肌肉松弛藥-課件

1、肌肉松弛藥浙江大學醫(yī)學院附屬二院徐培華概述：一、神經(jīng)肌傳導的解剖與生理（一） 神經(jīng)肌接頭1 接頭前膜神經(jīng)突觸 囊泡 乙酰膽堿2 神經(jīng)下間隙乙酰膽堿脂酶3 接頭后膜乙酰膽堿受體蛋白亞基（ ）神經(jīng)肌肉的解剖和生理運動區(qū)皮質(zhì)皮質(zhì)脊髓纖維皮質(zhì)脊髓束脊髓前角運動神經(jīng)元突觸連接神經(jīng)肌肉接頭NMJ 骨骼肌神經(jīng)肌肉的解剖和生理 神經(jīng)-肌接頭(neuromuscular junction)：神經(jīng)突觸(synapse)接頭前膜接頭后膜神經(jīng)下間隙ACh受體與神經(jīng)肌肉接頭ACh受體的轉(zhuǎn)錄調(diào)控 Agrin:集聚蛋白 MuSK:肌特異性激酶 NRG：neu基因調(diào)節(jié)劑ACh受體與神經(jīng)肌肉接頭ACh受體與神經(jīng)肌肉接頭神經(jīng)-肌

2、肉阻滯的分類非去極化阻滯 甾類(潘庫溴銨、維庫溴銨) 節(jié)異哇琳類(箭毒、阿曲庫銨)去極化阻滯（ I相阻滯） 十烴季銨、琥珀膽堿II相阻滯（二） 神經(jīng)肌傳導的介質(zhì)乙酰膽堿 Ca+ 細胞膜 K+終板電位 去極化 復極化乙酰膽堿的水解（被乙酰膽堿水解成醋酸+膽堿）乙酰膽堿的合成醋酸+膽堿膽堿乙酰化酶作用下乙酰膽堿二、神經(jīng)肌阻滯的分類 競爭性阻滯： 非去極化阻滯 去極化阻滯非競爭性阻滯： 離子通道阻滯 受體脫敏感阻滯 相阻滯（一）非去極化阻滯 非去極化阻滯的特征1 阻滯前無肌震顫：強直刺激及“四個連串”（TOF）刺激出現(xiàn)衰減2 強直后刺激（PTC）出現(xiàn)肌增強現(xiàn)象 易化現(xiàn)象3 抗膽堿脂酶可拮抗4 其他非

3、去極化肌松藥可增強作用非去極化肌松藥的分類1 甾類：潘庫溴銨 維庫溴銨2 卞異喹啉類：筒箭毒堿 阿曲庫銨等（二） 去極化阻滯去極化阻滯的特征：1 肌震顫后才出現(xiàn)肌松2 強直刺激或“四個連串”刺激不出現(xiàn)衰減3 不出現(xiàn)強直刺激后肌增強4 抗膽堿脂酶藥增強肌松作用5 非去極化肌松藥有 阻滯作用（三）相阻滯呼吸抑制延長(超過30分鐘)。肌肉強刺激時肌張力維持較差，強直刺激后有易化現(xiàn)象(facilitation)易化現(xiàn)象稍弱及肌膜通透性下降，膜電位接近靜止狀態(tài) II型阻滯用抗膽堿酯酶藥拮抗，目前尚有異議非競爭性阻滯(一)離子通道阻滯肌松劑本身是陽離子，有些肌松劑分子能夠進入神經(jīng)進入接頭處的離子通道中，阻

4、滯離子通道的開放而加強肌松，稱為離子通道的阻滯作用。這種阻滯作用不能被抗膽堿酯酶逆轉(zhuǎn)。作用于離子通道的肌松劑有：泮庫溴銨、加拉碘銨、氯筒箭毒堿及琥珀膽堿。維庫溴銨離子通道阻滯作用很小或幾乎沒有。(二)受體脫敏感阻滯受體脫敏感阻滯是指受體對激動劑的敏感性降低，不易引起離子通道去極化的現(xiàn)象。機理不明。受體脫敏感阻滯能增強非極化肌松劑的作用。不能被膽堿酯酶逆轉(zhuǎn)。引起受體脫敏感性的藥物有：1.吸入麻醉藥物；2.抗生素；3.激動劑：琥珀膽堿等；4.抗膽堿酯酶藥；5.局麻藥；6.酚噻嗪類：氯丙嗪；7.巴比妥類；8.鈣離子通道阻滯劑；9.醇類：乙醇。(三) 相阻滯 相阻滯是指去極化肌松劑的去極化肌松劑逐漸轉(zhuǎn)

5、化為類似于非去極化阻滯的一種現(xiàn)象，即突觸后膜靜息電位逐漸升高而肌力不恢復的現(xiàn)象。機理：1.受體脫敏感；2.離子通道阻滯；3.激動劑通過離子通道進入胞漿而損害細胞內(nèi)結(jié)構；4.持續(xù)開放使鈉鉀持續(xù)內(nèi)流和外流，鉀-鈉泵負荷過重，使突觸后膜的鈣離子不能被泵出，改變了受體部位的離子環(huán)境。5.肌松劑作用于突觸前膜，使乙酰膽堿動員和釋放減少。 相阻滯使用非去極化肌松劑的作用加強。三、肌松藥的不良反應（一） 自主神經(jīng)系統(tǒng)作用1 煙堿樣受體2 毒蕈樣受體3 自主神經(jīng)節(jié)（二） 組胺釋放引起組織漿細胞、 嗜堿細胞釋放組胺易引起組胺釋放的肌松藥和單位時間注入量有關（三） 其他：高血鉀 增高顱內(nèi)壓、 眼壓、胃內(nèi)壓等肌松藥

6、的心血管效應四、影響肌松藥作用的因素（一） 影響肌松藥的藥代動力學1 蛋白結(jié)合率2 分布容積3 肝、膽、腎功能肌松劑的藥代動力學1.肌松劑離子型極性化合物，易溶入水而不易溶入脂肪。2.靜脈注射后，肌松劑首先分布于血流豐富的組織如肝腎心肺等，然后骨骼肌內(nèi)肌松劑的濃度才能與細胞外液中的濃度達到平衡。因此，有些肌松劑注射后需要較長時間才能達到完全肌松。肌松劑符合二室藥代動力學模型。代謝途徑1.腎臟代謝。主要的途徑。因為肌松劑是水溶性的離子性化合物，可以被腎臟直接排除，重吸收少。2.肝臟代謝。甾體化合物性肌松劑如泮庫溴銨、維庫溴銨等在肝臟中代謝。3.血漿中假性膽堿酯酶代謝。主要是琥珀膽堿，降解非常迅速

7、。4.Hoffmann降解：在正常生理pH和體溫下，通過鹽基催化而自行降解。如阿曲庫銨。肌松藥的消除和排泄（二） 影響肌松藥的藥效動力學1 水、電解質(zhì)和酸堿平衡2 低溫3 年齡4 神經(jīng)肌肉疾患5 假性膽堿脂酶異常1 水、電解質(zhì)和酸堿平衡 呼吸性酸中毒 代謝性堿中毒 低鉀和高鈉 低鈣和高鎂 膽鹽減弱肌松藥效應的病理生理情況：堿中毒、高血鈣、高血鉀、低血鎂、燒傷和妊娠，等增強肌松藥效應的病理生理情況：酸中毒、低鈣、低鉀、高鎂、高齡及重癥肌無力，等2.低溫低溫延長肌松劑時效。1）低溫使流經(jīng)肌肉的血量減少，使肌肉中的肌松劑濃度不易降低；2）低溫使肝腎功能降低，肌松劑代謝減慢；3）低溫使乙酰膽堿的合成、

8、釋放和代謝受影響。3.年齡新生兒對肌松劑敏感，可能與其神經(jīng)-肌肉接頭發(fā)育尚不成熟有關。老年人對肌松劑敏感，時效延長。老年人神經(jīng)肌肉出現(xiàn)退行型變，對肌松劑敏感。肝腎功能減退使肌松劑時效延長。用量為青年人的1/2左右。青年人對肌松劑不敏感。4 神經(jīng)肌肉疾患重癥肌無力和肌無力綜合癥重癥肌無力是一種體內(nèi)抗體致乙酰膽堿受體功能降低的自身免疫性疾病。重癥肌無力病人對去極化肌松劑非常敏感。這類病人術前通常應用新斯的明，使去極化肌松劑的作用加強。這類病人對非去極化肌松劑也較敏感，最好不用肌松劑。如果非用不可，可用去極化肌松劑肌無力綜合癥由支氣管未分化癌引起，與重癥肌無力相似，只是肌無力綜合癥對去極化和非去極化

9、肌松劑都非常敏感。5.血漿膽堿酯酶量和質(zhì)的異常血漿中假性膽堿酯酶由肝臟合成，在肝硬化等肝臟疾病情況下，血漿中假性膽堿酯酶含量降低。某些遺傳疾病使血漿中假性膽堿酯酶的結(jié)構發(fā)生改變，使血漿中假性膽堿酯酶的質(zhì)量下降。如果應用琥珀膽堿或美維松將使肌松時效顯著延長，甚至肌力難以恢復。（三） 藥物的相互作用1 吸入麻醉藥2 局麻藥和抗心率失常藥3 抗生素4 抗驚厥藥和精神病藥5 其他1 吸入麻醉藥不同吸入麻醉藥影響非去極化肌肉松弛藥作用的效能并不一致。研究證實，麻醉藥增強肌肉松弛藥作用的強弱順序為：地氟烷恩氟烷和異氟烷及七氟烷氟烷氧化亞氮和靜脈麻醉藥。七氟烷增強維庫溴銨、潘庫溴銨和阿曲庫銨作用的效能與異氟

10、烷相當，而地氟烷增強維庫溴銨作用的效能則稍強于異氟烷。此外，吸入麻醉藥對不同非去極化肌肉松弛藥作用的影響也各不相同。吸入麻醉藥對阿曲庫銨、維庫溴銨等中效非去極化肌肉松弛藥的影響不及其對潘庫溴銨、右旋筒箭毒堿等長效非去極化肌肉松弛藥的影響。與靜脈麻醉相比，異氟烷麻醉時維庫溴銨和阿曲庫銨的用量只減少20%，而潘庫溴銨、右旋筒箭毒堿用量的減少則可達50%。2 局麻藥和抗心率失常藥局部麻醉藥也能增強肌肉松弛藥的效能。在大劑量靜脈用藥時，大多數(shù)局部麻醉藥都能引起神經(jīng)-肌肉傳遞阻滯；而在小劑量用藥時雖沒有如此強的肌松效應，它們卻能增強非去極化和去極化肌肉松弛藥的效能。在圍手術期尤易忽視這類藥物相互作用，如

11、在術后靜脈用局部麻醉藥治療心律失常時，可因肌肉松弛藥殘余作用的增強而導致病人出現(xiàn)嚴重的呼吸功能抑制。3 抗生素4 抗驚厥藥和精神病藥5 其他五、肌松藥的臨床應用（一） 顯效時間1 有效劑量（ED95）2 顯效時間特快起效類：1 min 以內(nèi)起效，琥珀膽堿快速起效類：1 2 min 起效，羅庫溴銨中速起效類：2 4 min 起效，維庫溴銨、阿曲庫銨 順阿曲庫銨 恢復指數(shù)（RI）（二） 作用時間靜注 2 倍 ED95 肌松藥后的有效作用時間分 類 超短時效類 中時效類 長時效類 作用時間 8 min 以內(nèi) 20 50 min 50 min 琥珀膽堿 維庫溴銨 哌庫溴銨 羅庫溴銨 阿曲庫銨 順阿曲庫

12、銨（三） 適應癥臨床應用肌松藥的目的2. 滿足各類手術或診斷性操作對肌松要求3. 減弱或終止某些骨骼肌痙攣性疾病引起 的肌肉強直4. 消除患者自主呼吸與機械通氣的對抗1. 為氣管插管提供肌松條件（四） 肌松藥的使用原則1 經(jīng)典2預注原則3. 先注原則預注原則方法：在注射靜脈麻醉藥物前，先注射誘導量1/5-1/10的非去極化肌松劑。由于非去極化肌松劑起效慢，在靜脈麻醉藥物起效前，病人無瀕死感。目的：1.消除琥珀膽堿的部分不良反應如術后肌痛和高鉀血癥等。2.縮短非去極化肌松劑氣管插管的時間。先注原則方法：在病人清醒或注射少量靜脈麻醉藥物后，先注射誘導全量的非去極化肌松劑。待病人上眼瞼開始下垂后，再

13、注射靜脈麻醉藥進行麻醉誘導。目的：縮短非去極化肌松劑氣管插管的時間。六、常用肌松藥理想的肌松劑1.起效快的非去極化肌松劑。2.沒有組胺釋放和心血管不良反應。3.肌松易被拮抗藥逆轉(zhuǎn)。4.有穩(wěn)定的藥代動力學和藥效動力學，即使在肝腎功能受損的情況下也不受影響。肌松藥的合理選擇氣管插管常用肌松藥劑量是 2 3 倍 ED95臨床常用肌松藥 2 倍 ED95 起效時間特快起效類：1 min 以內(nèi)起效，琥珀膽堿快速起效類：1 2 min 起效，羅庫溴銨中速起效類：2 4 min 起效，維庫溴銨、阿曲庫銨 順阿曲庫銨 推薦使用快速起效類非去極化肌松藥增加肌松藥的插管劑量臨床作用時間延長，不良反應也可能增加 維

14、持肌松狀態(tài)時肌松藥選擇靜注 2 倍 ED95 肌松藥后的有效作用時間 分 類 超短時效類 中時效類 長時效類 作用時間 8 min 以內(nèi) 20 50 min 50 min 維庫溴銨 羅庫溴銨 阿曲庫銨 順阿曲庫銨肌松藥的合理選擇 肌松藥 琥珀膽堿 哌庫溴銨全麻誘導期肌松藥劑量 置入喉罩 靜注誘導藥物12ED95 肌松藥置入喉罩 需保留自主呼吸的患者可以不用肌松藥氣管內(nèi)插管 靜注誘導藥物23ED95 肌松藥 順阿曲庫銨可將劑量增加到 46ED95全麻維持期肌松藥劑量 為避免發(fā)生去極化肌松藥的相阻滯作用不主張 麻醉維持期多次反復注射或持續(xù)輸注琥珀膽堿 非去極化肌松藥單次補充劑量為插管劑量的 1/2

15、1/3 持續(xù)靜脈輸注速率：羅庫溴銨 8 12 gkg-1min-1 阿曲庫銨 6 12gkg-1min-1順阿曲庫銨 1 2gkg-1min-1注意：長時效的非去極化肌松藥不宜持續(xù)輸注 氯化琥珀膽堿 適應癥 ：去極化型骨骼肌松弛藥.可用于全身麻醉時氣管插管和術中維持肌松 。用法用量 ：本品必須在具備輔助或控制呼吸的條件下使用: (1)氣管插管時，11.5mg/kg,最高2mg/kg; 小兒12mg/kg,用0.9%氯化鈉注射液稀釋到每ml含10mg,靜脈或深部肌內(nèi)注射, 肌內(nèi)注射一次不可超過150mg. (2) 維持肌松: 一次150300mg溶于500ml 5%10%葡萄糖注射液或1%鹽酸普

16、魯卡因注射液混合溶液中靜脈滴注。 不良反應 ： (1)高血鉀癥(2)心臟作用 (3)眼內(nèi)壓升高 (4)胃內(nèi)壓升高 (5)惡性高熱 (6)術后肌痛 (7)可能導致肌張力增強.禁忌癥 ：(1)腦出血、青光眼、視網(wǎng)膜剝離、白內(nèi)障摘除術、低血漿膽堿酯酶、嚴重創(chuàng)傷大面積燒傷、上運動神經(jīng)元損傷的病人及高鉀血癥患者禁用. (2)使用抗膽堿酯酶藥者慎用. 阿曲庫銨 適應癥 ：本品可代替琥珀酰膽堿進行氣管內(nèi)插管術，作為肌松維持以便于機械通氣。本品最適用于肝腎功能不全、黃膽患者、嗜鉻細胞瘤手術和門診手術 。用法用量 ：氣管插管劑量：0.4-0.5mg/kg，術中肌肉松弛維持劑量0.07-0.1mg/kg；吸入麻醉

17、藥對其增強作用較小，肌肉松弛維持劑量基本不變。 不良反應 ： 1、大劑量快速靜脈注射，可引起低血壓和心動過速，以及支氣管痙攣。 2 某些過敏體質(zhì)的病人可能有組胺釋放，引起一過性皮膚潮紅。代謝產(chǎn)物N-甲四氫罌粟堿禁忌癥 ：對本品過敏病人禁用。 羅庫溴銨 適應癥 ：作為全身麻醉的輔助劑進行常規(guī)的氣管內(nèi)插管，并使骨骼肌在手術或機械呼吸時放松，以便于手術操作及提高機體的氣體交換。適用于全身麻醉、使骨骼肌松弛和氣管內(nèi)插管。 用法用量 ： 本品是靜脈給藥，對于氣管插管的起始劑量是0.6mg/kg?？刹骞艿纳窠?jīng)肌阻斷時間為0.46min，平均為1min。按0.61.2mg/kg的劑量給藥，在2min內(nèi)，就會

18、為插管提供極好或較好的條件。本品的臨床維持劑量為0.1mg/kg、0.15mg/kg和0.2mg/kg。老年人對本品的敏感性與成年人相似，但作用的持續(xù)時間長。 注意事項 ：和其它神經(jīng)肌肉阻斷劑一樣，在使用時必須注意。本品可能會引起肺高壓，心臟瓣膜病的病人要謹慎。事先琥珀酰膽堿給藥會增強本品的作用，所以直至琥珀酰膽堿作用消失后才可使用本品。 本品主要在肝臟排泄，因此有肝臟疾病的病人要慎用。腎臟對本品的排泄作用很小，因此腎功能不全病人用藥可按常規(guī)量。 哌庫溴銨 適 應 癥：作為麻醉的輔助用藥，用于各類手術、氣管插管和人工呼吸時的骨骼肌松弛。 用法用量：氣管插管時間在靜脈注射后3分鐘，用藥量為靜注0

19、0801mg/kg體重；腎功能不全者用量不超過004mg/kg體重。 不良反應 ：偶有過敏反應發(fā)生。禁忌癥：重癥肌無力者禁用，孕婦慎用。 泮庫溴銨注射液 適 應 癥：用于氣管插管、術中肌肉松弛維持。用法用量：氣管插管時肌松,0.08-0.10mg/kg,3-5分鐘內(nèi)可作氣管插管;琥珀酰膽堿插管后(琥珀酰膽堿的臨床作用消失后)及手術之初劑量0.06-0.08mg/kg;肌肉松弛維持劑量0.02-0.03mg/kg。 不良反應 ：(1)可產(chǎn)生心血管作用,如心率略增快,平均動脈血壓和心輸出量略增加; (2)極少數(shù)患者可出現(xiàn)過敏反應和組胺釋放; (3)在麻醉過程中有時出現(xiàn)流涎,特別是術前未使用抗膽堿能

20、藥物時; (4)可使正常及升高之眼壓明顯下降(20%)達數(shù)分鐘之久,也會產(chǎn)生縮瞳。禁忌癥：(1)對本品及溴離子過敏史者、嚴重肝腎功能不全和重癥肌無力患者禁用; (2)高血壓、心動過速及心肌缺血時應避免使用。 維庫溴銨 主要作為全麻輔助用藥， 用于全麻時的氣管插管及手術中的肌肉松弛。用法用量：本品僅供靜脈注射或靜脈滴注，不可肌注。 (1)成人常用量 : 氣管插管時用量0.08-0.12mg/kg，3分鐘內(nèi)達插管狀態(tài)；肌肉松弛維持在神經(jīng)安定鎮(zhèn)痛麻醉時為0.05mg/kg，吸入麻醉為0.03mg/kg。最好在顫搐高度恢復到對照值的25%時再追加維持劑量。 (2)1歲以下嬰兒對本品較敏感，應試小量，肌

21、張恢復所需時間比成人長1.5倍。特別是4個月以內(nèi)嬰兒，首次劑量0.01-0.02mg/kg即可。5個月至1歲的嬰幼兒所需劑量與成人相似，但由于作用和恢復時間較成人和兒童長，維持劑量應酌減。 (3)肥胖病人用量酌減；剖腹產(chǎn)和新生兒手術不應超過0.1mg/kg。 不良反應 ： (1)過敏反應 (2)組胺釋放與類組胺反應禁忌癥 ：對維庫溴銨或溴離子有過敏史者禁用。 總 結(jié)： 去極化類肌肉藥琥珀膽堿由于有時出現(xiàn)嚴重合并癥，現(xiàn)不主張多用，僅用于全麻誘導。非去極化類肌松藥中箭毒也因副作用多而被淘汰，泮庫溴銨及哌庫溴銨為中長效肌松藥，但哌庫溴銨的副作用比泮庫溴銨小。阿屈庫銨及維庫溴銨為中等時間作用的肌松藥反

22、復用藥無蓄積作用，兩藥副作用小，為目前肌松藥中較受歡迎的藥物。但阿屈庫銨有組銨釋放的副作用，應予注意，另外其代謝產(chǎn)物N甲四罌粟堿有致驚厥作用。維庫溴銨主要在肝臟清除，肝腎功能降低時，其半衰期和臨床作用時效延長。 七、神經(jīng)-肌阻滯的逆轉(zhuǎn)1、拮抗的原理2、拮抗的藥物：新斯的明吡啶斯的明依酚氯銨（吞息龍）3、抗膽堿脂酶抑制藥的藥代學和藥效學非去極化肌松藥肌松效應的拮抗 新斯的明、阿托品拮抗新斯的明給藥時機 自主呼吸開始恢復但尚微弱 TOF 監(jiān)測時 T1 恢復到基礎值 20% 或 T1和T2 出現(xiàn)新斯的明用藥劑量 靜脈注射 0.04 0.07 mg/kg 最大劑量5 mg 起效時間 7 min，達峰時

23、間 7 10 min，阿托品用藥劑量 一般為新斯的明的半量，需按患者心率調(diào)整劑量 起效時間 2 min，達峰時間 5 min影響神經(jīng)-肌阻滯逆轉(zhuǎn)的因素1、水、電解質(zhì)和酸堿紊亂2、肌松藥種類的影響3、年齡4、低溫5、藥物的相互作用6、某些疾病對神經(jīng)-肌阻滯作用的影響7、再箭毒化神經(jīng)-肌阻滯逆轉(zhuǎn)的原則1、肌張力恢復程度2、單次足量3、拮抗的禁忌癥：1）支氣管哮喘2）心律失常3）機械性腸梗阻4）孕婦5）心臟手術后及心肌缺血新型甾類非去極化肌松藥拮抗劑SugammadexCyclodextrins 環(huán)糊精 Org 25969 經(jīng)修飾的-環(huán)糊精以合成性環(huán)糊精為基質(zhì)的宿主分子通過親脂內(nèi)心包裹外來分子形成宿

24、主外來分子融合復合物(化學包裹)Epemolu O, et al. Anesthesiology 2003,99(3):632Adam JM, et al. J Med Chem 2002,45(9):1806新型拮抗藥- 環(huán)糊精Sugammadex（-Cyclodextrins，Org 25969，Bridion）是一種經(jīng)修飾的環(huán)糊精，結(jié)構上屬于環(huán)糊精家族。環(huán)糊精是一組寡糖，是具有親脂內(nèi)核心和親水外端的圓柱體膠囊。Sugammadex有高度水溶性和生物相容性，其親脂內(nèi)心能夠結(jié)合外來分子（如羅庫溴銨），形成宿主外來分子融和復合物（即化學包裹），使血漿、組織以及神經(jīng)肌肉接頭處具有肌松作用的游離肌

25、松藥分子濃度急劇下降，從而消除肌松藥的作用，包裹了肌松藥的sugammadex經(jīng)腎臟排出。羅庫溴銨環(huán)糊精羅庫溴銨被環(huán)糊精包裹Sorgenfrei IF, et al. Anesthesiology 2006,104(4):667Gijsenbergh F, et al. Anesthesiology. 2005, 103(4):695-703.Sugammadex能高度選擇性地迅速消除羅庫溴銨肌松效應，靜注羅庫溴銨0.6mg/kg后TOF恢復到T2出現(xiàn)時給予sugammadex 2mg/kg，或重復給予羅庫溴銨維持深肌松，當PTC=12時給予sugammadex3 4mg/kg，3min神經(jīng)肌

26、肉傳導功能能夠恢復；靜注羅庫溴銨1.2mg/kg后，即刻給予sugammadex 16mg/kg，能夠立即扭轉(zhuǎn)羅庫溴銨的肌松作用。Sugammadex已經(jīng)在我國進行臨床注冊驗證，近期將會在我國臨床麻醉中得到應用，這將擴大肌松藥應用范圍，為臨床麻醉的安全性提供保證。 X-ray crystallography of rocuronium and Org 25969top viewBom et al:Angewandte Chemie International Edition,Online 1-18-02.Org25969-rocuronium complexMuch faster and mo

27、re efficacious than neostigmine.Needs no atropine. So far no side effects.Org 25969給予拮抗藥后 TOFr 恢復到不同水平的平均時間minTOFrSacan O, et al. Anesth Analg 2007,104(3):569給予拮抗藥后不同時間 TOFr = 0.9 例數(shù)例數(shù)Sacan O, et al. Anesth Analg 2007,104(3):569給予羅庫溴銨后 15 min 注射環(huán)糊精 TOFr 恢復時間minTOFrSpqrr HJ, et al. Anesthesiology 200

28、7,106(5):935給予羅庫溴銨 1.0 mg/kg 后 3 min 注射環(huán)糊精minTOFrPhringer FK, et al. Anesthesiology 2008,109(2):188給予羅庫溴銨后 3 min 注射環(huán)糊精 TOFr 恢復時間minTOFrSpqrr HJ, et al. Anesthesiology 2007,106(5):935羅 庫 溴 銨 0.6 mg/kg 環(huán) 糊 精 2.0 mg/kg順阿曲庫銨 0.15 mg/kg 新斯的明 0.05 mg/kgminTOFr 恢復時間（幾何均數(shù)）Flockton EA, et al. Br J Anaesth 20

29、08, 100(5):622-304.7 倍TOF 的 T2 顯現(xiàn)時注射環(huán) 糊 精 4.0 mg/kg 或新斯的明 0.07 mg/kgmin（中位數(shù)）Jones RK, et al. Anesthesiology 2008, 109(5):816-2418.1 倍PTC = 12 時注射羅庫溴銨 0.6 mg/kg維持按需 0.15 mg/kgTOFr = 0.9 時間S：97% 60 min八、神經(jīng)肌阻滯的監(jiān)測（一） 神經(jīng)肌阻滯的監(jiān)測方法1 神經(jīng)電刺激儀2 加速度測定儀3.傳統(tǒng)監(jiān)測靜脈注射肌松劑后產(chǎn)生肌松的順序為：眼瞼肌、眼球外肌、顏面肌、喉部肌、頸部肌、上肢肌、下肢肌、腹肌、肋間肌，最后

30、是隔肌。肌松劑恢復順序與上述完全相反。臨床監(jiān)測肌張力常用拇內(nèi)收肌。（二） 刺激類型和方式1 單次刺激(STS)2 強直刺激(RS)3 “四個連串刺激（TOF）4 強直刺激后計數(shù)（PTC）5 雙短強直刺激（DBS）（三） 肌松藥作用監(jiān)測的臨床意義1 指示肌松程度抽搐高度與肌松程度的關系（見表）2 判斷肌松恢復情況3 監(jiān)測非去極化肌松藥阻滯和恢復過程TOF比值恢復與臨床征象的關系4判斷琥珀膽堿雙相阻滯 相阻滯 相阻滯5 PTC的臨床意義 判斷非去極化肌松藥的阻滯深度 指導非去極化肌松藥的連續(xù)輸注 了解肌松作用恢復時間 非去極化肌松藥對不同肌群的作用（四） 肌松藥作用監(jiān)測的注意事項1 適當選用各種刺

31、激方法2 熟悉肌松藥監(jiān)測儀性能3 電極安放位置必須正確4 先測定對照值5 注意其他藥物對肌松藥的影響肌松監(jiān)測傳統(tǒng)監(jiān)測：測定隨意肌的肌力，如抬頭、握力、睜眼、伸舌間接測定呼吸運動如潮氣量、肺活量、分鐘通氣量、吸氣產(chǎn)生最大負壓x線下觀察橫膈活動等共有的缺點：臨床表現(xiàn)除反應肌松藥的作用外，還受其他多種因素影響，如全麻深淺以及中樞神經(jīng)抑制藥的作用。多數(shù)要求在病員清醒合作時進行，在全麻期間使用受限制，多用于術后評定肌力恢復不能精確地定量或定性地評估肌松藥的作用肌松監(jiān)測肌松監(jiān)測-STS單次肌顫搐刺激(single twitch stimulation)簡稱單刺激。在正常情況下以單一脈沖刺激運動神經(jīng) ,只要

32、刺激強度足夠大，就能引起該神經(jīng)支配的肌纖維一次肌顫搐。每一個肌纖維對刺激的反應是符合全或無定律；刺激神經(jīng)干引起的整個肌群的收縮反應：肌力強弱取決于所有參與收縮的肌纖維數(shù)目的總和。常用的刺激頻率為0.1Hz和1.0Hz，1.0Hz僅用于確定超強刺激，而0.1Hz常用于術中連續(xù)監(jiān)測以比較不同肌松藥的作用。肌顫搐抑制90以上可順利完成氣管插管，腹部手術要求肌顫搐保持壓抑90左右。拮抗非去極化肌松藥作用一般應在肌顫搐恢復到25以上才可應用。單刺激監(jiān)測：使用肌松藥之前首先測定肌顫搐的對照值。且在術中要長時間保持刺激條件不變，否則，所測結(jié)果就難以與對照值比較。肌松監(jiān)測-RS刺激頻率增高到20Hz以上持續(xù)刺激，肌顫搐 融合成為強直收縮(retanic