第三章神經(jīng)病學(xué)臨床檢查法2

1、第三章神經(jīng)病學(xué)臨床檢查法2 讓患者對(duì)抗阻力向兩側(cè)轉(zhuǎn) 頸&聳肩 檢查胸鎖乳突肌斜方肌上 部肌力, 比較雙側(cè)收縮力 堅(jiān)實(shí)度腦神經(jīng)(Cranial nerve)檢查. 副神經(jīng)(Accessorial nerve)副神經(jīng)損害: 向?qū)?cè)轉(zhuǎn)頸& 同側(cè)聳肩無(wú)力不能, 同側(cè) 胸鎖乳突肌斜方肌萎縮 垂肩&斜頸腦神經(jīng)(Cranial nerve)檢查. 副神經(jīng)(Accessorial nerve)副神經(jīng)損傷 觀察舌在口腔內(nèi)位置 形態(tài)伸舌偏斜舌肌 萎縮&肌束顫動(dòng)腦神經(jīng)(Cranial nerve)檢查. 舌下神經(jīng)(Hypoglossal nerve)核下性病變: 伸舌偏向病側(cè), 伴 該側(cè)舌肌萎縮 雙側(cè)麻痹: 舌不能

2、伸出口外 核上性損害: 伸舌偏向病灶對(duì)側(cè) 核性損害: 可見(jiàn)肌束顫動(dòng) 腦神經(jīng)(Cranial nerve)檢查. 舌下神經(jīng)(Hypoglossal nerve)舌下神經(jīng)損傷運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)(motor system)檢查 觀察比較雙側(cè)對(duì)稱部肌肉外形體積肌萎縮假肥大 &分布范圍 肌萎縮: 下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害&肌肉疾病 假肥大(外觀肥大觸之堅(jiān)硬, 肌力弱): 見(jiàn)于進(jìn)行性肌 營(yíng)養(yǎng)不良(腓腸肌三角肌常見(jiàn))1. 肌肉形態(tài)和營(yíng)養(yǎng)2. 肌張力(muscular tension)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)(motor system)檢查 肌肉松弛狀態(tài)緊張度&被動(dòng)運(yùn)動(dòng)阻力 囑肌肉放松, 觸摸肌肉硬度, 被動(dòng)屈伸肢體感知阻力肌張力減低: 肌肉

3、弛緩柔軟, 被動(dòng)運(yùn)動(dòng)阻力減低. 見(jiàn)于: 下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病變 (如多發(fā)性神經(jīng)病脊髓前角灰質(zhì)炎) 小腦病變 肌源性病變等肌張力增高 被動(dòng)運(yùn)動(dòng)阻力增加 關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍縮小 錐體系錐體外系病變運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)(motor system)檢查2. 肌張力(muscular tension) 錐體系: 痙攣性肌張力增高 上肢屈肌&下肢伸肌增高明顯 被動(dòng)運(yùn)動(dòng)開(kāi)始阻力大, 終了時(shí) 變小(折刀樣增高) 錐體外系: 強(qiáng)直性肌張力增高 伸肌&屈肌張力均增高 各方向被動(dòng)運(yùn)動(dòng)阻力均勻 鉛管樣(不伴震顫)或齒輪樣 (伴震顫) 增高 指肌肉收縮力 以關(guān)節(jié)為中心檢查肌群, 伸屈外展內(nèi)收旋前旋后等 上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病變&周圍神經(jīng)損害引起癱瘓

4、對(duì)單神經(jīng)損害(如尺正中橈腓總神經(jīng))和局限性脊髓前 角病變(如脊髓前角灰質(zhì)炎)需分別檢查相應(yīng)單塊肌肉運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)(motor system)檢查3. 肌力(muscle force)0級(jí)-完全癱瘓1級(jí)-肌肉可收縮, 但不能產(chǎn)生動(dòng)作2級(jí)-肢體能在床面上移動(dòng), 不能抵抗自身重力(不能抬起)3級(jí)-肢體能抵抗重力離開(kāi)床面, 但不能抵抗阻力4級(jí)-肢體能作抗阻力動(dòng)作, 但不完全5級(jí)-正常肌力運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)(motor system)檢查3. 肌力(muscle force)(1) 肌力六級(jí)記錄法肩: 外展內(nèi)收肘: 屈伸腕: 屈伸指: 屈伸髖: 屈伸外展內(nèi)收膝: 屈伸踝: 背屈跖屈趾: 背屈跖屈頸: 前屈后伸軀干: 仰

5、臥位俯臥位抬 頭&肩, 觀察腹肌脊旁 肌收縮力運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)(motor system)檢查3. 肌力(muscle force)(2) 肌群肌力測(cè)定上肢平伸試驗(yàn)雙上肢平舉, 手心向下輕癱側(cè)上肢逐漸下垂和旋前(掌心向外)Barre分指試驗(yàn)相對(duì)分開(kāi)雙手五指并伸直輕癱側(cè)手指逐漸并攏屈曲小指征雙上肢平舉, 手心向下,輕癱側(cè)小指常輕度外展Jackson征仰臥位雙腿伸直, 輕癱側(cè)下肢呈外旋位下肢輕癱試驗(yàn)仰臥位, 雙膝髖關(guān)節(jié)屈曲成直角, 輕癱側(cè)小腿逐漸下落(3) 輕癱檢查法運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)(motor system)檢查3. 肌力(muscle force) 觀察患者有無(wú)舞蹈樣動(dòng)作手足徐動(dòng)肌束顫動(dòng)顫搐 肌陣攣(靜止性動(dòng)

6、作性姿勢(shì)性)震顫等 出現(xiàn)部位范圍程度規(guī)律 與情緒動(dòng)作寒冷飲酒等關(guān)系 注意詢問(wèn)家族史 (參見(jiàn)第二章, 第十四節(jié) 不自主運(yùn)動(dòng))運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)(motor system)檢查4. 不自主運(yùn)動(dòng)觀察患者日?；顒?dòng) 吃飯 穿衣 系鈕扣 取物 書(shū)寫 講話 站立 步態(tài)協(xié)調(diào)有無(wú)震顫 語(yǔ)言頓挫5. 共濟(jì)運(yùn)動(dòng)吃飯穿衣書(shū)寫講話運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)(motor system)檢查患者用示指觸及檢查者示指(距0.5m)再觸鼻尖, 兩側(cè)比較小腦半球病變-指鼻不準(zhǔn), 接近目標(biāo)時(shí)動(dòng)作遲緩或意向性震顫; 常超過(guò)目標(biāo)(過(guò)指)辨距不良感覺(jué)性共濟(jì)失調(diào)-睜眼指鼻無(wú)困難, 閉眼不準(zhǔn)5. 共濟(jì)運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)(motor system)檢查(1) 指鼻試驗(yàn) (fi

7、nger-to-nose test) 患者與檢查者對(duì)面而坐, 上肢 前伸, 用示指從高處指向檢查 者伸出的示指, 睜眼閉眼&兩 側(cè)對(duì)比 正常人閉眼誤差不超過(guò)2o5o, 一側(cè)小腦病變, 同側(cè)上肢常向 病側(cè)偏斜; 前庭病變兩上肢均 向病側(cè)偏斜5. 共濟(jì)運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)(motor system)檢查(2) 誤指試驗(yàn) 仰臥位, 上舉一側(cè)下肢, 用足跟 觸及對(duì)側(cè)膝蓋, 沿脛骨前緣下移 小腦損害: 觸膝時(shí)出現(xiàn)辨距不良 &意向性震顫, 下移時(shí)搖晃不穩(wěn) 感覺(jué)性共濟(jì)失調(diào)閉眼時(shí)足跟難 尋到膝蓋5. 共濟(jì)運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)(motor system)檢查(3) 跟-膝-脛試驗(yàn)(heel-knee-shin test) 囑患

8、者前臂快速旋前旋后, 或一手用手掌手背連續(xù)交替 拍打?qū)?cè)手掌, 或用足趾反復(fù) 快速叩擊地面 小腦性共濟(jì)失調(diào)患者動(dòng)作笨 拙, 節(jié)律慢而不協(xié)調(diào), 稱快復(fù) 輪替運(yùn)動(dòng)不能5. 共濟(jì)運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)(motor system)檢查(4) 快復(fù)輪替試驗(yàn)快復(fù)輪替運(yùn)動(dòng)不能 患者用力屈肘, 檢查者握其腕 部使其伸直, 后突然松手 正常人由于對(duì)抗肌的拮抗作 用, 可立即制止前臂屈曲 小腦病變患者缺少拮抗作用, 屈曲的前臂可反擊到自己胸部5. 共濟(jì)運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)(motor system)檢查(5) 反跳試驗(yàn) 取仰臥位, 雙手交叉置于胸前, 不用支撐試行坐起 正常人軀干屈曲并雙腿下壓 小腦病變患者雙下肢向上抬離床面, 起

9、坐困難 聯(lián)合屈曲征5. 共濟(jì)運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)(motor system)檢查(6) 起坐試驗(yàn)患者雙足并攏站立, 雙手向前平伸閉目后索病變: 出現(xiàn)感覺(jué)性共濟(jì)失調(diào), 睜眼站立穩(wěn), 閉眼時(shí)不穩(wěn)-Romberg征 (+)小腦病變: 睜眼閉眼均不穩(wěn), 閉眼明顯, 蚓部病變向前后傾倒, 小腦半球病變向病側(cè)傾倒5. 共濟(jì)運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)(motor system)檢查(7) 閉目難立(Romberg)征運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)(motor system)檢查6. 姿勢(shì)&步態(tài)異常參見(jiàn)第二章第十三節(jié) 步態(tài)異常感覺(jué)系統(tǒng)(sensory system)檢查 感覺(jué)系統(tǒng)檢查主觀強(qiáng), 易產(chǎn)生誤差 患者閉目, 檢查者耐心細(xì)致, 患者充分配合: 左

10、右&近遠(yuǎn)端對(duì)比 自感覺(jué)缺失部查向正常部位 自肢體遠(yuǎn)端查向近端 必要時(shí)重復(fù)檢查 避免暗示性提問(wèn)痛覺(jué)檢查: 大頭針輕刺皮膚觸覺(jué): 棉簽或軟紙片輕觸皮膚溫度覺(jué): 冷水(010C) & 熱水(4050C) 玻璃試管分別接觸皮膚, 辨別冷熱覺(jué) 如痛觸覺(jué)無(wú)改變, 一般可不必查溫度覺(jué) 如有感覺(jué)障礙, 應(yīng)記錄部位&范圍感覺(jué)系統(tǒng)(sensory system)檢查1. 淺感覺(jué)運(yùn)動(dòng)覺(jué) 患者閉目, 檢查者用手指輕 夾住患者手指或足趾側(cè)上 下移動(dòng)5 左右 讓患者辨別“向上”“向下” 感覺(jué)不明顯, 可加大活動(dòng)幅 度或測(cè)試較大關(guān)節(jié)感覺(jué)系統(tǒng)(sensory system)檢查2. 深感覺(jué)位置覺(jué) 患者閉目, 檢查者將其肢 體

11、擺成某一姿勢(shì) 請(qǐng)患者描述該姿勢(shì)或用 對(duì)側(cè)肢體模仿感覺(jué)系統(tǒng)(sensory system)檢查2. 深感覺(jué)振動(dòng)覺(jué) 將C128Hz振動(dòng)音叉柄置于骨 隆起處 (手指橈尺骨莖突鷹 嘴鎖骨足趾內(nèi)外踝脛骨膝 髂前上棘肋骨) 詢問(wèn)有無(wú)振動(dòng)感持續(xù)時(shí)間, 兩側(cè)對(duì)比感覺(jué)系統(tǒng)(sensory system)檢查2. 深感覺(jué)定位覺(jué) 患者閉目, 用手指或棉簽輕觸病人皮膚 讓其指出受觸部位感覺(jué)系統(tǒng)(sensory system)檢查3. 復(fù)合(皮質(zhì))感覺(jué)兩點(diǎn)辨別覺(jué) 患者閉目, 用分開(kāi)一定距離鈍雙腳規(guī) 接觸皮膚 如感覺(jué)為兩點(diǎn), 再縮小間距, 直至感覺(jué) 為一點(diǎn)為止 正常值: 指尖: 24mm, 手背: 23cm, 軀干: 6

12、7cm感覺(jué)系統(tǒng)(sensory system)檢查3. 復(fù)合(皮質(zhì))感覺(jué)圖形覺(jué) 患者閉目, 用鈍針在皮膚上畫(huà)出 簡(jiǎn)單圖形(三角形圓形)或1, 2, 3等數(shù)字 讓患者辨出, 雙側(cè)對(duì)照?qǐng)D形覺(jué)感覺(jué)系統(tǒng)(sensory system)檢查3. 復(fù)合(皮質(zhì))感覺(jué)實(shí)體覺(jué) 患者閉目, 令用單手觸摸常用物品 (鑰匙鈕扣鋼筆硬幣), 說(shuō)出物品 形狀名稱, 兩手比較 鋼筆 實(shí)體覺(jué)感覺(jué)系統(tǒng)(sensory system)檢查3. 復(fù)合(皮質(zhì))感覺(jué)反射(reflex)檢查反射中心C56(肌皮神經(jīng)傳導(dǎo)) 肘部屈曲成直角檢查者左拇指(坐位)或左中指(臥位)置于患者肘部肱二頭肌腱上, 右手叩擊左指甲屈肘1. 深反射(1)

13、肱二頭肌反射(biceps reflex) 反射中心C67, 經(jīng)橈神經(jīng)傳導(dǎo) 患者上臂外展, 肘部半屈, 檢查 者托持其上臂, 用叩診錘直接 叩擊鷹嘴上方肱三頭肌腱前 臂伸展反射(reflex)檢查1. 深反射(2) 肱三頭肌反射(triceps reflex) 反射中心C56, 經(jīng)橈神經(jīng)傳導(dǎo) 患者前臂半屈半旋前位, 檢查 時(shí)叩擊橈骨下端, 反射為肱橈肌收縮肘部屈 曲&前臂旋前反射(reflex)檢查1. 深反射(3) 橈反射反射(reflex)檢查1. 深反射(4) 膝反射(knee jerk) 反射中心L24, 經(jīng)股神經(jīng)傳導(dǎo) 患者取坐位, 小腿完全松弛下 垂, 與大腿成直角 臥位: 用左手托起