心臟瓣膜病診療指南解讀ppt課件(PPT 102頁)

1、心臟瓣膜病診療指南解讀2022/7/221.第1頁，共102頁。概述1998年: ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease（美國(guó)）2000年: 中華醫(yī)學(xué)會(huì)胸心血管外科分會(huì)心臟瓣膜病診療指南 2006年: ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease （美國(guó)）2007年：ESC Guidelines on the Management of Valvular Heart Di

2、sease （歐洲）2008年: Focused Incorporated Into the ACC/AHA 2006 Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease （美國(guó)） 2012年：ESC /EACTS Guidelines on the Management of Valvular Heart Disease （歐洲）2014AHA/ACC心臟瓣膜病指南（美國(guó)）2022/7/222.第2頁，共102頁。級(jí)：有用或有效Should be（beneficial, useful, and effec

3、tive）級(jí)：存在爭(zhēng)議Conflicting a ：多數(shù)認(rèn)為有用或有效Reasonable b： 多數(shù)認(rèn)為其有用或有效待證明Considerable級(jí)： 一致認(rèn)為無用或無效，有時(shí)甚至有害。Should not （歐洲指南無此級(jí)別）證據(jù)水平 A：多個(gè)隨機(jī)臨床試驗(yàn).證據(jù)水平 B：?jiǎn)蝹€(gè)隨機(jī)試驗(yàn)或非隨機(jī)研究證據(jù)水平 C：專家共識(shí)、個(gè)案等概 述推薦級(jí)別證據(jù)水平2022/7/223.第3頁，共102頁。二尖瓣狹窄(Mitral valve stenosis )2022/7/224.第4頁，共102頁。二尖瓣狹窄嚴(yán)重程度 輕度中度 重度平均跨瓣壓差（mmHg） 10肺動(dòng)脈收縮壓（mmHg） 50 二尖瓣瓣口

4、面積 (cm2) 1.5 11.5 50mmHg或運(yùn)動(dòng)時(shí)60mmHg）、沒有左房血栓或中、重度MR的患者。（IC）經(jīng)皮二尖瓣球囊瓣膜成形術(shù)(PMBV)指征2022/7/228.第8頁，共102頁。IIa類適應(yīng)癥：心功能III或IV級(jí)的中、重度MS、瓣膜鈣化不柔軟，不適合外科手術(shù)或手術(shù)高風(fēng)險(xiǎn)者（IIaC）經(jīng)皮二尖瓣球囊成形術(shù)(PMBV)指征IIb類適應(yīng)癥：（IIbC）無癥狀的中、重度MS、瓣膜形態(tài)適合PMBV，有新發(fā)AF但無左房血栓及中重度MR有癥狀（心功能II、III或IV級(jí)）瓣口面積大于1.5cm2，但在運(yùn)動(dòng)時(shí)有MS的明顯血流動(dòng)力學(xué)證據(jù)（SPA60mmHg、PCWP25mmHg、平均二尖瓣跨

5、瓣壓差大于15mmHg） 心功能III或IV級(jí)的中、重度MS、瓣膜鈣化不柔軟可作為外科手術(shù)的替代。2022/7/229.第9頁，共102頁。III類適應(yīng)癥（禁忌癥）輕度二尖瓣狹窄伴有中重度MR或左房血栓者經(jīng)皮二尖瓣球囊成形術(shù)(PMBV)指征2022/7/2210.第10頁，共102頁。中重度癥狀MS患者的治療策略2022/7/2211.第11頁，共102頁。特殊考慮孕婦：對(duì)于MS患者，懷孕相關(guān)的血管內(nèi)容量增多、心輸出量增加、心動(dòng)過速將導(dǎo)致許多復(fù)雜的問題，PMBV能夠進(jìn)行而沒有或很少發(fā)生與媽媽或胎兒相關(guān)的并發(fā)癥且有著極好的臨床及血流動(dòng)力學(xué)結(jié)果。老年患者：老年更可能有嚴(yán)重的二尖瓣葉的鈣化及纖維化，

6、并且有明顯的瓣下結(jié)構(gòu)的融合。大于65歲的患者，PMBV成功率較年輕患者低50%，手術(shù)死亡率3%，并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)增加，包括心包填塞5%，血栓栓塞3%。但對(duì)于瓣膜形態(tài)較好的選擇病例，手術(shù)是可以安全施行的，有著好的中期結(jié)果。2022/7/2212.第12頁，共102頁。適合PMC有利條件定義為缺少以下幾點(diǎn)：臨床特點(diǎn)：老齡、交界分離術(shù)史、心功能IV級(jí)、重度PH解剖特點(diǎn)：超聲評(píng)分大于8、CORMIER評(píng)分3、很小的二尖瓣口面積、重度TR級(jí)別有PMC有利條件的癥狀患者IB外科禁忌或高危的有癥狀患者IC解剖條件欠佳但臨床條件有利的有癥狀患者初始治療IIaC對(duì)患者有利及血栓栓塞高?；蜓鲃?dòng)力學(xué)失代償高危的無癥狀患

7、者： 栓塞病史IIaC 左房高密度影IIaC 最近或陣發(fā)房顫IIaC 休息時(shí)SPAP50mmHgIIaC 需要進(jìn)行大的非心臟手術(shù)IIaC 擬懷孕 IIaC經(jīng)皮二尖瓣交界分離術(shù)(PMC) 指征(瓣口面積50mmHg需要大的非心臟手術(shù)擬懷孕2022/7/2214.第14頁，共102頁。經(jīng)皮二尖瓣交界分離術(shù)(PMC)的禁忌癥瓣口面積1.5cm2左房血栓中重度MR重度的交界鈣化缺少交界融合合并重度的主動(dòng)脈瓣疾病或重度TS/TR合并CAD需CABG2022/7/2215.第15頁，共102頁。治療方式及時(shí)機(jī)應(yīng)當(dāng)取決于臨床特點(diǎn)（包括功能狀態(tài)、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及PMC結(jié)果）、瓣膜解剖及當(dāng)?shù)豍MC和外科手術(shù)領(lǐng)域的專家

8、及手術(shù)可行性干預(yù)應(yīng)當(dāng)僅在臨床明顯MS（瓣口面積60mmHg）不考慮PMBV或二尖瓣修復(fù)術(shù)者應(yīng)行MVR （ IIa C）IIb類適應(yīng)癥：中重度MS的無癥狀患者，盡管抗凝仍反復(fù)栓塞并且瓣膜形態(tài)適合修復(fù)者考慮MV修復(fù) （ IIb C）III類適應(yīng)癥：輕度MS不適合MV修復(fù) （ III C）進(jìn)行MV修復(fù)時(shí)不應(yīng)進(jìn)行閉式交界切開，直視交界切開更好（ III C）MS外科手術(shù)指征2022/7/2220.第20頁，共102頁。有癥狀的中重度二尖瓣狹窄，不適合PMC盡管抗凝仍反復(fù)栓塞、合并左房血栓合并中重度MR、重度AV疾病、TV疾病、CAD重度PH（靜息SPA50或運(yùn)動(dòng)時(shí)60mmHg）運(yùn)動(dòng)時(shí)有MS的明顯血流動(dòng)

9、力學(xué)證據(jù)（SPA60mmHg、PCWP25mmHg、跨瓣壓差15mmHg）MVR手術(shù)指征二尖瓣狹窄治療小結(jié)2022/7/2221.第21頁，共102頁。內(nèi)科治療二尖瓣狹窄治療小結(jié)利尿劑、硝酸酯、-B、鈣通道阻滯劑AF時(shí)：抗凝、洋地黃、 -B、鈣通道阻滯劑及Ic、III類藥物預(yù)防風(fēng)濕熱2022/7/2222.第22頁，共102頁。二尖瓣關(guān)閉不全(Mitral incompetence)2022/7/2223.第23頁，共102頁。二尖瓣脫垂有癥狀患者的處理Mitral Valve Prolapse, MVP有過短暫腦缺血發(fā)作的MVP有癥狀患者，建議阿斯匹林治療（75325mg/日） （IC）MV

10、P伴AF的患者，建議華法林治療用于年齡65歲或高血壓、MR雜音或有心力衰竭病史的患者（IC）MVP伴AF、年齡65歲、沒有MR或心力衰竭病史的患者，建議阿斯匹林治療（75325mg/日）（IC）MVP伴有卒中病史的患者，建議華法林治療用于MR、AF或左房血栓的患者（IC）2022/7/2224.第24頁，共102頁。二尖瓣脫垂有癥狀患者的處理Mitral Valve Prolapse, MVP有卒中病史MVP患者，無MR、AF或左房血栓，對(duì)于超聲證據(jù)提示瓣葉增厚或冗長(zhǎng)者，應(yīng)用華法林是合理的。（IIaC）有卒中病史MVP患者，無MR、AF或左房血栓或超聲證據(jù)提示瓣葉增厚或冗長(zhǎng)者，應(yīng)用阿斯匹林是合

11、理的（IIaC）盡管應(yīng)用阿司匹林仍有短暫腦缺血發(fā)作的MVP，應(yīng)用華法林是合理的（IIaC）MVP伴有卒中病史但有抗凝禁忌者，應(yīng)用阿司匹林（75325mg/日）是有益的（IIaB）超聲顯示高危的竇性心律MVP應(yīng)當(dāng)考慮阿司匹林治療（75325mg/日）（IIbC）2022/7/2225.第25頁，共102頁。二尖瓣脫垂外科考慮MVP可能需要手術(shù)治療，特別是由于腱索斷裂或顯著冗長(zhǎng)發(fā)展至連枷樣瓣葉的患者，大多數(shù)此類瓣膜都可以由經(jīng)驗(yàn)豐富的術(shù)者成功修復(fù)，特別是后葉病變?yōu)橹髡邔?duì)于由MVP所致的MR，二尖瓣修復(fù)的有著極好的長(zhǎng)期生存率，在術(shù)后10年、20年仍優(yōu)于瓣膜置換前葉二尖瓣修復(fù)及殘余反流是再次手術(shù)的高風(fēng)險(xiǎn)

12、人群心衰的癥狀、MR嚴(yán)重程度、是否存在AF、左室收縮功能、左室舒張末及收縮末容積及PH都是影響決定二尖瓣外科手術(shù)的因素，MVP合并MR手術(shù)建議同其它形式的非缺血性重度MR2022/7/2226.第26頁，共102頁。急性重度MR，內(nèi)科治療作用有限，主要目的是穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)為手術(shù)準(zhǔn)備非手術(shù)治療目標(biāo)是減少M(fèi)R反流量、增加前向血流及減輕肺充血，對(duì)于血壓正常的患者硝普納可以有效的達(dá)到以上三個(gè)目標(biāo)。對(duì)于因前向輸出量嚴(yán)重降低所致的低血壓患者，不應(yīng)單獨(dú)給予硝普納，硝普納聯(lián)合多巴胺等正性肌力藥物是有益的在患者準(zhǔn)備手術(shù)時(shí)，可以應(yīng)用IABP前向輸出量及平均動(dòng)脈壓，而減少反流量及左室充盈壓如果IE是急性MR的病因，

13、鑒定和治療感染原是必要的急性重度二尖瓣反流內(nèi)科治療2022/7/2227.第27頁，共102頁。對(duì)于無癥狀慢性MR患者，沒有可以廣為接受的治療方案對(duì)于無癥狀及左室功能正常的MR患者，無高血壓就沒有應(yīng)用血管擴(kuò)張劑及ACEI的指征對(duì)于功能性或缺血性MR， 如存在左室收縮功能不全，應(yīng)用諸如ACEI或-B等藥物及雙心室起搏表明可減輕功能性MR的嚴(yán)重程度有房顫時(shí)，應(yīng)該用鈣通道阻滯劑、 -B、地高辛或可達(dá)龍（極少）控制心率慢性二尖瓣反流內(nèi)科治療2022/7/2228.第28頁，共102頁。二尖瓣返流行二尖瓣手術(shù)的指征I類指征(強(qiáng)適應(yīng)癥)：有癥狀的急性嚴(yán)重MR患者（IB）慢性嚴(yán)重MR和心功能II、III或I

14、V級(jí)，不存在嚴(yán)重的左心室功能不全的患者（定義為EF55mm的患者（IB）沒有癥狀的慢性嚴(yán)重MR并輕、中度左心室功能不全、EF 0.300.60和（或） LVESD 40mm的患者（IB）需要外科手術(shù)的大多數(shù)嚴(yán)重慢性MR患者，建議進(jìn)行MV修復(fù)術(shù)而不是MVR，患者應(yīng)當(dāng)?shù)接蠱V修復(fù)經(jīng)驗(yàn)的外科中心手術(shù)（IC） 2022/7/2229.第29頁，共102頁。二尖瓣返流行二尖瓣手術(shù)的指征II類指征：對(duì)于無癥狀慢性嚴(yán)重MR且左室功能未受損（EF 0.60，LVESD 50mmHg、活動(dòng)60mmHg）行二尖瓣手術(shù)是合理的（IIaC）對(duì)于由二尖瓣裝置為主要病變所致慢性嚴(yán)重MR、心功能IIIIV級(jí)、左室功能不全患

15、者（EF 55mm），如MV修復(fù)高度可能，行二尖瓣手術(shù)是合理的（IIaC）2022/7/2230.第30頁，共102頁。二尖瓣返流行二尖瓣手術(shù)的指征II類指征：對(duì)于盡管經(jīng)過針對(duì)心衰最佳化治療（包括雙室起搏）仍有持續(xù)心功能IIIIV級(jí)癥狀的嚴(yán)重左室功能不全（EF 0.60，LVESD 0.30, ESD=55mm，應(yīng)手術(shù)(Class I)有癥狀，EF55mm，可保留腱索則手術(shù)(Class IIa)，不能則保守治療無癥狀，左室功能不全EF0.60, ESD0.30及ESD 45mm or EF50mmHg）IIaC嚴(yán)重左室功能不全患者（EF55mm）難于內(nèi)科治療，有較高的耐久修復(fù)可能及低的合并癥發(fā)

16、生率IIaC無癥狀患者左室功能正常，有較高的耐久修復(fù)可能及較低的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)IIbB嚴(yán)重左室功能不全患者（EF55mm）難于內(nèi)科治療，有較低的耐久修復(fù)可能及低的合并癥發(fā)生率IIbC慢性嚴(yán)重器質(zhì)性MR手術(shù)指征2022/7/2235.第35頁，共102頁。慢性嚴(yán)重器質(zhì)性MR的處理有癥狀且EF0.30, 應(yīng)手術(shù)有癥狀而EF0.30 ，可能修復(fù)及低合并癥則手術(shù)，不能則保守治療無癥狀，左室功能不全EF0.60, ESD0.30行CABG手術(shù)患者IC中度MR行CABG患者，如修復(fù)可行IIaC有癥狀的重度MR患者， EF0.30，不選擇再血管化，內(nèi)科難于治療，低的合并癥發(fā)生率IIbC慢性缺血性MR手術(shù)指征202

17、2/7/2237.第37頁，共102頁。二尖瓣返流內(nèi)科治療急性MR，用硝酸酯類及利尿藥能夠降低充盈壓。硝普納降低后負(fù)荷及反流程度。如果有低血壓應(yīng)加用正性肌力藥物MR患者，有慢性或陣發(fā)性房顫、系統(tǒng)性栓塞病史、左房血栓及MV修復(fù)頭三個(gè)月期間，應(yīng)給予抗凝治療，INR目標(biāo)值2-3.嚴(yán)重MR,除非經(jīng)過手術(shù)治療，AF轉(zhuǎn)復(fù)后不可能維持竇性心律.如果發(fā)生房顫應(yīng)控制心室率對(duì)于慢性MR無心衰者，無證據(jù)支持應(yīng)用包括ACEI等血管擴(kuò)張劑，因此不推薦MR發(fā)生心衰時(shí)，ACEI有益，可以在進(jìn)展的MR有嚴(yán)重癥狀且不適合手術(shù)者或手術(shù)后仍有殘余癥狀者應(yīng)用。這通常是左室功能受損的結(jié)果。 應(yīng)用-B 及螺內(nèi)酯也是適當(dāng)?shù)?預(yù)防心內(nèi)膜炎也

18、是需要的2022/7/2238.第38頁，共102頁。功能性二尖瓣返流Functional Mitral Regurgitation治療功能性MR的主要外科技術(shù)是限制性瓣環(huán)成形術(shù)。此前顧慮手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高及增加后負(fù)荷潛在有害作用，但好的系列病例報(bào)道結(jié)果已改變目前觀點(diǎn)。（手術(shù)死亡率518，小于30，2年5年生存率分別是70、61）有限的數(shù)據(jù)表明，在功能性MR合并嚴(yán)重左室功能不全的選擇病例，單純瓣膜手術(shù)聯(lián)合左室重建技術(shù)是可以考慮的，包括那些合并冠脈疾病而不適合CABG、經(jīng)過最佳內(nèi)科治療仍有癥狀者，如果合并癥低，目的是避免或延遲心臟移植在低輸出量、嚴(yán)重右心衰及高合并癥的“終末病人”，不應(yīng)考慮手術(shù)考慮外科之

19、前應(yīng)先進(jìn)行內(nèi)科治療：ACEI、B、硝酸酯類及利尿劑心臟同步化治療是應(yīng)用指征（CRT或CRT-D），可以減輕MR程度及改善左室功能2022/7/2239.第39頁，共102頁。MR手術(shù)指征二尖瓣關(guān)閉不全治療總結(jié) 重度MR才有手術(shù)指征（缺血性例外），不管EF值多少都可，但EF0.30, ESD=55mm，應(yīng)手術(shù)有癥狀，EF55mm，為高危病人，不是禁忌癥，手術(shù)成功率高手術(shù)，不能則保守治療無癥狀，左室功能不全EF0.60, ESD0.60, ESD4045mm，沒有AF or PAH時(shí)如成形可能性大可以考慮手術(shù)，非手術(shù)禁忌。2022/7/2240.第40頁，共102頁。急性MR：硝酸酯類、利尿藥、硝

20、普納、多巴胺慢性MR：無癥狀及左室功能正常者，無高血壓就沒有應(yīng)用血管擴(kuò)張劑及ACEI的指征慢性MR：如存在左室收縮功能不全: ACEI、B、硝酸酯類及利尿劑有房顫時(shí)，應(yīng)該用鈣通道阻滯劑、 -B、地高辛或可達(dá)龍（極少）控制心率栓塞高?；颊?，積極抗凝治療：華法林或阿司匹林預(yù)防心內(nèi)膜炎也是需要的MR內(nèi)科治療二尖瓣關(guān)閉不全治療總結(jié)2022/7/2241.第41頁，共102頁。主動(dòng)脈瓣狹窄(AS, Aortic Stenosis)2022/7/2242.第42頁，共102頁。主動(dòng)脈瓣狹窄嚴(yán)重程度 輕度中度 重度平均跨瓣壓差（mmHg） 40峰值流速（m/s） 4.0瓣口面積 (cm2) 1.5 1.01

21、.5 0.9 0.9-0.6 40mmHg；而心輸出量低時(shí)，重度AS可能表現(xiàn)為較低的跨瓣壓差及流速與矯正手術(shù)相關(guān)的治療決策主要取決于有無癥狀。因此，絕對(duì)瓣口面積不是決定是否需要主動(dòng)脈瓣置換的主要因素2022/7/2243.第43頁，共102頁。對(duì)于風(fēng)濕性AS患者，應(yīng)用抗菌素預(yù)防反復(fù)的風(fēng)濕熱是有指征的。合并高血壓的患者用適合的降壓藥物時(shí)應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎。在患者還沒有發(fā)展至有癥狀時(shí)沒有特異的治療方案。有癥狀的患者需要手術(shù)而不是內(nèi)科治療。對(duì)于主動(dòng)脈瓣，沒有內(nèi)科治療方法證明可以預(yù)防或阻止其病情進(jìn)展。同時(shí)，對(duì)于主動(dòng)脈瓣病變患者重要的是評(píng)估和鑒別心臟危險(xiǎn)因素以預(yù)防合并CAD. 主動(dòng)脈瓣狹窄內(nèi)科治療2022/7/2

22、244.第44頁，共102頁。體力活動(dòng)的推薦應(yīng)根據(jù)臨床檢查，特別強(qiáng)調(diào)狹窄病變的血流動(dòng)力學(xué)嚴(yán)重程度。其嚴(yán)重性通常通過超聲多普勒判定，但在邊緣病例，精確確定狹窄程度可能需要心導(dǎo)管診斷。對(duì)于輕度主動(dòng)脈瓣狹窄無癥狀患者，體力活動(dòng)是不受限的，這些患者能夠參與競(jìng)技運(yùn)動(dòng)。中重度AS患者應(yīng)避免參加要求較高的的競(jìng)技運(yùn)動(dòng)。其它形式的活動(dòng)可安全進(jìn)行，但建議在開始鍛煉及運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目前應(yīng)進(jìn)行評(píng)估。主動(dòng)脈瓣狹窄患者體力活動(dòng)及鍛煉2022/7/2245.第45頁，共102頁。I類指征(強(qiáng)適應(yīng)癥) 有癥狀的重度AS患者(IB)重度AS患者行CABG時(shí)(IC)重度AS患者行主動(dòng)脈或其它心臟瓣膜外科手術(shù)時(shí)(IC)重度AS患者并且左室

23、收縮功能不全（EF0.50）時(shí)(IC)AS外科手術(shù)指征2022/7/2246.第46頁，共102頁。IIa類適應(yīng)癥：對(duì)于中度AS行CABG、主動(dòng)脈手術(shù)或其它心臟瓣膜手術(shù)者，AVR是合理的。 (IIa B)AS外科手術(shù)指征2022/7/2247.第47頁，共102頁。IIb類適應(yīng)癥：對(duì)于重度AS無癥狀患者，運(yùn)動(dòng)后有異常反應(yīng)者（例如癥狀進(jìn)展或無癥狀低血壓）可以考慮AVR ( IIb C)對(duì)于成人無癥狀重度AS，如果在開始有癥狀時(shí)迅速進(jìn)展可能性大（年齡、鈣化及CAD)或手術(shù)可能延遲，可以考慮AVR ( IIb C) 對(duì)于行CABG患者有輕度AS，當(dāng)有中重度瓣膜鈣化的明確證據(jù)，病情進(jìn)展可能很快時(shí)，可以

24、考慮AVR ( IIb C) ，對(duì)于無癥狀的極重度AS(瓣口面積小于0.6 cm2 ，平均壓差大于60mmHg，流速大于5m/s），當(dāng)患者預(yù)期手術(shù)死亡率低于1，可以考慮AVR ( IIb C)AS外科手術(shù)指征2022/7/2248.第48頁，共102頁。III類適應(yīng)癥：無癥狀A(yù)S患者沒有以上列舉的II類手術(shù)指征，為預(yù)防猝死，AVR是沒有益處的(IIIB)AS外科手術(shù)指征2022/7/2249.第49頁，共102頁。血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的成人AS患者行AVR高危時(shí)，可以施行主動(dòng)脈球囊瓣膜成形術(shù)，作為后繼施行外科手術(shù)的橋梁（IIbC)成人AS患者由于嚴(yán)重合并癥不能施行AVR時(shí)，可以施行主動(dòng)脈球囊瓣膜成

25、形術(shù)作姑息治療（IIbC)Class III: 成人AS患者主動(dòng)脈球囊瓣膜成形術(shù)不推薦作為AVR的替代，確定更年輕成人患者沒有瓣膜鈣化者可能是一個(gè)例外（IIIB)主動(dòng)脈瓣球囊瓣膜成形術(shù)的相對(duì)適應(yīng)癥 2022/7/2250.第50頁，共102頁。重度癥狀A(yù)S患者的治療策略I類指征：有癥狀，或EF 0.50, 或合并CABG或其它心臟手術(shù)II類指征：運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn)低血壓、嚴(yán)重瓣膜鈣化、病情進(jìn)展快、手術(shù)延遲等2022/7/2251.第51頁，共102頁。不能手術(shù)患者的內(nèi)科治療: 沒有延長(zhǎng)生命的治療，僅有有限的內(nèi)科治療可用于緩解癥狀有肺充血的患者，小心應(yīng)用地高辛、利尿劑、ACEI可能有益。然而應(yīng)認(rèn)識(shí)到，過分

26、的減輕前負(fù)荷可能抑制心輸出量并降低全身動(dòng)脈壓，對(duì)于重度AS患者特別注意對(duì)于AS所致急性肺水腫患者，硝普鈉可用于減輕充血并改善左室順應(yīng)性。此治療應(yīng)在ICU有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)下進(jìn)行對(duì)于收縮功能抑制或房顫患者，地高辛應(yīng)保留。藥物控制心室率是必須的如心絞痛是主要癥狀，小心應(yīng)用硝酸酯類及-B可能緩解癥狀對(duì)于暈厥沒有特別的治療，除非暈厥為緩慢或快速心律失常所致AS不能手術(shù)患者的內(nèi)科治療2022/7/2252.第52頁，共102頁。特殊考慮- Special Consideration老年患者：由于沒有有效地內(nèi)科治療，而球囊成形也不能替代外科手術(shù)，對(duì)于所有AS引起癥狀的老年患者必須考慮AVR。瓣膜置換在任何

27、年齡在技術(shù)上是可能的，但決定實(shí)施手術(shù)取決于多種因素包括患者的希望和期望與瓣膜狹窄有關(guān)的過度的或不適當(dāng)?shù)男氖曳屎窨赡苁菄g(shù)期合并癥及手術(shù)死亡率的一個(gè)標(biāo)志對(duì)于權(quán)衡相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素并鑒別高危及低危老年患者沒有完美的方法，但在個(gè)別患者這種風(fēng)險(xiǎn)是可以估計(jì)的實(shí)施AVR的決定取決于潛在改善癥狀及存活率與手術(shù)合并癥及死亡率之間平衡的模糊分析2022/7/2253.第53頁，共102頁。AS已成為歐洲及北美最常見的VHD，在老年患者主要表現(xiàn)為鈣化性AS(大于65歲占27% ），第二位的病因是CHD，主要在年輕患者，而RHD已少見評(píng)價(jià)瓣膜狹窄程度要結(jié)合瓣口面積、壓差、流速及心功能等。當(dāng)瓣口面積小于1.0作為重度狹窄，

28、然而對(duì)于特別小或大體表面積的患者，以0.6 cm2/m2)是有益的如果心輸出量正常，重度AS平均壓差小于50mmHg是不可能的。如存在低血流（通常左室功能不全所致），重度AS患者也許存在低壓差。只要壓差小于40mmHg，即使瓣口面積小也不能確定重度AS，因?yàn)檩p中度病變瓣膜也許不能完全開放而產(chǎn)生“功能性小瓣膜面積”（假重度AS)AS的病因、評(píng)估2022/7/2254.第54頁，共102頁。注：中度AS指瓣口面積1-1.5cm2(0.6-0.9cm2/m2)或平均壓差3050mmHg級(jí)別重度AS有癥狀患者IB重度AS行CABG、升主動(dòng)脈及其它心瓣膜手術(shù)患者IC重度AS無癥狀患者，有左室收縮功能不全

29、（EF50%)除外其它原因者IC重度AS無癥狀患者，運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)異常有癥狀I(lǐng)C 重度AS無癥狀患者，運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)時(shí)血壓下降IIaC 中度AS行CABG、升主動(dòng)脈及其它心瓣膜手術(shù)患者IIaC重度AS無癥狀患者，有中重度瓣膜鈣化及峰速每年遞增0.3m/sIIaCAS有低壓差（40mmHg）及有收縮功能儲(chǔ)備的左室功能不全I(xiàn)IaC 重度AS無癥狀患者，但運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)異常表現(xiàn)復(fù)雜室性心律失常IIbC 重度AS無癥狀患者，左室過度肥厚（15mm）除外高血壓IIbC AS有低壓差（40mmHg）及沒有收縮功能儲(chǔ)備的左室功能不全I(xiàn)IbC AS行主動(dòng)脈瓣置換術(shù)的指征2022/7/2255.第55頁，共102頁。嚴(yán)重 AS的

30、治療策略有癥狀EF 45、二瓣50，其它55)特別人群考慮2022/7/2261.第61頁，共102頁。重度AS有癥狀者，行CABG、主動(dòng)脈或其它心臟瓣膜外科手術(shù)時(shí)，有左室收縮功能不全（EF0.50）者重度AS無癥狀者，運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)異常、病情進(jìn)展快、極重度狹窄、左室過度肥厚中度AS行CABG、主動(dòng)脈或其它心臟瓣膜外科手術(shù)時(shí)輕度AS行CABG時(shí)，有明確的瓣膜鈣化證據(jù)AS但壓差40mmHg，有左室功能不全時(shí)AVR手術(shù)指征主動(dòng)脈瓣狹窄治療總結(jié)2022/7/2262.第62頁，共102頁。內(nèi)科治療主動(dòng)脈瓣狹窄治療總結(jié)無癥狀時(shí)沒有特異的治療方案。有癥狀的患者需要手術(shù)而不是內(nèi)科治療。合并高血壓的患者用適合的降

31、壓藥物時(shí)應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎。有心衰、肺充血不適合手術(shù)者，小心應(yīng)用地高辛、利尿劑、ACEI或ARB，可能有益。-B應(yīng)避免。對(duì)于AS所致急性肺水腫患者，硝普鈉可用于減輕充血并改善左室順應(yīng)性。如心絞痛是主要癥狀，小心應(yīng)用硝酸酯類及-B可能緩解癥狀2022/7/2263.第63頁，共102頁。主動(dòng)脈瓣返流Aortic Regurgitation2022/7/2264.第64頁，共102頁。急性重度AR，即使給予特殊的內(nèi)科治療，由于肺水腫、室性心律失常、電機(jī)械分離或循環(huán)衰竭致死是很常見的。因此推薦進(jìn)行急診手術(shù)干預(yù)硝普納及正性肌力藥物如多巴胺或多巴酚丁胺可以增加前向血流及降低左室舒張末壓，在術(shù)前暫時(shí)治療是有用的 雖

32、然beta-B經(jīng)常用于主動(dòng)脈夾層，但這些藥物應(yīng)謹(jǐn)慎應(yīng)用，因?yàn)槠湓诩毙訟R初始將阻斷代償性的心動(dòng)過速對(duì)于IE所致急性重度AR，手術(shù)不應(yīng)推遲，特別是有低血壓、肺水腫或有低心排證據(jù)時(shí)IABP是禁忌癥急性AR內(nèi)科治療2022/7/2265.第65頁，共102頁。I類和II類指征重度AR患者伴有癥狀或左心室功能不全，由于心臟或非心臟因素不主張施行外科手術(shù)治療時(shí)，有指征長(zhǎng)期應(yīng)用血管擴(kuò)張劑治療（IB）（有癥狀或心功能不全不適合手術(shù)者）對(duì)于合并心衰癥狀及嚴(yán)重左室功能不全者，為改善血流動(dòng)力學(xué)在行AVR術(shù)前應(yīng)用血管擴(kuò)張劑短期治療是合理的（IIaC） （有癥狀及心功能不全者術(shù)前短期應(yīng)用）對(duì)于重度AR無癥狀患者有左室

33、擴(kuò)大但收縮功能正常者，可以考慮長(zhǎng)期應(yīng)用血管擴(kuò)張劑治療（IIbC）（左室擴(kuò)大無癥狀者延長(zhǎng)代償期）慢性主動(dòng)脈瓣反流內(nèi)科治療 適應(yīng)癥2022/7/2266.第66頁，共102頁。III類指征輕中度AR無癥狀患者且左室功能正常長(zhǎng)期應(yīng)用血管擴(kuò)張劑治療無指征 （IIIB）左室收縮功能不全適合AVR的無癥狀患者，長(zhǎng)期應(yīng)用血管擴(kuò)張劑治療無指征 （IIIC） 左室功能正?；蜉p中度左室收縮功能不全適合行AVR的有癥狀患者，長(zhǎng)期應(yīng)用血管擴(kuò)張劑治療無指征 （IIIC）慢性主動(dòng)脈瓣反流內(nèi)科治療 禁忌癥2022/7/2267.第67頁，共102頁。血管擴(kuò)張劑：硝普鈉、肼苯噠嗪、硝苯地平、非洛地平，ACEI血管擴(kuò)張劑3個(gè)應(yīng)

34、用指征均為重度AR. 一是對(duì)無法手術(shù)者可長(zhǎng)期應(yīng)用，第二條僅對(duì)適合手術(shù)者短期治療；第三條為延長(zhǎng)無癥狀患者的代償期如應(yīng)用血管擴(kuò)張劑，其目標(biāo)是降低收縮壓，藥物劑量應(yīng)當(dāng)增加直至收縮壓降低或有副作用。由于左室輸出量增加，不可能降低收縮壓到正常，應(yīng)當(dāng)避免過分增加藥物劑量以使收縮壓降至正常。對(duì)于血壓正常及左室大小正常者，其作用未知，沒有應(yīng)用指征對(duì)于輕中度AR無癥狀患者無高血壓，不推薦血管擴(kuò)張劑。而對(duì)于有癥狀患者不能用長(zhǎng)期藥物治療代替手術(shù)治療，除非不能手術(shù)治療。對(duì)于無癥狀患者，沒有證據(jù)支持長(zhǎng)期應(yīng)用地高辛、利尿劑、正性肌力藥物；也沒有任何藥物應(yīng)用于輕中度AR的相關(guān)證據(jù)慢性主動(dòng)脈瓣反流內(nèi)科治療2022/7/226

35、8.第68頁，共102頁。對(duì)于AR，沒有證據(jù)表明鍛煉將導(dǎo)致或加快左室功能不全的進(jìn)展。正常左室收縮功能無癥狀患者可以參與任何形式的日常體力活動(dòng)，包括輕度鍛煉劑一些競(jìng)技運(yùn)動(dòng)。靜力訓(xùn)練應(yīng)當(dāng)避免。參與競(jìng)技運(yùn)動(dòng)前，推薦進(jìn)行運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)以評(píng)價(jià)患者可以承受的鍛煉強(qiáng)度AR患者體力活動(dòng)及鍛煉2022/7/2269.第69頁，共102頁。主動(dòng)脈瓣置換術(shù)(AVR)或主動(dòng)脈修復(fù)(AVP)的手術(shù)指征I類指征(強(qiáng)適應(yīng)癥)：有癥狀的重度AR患者，無論左室收縮功能狀況如何(IB)慢性重度AR無癥狀患者，休息時(shí)有左室收縮功能不全（EF0.50)但有嚴(yán)重左室擴(kuò)張(EDD75mm, ESD55mm)者，行AVR是合理的(IIaB)II

36、b類指征：中度AR患者行升主動(dòng)脈手術(shù)時(shí)可以考慮AVR (IIbC)中度AR患者行CABG時(shí)可以考慮AVR (IIbC)重度AR無癥狀患者，休息時(shí)左室收縮功能正常(EF0.50)，當(dāng)左室擴(kuò)張程度超過EDD70mm/ESD50mm，有左室進(jìn)行性擴(kuò)張、運(yùn)動(dòng)耐力下降及運(yùn)動(dòng)后異常血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)證據(jù)者(IIbC)2022/7/2271.第71頁，共102頁。AR行AVR的禁忌癥III類指征：對(duì)于輕中重度無癥狀A(yù)R患者，左室收縮功能正常(EF0.50)，左室擴(kuò)張程度不是中重度(EDD70mm/ESD50mm)者，AVR不是指征(IIIB)2022/7/2272.第72頁，共102頁。慢性重度主動(dòng)脈瓣返流的處

37、理策略I類指征 有癥狀，或EF 70-75mm, ESD50-55mm2022/7/2273.第73頁，共102頁。主動(dòng)脈瓣返流老年患者的特殊考慮老年主動(dòng)脈瓣疾病患者大部分是AS或AS并AR，單純的AR不常見。一般老年AR患者的預(yù)后較青年或中年患者差超過75歲的患者更可能在左室擴(kuò)大的較早階段發(fā)展至有癥狀或左室功能不全，術(shù)后有更頑固的心室功能不全及心衰癥狀，比年輕患者有著更差的術(shù)后生存率 許多此類患者同時(shí)合并CAD，在評(píng)估癥狀、左室功能不全及外科手術(shù)指征時(shí)必須考慮由于治療的目標(biāo)是改進(jìn)生活質(zhì)量而不是延長(zhǎng)壽命，對(duì)于確定是否實(shí)施AVR，癥狀是最重要的指導(dǎo)但是，如手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與其他健康患者相當(dāng)，期盼可以改善

38、遠(yuǎn)期結(jié)果，對(duì)于發(fā)展至左室功能不全的無癥狀或輕度癥狀患者應(yīng)考慮AVR2022/7/2274.第74頁，共102頁。升主動(dòng)脈擴(kuò)張伴主動(dòng)脈瓣二瓣畸形檢查和治療的強(qiáng)適應(yīng)癥 已知主動(dòng)脈瓣二瓣畸形患者應(yīng)當(dāng)先做經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查，以確定主動(dòng)脈根部和升主動(dòng)脈的直徑。（IB）UCG不能確定主動(dòng)脈根部或升主動(dòng)脈形態(tài)的主動(dòng)脈瓣二瓣畸形患者，有指征施行心臟MRI或CT 檢查（IC）主動(dòng)脈瓣二瓣畸形患者并主動(dòng)脈根部或升主動(dòng)脈擴(kuò)大（直徑4.0cm），應(yīng)當(dāng)采用心臟超聲、MRI或CT，對(duì)主動(dòng)脈根部/升主動(dòng)脈的大小和形態(tài)進(jìn)行每年一次的系列評(píng)估（IC）主動(dòng)脈瓣二瓣畸形患者如果主動(dòng)脈根部或升主動(dòng)脈直徑5.0cm或直徑增加速度=0.

39、5cm/年，有指征施行外科修復(fù)主動(dòng)脈根部或置換升主動(dòng)脈（IC）由于重度AS或AR行AVR的二瓣畸形患者，如果主動(dòng)脈根部或升主動(dòng)脈直徑4.5cm，則有指征修復(fù)主動(dòng)脈根部或置換升主動(dòng)脈（IC） 2022/7/2275.第75頁，共102頁。升主動(dòng)脈擴(kuò)張伴主動(dòng)脈瓣二瓣畸形檢查和治療的相對(duì)適應(yīng)癥 Class IIa對(duì)于主動(dòng)脈瓣二葉畸形并主動(dòng)脈根部擴(kuò)張（直徑4.0cm）的患者，如果不適合外科矯治，且沒有中重度AR，給予-B 是合理的。（IIaC） 主動(dòng)脈瓣二葉畸形患者，當(dāng)超聲檢查出主動(dòng)脈根部擴(kuò)張，為進(jìn)一步證實(shí)主動(dòng)脈擴(kuò)張的嚴(yán)重程度及升主動(dòng)脈的累及范圍，行心臟MRI或CT檢查是合理的（IIaB）2022/7

40、/2276.第76頁，共102頁。級(jí)別重度AR 有癥狀患者（呼吸困難、心功能II/III/IV或心絞痛）IB 無癥狀患者休息時(shí)EF50，有嚴(yán)重左室擴(kuò)大（EDD70mm/ESD50mm或25mm/m2)IIaC不管AR嚴(yán)重程度如何，主動(dòng)脈根部病變主動(dòng)脈直徑超最大限制 =45的馬凡綜合征患者IC =50的二瓣畸形患者IIaC =55的其他患者IIaC主動(dòng)脈瓣返流的手術(shù)指征2022/7/2277.第77頁，共102頁。主動(dòng)脈瓣返流的治療策略有意義的升主動(dòng)脈擴(kuò)張重度AR, 有癥狀重度AR, EF 70mm, ESD50mm)，2022/7/2278.第78頁，共102頁。主動(dòng)脈瓣返流內(nèi)科治療對(duì)于不易耐

41、受的急性AR可以應(yīng)用硝普鈉及正性肌力藥物（多巴胺或多巴酚丁胺）以穩(wěn)定臨床情況。對(duì)于慢性重度AR并心衰者，當(dāng)手術(shù)為禁忌癥或一旦有術(shù)后頑固性左室功能不全時(shí)，ACEI是治療的選擇對(duì)于高血壓無癥狀患者，用擴(kuò)血管藥物如ACEI或二氫吡啶類鈣通道阻滯劑等降壓藥物的指征是正當(dāng)?shù)?。?duì)于無癥狀患者沒有高血壓者，沒有證明對(duì)于馬凡綜合癥患者，beta-B延緩主動(dòng)脈擴(kuò)張的進(jìn)展，在術(shù)后也應(yīng)給予。重度AR患者，用beta-B 應(yīng)非常謹(jǐn)慎，因其舒張期時(shí)間的延長(zhǎng)會(huì)增加返流量。然而，對(duì)于嚴(yán)重左室功能不全者可以應(yīng)用AR患者應(yīng)給予教育預(yù)防心內(nèi)膜炎及抗生素預(yù)防應(yīng)用2022/7/2279.第79頁，共102頁。特殊患者人群Specia

42、l patient populations中度AR患者行CABG或二尖辧手術(shù)者，決定置換主動(dòng)脈瓣應(yīng)個(gè)體化，需根據(jù)AR的病因、年齡、病情進(jìn)展、及瓣膜修復(fù)的可能性。在二尖辧手術(shù)時(shí)，當(dāng)進(jìn)行瓣膜置換較瓣膜修復(fù)時(shí)更經(jīng)常考慮同時(shí)行主動(dòng)脈瓣置換。如AR需要手術(shù)伴隨重度MR，兩者都應(yīng)手術(shù)。通常主動(dòng)脈瓣將需要置換，而二尖辧手術(shù)取決于成功修復(fù)的機(jī)會(huì)大小。如修復(fù)機(jī)會(huì)小，由于主動(dòng)脈瓣手術(shù)可能需要抗凝，二尖辧置換可能優(yōu)先選擇。如伴隨MR不需要馬上手術(shù)，決定更困難、需要個(gè)體化，但如果二尖辧返流是器質(zhì)性的且修復(fù)可能，那么同時(shí)行二尖辧手術(shù)治療是有吸引力的。2022/7/2280.第80頁，共102頁。AR手術(shù)指征主動(dòng)脈瓣返流

43、治療總結(jié)有意義的升主動(dòng)脈擴(kuò)張(馬凡45，二瓣50，其它55）重度AR，有癥狀重度AR，EF70-75mm 或 ESD50-55mm中重度AR合并CABG、主動(dòng)脈及其它瓣膜手術(shù)2022/7/2281.第81頁，共102頁。急性AR：硝普納、多巴胺/多巴酚丁胺慢性AR：高血壓用擴(kuò)血管藥物如ACEI或二氫吡啶類鈣通道阻滯劑等降壓藥物血管擴(kuò)張劑3個(gè)應(yīng)用指征均為重度AR： 一是對(duì)無法手術(shù)者可長(zhǎng)期應(yīng)用，第二條僅對(duì)適合手術(shù)者短期治療；第三條為延長(zhǎng)無癥狀患者的代償期。對(duì)于馬凡綜合癥患者，beta-B延緩主動(dòng)脈擴(kuò)張的進(jìn)展無癥狀患者沒有高血壓者沒有指征用血管擴(kuò)張劑、地高辛、利尿劑、正性肌力等藥物AR內(nèi)科治療主動(dòng)脈

44、瓣返流治療總結(jié)2022/7/2282.第82頁，共102頁。三尖瓣返流病因：病理性TR更經(jīng)常是功能性的，而不是由于原發(fā)瓣膜損害所致自然病史：對(duì)于原發(fā)性TR，有限的可用數(shù)據(jù)表明重度TR預(yù)后不佳，即使多年功能上耐受很好。功能性TR在處理其病因后隨著右心衰改善可能減輕或消失。然而，三尖瓣返流即使在成功糾正左側(cè)瓣膜損害后仍會(huì)持續(xù)。手術(shù)結(jié)果：瓣環(huán)成形術(shù)在保守外科中是主要的。人工環(huán)比縫合技術(shù)有著更好的長(zhǎng)期結(jié)果，5年殘余TR發(fā)生率分別是10和20-35瓣膜置換手術(shù)死亡率風(fēng)險(xiǎn)在7-40，10年存活率30-50。目前經(jīng)驗(yàn)支持應(yīng)用生物瓣而不是機(jī)械瓣二尖辧手術(shù)后因慢性TR行三尖瓣再次手術(shù)存在高風(fēng)險(xiǎn)主要取決于患者臨床

45、狀況。遠(yuǎn)期效果差與再次手術(shù)前不可逆的右室功能不全有關(guān)2022/7/2283.第83頁，共102頁。三尖瓣返流手術(shù)指征手術(shù)指征：外科干預(yù)時(shí)機(jī)及合適的技術(shù)仍有爭(zhēng)議，主要是由于數(shù)據(jù)有限且疾病的不均一性?？偟脑瓌t：如技術(shù)可行，保守手術(shù)優(yōu)于瓣膜置換應(yīng)盡早手術(shù)足以避免不可逆性的右室功能不全手術(shù)指征：可能需要糾正TR通常是在手術(shù)糾正左心瓣膜病變時(shí)考慮。在這時(shí)，重度TR必須糾正，而未達(dá)重度時(shí)，當(dāng)有PAH或嚴(yán)重瓣環(huán)擴(kuò)大(40mm)時(shí)可以推薦。由于心內(nèi)膜炎或創(chuàng)傷所致的重度原發(fā)TR，有無癥狀，都應(yīng)手術(shù)。二尖辧術(shù)后，盡管內(nèi)科治療仍有慢性或反復(fù)的重度TR，無左側(cè)瓣膜、心肌或重度右室功能不全時(shí)，單純的三尖瓣再次手術(shù)應(yīng)考慮

46、2022/7/2284.第84頁，共102頁。三尖瓣疾病的干預(yù)指征級(jí)別重度TR患者行左心瓣膜手術(shù)時(shí)IC重度原發(fā)TR，沒有右室功能不全盡管經(jīng)內(nèi)科治療仍有癥狀I(lǐng)C重度TS(TR), 經(jīng)內(nèi)科治療仍有癥狀I(lǐng)C重度TS(TR)患者行左心瓣膜干預(yù)者IC中度器質(zhì)性TR患者行左心瓣膜手術(shù)IIaC中度繼發(fā)性TR患者有瓣環(huán)擴(kuò)大(40mm)行左心瓣膜手術(shù)者IIaC左心瓣膜術(shù)后重度TR有癥狀，不存在左側(cè)心肌、瓣膜或右室功能不全，且沒有重度PHIIaC重度單純性TR，有輕度癥狀或無癥狀，右室進(jìn)行性擴(kuò)大或右室功能惡化IIbC2022/7/2285.第85頁，共102頁。I類指征對(duì)于重度TR患者合并需要手術(shù)治療的二尖辧疾病

47、，三尖瓣修復(fù)是有益的 (IB)IIa類指征重度原發(fā)性TR有癥狀時(shí)，三尖瓣替換或瓣環(huán)成形是合理的. (IIaC)重度TR繼發(fā)于病理性/異常的三尖瓣葉，不能行瓣環(huán)成形或瓣膜修復(fù)時(shí)，三尖瓣置換是合理的. (IIaC)IIb類指征不到重度TR的患者，行二尖辧手術(shù)時(shí)有PAH或三尖瓣環(huán)擴(kuò)大時(shí)，三尖瓣環(huán)成形是可以考慮的. (IIbC)三尖瓣疾病治療指征2022/7/2286.第86頁，共102頁。III類指征（禁忌癥）無癥狀的TR患者，在二尖辧正常的情況下其肺動(dòng)脈壓小于60mmHg時(shí)，三尖瓣置換或瓣環(huán)成形是沒有指征的. (IIIC)對(duì)于輕度原發(fā)性TR患者，三尖瓣置換或瓣環(huán)成形是沒有指征的. (IIIC)三尖

48、瓣疾病治療指征2022/7/2287.第87頁，共102頁?；颊吲R床狀況及三尖瓣病變的原因通常決定著適合的治療策略手術(shù)治療TR的時(shí)機(jī)有爭(zhēng)議，但目前爭(zhēng)議已消失。在二尖辧手術(shù)時(shí)，對(duì)TR行三尖瓣手術(shù)是常見的，與三尖瓣環(huán)擴(kuò)大所致的TR應(yīng)當(dāng)進(jìn)行三尖瓣成形，因?yàn)槿獍戥h(huán)擴(kuò)大是一個(gè)進(jìn)行性的過程，如果不處理將可能進(jìn)展為重度TR.近年來，對(duì)于重度TR，三尖瓣環(huán)成形已成為一個(gè)確定的手術(shù)方法當(dāng)三尖瓣葉自身有病變、畸形或受損時(shí)，應(yīng)用低瓣架的機(jī)械瓣或生物瓣行瓣膜置換經(jīng)常是必須的。由于機(jī)械瓣伴隨著高栓塞率的并發(fā)癥，三尖瓣位置優(yōu)先應(yīng)用生物瓣。三尖瓣疾病治療指征2022/7/2288.第88頁，共102頁。三尖瓣狹窄平均壓差

49、大于5mmHg被作為臨床有意義的TS標(biāo)準(zhǔn)，除非三維超聲，幾何法測(cè)定瓣口面積一般不可能。手術(shù)治療：缺少柔軟的瓣葉是保守技術(shù)的主要限制。對(duì)于瓣膜置換，即使仍有爭(zhēng)議，通常優(yōu)先應(yīng)用生物瓣而不是機(jī)械瓣，因后者的栓塞高風(fēng)險(xiǎn)及前者在三尖瓣位置滿意的長(zhǎng)期耐用性。經(jīng)皮球囊三尖瓣擴(kuò)張：僅在有限的病例應(yīng)用，要么單純應(yīng)用要么與二尖辧球囊成形聯(lián)用，經(jīng)常導(dǎo)致有意義的返流。干預(yù)指征：三尖瓣干預(yù)通常在對(duì)盡管行內(nèi)科治療仍有癥狀患者干預(yù)其它瓣膜病變時(shí)進(jìn)行的。保守手術(shù)或瓣膜置換取決于解剖及瓣膜成形的外科技術(shù)。內(nèi)科治療：存在心衰時(shí)，利尿劑是有用的，但作用有限。預(yù)防心內(nèi)膜炎是合適的。2022/7/2289.第89頁，共102頁。TS/TR手術(shù)指征三尖瓣疾病治療總結(jié)二尖辧手術(shù)時(shí)，重度TR應(yīng)手術(shù)修復(fù)，不到重度但有PAH或三尖瓣環(huán)擴(kuò)大時(shí)，也應(yīng)考慮修復(fù)二尖辧術(shù)后的重度TR，無左側(cè)瓣膜、心肌或重度右室功能不全時(shí)，單純的三尖瓣再次手術(shù)應(yīng)考慮重度原發(fā)性或繼發(fā)性TR有癥狀時(shí)，三尖瓣替換或瓣環(huán)成形是合理的. 重度TS，有癥狀或行左心瓣膜手術(shù)者2022/7/2290.第90頁，共102頁。經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置入術(shù)（TAVI） 2002年由Alain Cribier成功施行第一例嚴(yán)重AS的經(jīng)導(dǎo)管植入主動(dòng)脈瓣。2022/7/2291.第91頁，共102頁。兩種常