類風濕性關(guān)節(jié)炎醫(yī)學PPT課件

1、.類風濕性關(guān)節(jié).認識我嗎？類風濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis）由于自體免疫引發(fā)的關(guān)節(jié)炎。以慢性、對稱性、多滑膜關(guān)節(jié)炎和關(guān)節(jié)外病變?yōu)橹饕R床表現(xiàn)，屬于自身免疫炎性疾病。該病好發(fā)于手、腕、足等小關(guān)節(jié)，反復發(fā)作，呈對稱分布。類風濕關(guān)節(jié)炎會進行性加重，患者應該及時去就醫(yī)以免病情嚴重，西醫(yī)無好的根治辦法，推薦中西結(jié)合治療。類風濕性關(guān)節(jié)炎（UA）是一種不明原因的慢性全身性免疫反應性炎癥性疾病，免疫反應多發(fā)生于關(guān)節(jié)滑膜，為最常見的結(jié)締組織疾病。發(fā)病多在2045歲，男女之比為1：3，最典型的臨床表現(xiàn)為對稱性小關(guān)節(jié)病變，也可累及心、肺、血管、腎臟等器官和組織。早期紅、腫、熱、痛，晚期關(guān)節(jié)強直

2、、畸形。.臨床表現(xiàn)起病緩慢，多于冬季發(fā)病。關(guān)節(jié)外表現(xiàn)：全身表現(xiàn)最初低熱、乏力、食欲不振、體重減輕及手足麻木、指端動脈痙攣現(xiàn)象。皮膚表現(xiàn)約1/4的患者出現(xiàn)皮下結(jié)節(jié)，常見于肘的伸肌腱，手和足的伸、屈肌腱、跟腱。皮下結(jié)節(jié)與關(guān)節(jié)病變的嚴重程度及類風濕因子陽性有關(guān)。關(guān)節(jié)表現(xiàn)：開始晨僵，活動后減輕，以后逐漸出現(xiàn)對稱性手的小關(guān)節(jié)及腕、足等關(guān)節(jié)炎，關(guān)節(jié)周圍的結(jié)構(gòu)也常受累，受累的關(guān)節(jié)異常腫脹，伴疼痛、潮紅、壓痛及僵硬，特別是近端指端關(guān)節(jié)呈對兒性梭狀腫脹，晨起重，活動后減輕。到后期，關(guān)節(jié)腫脹減輕，發(fā)展為不規(guī)則型，顯著貧血。病變關(guān)節(jié)因關(guān)節(jié)軟骨及軟骨下受侵蝕，關(guān)節(jié)腔破壞，上下關(guān)節(jié)面融合，發(fā)生纖維化性強直，甚至骨化，最

3、后變成強硬和畸形。手指、腕關(guān)節(jié)固定于屈位，手指及掌關(guān)節(jié)形成特征性的尺側(cè)偏向畸形，關(guān)節(jié)周圍肌肉萎縮。僅有10%30%患者出現(xiàn)皮下結(jié)節(jié)，此結(jié)節(jié)多出現(xiàn)在關(guān)節(jié)的隆突部位，直徑數(shù)毫米，質(zhì)硬，略壓痛，圓形或橢圓形的出現(xiàn)往往提示病情發(fā)展到較重的時期。多數(shù)病人還可出現(xiàn)淋巴結(jié)腫大、心瓣膜病變、肺間質(zhì)性纖維化、胸膜炎等關(guān)節(jié)外表現(xiàn)。 .分期1.急性期：發(fā)熱及關(guān)節(jié)腫痛時，應臥床休息，限制受累關(guān)節(jié)活動，同時避免受壓及寒冷刺激，可使用各種矯形支架和夾板使關(guān)節(jié)保持功能位置，避免垂足，垂腕等關(guān)節(jié)畸形。2.恢復期：癥狀控制后，病人要及早進行關(guān)節(jié)功能鍛煉，肢體運動可以由被動活動到主動活動漸進，活動應以病人承受量為限。當病情穩(wěn)定可

4、離床時，應注意坐姿，避免跪坐，盤腿坐，對已發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形的病人，要盡可能發(fā)揮健康肢體功能。此外還可行物理療法及推拿按摩方法及體育療法。這些療法可增強肌力，減輕或預防肌肉萎縮和骨質(zhì)疏松，減少和防止關(guān)節(jié)粘連，有助于增進或保持關(guān)節(jié)功能。任何一種活動進行24小時內(nèi)若出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、晨僵感加重，應減少運動量或改進運動方式。3.晨僵護理：晚上睡眠時使用彈力手套保暖；早上起床后進性溫水浴或鹽水浸泡僵硬關(guān)節(jié)，起床后應活動關(guān)節(jié)；積極參加日常活動，避免長時間不活動。.診斷依據(jù)1.晨僵至少一小時（6周）。2.3個或3個以上關(guān)節(jié)腫脹（6周）。3.腕、掌、指或近端指間關(guān)節(jié)腫脹（6周）。4.對稱性關(guān)節(jié)腫脹（6周）。5.

5、手部有典型的類風濕性關(guān)節(jié)炎的放射學改變。6.皮下有類風濕結(jié)節(jié)。7.類風濕因數(shù)陽性（滴定度1：32）。具備4項以上者，可診斷為典型類風濕性關(guān)節(jié)炎。.輔助檢查實驗檢查類風濕關(guān)節(jié)炎檢查1.多數(shù)病例的紅細胞沉降率在活動性病變中常增高，可為疾病活動的指標。血清鐵、鐵結(jié)合蛋白的水平常減低。2.血清白蛋白降低，球蛋白增高。免疫蛋白電泳顯示IgG、IgA及IgM增多。C反應蛋白活動期可升高。3.類風濕因子及其它血清學檢查：類風濕因子包括IgG型RF、IgM型RF、IgA型RF，和IgE型RF等類型。臨床多限于檢測IgM-RF，國內(nèi)應用比較廣泛的是聚苯乙烯微粒乳膠凝集試驗（LAT）和羊紅細胞凝集試驗（SCAT）

6、，這兩種方法對IgM-RF特異性較大，敏感性較高，重復性好，檢測IgM-RF在成年RA患者3/4陽性。IgM-RF高滴度陽性病人，病變活動重，病情進展快，不易緩解，預后較差，且有比較嚴重的關(guān)節(jié)外表現(xiàn)。類風濕因子陰性不能排除本病的可能，須結(jié)合臨床。抗核抗體在類風濕性關(guān)節(jié)炎的陽性率約10%20%.血清補體水平多數(shù)正?；蜉p度升高，重癥者及伴關(guān)節(jié)外病變者可下降。4.關(guān)節(jié)腔穿刺可得不透明草黃色滲出液，其中中性粒細胞可達1萬5萬/mm3或更高，細菌培養(yǎng)陰性。疾病活動可見白細胞漿中含有類風濕因子和IgG補體復合物形成包涵體吞噬細胞，稱類風濕細胞（regocyte）。滲出液中初體的相對濃度（與蛋白質(zhì)含量相比較

7、）降低，RF陽性。X線檢查早期患者的關(guān)節(jié)X線檢查除軟組織腫脹和關(guān)節(jié)腔滲液外一般都是陰性。關(guān)節(jié)部位骨質(zhì)疏松可以在起病幾周內(nèi)即很明顯。關(guān)節(jié)間隙減少和骨質(zhì)的侵蝕，提示關(guān)節(jié)軟骨的消失，只出現(xiàn)在病程持續(xù)數(shù)月以上者。半脫位，脫位和骨性強直后更后期的現(xiàn)象。當軟骨已損毀，可見兩骨間的關(guān)節(jié)面融合，喪失原來關(guān)節(jié)的跡象。彌漫性骨質(zhì)疏松在慢性病變中常見，并因激素治療而加重。無菌性壞死的發(fā)生率特別在股骨頭，亦可因用皮質(zhì)類固醇治療而增多。.治療目的：控制關(guān)節(jié)及其它組織的炎癥，緩解癥狀；保持關(guān)節(jié)功能和防止畸形；修復受損關(guān)節(jié)以減輕疼痛和恢復功能。.一般療法發(fā)熱關(guān)節(jié)腫痛、全身癥狀者應臥床休息，至癥狀基本消失為止。待病情改善兩周

8、后應逐漸增加活動，以免過久的臥床導致關(guān)節(jié)廢用，甚至促進關(guān)節(jié)強直。飲食中蛋白質(zhì)和各種維生素要充足，貧血顯著者可予小量輸血，如有慢性病灶如扁桃體炎等在病人健康情況允許下，盡早摘除。外敷治療外敷療法：本法是將藥物局部或穴位外敷。有促進局部血液循環(huán)，散寒祛濕，消腫止痛的作用。藥物治療非甾體類抗炎藥（NSAIDS）用于初發(fā)或輕癥病例，其作用機理主要抑制環(huán)氧化酶使前腺素生成受抑制而起作用，以達到消炎為止痛的效果。但不能阻止類風濕性關(guān)節(jié)炎病變的自然過程。本類藥物因體內(nèi)代謝途徑不同，彼此間可發(fā)生相互作用不主張聯(lián)合應用，并應注意個體化。物理治療目的在于用熱療以增加局部血液循環(huán)，使肌肉松弛，達到消炎、去腫和鎮(zhèn)痛作

9、用，同時采用鍛煉以保持和增進關(guān)節(jié)功能。理療方法有下列數(shù)種：熱水袋、熱浴、蠟浴、紅外線等。理療后同時配已按摩，以改進局部循環(huán)，松弛肌肉痙攣。外科治療以往一直認為外科手術(shù)只適用于晚期畸形病例。對僅有12個關(guān)節(jié)受損較重、經(jīng)水楊酸鹽類治療無效者可試用早期滑膜切除術(shù)。后期病變靜止，關(guān)節(jié)有明顯畸形病例可行截骨矯正術(shù)，關(guān)節(jié)強直或破壞可作關(guān)節(jié)成形術(shù)、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。負重關(guān)節(jié)可作關(guān)節(jié)融合術(shù)等。中醫(yī)療法傳統(tǒng)中醫(yī)治療關(guān)節(jié)炎類疾病數(shù)千年之經(jīng)驗與優(yōu)勢，針對關(guān)節(jié)炎病理病機之特點，對癥下藥，采用活血，化瘀，通絡(luò)，內(nèi)服外敷，針灸等綜合治療養(yǎng)亦是其治療關(guān)節(jié)炎的特色。.抗類風濕常見藥物（1）非甾類抗炎藥有抗炎、止痛、解熱作用，是

10、類風濕關(guān)節(jié)炎治療中最為常用的藥物，適用于活動期等各個時期的患者。常用的藥物包括雙氯芬酸、萘丁美酮、美洛昔康、塞來昔布等。（2）抗風濕藥（DMARDs）又被稱為二線藥物或慢作用抗風濕藥物。常用的有甲氨蝶呤，口服或靜注；柳氮磺吡啶，從小劑量開始，逐漸遞增，以及羥氯喹、來氟米特、環(huán)孢素、金諾芬、白芍總苷等。（3）云克即锝99Tc亞甲基二磷酸鹽注射液，是一種非激發(fā)狀態(tài)的同位素，治療類風濕關(guān)節(jié)炎緩解癥狀的起效快，不良反應較小。靜脈用藥，10天為一療程。（4）糖皮質(zhì)激素激素不作為治療類風濕關(guān)節(jié)炎的首選藥物。但在下述四種情況可選用激素：伴隨類風濕血管炎包括多發(fā)性單神經(jīng)炎、類風濕肺及漿膜炎、虹膜炎等。過渡治療

11、在重癥類風濕關(guān)節(jié)炎患者，可用小量激素快速緩解病情，一旦病情控制，應首先減少或緩慢停用激素。經(jīng)正規(guī)慢作用抗風濕藥治療無效的患者可加用小劑量激素。局部應用如關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射可有效緩解關(guān)節(jié)的炎癥。總原則為短期小劑量（10mg/d以下）應用。（5）植物藥目前，已有多種用于類風濕關(guān)節(jié)炎的植物藥，如雷公藤、白芍總甙、青藤堿等。部分藥物對治療類風濕關(guān)節(jié)炎具有一定的療效，但作用機制需進一步研究。.6）生物制劑目前在類風濕關(guān)節(jié)炎的治療上，已經(jīng)有幾種生物制劑被批準上市，并且取得了一定的療效，尤其在難治性類風濕關(guān)節(jié)炎的治療中發(fā)揮了重要作用。幾種生物制劑在類風濕關(guān)節(jié)炎中的應用：Infliximab（英夫利昔單抗）也稱TN

12、F-嵌合性單克隆抗體，臨床試驗已證明對甲氨蝶呤等治療無效的類風濕關(guān)節(jié)炎患者用Infliximab可取得滿意療效。近年來強調(diào)早期應用的效果更好。用法靜點，3mg/kg，分別于0,2,6周注射一次，以后每8周靜注一次，通常使用36次為1個療程。需與MTX聯(lián)合應用，抑制抗抗體的產(chǎn)生。Etanercept（依那西普）或人重組TNF受體p75和IgGFc段的融合蛋白，Etanercept及人重組TNF受體p75和IgGFc段的融合蛋白治療類風濕關(guān)節(jié)炎和AS療效肯定，耐受性好。目前國內(nèi)有恩利及益塞普兩種商品劑型。adalimumab（阿達木單抗）是針對TNF-的全人源化的單克隆抗體，推薦的治療劑量為40m

13、g，每2周1次，皮下注射。Tocilizumab（妥珠單抗），IL-6受體拮抗劑，主要用于中重度RA，對TNF-拮抗劑反應欠佳的患者可能有效。推薦的用法是410mg/kg，靜脈輸注，每4周給藥1次?？笴D20單抗Rituximab（利妥昔單抗）治療類風濕關(guān)節(jié)炎取得了較滿意的療效。Rituximab也可與環(huán)磷酰胺或甲氨蝶呤聯(lián)合用藥。.免疫凈化類風濕關(guān)節(jié)炎患者血中常有高滴度自身抗體、大量循環(huán)免疫復合物，高免疫球蛋白等，因此，除藥物治療外，可選用免疫凈化療法，可快速去除血漿中的免疫復合物和過高的免疫球蛋白、自身抗體等。如免疫活性淋巴細胞過多，還可采用單個核細胞清除療法，從而改善T，B細胞及巨噬細胞和

14、自然殺傷細胞功能，降低血液黏滯度，以達到改善癥狀的目的，同時提高藥物治療的療效。目前常用的免疫凈化療法包括血漿置換、免疫吸附和淋巴細胞/單核細胞去除術(shù)。被置換的病理性成分可以是淋巴細胞、粒細胞、免疫球蛋白或血漿等。應用此方法時需配合藥物治療。.鑒別診斷1.骨關(guān)節(jié)炎多見于中、老年人，起病過程大多緩慢。手、膝、髖及脊柱關(guān)節(jié)易受累，而掌指、腕及其他關(guān)節(jié)較少受累。病情通常隨活動而加重或因休息而減輕。晨僵時間多小于半小時。雙手受累時查體可見Heberden和Bouchard結(jié)節(jié)，膝關(guān)節(jié)可觸及摩擦感。不伴有皮下結(jié)節(jié)及血管炎等關(guān)節(jié)外表現(xiàn)。類風濕因子多為陰性，少數(shù)老年患者可有低滴度陽性。2.銀屑病關(guān)節(jié)炎銀屑病

15、關(guān)節(jié)炎的多關(guān)節(jié)炎型和類風濕關(guān)節(jié)炎很相似。但本病患者有特征性銀屑疹或指甲病變，或伴有銀屑病家族史。常累及遠端指間關(guān)節(jié)，早期多為非對稱性分布，血清類風濕因子等抗體為陰性。3.強直性脊柱炎本病以青年男性多發(fā)，以中軸關(guān)節(jié)如骶髂及脊柱關(guān)節(jié)受累為主，雖有外周關(guān)節(jié)病變，但多表現(xiàn)為下肢大關(guān)節(jié)，為非對稱性的腫脹和疼痛，并常伴有棘突、大轉(zhuǎn)子、跟腱、脊肋關(guān)節(jié)等肌腱和韌帶附著點疼痛。關(guān)節(jié)外表現(xiàn)多為虹膜睫狀體炎、心臟傳導阻滯障礙及主動脈瓣閉鎖不全等。X線片可見骶髂關(guān)節(jié)侵襲、破壞或融合，患者類風濕因子陰性，并且多為HLA-B27抗原陽性。本病有更為明顯的家族發(fā)病傾向。4.系統(tǒng)性紅斑狼瘡本病患者在病程早期可出現(xiàn)雙手或腕關(guān)節(jié)

16、的關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)，但患者常伴有發(fā)熱、疲乏、口腔潰瘍、皮疹、血細胞減少、蛋白尿或抗核抗體陽性等狼瘡特異性、多系統(tǒng)表現(xiàn)，而關(guān)節(jié)炎較類風濕關(guān)節(jié)炎患者程度輕，不出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形。實驗室檢查可發(fā)現(xiàn)多種自身抗體。5.反應性關(guān)節(jié)炎本病起病急，發(fā)病前常有腸道或泌尿道感染史。以大關(guān)節(jié)（尤其下肢關(guān)節(jié)）非對稱性受累為主，一般無對稱性手指近端指間關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)等小關(guān)節(jié)受累?？砂橛醒垩住⒛虻姥?、龜頭炎及發(fā)熱等，HLA-B27可呈陽性而類風濕因子陰性，患者可出現(xiàn)非對稱性骶髂關(guān)節(jié)炎的X線改變。.預后1.類風濕性關(guān)節(jié)炎發(fā)病呈爭驟者的病程進展較短促，一次發(fā)作后可數(shù)月或數(shù)年暫無癥狀，靜止若干時后再反復發(fā)作。發(fā)作呈隱襲者的病程進展緩慢漸進，

17、全程可達數(shù)年之久，其間交替的緩解和復發(fā)是其特征。2.約10%20%的病人每次發(fā)作后緩解是完全性的。每經(jīng)過一次發(fā)作病變關(guān)節(jié)變得更為僵硬而不靈活，最終使關(guān)節(jié)固定在異常位置，形成畸形。據(jù)國外統(tǒng)計，在發(fā)病的幾年內(nèi)勞動力完全喪失者約占10%.3.本病與預后不良有關(guān)的一些表現(xiàn)為：典型的病變（對稱性多關(guān)節(jié)炎，伴有皮下結(jié)節(jié)和類風濕因子的高滴度）；病情持續(xù)活動一年以上者；30歲以下的發(fā)病者；具有關(guān)節(jié)外類風濕性病變表現(xiàn)者。.飲食注意1、要少食牛奶、羊奶等奶類和花生、巧克力、小米、干酪、奶糖等含酪氨酸、苯丙氨酸和色氨酸的食物，因其能產(chǎn)生致關(guān)節(jié)炎的介質(zhì)前列腺素、白三烯、酪氨酸激酶自身抗體及抗牛奶IgE抗體等，易致過敏而引起關(guān)節(jié)炎加重、復發(fā)或惡化。2、少食肥肉、高動物脂肪和高膽固醇食物，因其產(chǎn)生的酮體、酸類、花生四烯酸代謝產(chǎn)物和炎癥介質(zhì)等，可抑制T淋巴細胞功能，易引起和加重關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、骨質(zhì)脫鈣疏松與關(guān)節(jié)破壞。3、少食甜食，因其糖類易致過敏，可加重關(guān)節(jié)滑膜炎的發(fā)展，易引起關(guān)節(jié)腫脹和疼痛加重。4、少飲酒和咖啡、茶等飲料，注意避免被動吸煙，因其都可加劇關(guān)節(jié)炎惡化。5、可適量多食動物血、蛋、魚、蝦、豆類制品、土豆、牛肉、雞肉及牛“腱子”肉等富含組氨酸、精氨酸、核酸和膠原的食物等。.鍛煉1、加強鍛煉，增強身體素質(zhì)。 經(jīng)常參加體育鍛煉，如保健體操、練氣功、太極拳、