葡萄球菌感染ppt課件(PPT 45頁(yè))

1、葡萄球菌感染第1頁(yè)，共45頁(yè)。葡萄球菌屬概述屬微球菌科，目前包括32種凝固酶陽(yáng)性： 金黃色葡萄球菌 中間葡萄球菌 家畜葡萄球菌 等凝固酶陰性（CNS)： 表皮葡萄球菌 腐生葡萄球菌 溶血葡萄球菌 模仿葡萄球菌 人型葡萄球菌 頭狀葡萄球菌 木糖葡萄球菌 等其它分類(lèi)：噬菌體 分子生物學(xué) 藥敏 生化反應(yīng) 等 第2頁(yè)，共45頁(yè)。葡萄球菌屬概述（續(xù)）葡萄球菌在自然中分布廣泛亦是人體寄殖菌： 金葡菌多見(jiàn)于鼻前庭、會(huì)陰 所有人皮膚均寄殖表葡等其它葡萄球菌在無(wú)芽胞菌中抵抗力最強(qiáng)： 耐熱、耐干燥、耐鹽、易對(duì)消毒劑耐藥第3頁(yè)，共45頁(yè)。葡萄球菌的致病因素毒素： 溶血素（、），殺白細(xì)胞素，表皮剝脫素， 紅疹毒素，腸

2、毒素（A、B、C、D、E），腸毒素F（TSST-1)酶： 凝固酶，透明質(zhì)酸酶，葡激酶， 脂酶，-內(nèi)酰胺酶，等其它： 莢膜抗原，磷壁酸，A蛋白第4頁(yè)，共45頁(yè)。流行病學(xué)傳染源： 患者， 金葡菌帶菌者（25-30%，醫(yī)務(wù)人員達(dá)50-90%）傳播途徑： 皮膚、粘膜、食物和空氣吸入 易感者： 皮膚、粘膜完整性破壞（燒傷、手術(shù)、侵襲性操作）， 病毒感染后肺部病變，新生兒，老年人，糖尿病，腫瘤， 粒缺，其它免疫缺陷第5頁(yè)，共45頁(yè)。葡萄球菌感染皮膚軟組織感染： 毛囊炎、癤、癰、膿皰瘡、天皰瘡、傷口感染、褥瘡感染、 肛周膿腫、麥粒腫、燙傷樣皮膚綜合癥、 海綿竇血栓靜脈炎、乳腺炎血流感染： G+有接近或超過(guò)G

3、-趨勢(shì)，葡萄球菌占40% 主要為金葡、表葡 起病急、毒血癥、關(guān)節(jié)癥狀、肝脾腫大、休克、皮疹 遷徙病灶（肝膿腫、腦膿腫、腎周膿腫、脾膿腫）第6頁(yè)，共45頁(yè)。葡萄球菌感染（續(xù)）感染性心內(nèi)膜炎（IE)： 葡萄球菌有上升趨勢(shì) 尤其心臟換瓣手術(shù)2個(gè)月內(nèi)，靜脈吸毒 金葡菌所致起病急 表葡所致亞急性起病肺炎： 主要為金葡菌 繼發(fā)于病毒感染后、昏迷、頭部外傷、VAP等第7頁(yè)，共45頁(yè)。葡萄球菌感染（續(xù)）化膿性腦膜炎： 葡萄球菌腦膜炎僅占化腦1-2%，多見(jiàn)于兒童 血循播散、面部感染蔓延 異物植入相關(guān)感染： 血管內(nèi)導(dǎo)管、腹透管、體液分流系統(tǒng)、人工關(guān)節(jié)、人工晶體、乳房植入物，等 凝固酶陰性葡萄球菌占50% 取出異物

4、至關(guān)重要第8頁(yè)，共45頁(yè)。葡萄球菌感染（續(xù)）腸炎： 金葡菌腸毒素（耐熱）所致 惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉尿路感染： 表葡見(jiàn)于有留置導(dǎo)尿史者 腐生葡萄球菌見(jiàn)于青壯年女性骨及關(guān)節(jié)感染： 骨髓炎、關(guān)節(jié)炎第9頁(yè)，共45頁(yè)。葡萄球菌感染（續(xù)）中毒休克綜合癥： 毒素為T(mén)SST-1 高熱、休克、腹瀉、皮疹 多見(jiàn)于用月經(jīng)棉塞的青年婦女 治療：病原、對(duì)癥、激素病原診斷： 根據(jù)臨床：癤、癰、毛囊炎等 細(xì)菌培養(yǎng)：結(jié)果須謹(jǐn)慎解釋 注意鑒別寄殖與感染 有時(shí)需多次培養(yǎng)第10頁(yè)，共45頁(yè)。葡萄球菌感染的耐藥機(jī)制產(chǎn)青霉素酶甲氧西林耐藥（methicillin-resistant Staphylcoccus, MRS）： mec基

5、因編碼，菌株間傳播 靶位改變（產(chǎn)生PBP2a） 藥敏顯示對(duì)苯唑西林或甲氧西林耐藥（實(shí)際以頭孢西丁檢測(cè)） 視為對(duì)現(xiàn)有所有-內(nèi)酰胺類(lèi)藥物耐藥（不論藥敏結(jié)果如何） 同時(shí)對(duì)許多種抗菌藥物耐藥 應(yīng)選用糖肽類(lèi)、利奈唑胺等藥物治療第11頁(yè)，共45頁(yè)。葡萄球菌感染的耐藥機(jī)制 VISA （vancomycin-intermediate Staphylococcus aureus ） 日本、美國(guó)發(fā)現(xiàn)，危害嚴(yán)重VRSA （vancomycin-resistant Staphylococcus aureus ） 美國(guó)2002年報(bào)道2株臨床分離VRSA，現(xiàn)共報(bào)道10株左右；自溶酶缺乏： MBC / MIC10，臨床意義

6、不明外排機(jī)制： 排出四環(huán)素類(lèi)、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)和克林霉素導(dǎo)致耐藥 第12頁(yè)，共45頁(yè)。根據(jù)藥敏結(jié)果分類(lèi)苯唑西林 S 甲氧西林敏感葡萄球菌青霉素 S 不產(chǎn)青霉素酶葡萄球菌青霉素 R 產(chǎn)青霉素酶葡萄球菌苯唑西林 R 甲氧西林耐藥葡萄球菌第13頁(yè)，共45頁(yè)。上海地區(qū)葡萄球菌的敏感性2000年，上海地區(qū)11家醫(yī)院耐藥監(jiān)測(cè)：共分離G+菌 6297 株（醫(yī)院感染分離株居多）金葡菌 1976 株 其中 MRSA 62.7%CNS 2629 株 其中 MRCNS 76.9%全部葡萄球菌產(chǎn)青霉素酶MRSA、MRCNS均多重耐藥MSSA、MSCNS對(duì)以下藥物敏感率90%: 苯唑西林，阿莫西林/克拉維酸， 第一、二、三代

7、頭孢菌素第14頁(yè)，共45頁(yè)。上海地區(qū)葡萄球菌的敏感性：MRSA，236株藥物MIC50（mg/L)MIC90（mg/L)抑菌率(%)萬(wàn)古霉素22100替考拉寧1299.2利福平0.060.0698.7磷霉素812880.9紅霉素128128 3.0環(huán)丙沙星3264 1.7SMZ/TMP812885.2克林霉素128128 3.4第15頁(yè)，共45頁(yè)。上海地區(qū)葡萄球菌的敏感性：MRSA，236株藥物MIC50（mg/L)MIC90（mg/L)抑菌率(%)慶大霉素64128 5.1阿米卡星326416.1異帕米星83285.2亞胺培南41653.4AMP/SUB161627.5頭孢唑林128128

8、4.2頭孢呋辛128128 3.4頭孢噻肟128128 6.8第16頁(yè)，共45頁(yè)。上海地區(qū)葡萄球菌的敏感性：MSSA，35株藥物MIC50（mg/L)MIC90（mg/L)抑菌率(%)萬(wàn)古霉素12100替考拉寧0.51100利福平0.060.06100磷霉素41691.4紅霉素0.0612868.6環(huán)丙沙星0.253277.1SMZ/TMP0.0612877.1克林霉素128128 3.4第17頁(yè)，共45頁(yè)。上海地區(qū)葡萄球菌的敏感性：MSSA，35株藥物MIC50（mg/L)MIC90（mg/L)抑菌率(%)慶大霉素0.060.12582.9阿米卡星0.53288.6異帕米星0.5497.1亞

9、胺培南0.5497.1AMP/SUB14100頭孢唑林0.53285.7頭孢呋辛0.51688.6頭孢噻肟1894.3第18頁(yè)，共45頁(yè)。上海地區(qū)葡萄球菌的敏感性：MRCNS，93株藥物MIC50（mg/L)MIC90（mg/L)抑菌率(%)慶大霉素646417.2阿米卡星166454.8異帕米星43288.2亞胺培南0.53266.7AMP/SUB163247.3頭孢唑林12812829.0頭孢呋辛12812824.7頭孢噻肟12812823.7第19頁(yè)，共45頁(yè)。上海地區(qū)葡萄球菌的敏感性：MSCNS，42株藥物MIC50（mg/L)MIC90（mg/L)抑菌率(%)萬(wàn)古霉素24100替考拉

10、寧14100利福平0.060.0692.9磷霉素3212842.9紅霉素0.0612852.4環(huán)丙沙星43238.1SMZ/TMP812866.7克林霉素0.0612883.3第20頁(yè)，共45頁(yè)。上海地區(qū)葡萄球菌的敏感性：MSCNS，42株藥物MIC50（mg/L)MIC90（mg/L)抑菌率(%)慶大霉素86447.6阿米卡星1892.9異帕米星0.52100亞胺培南0.060.25100AMP/SUB1897.6頭孢唑林1890.5頭孢呋辛23285.7頭孢噻肟41685.7第21頁(yè)，共45頁(yè)。上海地區(qū)葡萄球菌的敏感性：MRCNS，93株藥物MIC50（mg/L)MIC90（mg/L)抑菌

11、率(%)萬(wàn)古霉素22100替考拉寧1294.6利福平0.060.0692.5磷霉素3212837.6紅霉素128128 8.6環(huán)丙沙星3264 5.4SMZ/TMP812848.4克林霉素128128 22.6第22頁(yè)，共45頁(yè)。耐藥性變遷趨勢(shì)絕大部分菌株產(chǎn)青霉素酶;MRS在醫(yī)院感染分離葡萄球菌中比例不斷升高；MRS在社區(qū)感染也開(kāi)始出現(xiàn);美國(guó)、日本VISA流行;2002年美國(guó)發(fā)現(xiàn)VRSA;第23頁(yè)，共45頁(yè)?？蛊咸亚蚓幬铮簝?nèi)酰胺類(lèi) 耐酶青霉素：苯唑西林、鄰氯西林頭孢菌素酶抑制劑合劑：氨芐西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉維酸其他-內(nèi)酰胺類(lèi)仍是治療甲氧西林敏感葡萄球菌感染首選藥物:最大劑量組織濃度安

12、全性延長(zhǎng)糖肽類(lèi)、利奈唑胺壽命第24頁(yè)，共45頁(yè)?？蛊咸亚蚓幬锇被擒疹?lèi)： 慶大霉素、阿米卡星、奈替米星、阿貝卡星，主要用于聯(lián)合用藥；氟喹諾酮類(lèi)林可酰胺類(lèi) 克林霉素、林可霉素SMZ-TMP第25頁(yè)，共45頁(yè)。糖肽類(lèi)藥物多年保持對(duì)葡萄球菌的良好抗菌活性，但遇強(qiáng)不弱，遇弱不強(qiáng)，相比內(nèi)酰胺類(lèi)對(duì)MSSA無(wú)優(yōu)勢(shì)（考慮抗菌活性、劑量、組織濃度等因素）；目前仍是耐藥革蘭陽(yáng)性球菌的首選；替考拉寧：未在美國(guó)上市；也有腎功能損害；體外抗菌活性與萬(wàn)古霉素相仿；半衰期47100h，遠(yuǎn)長(zhǎng)于萬(wàn)古霉素的46h；國(guó)內(nèi)多數(shù)醫(yī)生用量偏小（每日6mg/kg)；首日最大負(fù)荷劑量可為12mg/kg q12h；第26頁(yè)，共45頁(yè)?？蛊咸?/p>

13、球菌藥物：糖肽類(lèi)但：過(guò)敏反應(yīng)（皮疹、藥物熱）多見(jiàn)；用于腎功能不全患者存在顧慮并需要調(diào)整劑量；組織濃度不高，尤其在CNS及肺部；耐藥性的隱憂(yōu)與現(xiàn)實(shí)（MIC值漂移，VRE， VISA，VRSA）；第27頁(yè)，共45頁(yè)?？蛊咸亚蚓幬铮豪芜虬?(Linezolid)噁唑烷酮類(lèi)，作用機(jī)制為抑制細(xì)菌蛋白質(zhì)合成；2000年在美國(guó)上市；抗菌譜及適應(yīng)證VRE感染，包括合并菌血癥MSSA、 MRSA或肺炎鏈球菌（包括MDRSP）所致HAP肺炎鏈球菌（包括 MDRSP）或MSSA所致CAP，包括合并菌血癥MSSA、 MRSA、化膿性鏈球菌、無(wú)乳鏈球菌所致單純性和復(fù)雜性皮膚軟組織感染，包括糖尿病足感染（伴或不伴骨髓

14、炎）第28頁(yè)，共45頁(yè)。利奈唑胺的臨床地位利奈唑胺作為結(jié)構(gòu)、作用機(jī)制迥異的抗菌藥物：與糖肽類(lèi)無(wú)交叉過(guò)敏或交叉耐藥；治療選擇的多元化可減少耐藥發(fā)生機(jī)率；腎功能不全無(wú)需調(diào)整劑量；組織濃度高（CSF/Blood 0.6；肺泡上皮細(xì)胞襯液/Blood 4.5）； J Antimicrob Chemother 2003; 51, Suppl. S2, ii17ii25 Antimicrob Agents Chemother. 2006; 50:3971-6.口服制劑使序貫治療成為可能；第29頁(yè)，共45頁(yè)。利奈唑胺的臨床地位上市9年，進(jìn)入成熟期（循證醫(yī)學(xué)資料初步完善，適應(yīng)證有望增加，被寫(xiě)入一些指南）；在熱

15、病除前述適應(yīng)證外，還被推薦用于：骨髓炎、人工關(guān)節(jié)感染、中樞感染、心內(nèi)膜炎、粒缺發(fā)熱、海綿竇血栓性靜脈炎、靜脈導(dǎo)管感染等；但是：不良反應(yīng)：骨髓抑制，外周神經(jīng)、視神經(jīng)病，乳酸酸中毒，血清素綜合癥等，多見(jiàn)于療程大于28天患者；耐藥：已有腸球菌等耐藥的報(bào)道；國(guó)內(nèi)上市僅1年，醫(yī)生需要進(jìn)一步熟悉；第30頁(yè)，共45頁(yè)。對(duì)新藥的評(píng)價(jià)波動(dòng)如同對(duì)戀人的評(píng)價(jià)第31頁(yè)，共45頁(yè)。對(duì)新藥的評(píng)價(jià)波動(dòng)第32頁(yè)，共45頁(yè)。抗葡萄球菌藥物：夫西地酸（Fusidic Acid)抑制細(xì)菌蛋白質(zhì)合成，與其它類(lèi)藥物無(wú)交叉耐藥；對(duì)葡萄球菌具抗菌活性，多年來(lái)葡萄球菌對(duì)其耐藥性保持低水平；有靜脈和口服制劑，可序貫治療；組織濃度較高；利奈唑胺

16、上市前是替代糖肽類(lèi)治療MRS感染的首選藥物；近年來(lái)探索與萬(wàn)古霉素等聯(lián)合應(yīng)用;靜脈滴注宜緩慢以減少靜脈炎等局部反應(yīng);第33頁(yè)，共45頁(yè)。磷霉素與利福平磷霉素阻斷細(xì)菌細(xì)胞壁合成;抗菌譜廣(包括MRSA，糞腸球菌，銅綠）；組織濃度高（包括CNS）；不良反應(yīng)少（主要是胃腸道反應(yīng)）利福平抑制細(xì)菌RNA合成；抗菌譜廣；組織濃度高（包括CNS）；市場(chǎng)多為口服制劑；不宜單獨(dú)應(yīng)用；通常用于聯(lián)合用藥；第34頁(yè)，共45頁(yè)。替加環(huán)素 (Tigecycline)甘氨酰環(huán)素（米諾環(huán)素的衍生物），抑制蛋白質(zhì)合成；廣譜抗菌藥覆蓋大多數(shù)耐藥G+、G-和厭氧菌對(duì)假單胞菌屬無(wú)活性適應(yīng)證：復(fù)雜性皮膚軟組織感染；復(fù)雜性腹腔感染；已完成

17、HAP國(guó)際多中心臨床試驗(yàn)，但還未獲批準(zhǔn)；國(guó)內(nèi)已完成臨床試驗(yàn)，可能明年上市；是近十多年來(lái)治療革蘭陰性菌感染藥物唯一亮點(diǎn)，可望在治療泛耐藥不動(dòng)桿菌、腸桿菌科細(xì)菌細(xì)菌中發(fā)揮作用，估計(jì)在革蘭陽(yáng)性菌治療方面地位有限；但胃腸道反應(yīng)較多；第35頁(yè)，共45頁(yè)。達(dá)托霉素 (Daptomycin）環(huán)脂肽類(lèi)（Cyclic lipopeptide ）抗菌譜MSSA、MRSA, 化膿性、無(wú)乳等鏈球菌；腸球菌批準(zhǔn)適應(yīng)證敏感革蘭陽(yáng)性菌所致復(fù)雜性皮膚、皮膚結(jié)構(gòu)感染金葡菌血流感染，包括右側(cè)心內(nèi)膜炎國(guó)內(nèi)未上市，將進(jìn)行臨床試驗(yàn)；被肺表面活性物質(zhì)滅活，不能用于肺炎；第36頁(yè)，共45頁(yè)?？斩?達(dá)福普汀 (Quinupristin/

18、dalfopristin)鏈陽(yáng)性菌素類(lèi)，為Q-D 30:70 的復(fù)合劑，與細(xì)菌核糖體50s 亞基不可逆地結(jié)合，阻斷蛋白質(zhì)合成;抗菌譜萬(wàn)古霉素耐藥屎腸球菌PRSPMRSA、MRCNS糞腸球菌耐藥適應(yīng)證菌血癥 - 萬(wàn)古霉素耐藥屎腸球菌金葡菌和化膿性鏈球菌所致cSSTI國(guó)內(nèi)未上市；必須中心靜脈給藥；第37頁(yè)，共45頁(yè)。其他新抗感染藥物新糖肽類(lèi)： Dalbavancin（長(zhǎng)半衰期，qw給藥）；Telavancin；Oritavancin；新頭孢菌素Ceftobiprole， ceftaroline；對(duì)MRSA有抗菌活性第38頁(yè)，共45頁(yè)。經(jīng)驗(yàn)治療考慮葡萄球菌感染時(shí)不要寄望于細(xì)菌為不產(chǎn)酶菌株；醫(yī)院感染需應(yīng)用對(duì)MRS有效藥物；社區(qū)感染也要警惕MRS可能；第39頁(yè)，共45頁(yè)。葡萄球菌感染的病原治療不產(chǎn)青霉素酶菌株（極少）： 青霉素產(chǎn)青霉素酶菌株： 一代頭孢菌素、耐酶青霉素、酶抑制劑合劑MRSA、MRCNS或內(nèi)酰胺類(lèi)過(guò)敏患者: 糖肽類(lèi)、利奈唑胺、夫西地酸第40頁(yè)，共45頁(yè)。葡萄球菌感染的治療（續(xù)）嚴(yán)重感染須聯(lián)合用藥常用聯(lián)合用藥： 耐酶青霉素 +氨基糖苷類(lèi) 一代頭孢 +氨基糖苷類(lèi) 腎毒性，需TDM 萬(wàn)古/去甲