曲霉菌病診治指南ppt課件(PPT 49頁)

1、1IDSA：2016 新版曲霉菌病診治指南第1頁，共49頁。25曲霉菌病是感染曲霉菌引起的一種真菌病，可累及皮膚、黏膜、眼、鼻、支氣管、肺、胃腸道、神經(jīng)系統(tǒng)、骨骼等多器官系統(tǒng)，嚴(yán)重者導(dǎo)致敗血癥，病例呈世界性分布。病原體曲霉菌屬絲狀真菌，是一種常見的條件致病性真菌，廣泛分布于自然界，其感染者并不少見。時隔 8 年，美國感染病學(xué)會（IDSA）就曲霉菌病臨床關(guān)注的熱點(diǎn)問題，總結(jié)現(xiàn)有不同類型曲霉菌病相關(guān)證據(jù)，于近期發(fā)布了新版曲霉菌病診治指南，替代 2008 舊版指南。該 2016 新版指南于近期發(fā)表在 Clinical InfectiousDiseases 雜志上。第2頁，共49頁。31.建立初始級別

2、證據(jù)級別分類2.降低或者升高證據(jù)級別3.證據(jù)的最終級別試驗(yàn)設(shè)計初始級別預(yù)估隨機(jī)試驗(yàn)高級別觀察性試驗(yàn)低級別降低或增加級別的要求降低升高研究局限研究結(jié)果不一致間接證據(jù)精確度不夠發(fā)表偏倚效應(yīng)值很大劑量依賴可能的混雜因素會降低療效或獲得值得懷疑的結(jié)論綜合考慮獲得的證據(jù)分級高級或 A中級或 B低級或 C極低或 D GRADE標(biāo)準(zhǔn) 第3頁，共49頁。4推薦級別考慮因素證據(jù)級別平衡獲益、不利和負(fù)擔(dān)病人的意愿資源和花費(fèi)推薦級別強(qiáng)推薦1病人：在該種情況下的絕大多數(shù)病人愿意接受這樣的治療建議，只有少部分不愿意醫(yī)護(hù)：大多數(shù)能夠接受這樣的建議政策：這樣的建議能夠在大多數(shù)情況下被政策所接受弱推薦2病人：在該種情況下的大

3、部分病人會接受這樣的建議，但是也有很多不接受醫(yī)護(hù)：這樣的建議與他們自己的價值觀和經(jīng)驗(yàn)相吻合政策：相關(guān)人員還需要對其進(jìn)行辯論商榷第4頁，共49頁。56?1234567易感者如何預(yù)防曲霉菌??？何為易感人群？如何確立侵襲性曲霉菌病的診斷？選用何種抗真菌藥治療及預(yù)防侵襲性曲霉菌??？侵襲性曲霉菌病推薦治療方案和輔助治療方法都有哪些？有哪些預(yù)防性治療推薦方案、治療適宜人群以及如何處理突破性感染？何時對患者進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療？如何處理慢性曲霉菌病、過敏綜合征或非侵襲性綜合征？第5頁，共49頁。61易感者如何預(yù)防曲霉菌??？何為易感人群？7第6頁，共49頁。7一流行病學(xué)與感染風(fēng)險因素（1）應(yīng)將住院的異體造血干細(xì)胞移

4、植（HSCT）接受者安置在受保護(hù)的環(huán)境中，以減少霉菌暴露機(jī)會（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級別低）。（2）也應(yīng)給予其他嚴(yán)重免疫功能低下的、易發(fā)生侵襲性曲霉菌?。↖A）的高?；颊呦鄳?yīng)防護(hù)措施，如急性白血病正在接受誘導(dǎo)/再誘導(dǎo)化療方案治療者（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級別低）。（3）若住院無法提供防護(hù)病房的條件，推薦此類患者入住單獨(dú)病房，且病房遠(yuǎn)離施工場地，也不允許將綠植或鮮花帶入病房（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級別低）。（4）建議對 IA 高危門診患者采取合理防護(hù)措施，以減少霉菌暴露機(jī)會，包括避免園藝、施肥勞作或密切接觸裝修或施工場地（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級別低）。（5）白血病診療中心與移植中心應(yīng)當(dāng)定期監(jiān)測侵襲性霉菌感染。若發(fā)現(xiàn)霉菌感染率

5、超過基線水平，或者非高危人群發(fā)生侵襲性霉菌感染，應(yīng)當(dāng)立即對醫(yī)源性感染情況進(jìn)行評估（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級別低）。8第7頁，共49頁。82如何確立侵襲性曲霉菌病的診斷？9第8頁，共49頁。9二曲霉菌病的診治（6）在臨床實(shí)驗(yàn)室推廣使用分子生物學(xué)診斷技術(shù)以前，推薦采集足量組織和體液樣本同時送檢組織病理學(xué)/細(xì)胞學(xué)檢查與真菌培養(yǎng)。如果分離培養(yǎng)得到非典型菌株或考慮存在耐藥，可采用分子生物學(xué)實(shí)驗(yàn)方法進(jìn)行菌種鑒定（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級別低）。（7）對于采用 PCR 法化驗(yàn)血檢測 IA 尚存爭議。（8）建議臨床醫(yī)生根據(jù)個案情況謹(jǐn)慎使用 PCR 試劑盒檢測感染，根據(jù)具體試劑盒方法學(xué)與檢測特點(diǎn)解讀化驗(yàn)結(jié)果。使用該方法診斷時，

6、應(yīng)結(jié)合其他診斷性檢測結(jié)果及臨床具體情況（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級別中等）。10第9頁，共49頁。10二曲霉菌病的診治（9）對于特定患者亞群（血液系統(tǒng)惡性腫瘤、HSCT），推薦使用血清和支氣管肺泡灌洗液（BAL）中的半乳甘露聚糖（GM），作為診斷 IA 的精確標(biāo)志物（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級別高）。（10）不建議對接受抗真菌治療或預(yù)防性治療的患者常規(guī)篩查血液 GM，但可對這類患者的支氣管鏡樣本檢測 GM（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級別高）。（11）不建議對實(shí)體器官移植（SOT）接受者或慢性肉芽腫性疾病（CGD）患者篩查 GM（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級別高）。11第10頁，共49頁。11二曲霉菌病的診治（12）推薦對于高危患者（血液

7、系統(tǒng)惡性腫瘤、HSCT），使用血清試劑盒檢測（13）-D-葡聚糖診斷 IA，但不具有曲霉菌特異性（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級別中等）。（13）當(dāng)臨床懷疑侵襲性肺曲霉病（IPA）時，無論胸片結(jié)果如何，推薦行胸部 CT 掃描檢查（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級別高）。（14）不建議在行胸部 CT 掃描檢查時常規(guī)使用造影劑（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級別中等）。當(dāng)結(jié)節(jié)或腫塊靠近大血管時，推薦使用造影劑（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級別中等）。12第11頁，共49頁。12二曲霉菌病的診治（15）建議在治療至少 2 周以后行胸部 CT 掃描，以評估 IA對治療的反應(yīng)；如果患者臨床病情惡化，提示更早期進(jìn)行 CT評估（較弱推薦；證據(jù)級別低）。當(dāng)結(jié)節(jié)靠近大血

8、管時，可能需要更加頻繁地監(jiān)測（較弱推薦；證據(jù)級別低）。（16）推薦對 IPA 疑似病例行 BAL 支氣管鏡檢查（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級別中等）?；加兄卮蠛喜Y者不宜行 BAL 檢查，如低氧血癥、出血、需輸注血小板的難治性血小板減少癥。對于患有外周結(jié)節(jié)性病變者，BAL 回收量較低，應(yīng)考慮行經(jīng)皮或經(jīng)支氣管肺活檢。推薦標(biāo)準(zhǔn)化 BAL 采集過程，并將 BAL 樣本常規(guī)送檢行真菌培養(yǎng)和細(xì)胞學(xué)檢查，以及行以非培養(yǎng)法為基礎(chǔ)的各項(xiàng)檢查（如 GM）（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級別中等）。13第12頁，共49頁。133選用何種抗真菌藥治療及預(yù)防侵襲性曲霉菌??？14第13頁，共49頁。14二曲霉菌病的診治（17）兩性霉素B 脫氧膽酸

9、鹽及其脂質(zhì)衍生物，是曲霉菌感染初始治療以及伏立康唑無法給藥時補(bǔ)救治療的適宜選擇（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級別中等）。（18）對于長期中性粒細(xì)胞減少患者及肺移植接受者，可考慮使用兩性霉素B 霧化吸入制劑進(jìn)行預(yù)防性治療（較弱推薦；證據(jù)級別低）。（19）棘白菌素是補(bǔ)救治療 IA 的有效藥物（單用或聯(lián)合用藥），但不建議作為 IA 常規(guī)單藥治療用藥（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級別中等）。15第14頁，共49頁。15二曲霉菌病的診治（20）多數(shù)患者可優(yōu)選三唑類藥物防治 IA（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級別高）。（21）唑類用藥者血藥濃度達(dá)到穩(wěn)態(tài)時，推薦進(jìn)行治療藥物監(jiān)測（TDM）（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級別中等）。（22）臨床醫(yī)生應(yīng)當(dāng)了解唑類抗真菌

10、藥（伊曲康唑、伏立康唑、泊沙康唑、艾沙康唑）血清谷濃度及可能的藥物交叉反應(yīng)，如與環(huán)孢菌素、他克莫司和西羅莫司（及其他 CYP3A4 底物如酪氨酸蛋白激酶抑制劑）的相互作用，以優(yōu)化療效并避免潛在毒性作用（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級別中等）。16第15頁，共49頁。16二曲霉菌病的診治（23）多烯類或唑類藥物與棘白菌素聯(lián)合用藥，可發(fā)揮藥物協(xié)同或加強(qiáng)作用。然而，目前試驗(yàn)研究尚未得到確切結(jié)論（較弱推薦；證據(jù)級別低）。（24）不建議在初始感染階段對分離菌株常規(guī)抗真菌藥敏試驗(yàn)，而應(yīng)作為疑似唑類耐藥、抗真菌藥治療無反應(yīng)者或用于流行病學(xué)研究時的參考方法（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級別中等）。17第16頁，共49頁。174侵襲性曲霉

11、菌病推薦治療方案和輔助治療方法都有哪些？18第17頁，共49頁。18二曲霉菌病的診治（25）推薦使用伏立康唑作為主要治療用藥（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級別高）。（26）對于強(qiáng)烈懷疑 IPA 的患者，有必要在進(jìn)行診斷性評估的同時，盡早開始抗真菌治療（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級別高）。（27）替代治療用藥包括兩性霉素B 脂質(zhì)體（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級別中等）、艾沙康唑（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級別中等）或兩性霉素B 其他脂質(zhì)制劑（較弱推薦；證據(jù)級別低）。19第18頁，共49頁。19二曲霉菌病的診治（28）對于確診為 IPA 的患者，可考慮使用伏立康唑和棘白菌素的聯(lián)合抗真菌治療（較弱推薦；證據(jù)級別中等）。（29）不建議使用棘白菌素作為

12、主要治療用藥（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級別中等）。當(dāng)唑類和多烯類抗真菌藥禁用時，可使用棘白菌素（米卡芬凈或卡泊芬凈）治療（較弱推薦；證據(jù)級別中等）。（30）建議持續(xù)治療IPA 至少612周，治療時間很大程度上取決于免疫抑制程度及持續(xù)時間、病灶部位和病情改善的證據(jù)（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級別低）。20第19頁，共49頁。20二曲霉菌病的診治（31）對于成功治療 IPA 且后續(xù)仍需維持免疫抑制狀態(tài)者，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行二級預(yù)防治療用來防止復(fù)發(fā)（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級別中等）。（32）在可行的情況下，建議在抗曲霉菌治療的過程中減少免疫抑制劑用量或不用藥（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級別低）。（33）對于確診或疑似 IA 的患者，出現(xiàn)中性粒細(xì)胞減少

13、可考慮給予細(xì)胞集落刺激因子（較弱推薦；證據(jù)級別低）。21第20頁，共49頁。21二曲霉菌病的診治（34）若中性粒細(xì)胞減少的 IA 患者行標(biāo)準(zhǔn)治療無效，或預(yù)計該狀態(tài)可能會持續(xù)超過 1 周，可考慮行粒細(xì)胞輸血治療（較弱推薦；證據(jù)級別低）。（35）對于慢性肉芽腫病患者，推薦使用重組-干擾素作為預(yù)防治療用藥（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級別高）。（36）對于病灶易于清除的患者，應(yīng)當(dāng)考慮手術(shù)治療曲霉菌?。ㄈ缜忠u性真菌性鼻竇炎或局部皮膚病）（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級別低）。22第21頁，共49頁。22二曲霉菌病的診治（37）IA 并非是欲行化療或 HSCT 者的絕對禁忌癥（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級別中等）。（38）確診為曲霉菌病后，在

14、決策何時進(jìn)行輔助化療或 HSCT時，應(yīng)當(dāng)綜合考慮感染病專家、血液病專家/腫瘤學(xué)專家的意見。如果延遲治療，必須權(quán)衡考慮抗腫瘤治療期間曲霉菌病進(jìn)展風(fēng)險與因惡性腫瘤死亡風(fēng)險孰輕孰重（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級別低）。（39）推薦排除新發(fā)病原體感染，并根據(jù)患者病情進(jìn)展速度、嚴(yán)重程度、感染范圍及合并癥情況，進(jìn)行個體化治療（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級別低）。補(bǔ)救治療策略一般包括：更換抗真菌藥物類別；在可能的情況下削弱或逆轉(zhuǎn)免疫抑制狀態(tài)；對特定病例選擇手術(shù)切除壞死病灶。23第22頁，共49頁。23二曲霉菌病的診治（40）在補(bǔ)救治療時，可在當(dāng)前方案中添加其他抗真菌藥，或聯(lián)合使用與初始方案類別不同的抗真菌藥（較弱推薦；證據(jù)級別中等

15、）。（41）對于正在接受某種抗真菌藥治療而因此表現(xiàn)出不良反應(yīng)者，推薦改為替代類別的抗真菌藥，或使用不會造成不良反應(yīng)疊加的替代藥物（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級別低）。（42）補(bǔ)救治療可選藥物包括兩性霉素B 脂質(zhì)制劑、米卡芬凈、卡泊芬凈、泊沙康唑或伊曲康唑。使用三唑類藥物進(jìn)行補(bǔ)救治療時，應(yīng)當(dāng)綜合考慮到之前抗真菌治療影響、宿主因素、藥代動力學(xué)及可能耐藥性等多個因素（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級別中等）。24第23頁，共49頁。24二曲霉菌病的診治（43）特定患者亞群（血液系統(tǒng)惡性腫瘤、HSCT）可進(jìn)行 GM連續(xù)檢測，以監(jiān)測病情進(jìn)展、治療反應(yīng)并預(yù)測結(jié)局（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級別中等）。（44）關(guān)于使用（13）-D-葡聚糖預(yù)測 I

16、A 患者結(jié)局，尚未廣泛開展相關(guān)研究（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級別中等）。（45）曲霉菌病患兒治療同成人患者；但用藥劑量有所不同，且一些抗真菌藥物可用兒童劑量尚不清楚（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級別高）。25第24頁，共49頁。25二曲霉菌病的診治（46）氣管-支氣管曲霉菌病（TBA）出現(xiàn)真菌定植時，無需進(jìn)行抗真菌治療，除非患者有癥狀或處于免疫功能低下狀態(tài)。治療包括支氣管鏡去除黏液堵塞。若免疫功能低下患者存在侵襲性疾病無法根除的可能時，推薦使用具有抗霉菌活性的三唑類藥物（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級別中等）。（47）支氣管中心性肉芽腫病的治療同變應(yīng)性支氣管肺曲霉菌?。ˋBPA）（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級別低）。26第25頁，共49頁。2

17、6二曲霉菌病的診治（48）TBA 出現(xiàn)侵襲性疾病時，可采用具有抗霉菌活性的三唑類藥物或靜脈給予兩性霉素B 脂質(zhì)制劑治療（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級別中等）。還建議在可行的情況下，盡量削弱或逆轉(zhuǎn)免疫抑制狀態(tài)，并對特定病例的氣道病變行支氣管鏡清創(chuàng)（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級別低）。（49）對于肺移植接受者，推薦全身性抗真菌治療包括定植狀態(tài)在內(nèi)的 TBA。另外，對于 TBA 合并支氣管吻合口缺血或缺血再灌注損傷者，采用兩性霉素 B 吸入劑進(jìn)行輔助治療（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級別中等）。抗真菌治療至少持續(xù)3個月，或直到完全清除 TBA 為止。27第26頁，共49頁。27曲霉菌病的肺外管理28第27頁，共49頁。28三曲霉菌病的肺

18、外管理（50）推薦使用伏立康唑作為中樞神經(jīng)系統(tǒng)曲霉菌病的主要治療用藥（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級別中等）。對于伏立康唑不耐受或耐藥的患者，可使用兩性霉素B 脂質(zhì)制劑治療（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級別中等）。（51）對于曲霉菌感染性眼內(nèi)炎患者，推薦伏立康唑口服或靜脈給藥全身治療+玻璃體內(nèi)伏立康唑或兩性霉素 B 脫氧膽酸鹽局部給藥治療（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級別弱）。（52）推薦治療侵襲性曲霉菌感染性鼻竇炎時，既可采用手術(shù)治療，也可采用兩性霉素B 脂質(zhì)制劑或全身伏立康唑治療，但當(dāng)鼻竇存在曲霉菌真菌球時，只采用手術(shù)治療?？赡苄枰獢U(kuò)大鼻竇造口，以改善引流并預(yù)防復(fù)發(fā)（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級別中等）。29第28頁，共49頁。29三曲霉菌病

19、的肺外管理（53）對于曲霉菌感染性心內(nèi)膜炎患者，推薦早期手術(shù)干預(yù)并聯(lián)合抗真菌治療，以防止發(fā)生栓塞并發(fā)癥和瓣膜功能失代償（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級別中等）。推薦初始治療采用伏立康唑或兩性霉素B 脂質(zhì)制劑（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級別低）。在手術(shù)置換感染受累瓣膜后，應(yīng)考慮進(jìn)行終身抗真菌治療（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級別低）。（54）對于曲霉菌感染性骨髓炎和關(guān)節(jié)炎患者，在可行的情況下，建議進(jìn)行手術(shù)干預(yù)聯(lián)合伏立康唑治療（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級別中等）。（55）皮膚病變可能提示發(fā)生播散性感染，推薦使用伏立康唑治療，此外還需評估感染的主要病灶（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級別低）。30第29頁，共49頁。30三曲霉菌病的肺外管理（56）對于燒傷或大面積

20、軟組織創(chuàng)傷部位的曲霉菌病，建議進(jìn)行手術(shù)清創(chuàng)聯(lián)合抗真菌治療（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級別中等）。（57）對于曲霉菌感染性腹膜炎患者，建議立即拔除腹膜透析導(dǎo)管，同時進(jìn)行伏立康唑全身抗真菌治療（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級別低）。（58）對于食管、胃腸道和肝曲霉病患者，建議使用伏立康唑治療并進(jìn)行手術(shù)咨詢，以預(yù)防并發(fā)癥如出血、穿孔、梗阻或梗死（較弱推薦；證據(jù)級別低）。31第30頁，共49頁。31三曲霉菌病的肺外管理（59）對于肝曲霉病患者，建議使用伏立康唑或兩性霉素B 脂質(zhì)制劑作為初始治療用藥。對于肝外、肝周膽道梗阻或局部病變耐藥者，應(yīng)考慮進(jìn)行手術(shù)干預(yù)（較弱推薦；證據(jù)級別低）。（60）對于腎曲霉病患者，建議采用藥物治療與泌

21、尿系統(tǒng)管理相結(jié)合的方式治療。一側(cè)或雙側(cè)輸尿管梗阻時，可能情況下應(yīng)當(dāng)進(jìn)行減壓處理，并局部給予兩性霉素B 脫氧膽酸。腎實(shí)質(zhì)疾病最好使用伏立康唑治療（較弱推薦；證據(jù)級別低）。（61）對于非侵襲性曲霉菌感染性外耳炎患者，應(yīng)對外耳道進(jìn)行徹底清洗，隨后局部使用抗真菌藥或硼酸治療（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級別中等）。32第31頁，共49頁。32三曲霉菌病的肺外管理（62）建議臨床醫(yī)生在治療耳部 IA 時延長伏立康唑全身用藥時間，一般可聯(lián)合手術(shù)治療（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級別低）。（63）對于曲霉菌感染性角膜炎患者，推薦使用 5%那他霉素眼用混懸液或局部伏立康唑用藥治療（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級別中等）。（64）對于非移植患者的曲霉菌

22、感染性支氣管炎，可對呼吸道分泌物（一般為痰液）檢出曲霉菌進(jìn)行診斷，采用 PCR 法結(jié)合 GM 檢測比單純培養(yǎng)法敏感度要高得多（較弱推薦；證據(jù)級別低）。（65）建議在口服伊曲康唑或伏立康唑治療時，進(jìn)行治療藥物監(jiān)測（較弱推薦；證據(jù)級別低）。33第32頁，共49頁。335有哪些預(yù)防性治療推薦方案、治療適宜人群以及如何處理突破性感染？34第33頁，共49頁。34四侵襲性曲霉菌病的預(yù)防性治療（66）預(yù)防性治療推薦用藥包括泊沙康唑（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級別高）、伏立康唑（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級別中等）和/或米卡芬凈（較弱推薦；證據(jù)級別低）。預(yù)防用卡泊芬凈也可能有效（較弱推薦；證據(jù)級別低）。預(yù)防用伊曲康唑有效，但可能受

23、限于藥物吸收和耐受性限制（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級別中等）。三唑類藥物不應(yīng)與其他已知具有可能同樣毒性的藥物（如長春花堿）同時使用（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級別中等）。（67）HSCT接受者患移植物抗宿主?。℅VHD）具有發(fā)生 IA 的高風(fēng)險，推薦采用泊沙康唑進(jìn)行預(yù)防治療（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級別高）。35第34頁，共49頁。35四侵襲性曲霉菌病的預(yù)防性治療（68）對于慢性免疫抑制的 GVHD 患者，推薦在整個免疫功能低下的期間持續(xù)進(jìn)行抗真菌治療（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級別高）。（69）對于接受肺移植的患者，推薦在手術(shù)后進(jìn)行抗真菌預(yù)防治療，可采用全身三唑類用藥如伏立康唑、伊曲康唑或兩性霉素 B 吸入制劑持續(xù)治療 3至4個月（強(qiáng)

24、烈推薦；證據(jù)級別中等）。（70）對于肺移植接受者，若肺移植前后發(fā)現(xiàn)存在霉菌定植、被移植的肺存在霉菌感染、鼻竇真菌感染以及單肺移植接受者，建議采用伏立康唑或伊曲康唑全身用藥治療，而不采用兩性霉素B 吸入制劑治療（較弱推薦；證據(jù)級別低）。36第35頁，共49頁。36四侵襲性曲霉菌病的預(yù)防性治療（71）對于肺移植接受者，若使用胸腺細(xì)胞免疫球蛋白、阿侖珠單抗或大劑量糖皮質(zhì)激素進(jìn)行免疫抑制強(qiáng)化治療，推薦重新開始進(jìn)行抗真菌預(yù)防治療（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級別中等）。（72）對于實(shí)體器官移植接受者，推薦在醫(yī)療結(jié)構(gòu)感染流行病學(xué)和個體風(fēng)險因素評估的基礎(chǔ)上，制定預(yù)防治療策略（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級別低）。（73）對于突破性感染

25、者，建議綜合考慮感染進(jìn)展速度、嚴(yán)重程度及當(dāng)?shù)亓餍胁W(xué)情況，進(jìn)行個體化治療。原則上，推薦使用支氣管鏡和/或 CT 引導(dǎo)下肺周病變活檢，進(jìn)行積極而及時的確診（較弱推薦；證據(jù)級別中等）。37第36頁，共49頁。376何時對患者進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療？38第37頁，共49頁。38四侵襲性曲霉菌病的預(yù)防性治療（74）對于長期合并中性粒細(xì)胞減少的高危患者，若在應(yīng)用廣譜抗菌藥物治療的情況下仍然發(fā)熱，推薦進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性抗真菌治療?？蛇x抗真菌藥物包括兩性霉素 B 脂質(zhì)制劑（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級別高）、棘白菌素類（卡泊芬凈或米卡芬凈）（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級別高）或伏立康唑（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級別中等）。（75）對于預(yù)計短期中性粒細(xì)胞減少

26、者（持續(xù)時間10 天），不建議進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性抗真菌治療，除非存在提示侵襲性真菌感染的指征（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級別中等）。39第38頁，共49頁。39四侵襲性曲霉菌病的預(yù)防性治療（76）檢測血清或 BAL 中的真菌標(biāo)志物如 GM 或（13）-D-葡聚糖，有助于減少無癥狀或發(fā)熱的高?；颊呓邮懿槐匾目拐婢委煴壤◤?qiáng)烈推薦；證據(jù)級別中等）。（77）對于強(qiáng)烈懷疑 IPA 的患者，有必要在進(jìn)行診斷性評估的同時盡早開始抗真菌治療（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級別中等）。（78）對于疑似或已確診的突破性 IPA 患者，有關(guān)唑類藥物預(yù)防性治療或經(jīng)驗(yàn)性抑制治療的效果尚無臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)證實(shí)，但建議可改用其他類別的藥物進(jìn)行治療（較弱推薦

27、；證據(jù)級別低）。40第39頁，共49頁。40四侵襲性曲霉菌病的預(yù)防性治療（79）對于沒有進(jìn)行抗霉菌預(yù)防治療的肺移植接受者，在術(shù)后6 個月內(nèi)或接受免疫抑制強(qiáng)化治療避免排異反應(yīng)的 3 個月內(nèi)，若出現(xiàn)呼吸道曲霉菌無癥狀定植，建議先行抗霉菌治療（較弱推薦；證據(jù)級別中等）。（80）肺移植 6個月以后，以及近期無免疫抑制強(qiáng)化治療時，停用抗真菌治療曲霉菌氣道定植應(yīng)慎重（較弱推薦；證據(jù)級別低）。41第40頁，共49頁。417如何處理慢性曲霉菌病、過敏綜合征或非侵襲性綜合征？42第41頁，共49頁。42四侵襲性曲霉菌病的預(yù)防性治療（81）診斷慢性空洞性肺曲霉病（CCPA）要求滿足以下條件：慢性肺部癥狀、慢性肺病

28、或進(jìn)展性影像學(xué)異常，如空洞、胸膜增厚、空洞周圍浸潤及偶有真菌球；曲霉菌 IgG 抗體升高或其他微生物學(xué)證據(jù)；沒有或少見免疫功能低下，通常合并一種或多種基礎(chǔ)肺病。其中，曲霉菌 IgG 抗體檢測是最靈敏的微生物學(xué)試驗(yàn)（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級別中等）。PCR 法檢測痰液中曲霉菌比培養(yǎng)法更敏感（較弱推薦；證據(jù)級別中等）。43第42頁，共49頁。43四侵襲性曲霉菌病的預(yù)防性治療（82）CCPA 患者若無以下情形，可不進(jìn)行抗真菌治療，而是每 36 個月隨訪一次，即未合并肺部癥狀、無體重減輕或明顯疲勞、肺功能無重大損傷或漸進(jìn)性減弱（較弱推薦；證據(jù)級別低）。（83）CCPA 患者、具有全身癥狀或肺部癥狀者、肺功能進(jìn)

29、行性減弱或影像學(xué)檢查病變進(jìn)展者，應(yīng)當(dāng)至少進(jìn)行 6 個月的抗真菌治療（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級別低）。（84）口服給藥優(yōu)選伊曲康唑和伏立康唑（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級別高）；對于治療出現(xiàn)不良反應(yīng)或臨床治療失敗者，可選用泊沙康唑作為三線治療藥物（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級別中等）。44第43頁，共49頁。44四侵襲性曲霉菌病的預(yù)防性治療（85）治療咯血可采用以下方法，即口服氨甲環(huán)酸（較弱推薦；證據(jù)級別低）、支氣管動脈栓塞（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級別中等）或抗真菌治療以預(yù)防復(fù)發(fā)（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級別低）。采用上述方法治療失敗者，需進(jìn)行手術(shù)切除（較弱推薦；證據(jù)級別中等）（86）對于治療失敗者、三唑類耐藥者和/或具有不良反應(yīng)者，可給予米卡芬凈（較弱推薦；證據(jù)級別低）、卡泊芬凈（較弱推薦；證據(jù)級別低）或兩性霉素 B（較弱推薦；證據(jù)級別低）靜脈給藥有一定效果，療程可能需要延長。45第44