中醫(yī)護(hù)理文書書寫-PPT課件

1、中醫(yī)護(hù)理文書書寫要求永興縣中醫(yī)醫(yī)院2012-5-29前言一，衛(wèi)生部文件（一）衛(wèi)生部國(guó)家中醫(yī)管理局關(guān)于印發(fā)中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范的通知【2010】125號(hào)1，病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。2，住院病歷內(nèi)容包括（護(hù)理部分）體溫單、醫(yī)囑單、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄、病重（病危）患者護(hù)理記錄。3，自2010年7月1日起執(zhí)行。（二）衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于在醫(yī)療機(jī)構(gòu)推行表格式護(hù)理文件的通知1，護(hù)士需要填寫、書寫的護(hù)理文書包括體溫單、醫(yī)囑單、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄、病重（病危）患者護(hù)理記錄。2，護(hù)理文書均可以采用表格形式。3，自2012年7月23日推行。前言一，衛(wèi)生部文

2、件（三）衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)2010年“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程”活動(dòng)方案的通知。 衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)【2010】13號(hào)1，取消不必要 護(hù)理文件書寫，簡(jiǎn)化護(hù)理文書。2，鼓勵(lì)醫(yī)院結(jié)合實(shí)際，采用表格式護(hù)理文書。3，臨床護(hù)士每天書寫護(hù)理文書時(shí)間原則上不超過半小時(shí)。前言一，衛(wèi)生部文件中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)護(hù)理工作指南（試行護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)內(nèi)容1，涉及中醫(yī)護(hù)理工作落實(shí)的要素質(zhì)量、過程質(zhì)量、終末質(zhì)量。2，護(hù)理工作核心制度的落實(shí)。3，中醫(yī)?？频淖o(hù)理質(zhì)量，包括生活起居、飲食護(hù)理、情志護(hù)理、用藥護(hù)理等方面販護(hù)理實(shí)施情況。4，中醫(yī)護(hù)理常規(guī)的執(zhí)行情況和中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作情況。5，護(hù)理文書書寫質(zhì)量，包括體溫單、醫(yī)囑單、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點(diǎn)

3、記錄、病重（病危）患者護(hù)理記錄。新省標(biāo)指導(dǎo)思想摒棄“無用功”表格式護(hù)理文書醫(yī)護(hù)記錄互補(bǔ)統(tǒng)一體現(xiàn)辯證施護(hù)?？谱o(hù)理記錄單護(hù)理文件書寫的基本要求基本要求由注冊(cè)護(hù)士書寫，實(shí)習(xí)、試用期護(hù)士書寫的護(hù)理文書須經(jīng)本科室注冊(cè)護(hù)士審閱、修改并簽名，進(jìn)修護(hù)士經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確認(rèn)，具備勝任本科室工作能力后方可書寫護(hù)理記錄，書寫護(hù)理文書必須客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確及時(shí)、規(guī)范。使用藍(lán)、黑墨水或碳素墨水筆書寫（有特殊要求除外）基本要求 一，書寫護(hù)理文書必須文字工整、字跡清晰（正楷）、表述準(zhǔn)確、語句通順、標(biāo)點(diǎn)正確。書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，用雙橫線畫在錯(cuò)字上，在畫線的錯(cuò)字上方用同色筆更正，注明修改時(shí)間并簽全名，保持原記錄清晰可辨，不得采取刮、

4、涂、粘等方法掩蓋或去除原來的字跡。 二，按照規(guī)定內(nèi)容書寫，書寫者必須簽全名，各種記錄表格的楣欄包括姓名、科室、床號(hào)、住院病歷號(hào)、頁(yè)碼（設(shè)置于各表格底部居中）均應(yīng)認(rèn)真填寫，不得漏寫。三，使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，通用的外文縮寫，無正式的譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文，使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期。日期用公歷年，時(shí)間用北京時(shí)間，24小時(shí)制記錄。文書中使用的計(jì)量單位一律采用法定計(jì)量單位。 四，因搶救危急患者未能及時(shí)書寫記錄時(shí)，當(dāng)班護(hù)士應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明（搶救完成時(shí)間和補(bǔ)記時(shí)間）基本要求五，各項(xiàng)護(hù)理記錄均需填寫齊全，內(nèi)容完整。應(yīng)體現(xiàn)患者病情動(dòng)態(tài)論，飫病情觀察、中醫(yī)辯證施護(hù)措施實(shí)施情況及

5、效果、健康教育、情志護(hù)理、特殊治療以及需要說明的事項(xiàng)等，記錄必須及時(shí)并簽全名七，護(hù)理電子病歷及時(shí)打印并覆蓋簽 字，打印內(nèi)容要求清晰可辨。六，為使護(hù)理書寫內(nèi)容與其病歷資料有機(jī)結(jié)合，相互統(tǒng)一，避免重復(fù)和矛盾，負(fù)責(zé)護(hù)士應(yīng)多與主管醫(yī)生溝通，使護(hù)理記錄中的病情記錄和一些客觀資料與醫(yī)療記錄保持一致，特別是反映病情變化和生命體征的數(shù)值，必須與醫(yī)療記錄相符，做到“誰實(shí)施，誰記錄;誰簽字，誰負(fù)責(zé)”，確保護(hù)理記錄的真實(shí)性和準(zhǔn)確性。體溫單書寫要求一，體溫單分為楣欄、一般項(xiàng)目、生命體征繪制欄、特殊項(xiàng)目欄。1，楣欄項(xiàng)目、 一般項(xiàng)目、特殊項(xiàng)目欄均用藍(lán)、黑墨水或碳素墨水筆書寫；數(shù)字除特殊說明外，均使用阿拉伯?dāng)?shù)字表述，不寫計(jì)

6、量單位。文字均采用正楷字書寫。2，一般項(xiàng)目欄包括日期、住院天數(shù)、手術(shù)后天數(shù)。（1），日期：三測(cè)單首頁(yè)及跨年度第1日需填寫-年-月-日（2012-05-28）；每頁(yè)體溫單的第1日及跨月的第1日需填寫-月-日（05-06）。（2），住院天數(shù)：自入院當(dāng)日開始計(jì)數(shù)，直至出院。（3），手術(shù)后天數(shù)：自手術(shù)次日開始計(jì)數(shù)，連續(xù)書寫14天，若在14天內(nèi)進(jìn)行第2手術(shù)，則將第1次手術(shù)天數(shù)作為分母，第2次手術(shù)天數(shù)作為分子填寫。體溫單書寫要求3，生命體征繪制欄：體溫、脈搏、呼吸應(yīng)同步測(cè)量并記錄。7歲以下兒童可只記錄體溫。(1),4042之間的內(nèi)容記錄：用紅筆（或?qū)Ｓ糜≌拢┰?042之間縱向填寫“入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、

7、出院、死亡“等。除手術(shù)不寫時(shí)間外，其余均用漢字書寫相應(yīng)時(shí)間，按24小時(shí)制，精確到分鐘。轉(zhuǎn)入時(shí)間由轉(zhuǎn)入科室填寫，死亡時(shí)間以“死亡于時(shí)分”的方式表述。（2），口溫以藍(lán)“”表示，腋溫以藍(lán)“表示，肛溫以藍(lán)” 表示。（3），每小格為0.1 ，按實(shí)際測(cè)量度數(shù)，用藍(lán)色筆繪制于體溫單35 42 之間，相鄰溫度用藍(lán)線相連。體溫單書寫要求(4),體溫不升時(shí)可將“不升”二字寫在35 線以下或用藍(lán)筆在35 處頂格用“”表示， “”占2 3小格。（5），患者因故外出，回病房后補(bǔ)測(cè)的體溫、脈搏、呼吸繪制于相應(yīng)的時(shí)間欄內(nèi)。患者拒絕測(cè)量體溫、脈搏、呼吸時(shí)，體溫單上不繪制，相鄰兩次記錄不連線。（6），物理降溫30分鐘后測(cè)量的體

8、溫以紅表示，劃在物理降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，以紅虛線與降溫前溫度相連。下次體溫與物理降溫前的體溫相連。如患者高招行反復(fù)降溫后，體溫仍未降，應(yīng)將復(fù)測(cè)的體溫記錄于護(hù)理記錄單上。體溫單書寫要求4，脈搏以紅“”表示，每小格為2次/分，相鄰的脈搏以紅線相連。心率用紅“”表示，兩次心率之間用紅直線相連。脈搏與體溫重疊時(shí)，在口溫“”腋溫“”外以紅圈表示，在肛溫“”內(nèi)畫紅點(diǎn)。脈搏短絀時(shí)，以紅圈表示心率，紅點(diǎn)表示脈搏，兩者之間用紅色直線相連。5，呼吸記錄在呼吸欄內(nèi)。用藍(lán)黑墨水或碳素墨水筆以阿拉伯?dāng)?shù)字表示每分鐘呼吸次數(shù)。如每日記錄兩次以上呼吸，則在相應(yīng)欄內(nèi)上下交錯(cuò)記錄，首次測(cè)量的呼吸次數(shù)記錄在上方。使用呼吸機(jī)患者

9、的呼吸以 表示，記錄方法同上。R體溫單書寫要求6，特殊項(xiàng)目欄（1），大便：特殊情況：患者無大便，以“0”表示，灌腸后大便以“E”表示，分子記錄大便次數(shù)。例：1/E表示灌腸后大便一次；0/E表示灌腸后無排便；1，1/E表示自行排便1次、灌腸后又排便一次；表示大便失禁； /B表示清潔灌腸后大便多次；表示人造肛門。（2）小便：小便已解用“+”，小便未解用“0”，小便失禁用 表示，若只需記錄24小時(shí)小便量時(shí)，用數(shù)字表示，寫在小便欄，計(jì)量單位為“ml”（不寫）。 腎造瘺、膀胱造瘺、導(dǎo)尿等引出尿液也應(yīng)用“+”，若需記錄小便量時(shí)，用數(shù)字記錄，計(jì)量單位為“ml”。體溫單書寫要求（3）體重：記錄頻次：新入院患者

10、當(dāng)日應(yīng)當(dāng)測(cè)量體重并記錄，每周至少測(cè)量記錄一次，特殊情況：如因病情或特殊原因不能測(cè)量時(shí)，在體重欄內(nèi)，填寫“平車”或“臥床”。單位：公斤（kg）（4）身高：記錄頻次，新入院患者當(dāng)日視病情測(cè)量身高并記錄，一般只記錄一次，如病情不能測(cè)量時(shí)，在身高欄內(nèi)填寫“平車”。單位(cm)體溫單書寫要求(5)血壓：記錄頻次：新入院患者當(dāng)日應(yīng)測(cè)量并記錄血壓，以后根據(jù)醫(yī)囑或護(hù)理常規(guī)測(cè)量并記錄，每周至少記錄一次。如為下肢血壓應(yīng)當(dāng)注明。記錄方式：收縮壓/舒張壓（130/80）；下肢血壓記錄為:130/80(下肢）單位：毫米汞柱（mmHg）(6)出、入量記錄頻次：應(yīng)當(dāng)將前一日24小時(shí)總出、入量記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi)，第隔24小時(shí)

11、填寫1次。首次記錄的出入總量應(yīng)按實(shí)際小時(shí)數(shù)記錄：如1600（18小時(shí)）并自醫(yī)囑開立日開始記錄。單位：ml體溫單書寫要求（8）藥物過敏史患者如果有藥物過敏史，應(yīng)在體溫單首頁(yè)相應(yīng)欄內(nèi)用紅墨水填寫過敏藥物名稱。多種藥物過敏時(shí)，可依次填寫，患者如為高敏體質(zhì)，具體藥名不詳，可在相應(yīng) 內(nèi)注明“高敏體質(zhì)（藥名不詳）”。入院后的藥物過敏（含皮試陽(yáng)性）時(shí)在相應(yīng) 的日期 內(nèi)填寫藥名。（9）空格欄：可增加的觀察內(nèi)容和項(xiàng)目（一般不設(shè)置醫(yī)囑單書寫要求二、醫(yī)囑單（1），長(zhǎng)期醫(yī)囑單：是醫(yī)師根據(jù)患者病情需要開立的、按時(shí)間反復(fù)執(zhí)行的書面醫(yī)囑。有效期一般在24小時(shí)以上，如果未停止，則一直有效。醫(yī)師開立醫(yī)囑生后，處理醫(yī)囑的護(hù)士核對(duì)

12、確認(rèn)后簽名。開立分手娩、手術(shù)、轉(zhuǎn)科等醫(yī)囑后，以前所有醫(yī)囑自動(dòng)停止。電子醫(yī)囑應(yīng)每班及打印并覆蓋簽名。醫(yī)囑單書寫要求（2），臨時(shí)醫(yī)囑是指醫(yī)師根據(jù)患者病情需要開立的、有效時(shí)間在24小時(shí)之內(nèi)、一般僅執(zhí)行一次的書面醫(yī)囑。有的需立即執(zhí)行，有部分醫(yī)囑有限定執(zhí)行的時(shí)間，如手術(shù)、檢查、X線攝片?！白o(hù)士簽名欄”，由執(zhí)行醫(yī)囑護(hù)士簽名，以對(duì)執(zhí)行醫(yī)囑的正確性與及時(shí)性負(fù)責(zé)醫(yī)囑單書寫要求輸血及血液制品需要兩人核對(duì)后方可執(zhí)行，執(zhí)行人與核對(duì)人均應(yīng)在“執(zhí)行人”欄內(nèi)進(jìn)行雙簽名?！敖裢怼⒚鞒拷场钡柔t(yī)囑由轉(zhuǎn)抄護(hù)士或負(fù)責(zé)護(hù)士通知患者并簽名，執(zhí)行時(shí)間為通知患者的時(shí)間。要求立即執(zhí)行的“st”醫(yī)囑，需在15分鐘內(nèi)執(zhí)行。（曲馬多）醫(yī)囑單書寫要

13、求臨時(shí)備用醫(yī)囑“s.o.s”醫(yī)囑，僅在12小時(shí)內(nèi)有效。若在12小時(shí)內(nèi)未執(zhí)行，則由護(hù)士用紅墨水筆在執(zhí)行欄內(nèi)定明“未執(zhí)行”，并在簽名欄內(nèi)簽名因故（如缺藥等）未執(zhí)行的醫(yī)囑，應(yīng)在執(zhí)行時(shí)間欄內(nèi)用紅墨水筆標(biāo)明“未執(zhí)行”，并用藍(lán)黑墨水或碳素墨水筆在簽名欄內(nèi)簽名，其原因應(yīng)在護(hù)理記錄單中注明醫(yī)囑單書寫要求各種藥物過敏試驗(yàn)，如青霉素、鏈霉素過敏試驗(yàn)，其結(jié)果記錄在該醫(yī)囑的末端，用圓括弧內(nèi)加標(biāo)示符號(hào)表示。陽(yáng)性結(jié)果用紅墨水筆記錄為“（+）”，并在三測(cè)單上標(biāo)記；陰性結(jié)果用藍(lán)黑墨水或碳素水筆記錄為“（）”，其執(zhí)行時(shí)間欄內(nèi)寫明做皮試的時(shí)間。皮試恢復(fù)單（執(zhí)行者）簽名。醫(yī)囑單書寫要求需要將醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄執(zhí)行卡的醫(yī)院，可在長(zhǎng)期醫(yī)囑執(zhí)行單

14、內(nèi)增設(shè)“核對(duì)者簽名”。醫(yī)囑取消時(shí)，醫(yī)師在需要取消的醫(yī)囑上用紅墨水筆寫“取消”，并在該醫(yī)囑的右下角用紅墨水筆簽全名。電子醫(yī)囑（略）手術(shù)清點(diǎn)及核查記錄單三，手術(shù)清點(diǎn)及核查記錄單（1）手術(shù)清點(diǎn)記錄表格內(nèi)的清點(diǎn)數(shù)目必須清晰，不得采用涂、刮、粘等方法涂改。器械、敷料的清點(diǎn)由巡回護(hù)士器械護(hù)士清點(diǎn)并簽名，分別在手術(shù)開始前、關(guān)閉腹腔、胸腔和深部切口前及切口皮膚縫合前、關(guān)閉后3次仔細(xì)清點(diǎn)。術(shù)中追加敷料器械及時(shí)記錄在“術(shù)中加數(shù)”欄內(nèi)。術(shù)前清點(diǎn)、術(shù)中加數(shù)及關(guān)閉前后清點(diǎn)，寫明具體數(shù)量；不可用打“” 手術(shù)清點(diǎn)及核查記錄單術(shù)中體內(nèi)植入物（如人工關(guān)節(jié)、人工瓣膜、股骨頭）條形碼，手術(shù)所用的無菌包滅菌效果監(jiān)測(cè)指示卡的標(biāo)識(shí)由護(hù)士

15、粘貼于粘貼欄內(nèi)。術(shù)畢，巡回護(hù)士及時(shí)將手術(shù)清點(diǎn)記錄歸入患者住院病歷。無器械護(hù)士參加的手術(shù)，由巡回護(hù)士和主刀醫(yī)師共同清點(diǎn)并簽名。對(duì)于表格中所手術(shù)器械和敷料名稱，各醫(yī)院可根據(jù)具體情況而定。手術(shù)清點(diǎn)及核查記錄單書寫要求（2）手術(shù)安全核查表是指手術(shù)醫(yī)師、麻醉工程師、和巡回護(hù)士三方，在麻醉實(shí)施前、手術(shù)實(shí)施前和患者離開手術(shù)室前，共同對(duì)患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、敘述使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對(duì)的刻錄輸血的患者應(yīng)對(duì)血型、用血情況進(jìn)行核對(duì)，由麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士共同核對(duì)、確認(rèn)并簽字。手術(shù)安全核查在麻醉實(shí)施前由麻醉醫(yī)師組織，在手術(shù)實(shí)施前由手術(shù)醫(yī)師組織，在手術(shù)結(jié)束后、患者離開手術(shù)室前由巡回護(hù)

16、士組織。在患者離開手術(shù)室時(shí)，巡回護(hù)士負(fù)責(zé)完善手術(shù)安全核查記錄，并將手術(shù)安全核查表歸入患者住院病歷。同時(shí)取消手術(shù)護(hù)理記錄單。護(hù)理記錄單書寫要求1，記錄對(duì)象：適用于所有病重、病危患者、病情發(fā)生變化、需要監(jiān)護(hù)的患者等。2，內(nèi)容：詳見中醫(yī)醫(yī)院護(hù)理工作規(guī)范p191頁(yè)。護(hù)理記錄單書寫要求3，基本要求：（1），記錄的頻次遵醫(yī)囑或視病情需要決定。病?；颊咧辽倜堪?次，病重患者至少每日記錄1次，所有患者病情發(fā)生變化或意外情況隨時(shí)記錄。記錄時(shí)應(yīng)具體到分鐘。（2），護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)設(shè)計(jì)并書寫，以簡(jiǎn)化、實(shí)用為原則，如外科手術(shù)患者應(yīng)重點(diǎn)記錄麻醉方式、手術(shù)名稱、患者返回時(shí)間及狀況、傷口情況、引流情況等。

17、護(hù)理記錄單書寫要求（4），危重病人、大手術(shù)患者，存在或潛在壓瘡、診斷未明確或護(hù)理效果不佳的患者，以及存在隱患的患者，經(jīng)護(hù)理部主任、科護(hù)士長(zhǎng)查或本病區(qū)/科室護(hù)理查房后，由責(zé)任護(hù)士將查房記錄于護(hù)理記錄單的“病情觀察、護(hù)理措施及效果”欄內(nèi)。重點(diǎn)記錄查房者辯證施護(hù)內(nèi)容及處理意見，體現(xiàn)上級(jí)護(hù)師的指導(dǎo)情況。護(hù)理記錄單書寫要求（3），記錄內(nèi)容應(yīng)客觀、準(zhǔn)確、及時(shí)、簡(jiǎn)潔，避免套話。依日期順序記錄，體現(xiàn)病情的動(dòng)態(tài)變化和的連續(xù)性及完整性。突出中醫(yī)護(hù)理特色，體現(xiàn)中醫(yī)辯證施護(hù)內(nèi)容。護(hù)理記錄單書寫要求（5），護(hù)理記錄單相關(guān)欄目填寫說明記錄方式為“月日”（電子病歷時(shí)間為年月日），時(shí)間精確到分鐘。首次記錄和跨年的第1次記錄寫

18、為“年月日”。體溫、脈搏、呼吸、血壓的記錄，只填寫數(shù)字，不寫單位。 護(hù)理記錄單書寫要求（6）意識(shí)：根據(jù)患者的意識(shí)狀態(tài)，選擇記錄為： 嗜睡:最輕的意識(shí)障礙。病人處于持續(xù)睡眠狀態(tài)，但能被言語或輕度刺激喚醒，醒后能正確、簡(jiǎn)單而緩慢地回答問題，但反應(yīng)遲鈍，刺激去除后又很快入睡。 意識(shí)模糊：程度較嗜睡深，表現(xiàn)為思維和語言不連貫，對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、人物的定向力完全或部分發(fā)生障礙，可有錯(cuò)覺、幻覺、躁動(dòng)不安、譫語或精神錯(cuò)亂。護(hù)理記錄單書寫要求昏睡：病人處于熟睡狀態(tài)，不易喚醒。經(jīng)壓迫眶上神經(jīng)、搖動(dòng)身體等強(qiáng)可被喚醒，醒后答話含糊或答非所問，停止刺激后即又進(jìn)入熟睡?；杳裕鹤顕?yán)重的意識(shí)障礙，分為 淺昏迷：意識(shí)大部分喪失無

19、自主運(yùn)動(dòng)，對(duì)聲、光刺激無反應(yīng)，對(duì)疼痛刺激（壓迫眶上緣）可有痛苦表情及躲避反應(yīng)。瞳孔對(duì)光反射、眼球運(yùn)動(dòng)、吞咽反射、咳嗽反射等可存在。呼吸、心跳、血壓無明顯改變，可有大小便失禁或潴留。 護(hù)理記錄單書寫要求深昏迷：意識(shí)完全喪失，對(duì)各種刺激均無反應(yīng)。全身肌肉松弛，肢體呈弛緩狀態(tài)，深淺反射均消失，偶有深反射亢進(jìn)及病理反射出現(xiàn)。機(jī)體僅能維持循環(huán)與呼吸的最基本功能，呼吸不規(guī)則，血壓可下降，大小便失禁或潴留。護(hù)理記錄單書寫要求（7）瞳孔：觀察大小和對(duì)光反射，記錄以患者的解剖學(xué)位置的方向?yàn)闇?zhǔn)，大小用數(shù)字記錄，單位為“mm”,記錄于瞳孔標(biāo)識(shí)的正下方，對(duì)光反射靈敏用“+”，對(duì)光反射遲鈍用+表示，對(duì)光反射消失用“”表

20、示，記錄于瞳孔的上方。兩側(cè)瞳孔等大時(shí)，在瞳孔標(biāo)識(shí)之間用“”表示，如o=o表示雙側(cè)瞳孔等大等圓；兩側(cè)瞳孔不等大時(shí)，在瞳孔標(biāo)識(shí)之間用“”或“o”表示右側(cè)瞳孔大于左側(cè)瞳孔。一側(cè)眼球摘除（如左側(cè)摘除），以“o-”表示。護(hù)理記錄單書寫要求（8）出入量 入量：項(xiàng)目包括使用靜脈輸注的各種藥物、輸血、口服的各種食物和飲料以及經(jīng)鼻胃管、腸管輸注的營(yíng)養(yǎng)液，如為輸液注明液體加入藥物后的總量。因故停止或更換液體時(shí)，應(yīng)在入量欄內(nèi)注明丟棄量，在數(shù)字前加“”（100），并在病情觀察欄內(nèi)說明原因。單位為ml. 出量項(xiàng)目包括大便、小便、嘔吐量、各種引流量等，同時(shí)應(yīng)觀察其顏色及性質(zhì)并記錄于病情欄內(nèi)。大便的單位為“g”,水樣大便或

21、便血的單位用“ml”.護(hù)理記錄單書寫要求出入水量總結(jié) 在入量的項(xiàng)目欄內(nèi)注明“日間小結(jié)”（7：0019：00時(shí)間段的出入水量）或“24小時(shí)總結(jié)”（7：00次日7：00的出入水量），總?cè)肓坑涗浽谌肓繖趦?nèi)，總出量記錄在出量欄內(nèi)，并在其數(shù)字下有紅筆標(biāo)識(shí)雙橫線（如800），同時(shí)將24小時(shí)總出入水量記錄于 體溫單的相應(yīng)欄內(nèi)。首次記錄的出入量總結(jié)應(yīng)書寫實(shí)際小時(shí)數(shù)，如“18小時(shí)總結(jié)”護(hù)理記錄單書寫要求（9）皮膚情況根據(jù)患者實(shí)際情況可選擇記錄為皮膚完好、出血點(diǎn)、水腫、破損、壓瘡等，后兩項(xiàng)應(yīng)在其“病情觀察欄內(nèi)”，記錄部位、范圍、深度、局部處理、效果和皮膚護(hù)理實(shí)施情況等。護(hù)理記錄單書寫要求（10）管道情況根據(jù)患者置

22、管情況填寫，如靜脈置管、導(dǎo)尿管、引流管等。觀察無異常用“”，表示，有異常用“+”表示，并在病情觀察欄內(nèi)寫具體情況。護(hù)理記錄單書寫要求（11）病情觀察、護(hù)理措施及效果簡(jiǎn)要客觀記錄護(hù)士觀察患者病情的情況，以及根據(jù)醫(yī)囑或者患者病情變化、不同證型采取相應(yīng)的辯證護(hù)理措施。危重患者的搶救應(yīng)與醫(yī)師積極配合，協(xié)調(diào)一致，記錄及時(shí)、準(zhǔn)確、客觀、真實(shí)。護(hù)理記錄單書寫要求（12）簽名：每次記錄均需簽全名。1次記錄多行時(shí)在最后一行簽名。（13）病危（病重）等重癥患者的監(jiān)護(hù)記錄，可選用“重癥患者監(jiān)護(hù)記錄單”，其記錄的書寫要求除上述護(hù)理記錄單相同外，還應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：SpO2計(jì)量符號(hào)為%CVP計(jì)量單位為cmH2o血糖計(jì)量單

23、位為mmol/L呼氣末CO2計(jì)量單位為mmHg以上項(xiàng)目都以數(shù)字表示進(jìn)行記錄。病危（病重）等重癥患者的監(jiān)護(hù)記錄對(duì)于記錄表中具體護(hù)理措施實(shí)施的項(xiàng)目，如吸痰、口腔護(hù)理等以“”表示。需具體描述的項(xiàng)目，可在“其他”欄內(nèi)記錄，如“吸出膿痰5ml”。臥位可填寫左側(cè)、右側(cè)、平臥、半臥、坐位俯臥等。病危（病重）等重癥患者的監(jiān)護(hù)記錄氣道護(hù)理主要是指氣管插管和氣管切開的護(hù)理，包括呼吸道內(nèi)滴藥、氣管切開的換藥、更換內(nèi)套等。記錄時(shí)在“滴藥”、“換藥”、“更換內(nèi)套管”。記錄時(shí)在“滴藥”、“換藥”、“更換內(nèi)套管”相應(yīng)欄內(nèi)“”。?？谱o(hù)理記錄-產(chǎn)科一，產(chǎn)科護(hù)理記錄單1,產(chǎn)前護(hù)理記錄要求（1）血壓：一般情況下每日測(cè)量記錄一次，妊

24、娠合并癥者遵醫(yī)囑執(zhí)行。（2）胎心音：每4小時(shí)次并記錄或遵醫(yī)囑執(zhí)行。 （3）胎動(dòng)計(jì)數(shù)：每日記錄三次（早、中、晚）（4）有特殊病情變化隨時(shí)記錄。專科護(hù)理記錄-產(chǎn)科2，產(chǎn)時(shí)護(hù)理記錄要求（1）血壓、脈搏：每46小時(shí)測(cè)量1次或醫(yī)囑。（2）宮縮狀況（持續(xù)時(shí)間、強(qiáng)度、規(guī)律性及間歇時(shí)間）：每小時(shí)觀察1次。（3）胎心音：潛伏期每12小時(shí)測(cè)聽記錄1次（宮縮頻繁時(shí)每1530分鐘測(cè)聽記錄1次），每次測(cè)1分鐘或遵醫(yī)囑。專科護(hù)理記錄-產(chǎn)科（4）陰道指檢或肛門全：潛伏期每24小時(shí)檢查記錄1次；活躍期每12小時(shí)檢查記錄1次；第一產(chǎn)程無特殊情況，陰道指檢只限于2次。（5）產(chǎn)婦上產(chǎn)床、胎兒娩出、胎盤娩出均需記錄血壓。（6）產(chǎn)婦上

25、產(chǎn)床后每510分鐘測(cè)聽胎心音1次（有條件用胎兒監(jiān)護(hù)儀）專科護(hù)理記錄-產(chǎn)科（7）產(chǎn)婦出產(chǎn)房需記錄血壓、脈搏陰道流血情況（顏色、性質(zhì)、量）、宮底高度、宮縮情況（軟硬度）、會(huì)陰傷口情況（滲血、紅腫）、膀胱是否充盈等。?？谱o(hù)理記錄-產(chǎn)科3，產(chǎn)后護(hù)理記錄要求（1）自然分娩產(chǎn)婦后護(hù)理記錄： A：血壓、脈搏，產(chǎn)后2小時(shí)內(nèi)每半小時(shí)1次，從產(chǎn)房到評(píng)定記錄1次遵醫(yī)囑執(zhí)行。 B：子宮收縮養(yǎng)狀態(tài)、宮底高度、陰道流血情況、會(huì)陰傷口有無滲血與紅腫等觀察刻：產(chǎn)后2小時(shí)內(nèi)每半小時(shí)記錄1次；產(chǎn)后36小時(shí)內(nèi)每小時(shí)觀察記錄1次；產(chǎn)后712小時(shí)內(nèi)每23小時(shí)觀察記錄1次。?？谱o(hù)理記錄-產(chǎn)科C、產(chǎn)后46小時(shí)需觀察記錄第一次自解小便情況。

26、D、母乳喂養(yǎng)情況按愛嬰醫(yī)院要求記錄。E、有特殊病情變化隨時(shí)記錄。專科護(hù)理記錄-產(chǎn)科（2）剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)后護(hù)理記錄：A、血壓、脈搏，術(shù)后6小時(shí)內(nèi)每1小時(shí)監(jiān)測(cè)記錄（或心電監(jiān)護(hù)6小時(shí)）或遵醫(yī)囑執(zhí)行。B、子宮收縮養(yǎng)狀態(tài)、宮底高度、陰道流血情況、腹部傷口情況、各類管道等情況觀察記錄：術(shù)后6小時(shí)內(nèi)每1小時(shí)觀察記錄1次；術(shù)后712小時(shí)內(nèi)每23小時(shí)觀察記錄1次；以后每班觀察記錄1次至肛門排氣。?？谱o(hù)理記錄-產(chǎn)科C、拔去導(dǎo)尿管后需要觀察記錄第1次，自解小便情況。D、母乳喂養(yǎng)情況按愛嬰醫(yī)院要求記錄。E、有特殊病情變化隨時(shí)記錄。4、“病情觀察、護(hù)理措施與效果”記錄要突出中醫(yī)護(hù)理特色，體現(xiàn)中醫(yī)辯證施護(hù)內(nèi)容。5、樣表略、

27、專科護(hù)理記錄-新生兒科二，新生兒科護(hù)理記錄單是指護(hù)士對(duì)親生兒患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄?？谱o(hù)理記錄-新生兒科包括：1、親生兒面色、呼吸狀態(tài)、皮膚是否完好或黃染、臍部有無滲血等觀察記錄。 （1） 出生2小時(shí)內(nèi)每30分鐘1小時(shí)記錄1次。 （2） 出生324小時(shí)內(nèi)每4小時(shí)記錄1次；24小時(shí)后隨時(shí)記錄。?？谱o(hù)理記錄-新生兒科2、體溫 出生后46小時(shí)內(nèi)有體溫觀察記錄。 出生后3日內(nèi)每日測(cè)量記錄3次，正常 后改每日測(cè)量記錄2次。?？谱o(hù)理記錄-新生兒科3、喂養(yǎng)與大小便記錄： 每班記錄1次。4、“特殊病情、護(hù)理措施與效果”記錄要突出中醫(yī)護(hù)理特色，體現(xiàn)中醫(yī)辯證施護(hù)內(nèi)容。 5、樣表略病區(qū)/科室護(hù)理交班志病區(qū)/

28、科室護(hù)理交班志是值班護(hù)士對(duì)病區(qū)患 者的病情、動(dòng)態(tài)及需要交代事宜的交班索引。病區(qū)/科室護(hù)理交班志書寫要求1，交班記錄填寫時(shí)間應(yīng)在各班（白、晚、夜）下班前完成，實(shí)行APM排班時(shí)則分別在A、P、M班下班前完成。2，一律使用藍(lán)黑墨水或碳素墨水筆書寫，不得涂改，書寫者簽全名。病區(qū)/科室護(hù)理交班志3，準(zhǔn)確、詳細(xì)填寫交班記錄中的各項(xiàng)內(nèi)容，如內(nèi)容與護(hù)理記錄單重復(fù)，則可記錄為詳見護(hù)理記錄單。4，續(xù)頁(yè)書寫時(shí)，應(yīng)在前頁(yè)的日期上方注明“轉(zhuǎn)下頁(yè)”，開在續(xù)頁(yè)上填寫日期。書寫患者動(dòng)態(tài)時(shí)依項(xiàng)目順序按床號(hào)排列，其項(xiàng)目順序如下：出院-轉(zhuǎn)出-死亡-入院-轉(zhuǎn)入-手術(shù)-分娩-病危-病重-其他（明日手術(shù)，檢查）病區(qū)/科室護(hù)理交班志6，若同一患者在本班內(nèi)有2項(xiàng)或2項(xiàng)以上的項(xiàng)目需要填寫時(shí)間，其中手術(shù)患者應(yīng)填寫回病房時(shí)間。7，出院-轉(zhuǎn)出-死亡-入院-轉(zhuǎn)入-手術(shù)-分娩的患者填寫時(shí)間，其中手術(shù)患者應(yīng)填寫回房時(shí)間。8，在診斷欄內(nèi)應(yīng)同時(shí)記錄患者的中、西診斷。9，“病區(qū)/科室護(hù)理交班志”樣式見表患者入、出院護(hù)理評(píng)估單患者入、出院護(hù)理評(píng)估單患者入、出院護(hù)理單是指護(hù)士對(duì)患者 入院及出院時(shí)基本護(hù)理信息收集后的記錄患者入、出院護(hù)理評(píng)估單書寫要求入院、出院護(hù)理評(píng)估單的一般資料和健康評(píng)估應(yīng)由護(hù)士在本班內(nèi)