淺談麻醉中的呼吸有效管理

1、淺談麻醉中的呼吸有效管理目錄術(shù)前呼吸功能評估麻醉和肺不張（Atelectasis）麻醉中肺保護(hù)性通氣策略麻醉期間PEEP的應(yīng)用單肺通氣策略呼吸功能評估手術(shù)后肺炎的發(fā)生率940% 死亡率3045% 可以預(yù)防術(shù)后肺部并發(fā)癥相關(guān)因素患者因素 年齡60歲 吸煙 肺部疾?。–OPD、哮喘） ASA分級 全身功能狀態(tài)差 營養(yǎng)不良 心衰麻醉、手術(shù)因素 麻醉方式、藥物 麻醉機(jī)應(yīng)用 手術(shù)部位、時間 術(shù)后管理 急診實驗室檢查 白蛋白7.5 mmol/L 戒煙戒煙12-24小時 碳氧血紅蛋白水平下降 氧離曲線右移戒煙8-12周 小氣道功能明顯改善 痰量減少COPD肺功能檢查血氣分析屏氣試驗吹氣試驗COPD急性加重期

2、：手術(shù)延遲 哮喘術(shù)前積極控制預(yù)先呼吸道噴灑沙丁胺醇肺功能檢查肺功能訓(xùn)練檢查實驗室檢查與輔助檢查1.血常規(guī)檢查：Hb160 g/L，HCT60%，往往提示慢性缺氧2.血尿素氮：BUN7.5 mmol/L預(yù)示術(shù)后肺部并發(fā)癥的風(fēng)險因素3.血清白蛋白：血清白蛋白45mmHg，術(shù)后肺部并發(fā)癥明顯增加術(shù)前呼吸功能評估麻醉和肺不張（Atelectasis）麻醉中肺保護(hù)性通氣策略麻醉期間PEEP的應(yīng)用單肺通氣策略全身麻醉后的肺不張發(fā)病率幾乎高達(dá)全身麻醉病人的 90%與麻醉方式（吸入或靜脈）無關(guān)不張的肺組織最多可達(dá) 20%原因氣道關(guān)閉后肺泡內(nèi)氣體被吸收肺組織受壓迫肺泡表面活性物質(zhì)丟失或功能喪失Gunnarsso

3、n L, et al. British Journal of Anaesthesia 1991; 66: 423-432. 全身麻醉后的肺不張1.氣道關(guān)閉和肺泡內(nèi)氣體被吸收2.壓迫性肺不張（病態(tài)肥胖）3.肺泡表面活性物質(zhì)缺失或功能低下麻醉藥物影響肺泡表面活性物質(zhì)缺乏間斷深呼吸的IPPV導(dǎo)致肺泡表面活性物質(zhì)的濃度降低哪些因素促進(jìn)肺不張的發(fā)生率增加吸入氣體麻醉前給氧去氮（純氧或FiO2 60%）術(shù)中持續(xù)吸入高濃度氧術(shù)中長時間吸入高濃度（ 60%）N2O干燥、溫度較低的麻醉氣體呼吸模式持續(xù)并且毫無變化的IPPV術(shù)中、術(shù)后的呼吸管理方式麻醉期間使用不同濃度氧與肺不張建議常規(guī)給氧去氮（FiO280-10

4、0%），增加插管安全性插管后施行“肺復(fù)張手法”、降低吸入氧濃度至30-40%避免長時間使用N2O術(shù)中間斷給予“深呼吸”謹(jǐn)慎使用PEEP“肺復(fù)張手法”后避免吸入高濃度（80%）氧拔管前給予“肺復(fù)張手法”處理盡可能減少拔管前給予純氧和氣道內(nèi)吸引術(shù)前呼吸功能評估麻醉和肺不張（Atelectasis）麻醉中肺保護(hù)性通氣策略麻醉期間PEEP的應(yīng)用單肺通氣策略肺保護(hù)性通氣策略背景每年全球約有億患者接受全麻來源于重癥監(jiān)護(hù)通氣策略區(qū)別于ICU的保護(hù)性通氣策略圍術(shù)期肺損傷機(jī)制不良預(yù)后呼吸機(jī)相關(guān)肺性損傷(VILI) 氣壓傷 跨肺壓關(guān)鍵因素發(fā)生機(jī)制 剪切力 容量傷 生物性損傷機(jī)械通氣不僅導(dǎo)致肺組織結(jié)構(gòu)性損傷且引起肺

5、組織生物性損傷，肺泡過度擴(kuò)張、終末肺單位反復(fù)開放和關(guān)閉產(chǎn)生的剪切力加重肺的損傷，誘發(fā)嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)病理改變與ALI/ARDS相似 肺保護(hù)性通氣策略的實施針對VILI的發(fā)生機(jī)制，相應(yīng)的策略應(yīng)達(dá)到下述要求：維持一定的呼氣末肺容積水平（實質(zhì)是PEEP的調(diào)節(jié)）；避免吸氣末肺容積過高（對潮氣量進(jìn)行限制）PEEP與潮氣量共同決定VILI的發(fā)生及其嚴(yán)重程度，在臨床上調(diào)節(jié)潮氣量及PEEP是減少VILI的關(guān)鍵肺保護(hù)性通氣策略指在進(jìn)行機(jī)械通氣支持的同時，保護(hù) 肺組織免受呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷肺保護(hù)性通氣策略小潮氣量(Tidal volume,VT)合適的呼氣末正壓（PEEP）肺復(fù)張手法（recruitment man

6、euvers,RM）容許性高碳酸血癥（permissive hypercapnia,PH） 小潮氣量肺保護(hù)性通氣將潮氣量設(shè)為6-8ml/kg,或盡量使平臺壓不超過30-35cmH2O吸氣末Pplat反映肺泡跨壁壓，當(dāng)Pplat30cmH2O時，有利于防止VILIARDS的肺保護(hù)性通氣策略小潮氣量通氣的問題小潮氣量機(jī)械通氣可提高ARDS患者存活率，改善預(yù)后 低潮氣量+中等PEEP的保護(hù)性通氣策略對非ARDS患者仍可改善臨床預(yù)后肺復(fù)張手法使塌陷肺泡最大限度復(fù)張并保持其開放，以增加肺容積、改善肺氧合和肺順應(yīng)性的方法。是肺保護(hù)性通氣策略的必要補(bǔ)充，包括： 1.嘆息 2.間斷應(yīng)用高水平PEEP 3.控制

7、性肺膨脹：吸氣開始時給予足夠壓力（30-40cmH2O），持續(xù)20-30S 肺復(fù)張能夠改善ARDS氧合Lapinsky SE1,etal.Intensive Care Med.1999 Nov;25(11):1297-301. 兩項開腹手術(shù)隨機(jī)對照試驗 標(biāo)準(zhǔn)通氣（VT,9 mL/kg理想體重+ZEEP） N=56(不同模式) 保護(hù)性通氣（VT,7 mL/kg理想體重+肺復(fù)張+PEEP） 結(jié)果：低VT通氣和肺復(fù)張的聯(lián)合使用可改善患者中期轉(zhuǎn)歸。 試驗組(6 mL/kg預(yù)計體重+PEEP) N=101(不同潮氣量) 對照組(12 mL/kg預(yù)計體重+PEEP)結(jié)果：低VT通氣反而導(dǎo)致術(shù)后PaO2下降

8、和5d后進(jìn)行性肺不張。 聯(lián)合使用肺復(fù)張法和低VT通氣策略可使患者受益肺保護(hù)性通氣策略在腹部外科手術(shù)中的應(yīng)用 多中心、雙盲、隨機(jī)對照研究 保護(hù)性通氣模式 非保護(hù)性通氣模式 N=200 N=200 VT 6-8ml/kg VT 10-12ml/kg PEEP 6-8cmH2O No PEEP Recruitment Maneuver No Recruitment ManeuverIn both groups：-Plateau pressure95%；-RR adjusted to maintain ETCO2 between 35-40mmHg； N Engl.J Med 2013;369:428

9、-37術(shù)后7天各類并發(fā)癥發(fā)生率： 保護(hù)性通氣組：10.5% 非保護(hù)性通氣組：27.5%術(shù)后7天內(nèi)出現(xiàn)ARF需機(jī)械通氣支持： 保護(hù)性通氣組：5% 非保護(hù)性通氣組：17%N Engl.J Med 2013;369:428-37容許性高碳酸血癥(permissive hypercapnia PHC)非生理狀態(tài)，是為防止氣壓傷而不得已為之的做法。實施PHC時應(yīng)注意: PaCO2上升速度不應(yīng)太快。 血pH不低于和PaCO2在70-80mmHg之間可接受。 必要時可調(diào)整RR或補(bǔ)堿處理。容許性高碳酸血癥PHC的禁忌癥和副作用腦水腫或顱內(nèi)高壓抽搐心功能抑制、心律失常增加肺血管阻力呼吸急促、呼吸功增加頭痛、出汗

10、生化紊亂術(shù)前呼吸功能評估麻醉中肺保護(hù)性通氣策略麻醉和肺不張（Atelectasis）麻醉期間PEEP的應(yīng)用單肺通氣策略全麻患者應(yīng)用PEEP全麻時適宜的PEEP能減少并逆轉(zhuǎn)通氣側(cè)肺不張，但并不能改善氣體交換但對肥胖患者PEEP可改善氣體交換PEEP對正?；颊哂绊憣τ谡；颊?，麻醉狀態(tài)下雙肺通氣期間加用PEEP無明顯影響輕度阻塞性氣道疾病患者PEEP的影響對于合并輕度阻塞性氣道疾病的吸煙患者全麻下加用PEEP可明顯改善肺不張，但對通氣血流比無改善PEEP PEEP機(jī)械性擴(kuò)張小氣道和肺泡增加肺泡內(nèi)壓和間質(zhì)靜水壓，有利于肺泡和間質(zhì)液回 流入血管內(nèi) 促進(jìn)水分由肺泡內(nèi)向間質(zhì)區(qū)分布，改善氧合 擴(kuò)張陷閉肺泡，

11、消除分流 增加功能殘氣量和肺組織順應(yīng)性合適的PEEP防止肺萎陷肺泡的容量損傷和避免肺泡反復(fù)開啟、閉合產(chǎn)生不張傷使PaO2達(dá)到可接受的范圍(55-80mmHg，不要求最大化) 使PEEP維持在高于肺泡出現(xiàn)萎陷的氣道壓臨界水平，使肺組織適度膨脹，避免過度擴(kuò)張導(dǎo)致VILI 使萎陷的肺泡打開，并保持開放狀態(tài)合適的PEEP根據(jù)壓力-容積曲線(P-V曲線)中吸氣支的低拐點(Low Inflection Point,LIP)來選許多學(xué)者認(rèn)為壓力-容積曲線(P-V曲線)吸氣支的吸氣支下拐點(LIP)為肺泡復(fù)張的結(jié)束，將PEEP設(shè)置LIP+2cmH2O附近可以避免肺泡塌陷最佳PEEP最佳PEEP：可通過是否達(dá)到

12、最佳氧合狀態(tài)、最大氧運輸量、最低肺血管阻力等多個指標(biāo)對PEEP的設(shè)置綜合評價大多數(shù)病人可按經(jīng)驗給予8-12cmH2O術(shù)前呼吸功能評估麻醉中肺保護(hù)性通氣策略麻醉和肺不張（Atelectasis）麻醉期間PEEP的應(yīng)用單肺通氣策略麻醉科醫(yī)生的任務(wù)非通氣側(cè)肺：你快點塌陷吧！通氣側(cè)肺：你可千萬不要“不張”啊！兩側(cè)肺：你們都不要“受傷”?。〔∪耍耗憧汕f不要出現(xiàn)“低氧”?。》峭鈧?cè)肺：你快點“不張”吧！三項措施單肺后實施人工氣胸加速肺不張（首選）需要氣腹機(jī)雙肺通氣時采用100%氧吸入術(shù)后肺不張機(jī)會增加吸引器吸引吸入氣體和肺萎陷速度的關(guān)系別忘記在開始單肺通氣后，立即給通氣側(cè)肺做肺復(fù)張手法（Recruitm

13、ent maneuver）Paw = 20 30 cmH2O，20s可以預(yù)防此后單肺通氣低氧血癥和肺不張普胸外科手術(shù)中呼吸生理受到以下因素影響體位平臥側(cè)臥俯臥麻醉和肌肉松弛剖胸普胸外科單肺通氣剖胸后雙肺通氣和單肺通氣的比較傳統(tǒng)單肺通氣時機(jī)械通氣的設(shè)置FiO2100%潮氣量810mL/kg調(diào)整呼吸頻率，使PaCO240mmHg持續(xù)監(jiān)測氧合和通氣情況但是以上的設(shè)置往往會帶來一些問題！單肺通氣遇到的主要問題非通氣側(cè)肺的 “萎陷傷（不張傷）”通氣側(cè)肺如果使用大潮氣量：氣壓傷和容量傷 ALI小潮氣量：肺不張或微小肺不張高濃度氧：ALI和術(shù)后肺不張的發(fā)生率增加低濃度氧：術(shù)中低氧血癥單肺通氣的問題：低氧血癥

14、和肺損傷單肺通氣時機(jī)械通氣參數(shù)呼吸參數(shù)建 議說 明潮氣量46 ml/kg氣道峰壓35cmH2O氣道平臺壓 100min）或氣道峰壓 35-40cmH2O，平臺壓力 25cmH2O哪些病人單肺通氣容易發(fā)生低氧血癥？血流分布 通氣/血流掃描顯示手術(shù)側(cè)肺通氣或血流大于通氣側(cè)肺側(cè)臥位后雙肺通氣即出現(xiàn)SpO2降低手術(shù)部位 右側(cè) 左側(cè)術(shù)前正常肺功能或限制性肺病平臥位單肺通氣單肺通氣后CO2升高機(jī)械通氣參數(shù)改變TV 6 10 ml/kgRR 6 8/minI : E 1 : 3 4允許性高碳酸血癥PaCO2 50 70 mmHg避免二氧化碳分壓過高導(dǎo)致的不良反應(yīng)PaCO2 50 70 mmHg 致命嗎？不！沒有問題Hypercapnia targeting CO2 50 70 mmHg was associated with incr