營養(yǎng)--腸道營養(yǎng)課件(PPT 47頁)

1、初 識 營 養(yǎng)第1頁，共47頁。營養(yǎng)第2頁，共47頁。一 營養(yǎng)分類腸外營養(yǎng)人為的治療性途徑腸內(nèi)營養(yǎng)正常的生理性途徑第3頁，共47頁。營養(yǎng)評估現(xiàn)狀 二 營養(yǎng)現(xiàn)一普外科住院病人營養(yǎng)不良普遍存在吳國豪，吳肇漢等.普外科住院患者營養(yǎng)狀況評價及預后分析.中華外科雜志，2005,43:693-696.38.8%無營養(yǎng)評估經(jīng)驗治療狀第4頁，共47頁?；旌陷斪纹枯斪⒍?營養(yǎng)現(xiàn)狀第5頁，共47頁。依據(jù)腸外營養(yǎng)： 個體化配方腸內(nèi)營養(yǎng)： 指征制劑選擇實施建議對策 醫(yī)生理念更新 藥劑科營養(yǎng)科參與管理病人、聯(lián)合查房二 營養(yǎng)使用現(xiàn)狀二 營養(yǎng)現(xiàn)狀第6頁，共47頁。二 營養(yǎng)使用現(xiàn)狀化療患者營養(yǎng)狀況堪憂二 營養(yǎng)現(xiàn)狀國內(nèi)外多項

2、研究證明，腫瘤患者的營養(yǎng)不良問題日趨嚴峻帶來的健康和衛(wèi)生經(jīng)濟學問題不容忽視，加強營養(yǎng)管理是改善腫瘤患者生存質(zhì)量的關(guān)鍵。Gioulbasanls I，Georgoulias P,Vlachostergios PJ,et,al.Mini Nutrional Assessement (MNA)and biochemical markersof cachexia in metastatic lung cancer patients: interrelations and associations with prognosis J,LungCancer,2011,74(3):516-520.第7頁，共4

3、7頁。二 營養(yǎng)使用現(xiàn)狀諸多護理問題困擾著我們二 營養(yǎng)現(xiàn)狀有無規(guī)范？有無依據(jù)？有無指南？第8頁，共47頁。腸內(nèi)營養(yǎng)從認識到規(guī)范第9頁，共47頁。一 腸道生理解剖長度：小腸是消化道中最長的部分，大約有56米；大腸較小腸粗大，長度約1.5米腸液量：1-3l消化液營養(yǎng)素的吸收：空腸 回腸 結(jié)腸第10頁，共47頁。二 腸道功能腸屏障功能消化吸收功能第11頁，共47頁。二 腸道功能專家共識Meakins提出腸道是MODS的始動器官的著名1986論點 腸道是隔絕外界環(huán)境的主要屏障，又是體內(nèi)最大的細菌儲源和內(nèi)毒素庫； 腸道細菌或內(nèi)毒素易位，炎癥反應(yīng)的啟動者； 在MODS的發(fā)生中，腸道損傷的激發(fā)器官。Meaki

4、ns JL et al.Arch Surg.1986;121(2):196-208第12頁，共47頁。1988Wilmore 也提出腸道是外科應(yīng)激的中心器官小腸在創(chuàng)傷和感染中起著重要器官的作用Wilmore DW,Smith RJ,ODwyer ST, Jacobs DO,ZieglerTR,Wang XD. Surgery.1988;104(5):917-923二 腸道功能專家共識第13頁，共47頁。二 腸道功能臨床實踐燒傷外科創(chuàng)傷常常不能用局部損傷來解釋感染血培養(yǎng)細菌往往與腸道常駐菌相同膿毒癥/菌血癥這使人懷疑腸道是否扮演者感染源的角色第14頁，共47頁。二 腸道功能腸屏障功能腸屏障功能（

5、gut barrier fuction)粘膜屏障(mucosal barrier)免疫屏障(immune barrier)生物屏障(biological barrier)第15頁，共47頁。腸粘膜絨毛微絨毛兩個網(wǎng)球場大的面積300m2供血不足粘膜屏障破壞通透性增加三 腸屏障功能粘膜屏障第16頁，共47頁?！癆 mi菌共生l worl腸道細thin u菌被喻為“器官中的三 腸屏障功能生物屏障腸道是人體內(nèi)最大的儲菌庫正常菌群400-500個菌種；含量 101410倍于人體的細胞數(shù)；總重量1-2kg。微生態(tài)系統(tǒng)生物屏障人與細crobiad wis”器官”第17頁，共47頁。三 腸屏障功能生物屏障細菌

6、易位（bacterial translocation)腸道細菌通過腸粘膜屏障入血，經(jīng)血液循環(huán)達到遠隔器官的過程。敵人朋友第18頁，共47頁。三 腸屏障功能生物屏障腸道的功能將影響其他器官的功能中樞系統(tǒng)軸心軸肝軸腎軸肺軸腸第19頁，共47頁。三 腸屏障功能生物屏障腸肺軸Ann N.Y. Acad. Sci.1207 S1(2010)E103-E111細菌腸系膜淋巴管腸系膜淋巴結(jié)乳糜池鎖骨下靜脈上腔靜脈心內(nèi)毒素胸導管肺第20頁，共47頁。三 腸屏障功能生物屏障1. 毛細血管是極細微的血管；2. 管徑較小，平均6-9微米；3. 連于動靜脈之間，并互相連接成網(wǎng)狀；4. 肺是全身的濾器。第21頁，共47

7、頁。三 腸屏障功能免疫屏障腸道是人體最大的免疫器官，含有全身60%的淋巴細胞，腸相關(guān)淋巴細胞（gut-associated lymphatic tissue)及其免疫活性產(chǎn)物構(gòu)成重要的免疫屏障。第22頁，共47頁。屏障維持與改善腸屏障功能成為治小結(jié)：對腸功能的再認識腸屏障功能粘膜屏障免疫屏障生物如何療措施的一個重點第23頁，共47頁。四 認識腸內(nèi)營養(yǎng)EN作用：維護腸屏障功能EN有助于維護腸的結(jié)構(gòu)與功能完整性，有助于防止腸道通透性增加和伴隨的細菌易位，特別是EN能刺激上皮細胞生長與增生，維護粘膜與絨毛高度，保存上皮細胞間緊密連接與促進血液循環(huán)暢通Rice TW.Mogan S,Hays MA,e

8、t al.Randomized trial of initial trophicversus full-enteral utrition in mechanically ventilated patients with acuterespiratory failure,Crit Care Med.2011;39(5):967-974.第24頁，共47頁。四 認識腸內(nèi)營養(yǎng)腸粘膜營養(yǎng)70%來自腸腔內(nèi)腸粘膜細胞具有需直接與食糜接觸才能促進增值、生長的生理特性第25頁，共47頁。四 認識腸內(nèi)營養(yǎng)EN作用：直接滋養(yǎng)腸道，增加腸道血液灌注維護腸粘膜細胞增殖降低腸道細菌的過度生長激活腸道免疫系統(tǒng)促進腸蠕動恢

9、復促使胃腸道激素的分泌黎介壽.腸內(nèi)營養(yǎng)外科臨床營養(yǎng)支持的首選途徑，腸外腸內(nèi)營養(yǎng)J.10(3):129-130.符合生理第26頁，共47頁。四 認識腸內(nèi)營養(yǎng)20世紀90年代：“當腸道有功能，且能安全使用時，應(yīng)用它”。黎介壽.腸內(nèi)營養(yǎng)-外科臨床營養(yǎng)支持的首選途徑，腸外腸內(nèi)營養(yǎng)J,10(3):129-130.歐美外科營養(yǎng)指南解讀 1005-2208（2012） 02-0107-03當前：“應(yīng)用全營養(yǎng)支持，首選腸內(nèi)營養(yǎng)，必要時腸內(nèi)與腸外聯(lián)合應(yīng)用”第27頁，共47頁。四 認識腸內(nèi)營養(yǎng)營養(yǎng)支持治療定論危重病人首選腸內(nèi)營養(yǎng)途徑（Grade B)腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)在24-48h內(nèi)開始（Grade C)并在隨后的48-

10、72h達到目標量（Grade E)腸內(nèi)營養(yǎng)48h無法達到目標量，應(yīng)合并應(yīng)用 腸外營養(yǎng)（Grade C)Scurlock.C, et al:Curr Opin Clin Nutri Metab Care 2008.11:152-155Grau T, er al: Curr Opin Clin Nutr Metab Car 2009,12:175-179Intensie care. Clinical Nutrition 2009;28:1-14Martindale RG, et al:ASPEN Guidelines Crit Care Med 2009;37:1757第28頁，共47頁。四 認識

11、腸內(nèi)營養(yǎng)有隨機試驗證明：在重癥患者的第一周腸內(nèi)喂食滋養(yǎng)量與給予全量EN同樣有效；因此，危重病人首選EN的目的是維護腸功能，改善腸粘膜屏障功能，含有治療的目的，不是單純從營養(yǎng)支持目的出發(fā)。Schetz M,Casaer MP,Van den Berghe G,Dose artificial mutritionimprove outcome of critcal illness? Crit Care.2013,17(1):302第29頁，共47頁。五 營養(yǎng)支持指征ASPEN 2011年住院病人營養(yǎng)篩查、評估、干預指南推薦意見僅三條 住院病人須行營養(yǎng)篩查； 對營養(yǎng)篩查發(fā)現(xiàn)有營養(yǎng)風險的病人須行營養(yǎng)評估

12、； 對營養(yǎng)篩查和評估中發(fā)現(xiàn)存在營養(yǎng)不良和喂養(yǎng)不良風險的病人須行營養(yǎng)支持干預。第30頁，共47頁。病人營養(yǎng)風險篩查的首選工具五 營養(yǎng)支持指征：之營養(yǎng)篩查CSPEN推薦住院入院24小時內(nèi)完成評估第31頁，共47頁。ALB半衰期正常值輕度缺乏中度缺乏重度缺乏白蛋白20d35-5528-3421-2721前白蛋白1.9d250-500150-250100-150100轉(zhuǎn)鐵蛋白8d2.0-4.01.5-21-1.51視黃醇結(jié)合蛋白10h40-70五 營養(yǎng)支持指征：之營養(yǎng)評估BMI ALB 其他人體測量學指標預后營養(yǎng)指數(shù)(PNI)1991主觀綜合評估(SGA)1987微型營養(yǎng)評定（MNA)適用于老年/社區(qū)

13、。1999營養(yǎng)不良通用篩查工具（MUST)適用于社區(qū)。2000第32頁，共47頁。關(guān)于外科術(shù)前禁食五 營養(yǎng)支持指征：之營養(yǎng)實施術(shù)前徹夜禁飲食，減少誤吸？缺乏證據(jù)證據(jù)表明麻醉前2h攝入清流質(zhì)有益無害ESPEN+ASPEN推薦意見：對于需要營養(yǎng)支持的術(shù)后病人，應(yīng)盡早啟用腸內(nèi)營養(yǎng)；對于腸內(nèi)營養(yǎng)供給達不到目標量60%者，應(yīng)輔以腸外營養(yǎng)；對于營養(yǎng)良好或術(shù)后1周能經(jīng)口攝入足夠營養(yǎng)者，沒有證據(jù)表明病人能從腸外營養(yǎng)中受益，反而增加感染并發(fā)癥。第33頁，共47頁。腸內(nèi)營養(yǎng)管飼口服經(jīng)胃經(jīng)十二指腸經(jīng)空腸口服營養(yǎng)液鼻胃管胃造口術(shù)鼻十二指腸管經(jīng)胃造口置管鼻空腸管經(jīng)胃空腸置管空腸造口術(shù)六 腸內(nèi)營養(yǎng)途徑選擇補充食品第34頁

14、，共47頁。六 腸內(nèi)營養(yǎng)途徑選擇口服：最安全，需要量50%，管飼。鼻胃管：胃容量大，對營養(yǎng)液滲透壓不敏感，適合各種營養(yǎng)配方；返流和誤吸； 4周。鼻腸管：對營養(yǎng)液滲透壓敏感，避免返流和誤吸； 4周第35頁，共47頁。六 腸內(nèi)營養(yǎng)制劑要素膳非要素膳組件膳特殊膳氨基酸為氮源短肽為氮源整蛋白為氮源勻漿膳蛋白質(zhì)、脂肪、糖類維生素、礦物質(zhì)組件創(chuàng)傷、肝功能障礙、糖尿病、肺部疾病、免疫增強劑用膳第36頁，共47頁。末端反折便于撕除將膠帶剪成“人”字型高舉平臺延長管固定七 腸內(nèi)營養(yǎng)護理之一：導管固定第37頁，共47頁。將膠帶剪成“工”字型如圖，一根導管固定如圖，兩根導管固定七 腸內(nèi)營養(yǎng)護理之一：導管固定第38頁

15、，共47頁。緊貼鼻腔粘膜七 腸內(nèi)營養(yǎng)護理之一：導管固定第39頁，共47頁。七 腸內(nèi)營養(yǎng)護理之二：導管暢通臨床營養(yǎng)護理指南預防堵管堵管處理與劑型相關(guān)連續(xù)飼食，至少每隔4h用30ml溫水脈沖式?jīng)_管一次(C)藥物及飼管輸入前后10-30ml溫水沖洗，減少堵管和藥物腐蝕管壁的危險(C)妥善固定，定期更換飼管可有效預防堵管發(fā)生(C)一旦堵管，及時用20ml注射器抽溫開水反復沖吸(C)可樂5%碳酸氫鈉(C) 營養(yǎng)劑胰酶溶于碳酸氫鈉后沖管(C) 偏酸第40頁，共47頁。七 腸內(nèi)營養(yǎng)護理之三：序貫療法原則：速度由慢到快；濃度由低到；總量由少到多第1天：5%GNS500ml或1/4營養(yǎng)液，營養(yǎng)液濃度可稀釋1倍第2天：可增至1/2需要量第3第4天：加至全量起始速度：20-50ml/h，以后每12-24h增加20-30ml，最快速度100-120ml/h溫度：營養(yǎng)液保持在37度第41頁，共47頁。七 腸內(nèi)營養(yǎng)護理之四：體位管理角度：推薦鼻飼時若病情允許應(yīng)抬高30