醫(yī)學專題胸部放療反應

1、胸部放療反應及處理李 超2021/7/20 星期二1正常組織對分割照射的不同輻射反應 正常組織和腫瘤組織在分割照射中有不同的輻射反應，主要表現(xiàn)在細胞損傷的修復、循環(huán)周期細胞的再增殖、再分布及乏氧細胞的再氧合諸方面，可分為三種不同組織類型。 2021/7/20 星期二2 早反應組織 早發(fā)反應多發(fā)生于更新快的組織（即早反應組織，如粘膜、骨髓、精原細胞等），早期放射反應的發(fā)生時間取決于分化了的功能細胞的壽命，反應的嚴重程度反應了死亡的干細胞與存活的克隆源細胞再生率之間的平衡。 早反應組織的特點是細胞更新很快，照射以后損傷很快表現(xiàn)出來。這類組織損傷之后是以活躍增殖來維持組織中細胞數(shù)量的穩(wěn)定并進而使組織

2、損傷得到恢復。 /值約為10Gy2021/7/20 星期二3 晚反應組織 晚發(fā)反應主要發(fā)生在更新慢的組織，如中樞神經(jīng)系統(tǒng)、腎、肺、心臟等。 晚期反應組織的特點是這些組織中細胞群體的更新很慢，增殖層次的細胞在數(shù)周甚至一年或更長時間也不進行自我更新（如神經(jīng)組織），損傷很晚才表現(xiàn)出來。細胞損傷的修復和部分細胞周期的再分布是晚發(fā)反應性正常組織的唯一重要保護效應。 /比值約為2-3Gy2021/7/20 星期二4 有些組織同時存在早期和晚期效應的機制，例如，皮膚，除了早期的上皮反應還會發(fā)生嚴重的晚期損傷（如纖維化、萎縮、毛細血管擴張）。在同一器官可以順序地發(fā)生不同類型的損傷，其發(fā)生的機制和靶細胞均不同。

3、2021/7/20 星期二5 幾種早期和晚期反應組織的/值 反 應 組 織 /值(Gy) 早期反應組織 小腸粘膜 13.0 大腸粘膜 7.0 皮膚上皮 10.0 精 細 胞 13.0 骨 髓 9.0 晚期反應組織 脊 髓 1.6-5.0 腎 0.5-5.0 肺 2.5-4.5 肝 1.4-3.5 皮 膚 2.5-4.52021/7/20 星期二6早反應、晚反應組織與分次劑量的關系 晚反應組織比早反應組織對分次劑量的變化更敏感。加大分次劑量，晚反應組織損傷加重（與晚反應組織相比，早反應組織對分次劑量的改變不太敏感），當每分次劑量大于2Gy時，晚期并發(fā)癥顯著增加。因此在臨床放療中改變分次照射劑量時

4、，應充分注意晚反應組織的耐受性。2021/7/20 星期二7早反應組織、晚反應組織與總治療時間的關系 晚反應組織的更新很慢，放療期間（數(shù)周內）一般不發(fā)生代償性增殖。即晚反應組織對總治療時間的變化不敏感，縮短總治療時間會增加腫瘤的殺滅，一般不會加重晚反應組織的損傷。而早反應組織對總治療時間的變化很敏感，一般來說，縮短總治療時間，早反應損傷加重。在用LQ公式進行生物等效劑量換算時將腫瘤組織當作早反應組織對待，在不致引起嚴重急性反應的情況下，為保證腫瘤的控制，應盡量縮短總治療時間。2021/7/20 星期二8一般說來，腫瘤放射治療中，放射反應是允許的，也是難免的，如鼻咽癌放療中的咽痛，放療后的口干；

5、但放射損傷是不允許的。尤其是一些重要臟器如腦、眼、腎、脊髓等，嚴重者可致殘疾甚至危及生命。放射反應與放射損傷原則上的區(qū)別是前者“基本上”可修復或不嚴重影響功能，后者則多不能修復。因此放療中應盡量減輕放射反應，避免放射損傷。 2021/7/20 星期二9與放射并發(fā)癥有關的參數(shù)總劑量總療程時間分次劑量大?。ㄕ丈浯螖?shù)）射線能量照射容積受照器官或組織的重要性和耐受性并用手術/藥物的協(xié)同作用個體反應性的差異 在提高控制率/生存率與降低并發(fā)癥之間應權衡得失而取舍2021/7/20 星期二10LENT的毒性記分系統(tǒng) 1992年7月RTOG和EORTC在舊金山舉行會議，對正常組織的晚期反應（late effe

6、cts normal tissues, LENT）制定了統(tǒng)一標準的記分系統(tǒng)。LENT的毒性記分分為4級，包括無毒性反應的0級，共5級。毒性反應按輕、中、重、威脅生命及致死分為4級。某些較低級的反應，如“口腔干燥”，只分到3級，因為這一反應本身不會威脅生命，設計最高值就是3級。癥狀或體征的發(fā)生頻度，包括偶然每月，間斷每周，持續(xù)每天，頑固持久。疼痛的強度依使用止痛劑的強度而定。2021/7/20 星期二11對LENT還可以用主觀（subjective）、客觀(objective)、處理(management)、分析(analytic)進行記錄，簡稱SOMA. 主觀 描述癥狀的程度、頻率，一般由患者

7、主訴，例如疼痛。 客觀 即體征，通過體檢、影像學檢查及實驗室檢查得到結果，對其程度進行評估，如水腫、體重減輕等。 處理 如果癥狀、體征是可逆的和能治療的，明顯影響的記分較低；如果癥狀、體征頑固持久，需外科手術處理，分級較高。 分析 用影像學及實驗室檢查可迅速計量，供進行分級記分用。2021/7/20 星期二12正常人體組織放射耐受量(Gy)2021/7/20 星期二13正常組織耐受劑量分為最小的損傷劑量（TD5/5）和最大的損傷劑量（TD50/5）.TD5/5（TD50/5）是指在所有用標準治療條件的腫瘤患者中，治療后5年因放射治療造成嚴重損傷的患者不超過5%（50%）時的照射劑量。2021/

8、7/20 星期二142021/7/20 星期二152021/7/20 星期二16胸部的放射反應2021/7/20 星期二17 皮 膚可分為急性和慢性兩類急性反應 一般定義為放療后2個月內出現(xiàn)的皮膚反應?？煞譃槿?021/7/20 星期二18度 發(fā)生紅斑，表現(xiàn)為充血，潮紅，有燒灼和刺癢的感覺。逐漸變成暗紅，表皮脫屑，稱干性皮炎。度 充血、水腫、水皰形成，發(fā)生糜爛，有滲出，稱濕性皮炎。濕性皮膚反應與大劑量和低能量射線照射有關，發(fā)生后絕大多數(shù)經(jīng)過處理可在2個月內愈合，超過2個月仍不愈合的濕性皮膚反應有可能發(fā)展為皮膚壞死。度 放射性潰瘍，表現(xiàn)為灰白色壞死組織覆蓋，邊界清楚，底部較光，呈火山口型凹陷或

9、痂下潰瘍，有劇痛。放射性潰瘍屬于損傷范疇。2021/7/20 星期二19慢性反應（晚期反應）放療2個月后的皮膚異常改變稱之為晚期反應。引起皮膚晚期反應的劑量范圍與早期皮膚反應的劑量相似，但在總劑量相同的情況下，單次劑量高如采用分割劑量2.53.0Gy的放療較分割劑量為1.82.0Gy的常規(guī)放療更容易導致晚期皮膚反應。2021/7/20 星期二20晚期效應常見為皮膚和皮下組織的萎縮變薄、局部色素沉著以及纖維化。萎縮性改變與纖維化形成機制不同。萎縮是皮膚對照射的一種損傷性反應，表現(xiàn)為纖維細胞的減少和膠原的吸收.纖維化為皮膚對放療的一種修復性反應，表現(xiàn)為存活的纖維細胞在機體受到損傷時釋放的生長因子如

10、TGF-的刺激下的一種增生性反應。 纖維化的形成是一個漸進、緩慢的過程，與劑量高低直接相關。濕性反應可加劇纖維化的形成。2021/7/20 星期二21毛細血管擴張發(fā)生于皮膚真皮層，表現(xiàn)為略高出皮面、淺紅色、擴張的薄壁小血管。其形成更為緩慢，一般需要數(shù)年的時間。皮膚變薄、變脆，輕微損傷即可造成難以愈合的潰瘍。有皮下組織纖維化的病人?？珊喜⒏腥荆l(fā)生放射性蜂窩組織炎，有高熱、局部紅腫熱痛，用抗生素后多可抑制，但易復發(fā)。晚期放射性潰瘍，由慢性放射性皮炎進一步發(fā)展或由早期放射性損傷糜爛未愈轉歸而成，潰瘍可向深部組織發(fā)展，甚至累及骨組織，并發(fā)壞死性骨髓炎。 早期反應和晚期損傷之間是不平行的2021/7/

11、20 星期二22影響皮膚反應的其他因素 合并糖尿病、甲狀腺功能亢進癥、高血壓的患者對射線的耐受性差，更易發(fā)生皮膚的放射損傷。 化療藥物如MTX、5-Fu可增加皮膚的紅斑反應。2021/7/20 星期二23放射治療時的注意事項保持皮膚干燥、清潔。避免理化刺激，照射野內的皮膚忌用膠布、酒精、碘酒等刺激性藥物，禁用濕敷、熱敷、化妝品及有刺激的藥膏，避免烈日曝曬和嚴寒冷凍。避免搔抓或粗糙衣物的摩擦，避免外傷（數(shù)年后仍需注意）。2021/7/20 星期二24皮膚反應和損傷的處理原則皮膚干性反應 無須特殊處理，對部分感覺到局部皮膚瘙癢或刺痛者，可選用薄荷淀粉、小兒痱子粉等外敷；濕性皮膚反應 可外用松花六一

12、散或龍膽紫，也可涂氫地油以及各種燒傷用的軟膏，并防止感染。目前已上市的基因工程藥品(促上皮生長因子)對濕性皮膚反應的療效較好。皮膚潰瘍者 可選用任何濕性皮膚反應的藥物，對合并感染者，應合理使用抗生素，超過2個月仍不愈合或出現(xiàn)壞死者，考慮手術治療。2021/7/20 星期二25肺 肺是放射中度敏感器官，肺組織受到一定劑量的照射后，早期表現(xiàn)為肺間質充血水腫、肺泡內滲出增加。結果造成氣體交換障礙。隨后是炎性細胞浸潤，肺泡上皮細胞脫落。晚期的肺放射性損傷則表現(xiàn)為肺毛細血管的阻塞以及纖維化，膠原沉積。2021/7/20 星期二26發(fā) 病 機 制肺泡型上皮細胞受損：肺泡型上皮細胞合成和分泌表面活性物質，維

13、持肺泡張力，照射后最早表現(xiàn)為型細胞的反應，細胞漿內Lamelar小體減少、畸形或型細胞脫落至肺泡內。導致肺泡張力變化，肺的順應型降低，肺泡塌陷和不張。輻射啟動體內水分子釋放.OH自由基，過量的自由基導致肺組織脂質過氧化損傷，成纖維細胞增殖，肺泡-毛細血管膜的通透性增加。2021/7/20 星期二27細胞因子在放射性肺損傷的形成中發(fā)揮作用。 比較重要的細胞因子有：轉化生長因子1（TGF-1），腫瘤壞死因子（TNF-）、白介素1（IL-1）、白介素6（IL-6）、血小板源性生長因子（PDGF）、血漿源激活因子（PLA）等。這些因子可能由肺內的多種細胞分泌，在放射性肺損傷的不同階段起著致炎、致纖維化

14、、致血管通透性增加的作用。其中較受重視的因子有TGF-1因子。肺血管內皮細胞損傷：內皮細胞損傷導致肺血流灌注改變，血管通透性增加。2021/7/20 星期二28肺的耐受劑量全肺單次照射耐受劑量為7Gy，TD5/5為8.2Gy，TD50/5為9.3Gy。全肺分次照射時，4周20次照射的TD5/5為26.5Gy，TD50/5為30.5Gy。年齡越小，晚期損傷越大，可能是由于年齡小，受照射后除肺纖維化外，還有對肺及胸廓發(fā)育的影響的綜合作用。部分肺分割照射，常規(guī)分割2Gy/次成人，肺受照體積為1/3、2/3、3/3時的TD5/5為45Gy、30Gy、17.5Gy，TD50/5為65Gy、40Gy、24

15、.5Gy。在3D照射中，V20（大于20Gy的肺體積與總體積的比例）與肺炎發(fā)生率和肺炎的嚴重程度有關。在設計肺的3D治療計劃時，應盡可能使V201L時心影成燒瓶狀。心電圖：較心影改變敏感，可檢出心律失常、房室或束支傳導阻滯及心肌缺血或損傷性心電圖改變。心臟超聲波及超聲心動圖檢查：可探及心包積液和心臟功能異常。2021/7/20 星期二57放射性核素心血管造影和心肌灌注顯像：無創(chuàng)性的診斷方法，可評價心肌供血和心臟功能情況。常見的異常改變?yōu)樽笫疑溲謹?shù)(LVEFs)降低，心室收縮及舒張期容量改變、心肌缺血等。心導管檢查：評估冠狀動脈血流量。血漿心鈉肽（ANP）的監(jiān)測：慢性心衰患者血漿ANP濃度與血

16、液動力學之間存在顯著關系。檢測血漿ANP濃度有助于輕度心衰的診斷。血漿ANP濃度是放療后亞臨床心臟損傷的重要參數(shù)。2021/7/20 星期二58心臟的耐受劑量及體積因素心臟受照體積越大，RIHD發(fā)生率越高；心臟受照射體積越小，RIHD發(fā)生率越低。心臟對放射線的耐受劑量： 心臟體積1/3受照射：60Gy； 體積2/3受照射：45Gy； 全心照射：40Gy。 （按常規(guī)分次照射后TD5/5計） 2021/7/20 星期二59RIHD的影響因素分次劑量：隨分次劑量的增加，心包炎發(fā)生危險性增高。分次劑量由2.5Gy提至3.5Gy時，心包炎的發(fā)生率由0升至9.5%。治療計劃和照射技術。放療與其他因素的相互

17、作用：化療藥物（蒽環(huán)類如阿霉素、柔紅霉素等）。放射治療化療的相互作用是相加 其他因素：年齡、腫瘤生長部位、病理分型、個體差異。 2021/7/20 星期二60治 療臨床上尚無有效的辦法 ；支持治療（臥床休息、吸氧、高蛋白高維生素飲食等）；藥物對癥處理（心律失常、心絞痛等）；大劑量皮質激素（滲出性心包炎）；手術治療（瓣膜和冠狀動脈損傷）：心瓣膜移植術和冠狀動脈搭橋術是治療某些心臟晚期并發(fā)癥的有效手段。2021/7/20 星期二61預 防精確定位：盡可能準確地畫出腫瘤的體積、位置、范圍。采用多野照射技術，盡可能地避免在心臟上出現(xiàn)高劑量熱點。盡量減少心臟受照體積：可采用鉛擋塊。設置隆突下?lián)鯄K可遮擋冠

18、狀動脈的近端部分，預防放射所致冠脈近端狹窄。盡量不超過心臟的耐受劑量，采用合理的分次治療方案。2021/7/20 星期二62劑量分布要均勻。放療與阿霉素等化療藥物同時或序貫使用時，適當下調劑量；接受胸部放療后定期進行各項心臟檢查，隨訪，早期發(fā)現(xiàn)心臟損傷。2021/7/20 星期二632021/7/20 星期二642021/7/20 星期二65食 管 變化主要為水腫和纖維化，粘膜下層和肌層增厚放射性食管炎在放療后218個月 ，劑量4560Gy/68WX線表現(xiàn) * 運動異常 原發(fā)性蠕動不全、中斷,出現(xiàn)第三收縮波,賁門痙攣 * 限于放射區(qū)內，相對穩(wěn)定，周圍粘連時有角刺 * 梗阻 * 潰瘍穿孔食管瘺2

19、021/7/20 星期二662021/7/20 星期二672021/7/20 星期二68 全身性放射反應 消化道反應 表現(xiàn)為食欲不振、惡心、嘔吐 直接對胃腸道反應 對輻射的全身反應 對腫瘤破壞的毒性代謝產(chǎn)物反應2021/7/20 星期二69 造血系統(tǒng)抑制 照射范圍小于造血骨髓的3，對全身的血象沒有太大的影響。若照射區(qū)包含相當部分骨髓，分次照射的累積劑量達到2040Gy以上，外周血象可迅速下降，受照區(qū)骨髓組織明顯損傷。損傷程度輕恢復較快，因為造血干細胞（HSC）具有遷移能力，未照射區(qū)內的骨髓HSC遷移至受照區(qū)而開始造血重建。2021/7/20 星期二70白細胞和血小板壽命短，外周血中下降很快。紅細胞壽命相對較長，貧血出現(xiàn)