急性期治療和早期二級(jí)預(yù)防-課件(PPT 66頁(yè))

1、急性期腦卒中規(guī)范化治療方案-急性期治療和早期二級(jí)預(yù)防復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院韓翔第1頁(yè)，共66頁(yè)。急性期腦卒中的規(guī)范化治療技術(shù)方案腦卒中院前急救的評(píng)估與處理急診評(píng)估與診斷腦卒中早期診斷技術(shù)的應(yīng)用腦卒中單元或中心的建立急性期的特殊治療急性期并發(fā)癥的處理與支持腦卒中的一般治療措施腦卒中早期二級(jí)預(yù)防的啟動(dòng)早期神經(jīng)康復(fù)措施建議急性卒中的評(píng)估與一般處理原則探討國(guó)內(nèi)較高級(jí)別的臨床研究的規(guī)范激肽原酶在缺血性卒中治療中的應(yīng)用丁苯酞治療急性卒中隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的系統(tǒng)評(píng)估神經(jīng)保護(hù)治療的進(jìn)展與必存的臨床應(yīng)用急性卒中的特殊治療與國(guó)內(nèi)新技術(shù)急性卒中的并發(fā)癥治療與預(yù)后第2頁(yè)，共66頁(yè)。急性期的特殊治療急性腦梗死是主要的卒中類(lèi)型，

2、占所有卒中的近80%，腦組織的缺血性損害也是各種腦損傷后主要的病理生理機(jī)制針對(duì)缺血性損傷的不同環(huán)節(jié)進(jìn)行特異或非特異的干預(yù)包括血管再通、重建循環(huán)神經(jīng)保護(hù)性干預(yù)各種傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的治療方法（包含中醫(yī)藥的治療）第3頁(yè)，共66頁(yè)。血管再通重建循環(huán)、改善腦組織灌流的治療溶栓治療抗血小板治療抗凝治療降纖治療擴(kuò)容和擴(kuò)張血管治療外科和血管內(nèi)介入治療第4頁(yè)，共66頁(yè)。rtPA溶栓治療卒中的有效臨床證據(jù)1995年，RCT-NINDS試驗(yàn)結(jié)果，獲得FDA批準(zhǔn)，得到國(guó)際指南推薦！發(fā)病3小時(shí)內(nèi)，rtPA 0.9mg/kg，靜脈注射10%+滴注90%，60mins第5頁(yè)，共66頁(yè)。第6頁(yè)，共66頁(yè)。rtPA溶栓治療卒中的延長(zhǎng)治

3、療時(shí)間的證據(jù)STROKE 2009;40第7頁(yè)，共66頁(yè)。2009年rt-PA的AHA指南延長(zhǎng)靜脈溶栓的時(shí)間窗rt-PA 可用于卒中后3-4.5小時(shí)符合適應(yīng)癥的患者（I類(lèi)建議 B級(jí)）治療適應(yīng)癥與2007年指南類(lèi)似，但需排除年齡80歲口服抗凝藥，INR或1.7基線(xiàn)NIHSS評(píng)分25分或同時(shí)具有糖尿病及既往卒中 rt-PA時(shí)間窗延長(zhǎng)后的療效尚未與取栓治療等相比較，且3-4.5h靜脈rtPA的確切除外標(biāo)準(zhǔn)尚未建立。 （IIb 類(lèi)建議 C級(jí)）第8頁(yè)，共66頁(yè)。中國(guó)2010年新指南推薦意見(jiàn)：（1）對(duì)缺血性腦卒中發(fā)病 3 h內(nèi)（I 級(jí)推薦，A 級(jí)證據(jù)）和 3-4.5 h （I 級(jí)推薦，B 級(jí)證據(jù)） 的患者

4、，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)癥嚴(yán)格篩選患者，盡快靜脈給予rtPA溶栓治療。（2）發(fā)病 6 h內(nèi)的缺血性腦卒中患者，如不能使用rtPA可考慮靜脈給予尿激酶（II 級(jí)推薦，B 級(jí)證據(jù)）。第9頁(yè)，共66頁(yè)。動(dòng)脈溶栓的推薦建議第10頁(yè)，共66頁(yè)。血管內(nèi)治療的臨床指南Circulation. 2009;119:2235-2249第11頁(yè)，共66頁(yè)。各種干預(yù)方案時(shí)機(jī)的循證依據(jù)第12頁(yè)，共66頁(yè)。急性期缺血性腦血管病血管內(nèi)治療臨床途徑（推薦）摘自 UCSF 的臨床路徑第13頁(yè)，共66頁(yè)。溶栓治療的臨床證據(jù) - 缺血半影區(qū)：PWI/DWI第14頁(yè)，共66頁(yè)。血管再通與良好臨床預(yù)后：Meta-Analysis不同干預(yù)方式的再通

5、率自發(fā)再通24.1%靜脈溶栓再通46.2%動(dòng)脈溶栓再通63.2%動(dòng)靜脈聯(lián)合溶栓67.5%機(jī)械取栓再通83.6%3 m良好預(yù)后，OR 4.43（95%CI，3.32 - 5.91） 3 m 病死率 ，OR 0.24（95% CI，0.16 - 0.35）癥 狀 性出血，OR 1.11（95% CI，0.71 - 1.74）第15頁(yè)，共66頁(yè)。急性缺血性腦卒中的抗血小板治療減少死亡和依賴(lài)（NNT 70）減少卒中的復(fù)發(fā)（NNT 140）IST Collaborative Group. Lancet 1997;349:156981CAST Collaborative Group. Lancet 199

6、7;349:16419第16頁(yè)，共66頁(yè)?？寡“逯委煂?duì)血管終點(diǎn)事件減少%Odds減少（SE）25（4）30（4）11（3）26（3）25（2）22（4）22（2）No（%）of vascular events對(duì)照組治療組試驗(yàn)數(shù)既往心梗121345/9984 1708/10022急性心梗151007/9658 1370/9644既往腦梗/TIA急性卒中其它高危2171402045/11493 2464/115271670/20418 1858/204031638/20359 2102/20543除急性卒中1886035/51494 7644/517367705/71912 9502/72139

7、所有試驗(yàn)1955 個(gè)試驗(yàn)觀察指標(biāo)，X2=21.4，P0.0003急性卒中/其它， X2=18.0，P0.0000213.5 17.010.4 14.217.8 21.4 8.2 9.1 8.0 10.211.7 14.810.7 13.2 Antithrombotic Trialists Collaboration: BMJ (2002) 324:71-86第17頁(yè)，共66頁(yè)?？寡“逯委煹幕喊⑺酒チ譁p少卒中RRR 13%有效劑量范圍：50 150mg阿司匹林的胃腸道副作用呈劑量依賴(lài)低劑量：140/90 mmHg 血壓140/90 mmHg 21臨床癥狀偏癱 單純構(gòu)音障礙臨床癥狀偏癱 單純

8、構(gòu)音障礙12癥狀持續(xù)時(shí)間10-59分鐘60分鐘以上癥狀持續(xù)時(shí)間10-59分鐘60分鐘以上1糖尿病糖尿病DWI 病變情況血管閉塞 90天內(nèi)發(fā)生卒中AUC = 07895% CI（068 to 087）AUC = 08895% CI（079 to 094）Coutts SB et al. Int J Stroke 2008第21頁(yè)，共66頁(yè)。DWI & 血管病變與卒中的風(fēng)險(xiǎn)Coutts SB et al.Stroke 2008;39:2461-2466.第22頁(yè)，共66頁(yè)。大腦中動(dòng)脈狹窄患者的急性腦梗死機(jī)制- DWI和微栓子監(jiān)測(cè)研究MES預(yù)測(cè)MCA狹窄患者的卒中風(fēng)險(xiǎn)GAO S et al, Str

9、oke 2004Wong Ks et al Ann Neurol . 2003 MCA狹窄，DWI病變，MES信號(hào)，卒中的預(yù)后（卒中風(fēng)險(xiǎn)）存在相關(guān)聯(lián)系第23頁(yè)，共66頁(yè)。MES預(yù)測(cè)ICA狹窄患者的卒中風(fēng)險(xiǎn)Markus, H.S. et al, Stroke 2005; 36:971-975第24頁(yè)，共66頁(yè)。第25頁(yè)，共66頁(yè)。雙聯(lián)抗血小板治療減少I(mǎi)CA狹窄的MESMES可以用于評(píng)價(jià)顱外動(dòng)脈粥樣硬化性疾病中抗血栓治療的有效性雙聯(lián)抗血小板治療對(duì)減少卒中急性期的MES較單用阿司匹林更好第26頁(yè)，共66頁(yè)。氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林與單用阿司匹林對(duì)于有大動(dòng)脈狹窄和微栓子信號(hào)的急性腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作患

10、者減少梗死的療效比較DWIDWI100 pts50 pts50 pts第27頁(yè)，共66頁(yè)。第28頁(yè)，共66頁(yè)。急性卒中早期雙聯(lián)抗血小板治療的啟示CARESS & CLAIR在顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化為主的亞洲患者中，氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林較單用阿司匹林可以有效減少微栓子信號(hào)聯(lián)合治療較單藥治療有減少卒中再發(fā)的趨勢(shì)，結(jié)合CARESS研究結(jié)果，聯(lián)合治療顯著減少治療7天內(nèi)的卒中再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)第29頁(yè)，共66頁(yè)。急性缺血性腦卒中的抗凝治療迄今為止，急性期抗凝治療已應(yīng)用近50余年，針對(duì)普通肝素（UFH）、低分子肝素（LMWH）、類(lèi)肝素、口服抗凝劑和凝血酶抑制劑等制劑進(jìn)行了廣泛臨床研究，尚無(wú)肯定的臨床證據(jù)。 臨床試驗(yàn)的薈萃

11、分析顯示抗凝藥治療不能降低隨訪(fǎng)期末的病死率或殘疾率。第30頁(yè)，共66頁(yè)。急性缺血性腦卒中的降纖酶治療大量數(shù)據(jù)提示急性腦梗死患者血漿纖維蛋白原和血液粘滯會(huì)增高，干預(yù)血漿纖維蛋白原的臨床措施可能有助于腦梗死患者的預(yù)后。諸多蛇毒制劑能顯著降低血漿纖維蛋白原水平，尤其在合并高纖維蛋白原血癥的患者可能更有益。但是尚缺乏肯定有效的臨床證據(jù)。治療藥物包括安克洛酶（Ancrod） 巴曲酶、以及降纖酶第31頁(yè)，共66頁(yè)。急性缺血性腦卒中的擴(kuò)容和擴(kuò)張血管治療第32頁(yè)，共66頁(yè)。中國(guó)2010指南：神經(jīng)保護(hù)劑的治療針對(duì)急性缺血或再灌注過(guò)程中半暗帶組織的藥物可減輕缺血性腦損害的級(jí)聯(lián)反應(yīng)，已有大量基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)研究顯示有效減輕

12、缺血性損傷，但是多數(shù)臨床試驗(yàn)卻得出令人失望的結(jié)果。國(guó)際神經(jīng)保護(hù)藥物治療國(guó)內(nèi)神經(jīng)保護(hù)新藥臨床試驗(yàn)臨床實(shí)際現(xiàn)狀與臨床指南推薦的差距如何理解？實(shí)踐？第33頁(yè)，共66頁(yè)。急性卒中治療的有效臨床證據(jù)指南依據(jù)：卒中組織化管理（整體有效管理）4.5小時(shí)治療窗內(nèi)，血栓溶解與血管再通（有效藥物治療）48小時(shí)內(nèi)，口服阿司匹林治療（有限療效）臨床現(xiàn)狀：缺乏真正的卒中組織化管理溶栓比例極低阿司匹林規(guī)范使用低非循證依據(jù)的臨床治療應(yīng)用廣泛第34頁(yè)，共66頁(yè)。臨床指南與現(xiàn)實(shí)的差距臨床指南的依據(jù)現(xiàn)實(shí)卒中醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)第35頁(yè)，共66頁(yè)。非循證依據(jù)的臨床治療應(yīng)用神經(jīng)保護(hù)劑的應(yīng)用長(zhǎng)期以來(lái)，針對(duì)腦缺血性損害的病理生理機(jī)制一直是發(fā)展治

13、療制劑的目標(biāo)國(guó)內(nèi)外新藥的開(kāi)發(fā)與臨床試驗(yàn)的焦點(diǎn)中醫(yī)中藥的治療國(guó)家的保護(hù)政策（祖國(guó)的國(guó)粹之一）獨(dú)立的評(píng)價(jià)體系與指標(biāo)（中醫(yī)藥管理局）民眾的需求與意愿確實(shí)值得深入開(kāi)發(fā)研究的領(lǐng)域第36頁(yè)，共66頁(yè)。第37頁(yè)，共66頁(yè)。國(guó)際指南 - 神經(jīng)保護(hù)治療III 類(lèi)推薦目前尚沒(méi)有針對(duì)改善卒中預(yù)后有效的神經(jīng)保護(hù)劑，所以沒(méi)有相關(guān)推薦（III 類(lèi) A級(jí)）關(guān)于聯(lián)合溶栓與神經(jīng)保護(hù)治療Stroke. 2007;38:1655-1711第38頁(yè)，共66頁(yè)。國(guó)內(nèi)神經(jīng)保護(hù)新藥臨床試驗(yàn)一類(lèi)新藥一類(lèi)新藥二類(lèi)新藥首仿藥物，1st RCT源自植物，化學(xué)合成自身蛋白，生化制劑第39頁(yè)，共66頁(yè)。國(guó)內(nèi)急性腦梗死的新藥RCT試驗(yàn)研究獲得國(guó)家SFD

14、A批準(zhǔn)適應(yīng)癥，化學(xué)或生化制劑國(guó)家二類(lèi)新藥自由基清除劑：依達(dá)拉奉直接凝血酶抑制劑：阿加曲班獲得國(guó)家SFDA批準(zhǔn)適應(yīng)癥，物理治療（器械）血漿脂類(lèi)過(guò)濾器：JX-DLEP國(guó)家一類(lèi)新藥線(xiàn)粒體保護(hù)劑：丁苯酞緩激肽受體激動(dòng)劑：激肽釋放酶其它第40頁(yè)，共66頁(yè)。rtPA溶栓臨床試驗(yàn)的評(píng)價(jià)證據(jù)1995年，RCT-NINDS試驗(yàn)結(jié)果，獲得FDA批準(zhǔn)，得到國(guó)際指南推薦！發(fā)病3小時(shí)內(nèi)，rtPA 0.9mg/kg，靜脈注射10%+滴注90%，60mins第41頁(yè)，共66頁(yè)。靜脈溶栓療效的時(shí)間窗延長(zhǎng)4.5小時(shí) ECASS-IIISTROKE 2009;40第42頁(yè)，共66頁(yè)。ECASS-IIIECASS III：RCT，

15、1:1隨機(jī)對(duì)照tPA 0.9mg/kg : 安慰劑主要終點(diǎn)：mRS 0-1（良好預(yù)后）次要終點(diǎn)：整體預(yù)后評(píng)價(jià)安全性評(píng)價(jià)：死亡sICH其它不良事件821 符合標(biāo)準(zhǔn)的患者418患者 tPA : 403患者 Placebo第43頁(yè)，共66頁(yè)。ECASS-IIImRS 0-1（良好預(yù)后）：tPA 52.4%；Placebo 45.2%（p=0.04）7.2%OR 1.34，95%CI 1.02-1.76，p=0.04第44頁(yè)，共66頁(yè)。中國(guó)依達(dá)拉奉的注冊(cè)臨床研究首個(gè)國(guó)人卒中領(lǐng)域的RCT研究第45頁(yè)，共66頁(yè)。中國(guó)依達(dá)拉奉的注冊(cè)臨床研究首個(gè)國(guó)人卒中領(lǐng)域的RCT研究90天預(yù)后評(píng)價(jià)第46頁(yè)，共66頁(yè)。中國(guó)丁

16、苯酞的注冊(cè)臨床研究dl-3-正丁基苯酞（Butylphthalide）多中心、隨機(jī)、安慰劑對(duì)照、雙盲試驗(yàn)（II）多中心、隨機(jī)、開(kāi)放試驗(yàn)（III）72小時(shí)治療窗，評(píng)價(jià)21天的神經(jīng)功能缺損評(píng)分第47頁(yè)，共66頁(yè)。中國(guó)激肽釋放酶的臨床研究人尿激肽原酶（kallikrein）多中心、隨機(jī)、安慰劑對(duì)照、雙盲試驗(yàn)48小時(shí)治療窗，463例治療、183例對(duì)照（646例）ADL75的比例P=0.1197P2的患者比例升高急性卒中應(yīng)用他汀的可能機(jī)制?我們研究的設(shè)想：他汀的多效作用-血管內(nèi)皮功能？Mitchell S.V.,et al. Neurology, 2005;65:253258Blanco M., et

17、al. Neurology, 2007;69:904910第62頁(yè)，共66頁(yè)。臨床研究的對(duì)象與方法76 pts入選患者90 天隨訪(fǎng)Atorvastatin 20mg/dvWF、TM、FMD、EPCNIHSS、BI、mRS第63頁(yè)，共66頁(yè)。在急性卒中，應(yīng)用他汀改善卒中的預(yù)后既往非RCT臨床試驗(yàn)的提示卒中急性期給予他汀治療：顯著降低住院期間病情惡化的發(fā)生并顯著降低90天死亡率卒中急性期中斷他汀治療：早期神經(jīng)功能減退（END）的發(fā)生率升高，3個(gè)月時(shí)mRS2的患者比例升高我們的研究提示：他汀對(duì)血管內(nèi)皮-EPCs的作用急性缺血性卒中發(fā)生后增加循環(huán)EPC的數(shù)量與良好的臨床結(jié)局（mRS 2）顯著相關(guān)他汀可能促進(jìn)EPC自骨髓遷移至缺血部位，可能參與修復(fù)損傷的血管內(nèi)皮以及新生血管的形成Sobrino T. Stroke, 2007, 38:2759-2764第64頁(yè)，共66頁(yè)。我們研究的結(jié)論急性缺血性卒中，應(yīng)用他汀治療改善血管內(nèi)皮功能vWF & TM levelsFMDNumber &