腹腔鏡膽囊切除術(shù)切口并發(fā)癥31例報告

1、腹腔鏡膽囊切除術(shù)切口并發(fā)癥31例報告 作者：吳小兵，宋衛(wèi)林，楊滏寧，侯強，孫彤宇【摘要】 目的：探討腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)切口并發(fā)癥的發(fā)生原因、治療、預(yù)防及預(yù)后。方法：回顧1 650例發(fā)生切口并發(fā)癥31例的臨床資料。結(jié)果：31例中切口感染12例，切口下積液11例，切口裂開1例，切口出血1例，皮下淤血及血腫1例，切口疝2例，切口腫瘤種植1例，增殖性瘢痕2例。結(jié)論：嚴格的無菌技術(shù)，恰當?shù)那锌谶x擇，細致和規(guī)范的技術(shù)操作，良好的麻醉配合和合理的術(shù)后處理是預(yù)防LC切口并發(fā)癥的重要措施?！娟P(guān)鍵詞】 膽囊切除術(shù)，腹腔鏡；并發(fā)癥；切口Incision complications in laparoscopi

2、c cholecystectomy:with a report of 31 cases 【Abstract】 bjective:To explore the cause,treatment,prevention and prognosis of incision complications in laparoscopic cholecystectomy(LC).Methods:Review the clinical data of 31 cases with incision complications,occurred in 1 650 cases received LC. Results:

3、The incision complications of the 31 cases,include incision infection(12 cases),subincision fluid(11 cases),incision dehiscence(1 case),incision bleeding(1 case),subcutaneous congestion and hematoma(1 case),incisional hernia(2 cases), incision tumor implantation(1 case),and incision hyperplasia scar

4、 (2 cases).Conclusions:It is important to prevent incision complications of LC from occuring by strict asepsis,reasonable incision selection,careful and standard technical operation,well anaesthetic coordination and resonable postoperotive treatment.【Key words】 Cholecystectomy,laparoscopy;Complicati

5、on;Incision 腹腔鏡手術(shù)以創(chuàng)傷小，疼痛輕，恢復(fù)快而受到醫(yī)患的青睞，其切口并發(fā)癥發(fā)生率傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比大為降低。但有時切口并發(fā)癥其后果較為嚴重，應(yīng)引起臨床上的關(guān)注?，F(xiàn)將1 650例腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）切口并發(fā)癥31例的臨床資料，分析報道如下。1 資料與方法1.1 臨床資料 本組31例中男12例，女20例。1578歲，平均46.5歲。其中切口感染12例，切口下積液例，切口裂開1例，切口出血1例，皮下淤血及血腫形成1例，切口疝2例，切口腫瘤種植1例，增殖性瘢痕形成2例。1.2 手術(shù)方法 全部1 650例均采用三孔法完成，施行全麻。建立氣腹及進鏡孔為臍上緣10mm橫切口,取出膽囊時擴至1

6、520mm，術(shù)畢字縫合腹膜12針，主操作孔為劍突下1mm縱切口，右鎖中線肋緣下為5mm橫切口，術(shù)后三孔皮膚均采用褥式縫合。膽囊腫大，張力高者術(shù)中行穿刺減壓，Winslow孔放置腹腔引流管，由右鎖中線肋緣下5mm切口擴大后引出。取出膽囊時一般不裝入標本袋，腹腔一般不沖洗而采用吸引器吸凈出血、滲液后再用紗條擦拭干凈的方法。腹腔引流管一般于術(shù)后次日晨拔除，最長不超過48h。2 結(jié)果 切口感染及積液23例經(jīng)換藥處理1020d治愈；切口裂開1例在局麻下全層縫合切口，7d后傷口愈合拆線出院；切口出血1例經(jīng)壓迫止血6d后出血停止，觀察2d無反復(fù)后出院；皮下淤血及血腫形成1例經(jīng)壓迫止血、藥物止血及輸血治療3d

7、后出血停止，淤血及血腫吸收至皮膚青紫、黃褐色消失則達2月余；切口疝1例于術(shù)后3月余出現(xiàn)，行補片植入式 疝修補治愈；切口腫瘤種植1例因患者短期內(nèi)死亡，未做治療；增殖性瘢痕形成2例未做治療。3 討論 胡三元1的資料表明，LC穿刺切口感染率為0.251。我們的統(tǒng)計，約為0.727。我們認為感染率偏高的原因與不選擇病例，結(jié)石嵌頓性急性膽囊炎以及合并糖尿病的病例比例較高；膽囊取出時不使用標本袋；利用臍部切口取出膽囊，且取出標本時該切口撐開較大有關(guān)。肚臍較深的患者臍孔往往藏污納垢，不易徹底消毒，容易引起切口感染。利用劍突下切口取出標本是否能降低感染率我們沒有這方面的經(jīng)驗。 影響腹部切口愈合的全身因素有2：

8、蛋白質(zhì)的缺乏，維生素C的缺乏，腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用，糖尿病，梗阻性黃疸，鋅缺乏等；局部因素與缺氧，切口感染，縫合技術(shù)及縫合材料有關(guān)系。本例切口裂開患者為男性，35歲，較瘦，無影響切口愈合的全身因素存在?；颊咴谛g(shù)后第5天打噴嚏時切口裂開，伴隨有傷口出血，大網(wǎng)膜突出。該患者發(fā)生切口裂開的可能原因有三（1）由于腹腔內(nèi)瞬間的壓力增高引起線結(jié)的滑脫；(2)縫線的斷裂；(3)組織的撕裂。根據(jù)再次縫合傷口時發(fā)現(xiàn)，線圈完好，組織有撕裂的痕跡，表明與縫合腹膜及筋膜時距離切緣太近有關(guān)。我們一般強調(diào)縫合組織時距離切緣應(yīng)不小于1cm。重視影響腹部切口愈合的全身因素，過硬的縫合技術(shù)，存在影響切口愈合的全身因素時適當延長

9、拆線時間，均有利于避免類似情況的發(fā)生。切口疝的發(fā)生其實質(zhì)也是傷口裂開，但不是全層裂開，而只是筋膜層的裂開。臍部是全腹壁最簿弱的部位，本身就是疝的好發(fā)部位，如果在縫合中留有死腔，在麻醉蘇醒狀態(tài)下勉強縫合，術(shù)后切口積液或感染時得不到及時正確的處理都可能導致切口疝的發(fā)生。 腹腔鏡手術(shù)后切口向外少量滲血臨床上多見，但多能在短期內(nèi)自行停止。我們報道的1例為臍部傷口出血，表現(xiàn)為：多在活動、咳嗽后敷料滲透，靜臥時并無出血表現(xiàn)，經(jīng)加壓包扎，壓迫止血，術(shù)后1周才停止出血。另1例為皮下出血，表現(xiàn)為皮下淤血及血腫形成。就是否應(yīng)進行手術(shù)止血，我們認為在大面積淤血中找到明確的出血點并不容易，需要一個較大的切口，將給患者

10、造成新的創(chuàng)傷，并且增加了傷口感染的機會。LC后切口的出血，只要排除腹腔出血，均有經(jīng)壓迫止血等保守治療治愈的機會，不應(yīng)盲目進行手術(shù)止血。 1 650例LC中意外發(fā)現(xiàn)膽囊癌 13例，臍部切口種植轉(zhuǎn)移1例。有綜述認為3：腫瘤為外向型生長，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及存在CO2氣腹，可使腫瘤播散危險性增高。并認為腫瘤外向型生長且存在轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)時可認為CO2氣腹腹腔鏡手術(shù)的禁忌。存在意外性膽囊癌時，膽囊往往伴有結(jié)石嵌頓，急性炎癥，囊壁增厚，膽囊瓷化等不易手術(shù)的因素，腫瘤部位多被反復(fù)鉗夾，甚至用有齒鉗鉗夾；取出標本時無隔離保護切口的措施；標本取出時的煙囪效應(yīng)4等，也都是引起切口腫瘤種植的原因。目前膽囊癌的術(shù)前診斷率很低，大約為10，而膽囊癌約有80又合并有膽囊結(jié)石，因此怎樣避免意外性膽囊癌引起腫瘤的切口種植仍是一個值得探討的問題。 綜上所述，腹腔鏡技術(shù)雖然是微創(chuàng)外科的核心技術(shù)之一，它的出現(xiàn)的確將切口縮到了足夠小。但就是這一小小的切口如果得不到正確的處理，仍然可以將微創(chuàng)變?yōu)榫迍?chuàng)。足見嚴格的無菌技術(shù)，恰當?shù)那锌谶x擇，細致和規(guī)范的技術(shù)操作，良好的麻醉配合和合理的術(shù)后處理是預(yù)防LC切口并發(fā)癥的重要措施。參考文獻： 胡三元，主編.腹腔鏡臨床診治技術(shù)J.濟南：