核心制度小冊子(共36頁)

1、前 言護理工作核心制度(zhd)是提高護理質(zhì)量，確保護理安全的護理制度，是指導(dǎo)臨床護理工作的核心內(nèi)容，是規(guī)范護理工作的指南，作為臨床一線的護理人員，必須要加深對護理核心制度內(nèi)涵的理解，掌握并正確運用，嚴(yán)格落實，時刻牢記醫(yī)療護理質(zhì)量是醫(yī)院的生命線。只有在工作中全面落實核心制度，才能保證醫(yī)療護理質(zhì)量和安全。2015年4月山東省護理質(zhì)控中心下發(fā)新山東省6項護理核心(hxn)制度，為了更好落實質(zhì)量管理要求，不斷改進各個環(huán)節(jié)中潛在的問題，才能從根本上不斷提高護理質(zhì)量，消除護理隱患，為病人提供安全護理，有效保障病人安全，從而杜絕護理差錯及護理糾紛的發(fā)生。護理部印制此手冊，希望各科室護士長組織培訓(xùn)(pixn

2、)、考試，盡快落實到實際工作中，護理部將不定期督導(dǎo)、抽查。 護理部 二一五年七月(q yu)目 錄 TOC o 1-3 h z u HYPERLINK l _Toc427324943 HLZD1分級護理(hl)制度 HLZD1分級(fn j)護理制度分級(fn j)護理是指患者在住院期間，醫(yī)護人員根據(jù)患者病情和（或）自理能力，確定并實施不同級別的護理。護理(hl)分級分為四個級別：特級護理、一級護理、二級護理和三級護理。一、護理分級方法 （一）患者入院后醫(yī)師根據(jù)其病情嚴(yán)重程度確定病情等級。（二）護士根據(jù)患者Barthel指數(shù)評分，確定自理能力的等級。（三）依據(jù)病情等級和（或）自理能力等級，確定

3、患者護理分級。（四）臨床醫(yī)護人員根據(jù)患者的病情和自理能力的變化動態(tài)調(diào)整患者護理分級。二、護理分級依據(jù)和護理要點（一）特級護理1. 分級(fn j)依據(jù)：符合以下情況之一，可確定為特級(t j)護理：（1）維持生命，實施搶救性治療的重癥監(jiān)護(jinh)患者；（2）病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化，需要進行監(jiān)護、搶救的患者；（3）各種復(fù)雜或大手術(shù)后，嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者。2. 護理要點：（1）嚴(yán)密觀察病情變化，監(jiān)測生命體征；（2）根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；（3）根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測量出入量；（4）根據(jù)患者病情和自理能力，正確實施基礎(chǔ)護理和?？谱o理，如口腔(kuqing)護理、壓瘡護理、氣道

4、護理及管路護理等，實施安全措施；（5）保持患者的舒適和功能(gngnng)體位；（6）實施(shsh)床旁交接班。（二）一級護理1. 分級依據(jù)：符合以下情況之一，可確定為一級護理：（1）病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；（2）病情不穩(wěn)定或隨時可能發(fā)生變化患者；（3）手術(shù)后或治療期間需嚴(yán)格臥床患者；（4）自理能力重度依賴的患者。2. 護理要點：（1）每小時巡視患者，觀察患者病情(bngqng)變化；（2）根據(jù)(gnj)患者病情，測量生命體征；（3）根據(jù)(gnj)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；（4）根據(jù)患者病情和自理能力，正確實施基礎(chǔ)護理和?？谱o理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；

5、（5）提供護理相關(guān)的健康指導(dǎo)。（三） 二級護理1. 分級依據(jù)：符合以下情況之一，可確定為二級護理：（1）病情趨于穩(wěn)定或未明確診斷前，仍需觀察，且自理能力輕度依賴的患者；（2）病情穩(wěn)定，仍需臥床(w chun)，且自理能力輕度依賴的患者；（3）病情穩(wěn)定或處于(chy)康復(fù)期，且自理能力中度依賴的患者。2. 護理(hl)要點：（1）每2小時巡視患者，觀察患者病情變化；（2）根據(jù)患者病情，測量生命體征；（3）根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；（4）根據(jù)患者病情和自理能力，正確實施護理措施和安全措施；（5）提供護理相關(guān)的健康指導(dǎo)。（四）三級護理1. 分級(fn j)依據(jù)：符合以下情況之一，可確定(qu

6、dng)為三級護理：病情穩(wěn)定或處于康復(fù)(kngf)期，且自理能力輕度依賴或無需依賴的患者。2. 護理要點：（1）每3小時巡視患者，觀察患者病情變化；（2）根據(jù)患者病情，測量生命體征；（3）根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；（4）提供護理相關(guān)的健康指導(dǎo)。附表1：Barthel指數(shù)（BI）評定量表附表2：自理能力等級表1 Barthel指數(shù)(zhsh)（BI）評定量表序號項目完全獨立需部分幫助需極大幫助完全依賴1進食1050/2洗澡50/3修飾50/4穿衣1050/5控制大便1050/6控制小便1050/7如廁1050/8床椅轉(zhuǎn)移1510509平地行走15105010上下樓梯1050/Barthe

7、l指數(shù)總分： 分注：根據(jù)患者的實際情況，在每個項目的對應(yīng)的得分上劃“”表2 自理能力等級(dngj)自理能力等級等級劃分標(biāo)準(zhǔn)需要照護程度重度依賴總分40分全部需要他人照護中度依賴總分4160分大部分需要他人照護輕度依賴總分6199分少部分需要他人照護無需依賴總分100分無需他人照護注：依據(jù)Barthel指數(shù)（BI）評定量表對患者(hunzh)日常生活活動進行評定，根據(jù)Barthel指數(shù)總分，確定自理能力等級HLZD2護理查對(chdu)制度醫(yī)囑(yzh)查對制度一、處理醫(yī)囑，應(yīng)做到班班(bn bn)查對。二、處理醫(yī)囑及查對者，均須簽全名。三、臨時醫(yī)囑執(zhí)行后，要記錄執(zhí)行時間并簽全名。四、長期醫(yī)囑

8、執(zhí)行后，要在執(zhí)行單上簽名并保留執(zhí)行單。五、對有疑問的醫(yī)囑，必須向醫(yī)師核對無誤后方可執(zhí)行。六、搶救患者時，醫(yī)師下達的口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者需完整復(fù)述一遍，經(jīng)醫(yī)師復(fù)核無誤后方可執(zhí)行，并保留用過的空安瓿，經(jīng)兩人核對后方可棄去。搶救結(jié)束后及時補全醫(yī)囑，執(zhí)行者簽全名，執(zhí)行時間為搶救當(dāng)時時間。服藥、注射(zhsh)、處置查對制度一、服藥、注射(zhsh)、處置必須嚴(yán)格執(zhí)行“三查九對”制度(zhd)，操作前核對時讓患者或其家屬陳述患者姓名，或使用PDA電子掃描。至少同時使用兩種患者身份識別方法（如床號、姓名、住院號、出生年月等），以確認(rèn)患者身份，禁止僅以房間號或床號作為識別的唯一依據(jù)。對新生兒及因意識不清、語言交

9、流障礙等無法向醫(yī)務(wù)人員陳述自己姓名的患者，有陪同人員時由陪同人員陳述患者姓名。三查：操作前查、操作中查、操作后查。九對：對床號、姓名、藥名、劑量、用藥時間、用法、濃度、有效期、過敏史。二、清點藥品時和使用藥品前要檢查藥品外觀、標(biāo)簽、有效期和批號，如不符合要求不得使用。靜脈給藥要注意有無變質(zhì)、瓶口松動、裂縫。同時使用多種藥物時，要注意配伍禁忌。水劑、片劑注意有無變質(zhì)。三、擺藥后需經(jīng)第二(d r)人核對無誤后方可執(zhí)行。四、易致過敏藥物，給藥前應(yīng)詢問有無過敏史，使用麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊(tsh)管理藥品的使用需經(jīng)過雙人核對，用后保留空瓶。五、發(fā)藥、

10、注射時，患者如提出疑問，應(yīng)及時(jsh)查對，無誤時方可執(zhí)行。六、觀察用藥后反應(yīng)，對因各種原因患者未能及時用藥者應(yīng)及時報告醫(yī)生，根據(jù)醫(yī)囑做好處理，并做好記錄。飲食查對制度一、每日處理醫(yī)囑后，按護理單查對床頭飲食卡、一覽(yln)牌飲食標(biāo)記。二、發(fā)放特殊飲食時，應(yīng)準(zhǔn)確核對患者身份，讓患者或其家屬陳述患者姓名(xngmng)，以確認(rèn)為正確的患者發(fā)放特殊飲食。三、患者進食時，查對飲食種類與患者的醫(yī)囑(yzh)及病情是否相符。輸血查對制度一、輸血前須兩人核對，確保醫(yī)囑單、輸血記錄單、血型單、血袋標(biāo)簽上的信息完全一致。嚴(yán)格執(zhí)行“三查八對”：三查：查血液有效期、血液質(zhì)量（血液有無凝血塊和溶血、血袋有無破損

11、）、輸血裝置是否完好。八對：對床號、姓名、住院(zh yun)號、血袋號、血劑量、血液種類、血型及交叉配血的各項內(nèi)容。二、兩人核對無誤后于輸血記錄(jl)單上簽字。三、床邊再次由兩名護士(h shi)進行“三查八對”，核對患者床頭牌及腕帶，讓患者或其家屬陳述患者姓名及血型，確認(rèn)無誤后方可輸入。手術(shù)查對制度一、進行術(shù)前準(zhǔn)備及手術(shù)室接患者手術(shù)時，應(yīng)查對科別、床號、姓名、性別、住院號、診斷、擬施手術(shù)名稱、手術(shù)部位（左、右）、所帶的術(shù)前、術(shù)中用藥以及病歷與資料等。二、所有手術(shù)患者應(yīng)使用“腕帶”作為核對信息依據(jù)，讓患者或其家屬陳述患者姓名，以確認(rèn)患者身份。三、查對手術(shù)名稱及配血報告、藥物(yow)過敏試

12、驗結(jié)果等。四、查對無菌包外、包內(nèi)無菌指示卡是否(sh fu)符合要求，手術(shù)器械是否齊全。五、三方核查：手術(shù)麻醉實施前、切皮前及患者(hunzh)離開手術(shù)室前，實行“暫停核對”，由手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、護士三方核對患者姓名、診斷、手術(shù)部位、手術(shù)方式等。六、器械物品核對：手術(shù)開始前、體腔和深部組織手術(shù)關(guān)閉前后、手術(shù)結(jié)束后，均須核對紗布墊、紗布、縫針、器械數(shù)目與術(shù)前數(shù)目相符。七、對使用各種手術(shù)體內(nèi)植入物之前，必須詳細核對各種標(biāo)示內(nèi)容及有效期。八、手術(shù)取下的標(biāo)本，應(yīng)由洗手護士與手術(shù)者核對后交由巡回護士，再次核對患者姓名、住院號、診斷、手術(shù)名稱、切除組織，填寫病理標(biāo)本袋標(biāo)簽待檢。供應(yīng)室查對(chdu)制度一

13、、準(zhǔn)備(zhnbi)器械包時，要查對名稱、數(shù)量、質(zhì)量及清潔度。二、器械(qxi)、敷料消毒滅菌完畢，要查驗化學(xué)指示卡是否達標(biāo)，包外標(biāo)簽內(nèi)容是否齊全完整，并分類放置。三、發(fā)放各類無菌用品時，要查對名稱、數(shù)量、消毒日期、包裝完好性。四、收回器械及代消包時，查對名稱、數(shù)量、質(zhì)量及清潔處理情況。HLZD3護理人員值班與交接班制度(zhd)一、各科室由護士長安排護理人員24小時(xiosh)值班，值班人員應(yīng)堅守工作崗位，有效履行職責(zé)。二、根據(jù)(gnj)科室情況實行APN或AN排班，在此基礎(chǔ)上實施彈性排班，根據(jù)各時段工作量變動情況合理調(diào)配本科室護理人員。三、各科室需設(shè)立一線、二線聽班，聽班人員必須保證電話

14、24小時暢通，一線聽班在接到電話后30分鐘內(nèi)到位，二線聽班1小時內(nèi)到位。在突遇護理工作量驟增，本班護理人員難以應(yīng)對時，當(dāng)班護士應(yīng)及時向護士長匯報，護士長立即啟動一、二線聽班，協(xié)助完成相應(yīng)工作，保證護理質(zhì)量。四、每班必須按時(nsh)交接班，接班者應(yīng)提前15分鐘進入病區(qū)，閱讀交班記錄及相關(guān)護理文書。在接班者未到之前，交班者不得離開崗位。五、值班者必須在交班前完成本班的各項工作，遇有特殊情況，必須做詳細交代，與接班者共同做好交接后方可離去。各班必須寫好交班記錄，白班為夜班做好用物準(zhǔn)備，如消毒敷料、試管、標(biāo)本瓶、注射器、常備器械、被服(bif)等，以便于夜班工作。六、實行床邊交接班，交接不清不得下班

15、。交班中發(fā)現(xiàn)病情、治療器械、物品(wpn)交代不清，應(yīng)立即查問。接班時發(fā)現(xiàn)問題，應(yīng)由交班者負責(zé)；接班后如因交班不清，發(fā)生的問題或物品遺失，應(yīng)由接班者負責(zé)。七、交班內(nèi)容：（一）患者總數(shù)、出入院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、分娩、手術(shù)(shush)、死亡人數(shù)以及新入院、危重患者、搶救患者、大手術(shù)后或有特殊檢查處理、病情變化及思想情緒波動的患者。（二）醫(yī)囑執(zhí)行情況、各項護理記錄、各種檢查標(biāo)本采集(cij)、各種處置完成情況及后續(xù)工作。（三）查看昏迷、癱瘓等危重患者皮膚情況，基礎(chǔ)護理完成情況，各種( zhn)導(dǎo)管固定和通暢情況。（四）備用、貴重、麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品（毒麻

16、、精神藥品）及搶救藥品的數(shù)量，器械、儀器的數(shù)量、功能狀態(tài)等。（五）交接班者共同巡視檢查病房是否達到清潔、整齊、安靜的要求，查看(chkn)各項工作的落實情況。八、晨會集體(jt)交班由護士長主持，當(dāng)日當(dāng)班護理人員均應(yīng)準(zhǔn)時到會，認(rèn)真聽取夜班交班報告，交接內(nèi)容及要求如下： （一）夜班護士匯報患者情況，對危重(wi zhng)患者要重點交接，匯報內(nèi)容簡明扼要、重點突出。（二）護士長布置當(dāng)日重點工作，傳達各項會議精神。（三）在保證交班質(zhì)量的基礎(chǔ)上，晨會交班應(yīng)于15分鐘內(nèi)結(jié)束，小講課日時間可適當(dāng)延長，但不應(yīng)影響正常護理工作。九、遇有下列情況時，不得進行交接班：（一）遇緊急情況或搶救時（可在緊急情況或搶救

17、結(jié)束(jish)后進行交接班）。（二）交班(jio bn)或接班人員任何一方因特殊情況不能參加交接班時。HLZD4輸血(sh xu)護理管理制度一、標(biāo)本(biobn)采集與送檢（一）患者輸血種類(zhngli)及劑量由醫(yī)師根據(jù)病情決定。（二）根據(jù)醫(yī)囑打印血型鑒定及抗體篩查條形碼，采血前須向患者本人或患者家屬核對患者信息（至少包括患者姓名、年齡及住院號）與試管條碼信息是否一致，核對無誤后按要求采集標(biāo)本；標(biāo)本采集完畢，再次核對患者信息。（三）采集時每次只抽取一位患者的標(biāo)本，嚴(yán)禁同時采集兩名患者的血標(biāo)本。需采集兩人以上的血標(biāo)本時，要嚴(yán)格查對，逐一分別采集血標(biāo)本，標(biāo)示清楚，明確區(qū)分。（四）標(biāo)本由醫(yī)護人

18、員或?qū)ｉT人員送交輸血科，雙方對試管(shgun)信息及相關(guān)申請項目進行逐項核對，準(zhǔn)確無誤后雙方在登記本上簽字。二、取血（一）患者(hunzh)需要用血時，由主管醫(yī)師開具處方，由醫(yī)護人員(rnyun)或?qū)ｉT人員攜帶處方及取血專用箱到輸血科取血。（二）取、發(fā)血雙方必須認(rèn)真核對：1. 核對輸血記錄單，包括患者姓名、性別、科室、住院號、床號、血型、供血者血型、血袋條碼、血量及血液成分類別。任何一項不符不交不接。2. 核對血袋及血液外觀，凡血袋有下列情況之一的，一律不交不接。（1）標(biāo)簽(bioqin)破損、字跡不清。（2）血袋有破損(p sn)、漏血。（3）血液(xuy)中有明顯凝塊。（4）血漿呈乳糜狀

19、或暗灰色。（5）血漿中有明顯氣泡、絮狀物或粗大顆粒。（6）未搖動時血漿層與紅細胞的界面不清或交界面上出現(xiàn)溶血。（7）紅細胞層呈紫紅色。（8）過期或其他需要查證的情況。3. 血液發(fā)回后不得退回。三、輸血（一）取回的血制品必須在規(guī)定的時限內(nèi)完成輸注，不得自行貯存。（二）嚴(yán)格執(zhí)行輸血查對制度，輸血前需兩人核對，確保醫(yī)囑單、輸血記錄單、血型單、血袋標(biāo)簽上的信息完全一致。嚴(yán)格執(zhí)行“三查八對”，準(zhǔn)確無誤后方可輸血。三查：查血有效期、查血液質(zhì)量(zhling)、查輸血裝置是否完好。八對：對床號、姓名、住院號、血袋號、血劑量、血液(xuy)種類、血型及交叉配血結(jié)果的各項內(nèi)容。（三）輸血時，由兩名醫(yī)護人員(攜帶

20、病歷及交叉配血實驗單)共同(gngtng)到患者床旁核對床頭牌、腕帶，由患者陳述患者姓名、血型以確認(rèn)受血者身份，再次進行“三查八對”后，用符合國家標(biāo)準(zhǔn)的輸血器進行輸血，并于醫(yī)囑執(zhí)行單上簽名（有條件的可用PDA直接掃描輸血條碼）。如果患者處于昏迷、意識模糊或語言障礙時，不能確認(rèn)患者，須通過詢問患者家屬及核對腕帶進行確認(rèn)。（四）除生理鹽水外，輸血前和輸血過程(guchng)中，不得向血液內(nèi)加任何藥品。（五）輸血時必須使用符合國家標(biāo)準(zhǔn)的一次性輸血器，嚴(yán)格執(zhí)行輸血的無菌操作程序，冷藏血不可隨意加溫，若確需加溫，只能(zh nn)使用專用加溫裝置。（六）嚴(yán)格控制輸血(sh xu)的速度，按照“先慢后快”

21、的原則，開始輸入速度宜慢，觀察15分鐘無不良反應(yīng)，再根據(jù)病情及血液種類調(diào)節(jié)滴速。（七）輸血過程中嚴(yán)密觀察患者病情變化，并做好記錄。對嬰幼兒、意識不清、全麻、用大量鎮(zhèn)靜劑等不能表達自我感受的受血者，尤其應(yīng)注意有無輸血不良反應(yīng)發(fā)生。（八）若發(fā)現(xiàn)輸血嚴(yán)重危害（指在輸血中或輸血后發(fā)生的與輸血有關(guān)的不良反應(yīng)，包括輸血不良反應(yīng)及經(jīng)血傳播疾?。r，應(yīng)按照醫(yī)院控制輸血嚴(yán)重危害（SHOT）預(yù)案執(zhí)行，并及時規(guī)范記錄。（九）輸入兩袋以上血液時，兩袋血液之間需輸入少量生理鹽水(shnglynshu)沖洗輸血器，防止發(fā)生血液凝集現(xiàn)象。調(diào)換每袋血液時，必須堅持二人查對制度。輸血器連續(xù)使用4小時以上，必須更換新的輸血器。（

22、十）輸血完畢將輸血記錄(jl)單粘貼在病歷中，血袋在輸血完畢，血袋在26冰箱至少保存24小時后，按醫(yī)療廢物處理并有記錄。將輸血記錄單及輸血觀察(gunch)記錄單存入病歷。HLZD5搶救工作制度(zhd)一、搶救工作必須有周密(zhum)、健全的組織分工。二、參加搶救人員(rnyun)應(yīng)嚴(yán)格遵守相關(guān)法律法規(guī)，執(zhí)行各項規(guī)章制度和各種技術(shù)操作規(guī)程。三、搶救器材及藥品齊全完備，定人保管、定位放置、定量儲存，并有明顯標(biāo)記。搶救物品受醫(yī)院統(tǒng)一調(diào)配管理。四、參加搶救人員，必須堅守崗位，聽從指揮，遵照各種疾病的搶救常規(guī)程序進行工作。醫(yī)師未到前，護理人員應(yīng)根據(jù)病情給予必要的搶救措施，如吸氧、吸痰、測血壓、建立靜脈通道、人工呼吸、胸外心臟按壓、配血、止血等，并及時向醫(yī)師提供診斷依據(jù)。五、嚴(yán)密觀察病情變化，及時、準(zhǔn)確實施(shsh)搶救措施，詳細做好搶救記錄。六、嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，搶救患者時醫(yī)師下達的口頭醫(yī)囑(yzh)，護士需當(dāng)場復(fù)誦一遍，經(jīng)醫(yī)師復(fù)核無誤后方可執(zhí)行，并保留用過的空安瓿，經(jīng)兩人核對后方可棄去，醫(yī)師應(yīng)及時據(jù)實補全醫(yī)囑。七、嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度，對病情搶救經(jīng)過(jnggu)及各種用藥要詳細交接，各種搶救物品、器械用后應(yīng)及時清理、消毒、補充、物歸原處，各種搶救藥品用后及時補充，以備再用。八、搶救過程中未能及時記錄的，護理人員應(yīng)于搶救結(jié)束后6小時內(nèi)完成記錄。HLZD6