重新置管。5、置管期間床邊備50cc注射器一個，以備應(yīng)急放氣用。護 理 措 施 雙氣囊三腔管 注意事項6、氣囊壓迫時間一般不超過3天，以免粘膜長期受壓出現(xiàn)潰瘍，或缺血壞死7、置管期間應(yīng)予以禁食，做好口、鼻腔清潔。鼻腔滴薄荷油潤滑，每天3-5次護 理 措 施 二、休息：1、提供安靜，舒適的環(huán)境，注意保暖。2、協(xié)助病人日?；旧?。3、臥床休息至出血停止。4、出血停止后適當(dāng)室內(nèi)活 動，逐漸增加。護 理 措 施 三、飲食1、禁食，無嘔吐或無明顯活動性出血時，給予清淡而無刺激性的冷流質(zhì)。2、出血停止后改半流，逐漸過度到正常飲食。護 理 措 施 四、心理護理：1、針對病人的顧慮給予確認，解釋或指導(dǎo)，減輕病人緊張，心理不安和恐懼。2、盡量主動滿足病人生理，心理 需求，讓病人對醫(yī)護人員產(chǎn)生 信任感。護 理 措 施 1. 積極治療原發(fā)病，