醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)規(guī)定醫(yī)學(xué)課件教學(xué)課件

1、醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)規(guī)定病歷書寫基本規(guī)范重點(diǎn)解讀1醫(yī)院病歷書寫與管理的補(bǔ)充規(guī)定2手術(shù)安全管理規(guī)定重點(diǎn)解讀3重點(diǎn)病種服務(wù)流程、危急值管理4內(nèi)容提綱我院臨床路徑與單病種質(zhì)量管理52010版病歷書寫基本規(guī)范重點(diǎn)條款解讀第一部分2010年版與2002年版比較：條款：舊-4章36條； 新-5章38條字?jǐn)?shù)：舊-6306字； 新-8266字內(nèi)容：增加新舊規(guī)范對(duì)照強(qiáng)調(diào)病歷書寫的內(nèi)容、格式要統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)！將近親屬、關(guān)系人改為被授權(quán)人增加了“急診留觀記錄”的具體要求增加了“門（急）診搶救記錄”書寫要求增加了對(duì)病程記錄的具體描述9、 人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2022/7/182022/7/18Monday, J

2、uly 18, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2022/7/182022/7/182022/7/187/18/2022 10:36:58 PM11、人總是珍惜為得到。2022/7/182022/7/182022/7/18Jul-2218-Jul-2212、人亂于心，不寬余請(qǐng)。2022/7/182022/7/182022/7/18Monday, July 18, 202213、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來懲罰自己。2022/7/182022/7/182022/7/182022/7/187/18/202214、抱最大的希望，作最大的努力。18 七月 20222022/7/182022/7/1

3、82022/7/1815、一個(gè)人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。七月 222022/7/182022/7/182022/7/187/18/202216、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2022/7/182022/7/1818 July 202217、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。2022/7/182022/7/182022/7/182022/7/18刪除！9、 人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2022/7/182022/7/18Monday, July 18, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2022/7/182022/7/182022/7/187/18/2022 10:36:

4、58 PM11、人總是珍惜為得到。2022/7/182022/7/182022/7/18Jul-2218-Jul-2212、人亂于心，不寬余請(qǐng)。2022/7/182022/7/182022/7/18Monday, July 18, 202213、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來懲罰自己。2022/7/182022/7/182022/7/182022/7/187/18/202214、抱最大的希望，作最大的努力。18 七月 20222022/7/182022/7/182022/7/1815、一個(gè)人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。七月 222022/7/182022/7/182022/7/187/18/2022

5、16、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2022/7/182022/7/1818 July 202217、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。2022/7/182022/7/182022/7/182022/7/18新增！新增！細(xì)化！新增！新增！新增！新增！特殊檢查、特殊治療的含義依照醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則,具有下列情形之一的診斷、治療活動(dòng)：（1）有一定危險(xiǎn)性，可能產(chǎn)生不良后果的檢查和 治療；（2）由于患者體質(zhì)特殊或者病情危篤，可能對(duì)患 者產(chǎn)生不良后果和危險(xiǎn)的檢查和治療；（3）臨床試驗(yàn)性檢查和治療；（4）收費(fèi)可能對(duì)患者造成較大 經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的檢查和治療。新增新增！電子病歷提交后不能修改，如需更改，請(qǐng)走

6、病案召回申請(qǐng)流程：由有質(zhì)控權(quán)限醫(yī)師登陸科室質(zhì)控模塊點(diǎn)擊“病案召回申請(qǐng)”按鈕輸入ID號(hào)或病案號(hào)等信息發(fā)送通知病案室由病案室確認(rèn)有無(wú)復(fù)印病案后應(yīng)答在科室質(zhì)控模塊點(diǎn)擊“取消完成”按鈕在醫(yī)生工作站編輯修改 “丙級(jí)病歷”一票否決項(xiàng)目1、主要疾病漏診2、缺麻醉記錄單（手術(shù)病歷）3、缺手術(shù)記錄（手術(shù)病歷）4、缺主要項(xiàng)目造成病歷不完整 （入院記錄、病程記錄、出院小結(jié)等）衛(wèi)生部三甲評(píng)審要求 不允許發(fā)生丙級(jí)病歷廣東省病歷書寫與管理規(guī)范1、傳染病漏報(bào)2、出院診斷未填寫（新增）3、入院記錄缺本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)醫(yī)師簽名（新增）4、體格檢查遺漏系統(tǒng)或主要陽(yáng)性體征5、缺必要的?？苹蛑攸c(diǎn)檢查6、搶救病歷無(wú)搶救記錄“乙級(jí)病歷”一票

7、否決項(xiàng)目衛(wèi)生部三甲評(píng)審要求乙級(jí)病歷率應(yīng)在10%以下7、 無(wú)轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入記錄8、 缺有創(chuàng)診療操作記錄（新增）9、 缺死亡討論記錄10、影響診斷與治療的陽(yáng)性結(jié)果，無(wú)相應(yīng)處理和 記錄（新增）11、病情較重或難度較大的手術(shù)缺術(shù)前討論記錄12、擇期手術(shù)缺術(shù)前小結(jié)13、缺手術(shù)安全核查記錄（新增）“乙級(jí)病歷”一票否決項(xiàng)目14、缺出院（死亡）記錄15、缺與主要診斷相關(guān)的輔助檢查報(bào)告單16、缺整頁(yè)病歷記錄造成病歷不完整17、缺特殊檢查（治療）同意書或有效簽名（新增）18、缺手術(shù)同意書或有效簽名19、缺麻醉知情同意書或有效簽名（新增）20、缺輸血同意書或有效簽名（新增）“乙級(jí)病歷”一票否決項(xiàng)目病歷書寫時(shí)限要求入院記

8、錄：入院二十四小時(shí)內(nèi)完成首次病程記錄：在患者入院八小時(shí)內(nèi)完成病?；颊卟〕逃涗洠好刻熘辽儆涗浺淮尾≈鼗颊卟〕逃涗洠褐辽俣煊涗浺淮尾∏榉€(wěn)定患者病程記錄：至少三天記錄一次搶救記錄：搶救結(jié)束后六小時(shí)內(nèi)完成會(huì)診及病例討論的內(nèi)容記錄：當(dāng)日完成主治醫(yī)師查房記錄：患者入院48小時(shí)內(nèi)完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄：病?；颊呙刻臁⒉≈夭∪酥辽偃靸?nèi)手術(shù)記錄：應(yīng)于術(shù)后二十四小時(shí)內(nèi)完成術(shù)后首次病程記錄：及時(shí)完成轉(zhuǎn)出記錄：在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成轉(zhuǎn)入記錄：在患者轉(zhuǎn)入后二十四小時(shí)內(nèi)完成出院（死亡）記錄：在患者出院（死亡）后二十四小時(shí)內(nèi)完成病歷書寫時(shí)限要求我院病歷書寫、病案管理相關(guān)規(guī)定與質(zhì)量考評(píng)第二部分病歷已經(jīng)不僅僅是反映醫(yī)療質(zhì)量

9、優(yōu)劣、學(xué)術(shù)水平高低以及為醫(yī)院醫(yī)、教、研工作提供服務(wù)的基本資料， 更升級(jí)為醫(yī)保、醫(yī)療糾紛 及法律訴訟的重要依據(jù)。 新形勢(shì)下病歷的意義符合病歷書寫基本規(guī)范要求符合新的法律要求符合醫(yī)院評(píng)審質(zhì)量追蹤要求新形勢(shì)下病歷書寫要求 醫(yī) 學(xué) 功 底 法 學(xué) 功 底 文 學(xué) 功 底 文 字 功 底新形勢(shì)下對(duì)書寫醫(yī)師要求新形勢(shì)下對(duì)書寫醫(yī)師要求醫(yī)學(xué)、法學(xué)功底：體現(xiàn)在臨床診斷能力、治療能力、病情觀察能力、應(yīng)急處理能力、應(yīng)變處理能力。文學(xué)、文字功底：主要體現(xiàn)在病歷文書的記錄、文字表達(dá)上。你可以做到、說清楚，但寫出來有可能是另外一碼事?！搬t(yī)務(wù)人員未盡到前款義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任?！?侵權(quán)責(zé)任法關(guān)于知

10、情同意第五十八條規(guī)定： “推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過錯(cuò)”的情形包括“隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料” 以及“偽造、篡改或者銷毀病歷資料”。侵權(quán)責(zé)任法關(guān)于舉證責(zé)任倒置第六十條規(guī)定：“患者有損害，因下列情形之一的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不承擔(dān)賠償責(zé)任：（一）患者或者其近親屬不配合醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行符合診療規(guī)范的診療；（二）醫(yī)務(wù)人員在搶救生命垂危的患者等緊急情況下已經(jīng)盡到合理診療義務(wù)；（三）限于當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平難以診療?！?侵權(quán)責(zé)任法關(guān)于免責(zé)條款第六十三條規(guī)定： “醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員不得違反診療規(guī)范實(shí)施不必要的檢查?！?侵權(quán)責(zé)任法關(guān)于過度醫(yī)療該法為臨床上 過度檢查設(shè)置 了禁止性規(guī)范南方醫(yī)院病歷書寫基本規(guī)范補(bǔ)充規(guī)定第五條 用

11、于患者體內(nèi)的各種醫(yī)療器材（內(nèi)固定鋼板、支架、導(dǎo)管、矯正器、起搏器等）條形碼原件，粘貼在使用該器材的操作記錄背面，隨病歷歸檔。病歷缺失醫(yī)療器材條形碼原件，評(píng)定為丙級(jí)病案。（北京） 關(guān)于簽署知情同意書范圍1、有一定危險(xiǎn)性，可能產(chǎn)生不良后果的 檢查和治療2、由于患者體質(zhì)特殊或病情危重，可能 產(chǎn)生不良后果和危險(xiǎn)的檢查和治療第十條：特殊檢查、特殊治療是指具有下列情形之一的診斷、治療活動(dòng)，應(yīng)按要求簽署知情同意書：3、臨床實(shí)驗(yàn)性檢查和治療。4、收費(fèi)可能對(duì)患者造成較大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，或 醫(yī)療保險(xiǎn)、公費(fèi)醫(yī)療限定的檢查和治療。5、除淺靜脈穿刺外的各種穿透身體自然屏 障使之與外界相通的操作。（包括各類插管、各種穿刺、開放

12、創(chuàng) 口探查術(shù)、各種內(nèi)鏡、腔鏡檢查等）簽署知情同意書范圍第十二條 患者轉(zhuǎn)科時(shí)，經(jīng)管醫(yī)護(hù)人員應(yīng)填寫轉(zhuǎn)科病歷交接表（醫(yī)生工作站中可下載），并隨病歷歸檔。關(guān)于轉(zhuǎn)科患者病歷保存責(zé)任為防止病歷資料丟失，各科室不得要求臨床支持中心在患者轉(zhuǎn)科后運(yùn)送患者病歷資料到轉(zhuǎn)入科室。 除危重病人外，轉(zhuǎn)出科室未完善病歷的，視同手續(xù)不齊，轉(zhuǎn)入科室可以拒絕接收患者及病歷。由此造成的不良后果，由轉(zhuǎn)出科室承擔(dān)。第十三條 病案室接收患者出院病歷時(shí)，應(yīng)進(jìn)行初步檢查（參照住院病歷缺陷檢查表,見附件二），對(duì)存在嚴(yán)重缺陷的病歷，應(yīng)拒絕接收并指出問題。因此造成的病歷超時(shí)歸檔，由經(jīng)管醫(yī)師自行負(fù)責(zé)。第十五條：住院病歷首頁(yè)按照衛(wèi)生部關(guān)于修訂下發(fā)住院

13、病案首頁(yè)的通知的規(guī)定書寫。由主任醫(yī)師（教授）檢審，并在“主任醫(yī)師”一欄簽名以示負(fù)責(zé)的 病案，科室行政主任可以不 再審核。每月定期公示考評(píng)情況第三部分手術(shù)安全管理規(guī)定條款解讀第四部分重點(diǎn)病種急診服務(wù)流程 “危急值”報(bào)告住院超30天患者管理及規(guī)定三甲復(fù)審核心條款重點(diǎn)病種急診服務(wù)流程急性呼吸衰竭病情評(píng)估同時(shí)進(jìn)行基礎(chǔ)處置根據(jù)評(píng)估分類請(qǐng)相應(yīng)科急會(huì)診，必須10分鐘內(nèi)到！初步評(píng)估綠色通道優(yōu)先急性腦卒中直接進(jìn)入搶救室10分鐘完成評(píng)估并填寫評(píng)估量表綠色通道優(yōu)先可疑腦卒中患者處置及要求分類并收治急性創(chuàng)傷傷情判斷基本處置分類對(duì)癥處置急性顱腦外傷重癥綠色通道優(yōu)先初步評(píng)估輕癥常規(guī)處理對(duì)癥治療及時(shí)檢查根據(jù)是否合并多發(fā)傷分

14、別處置急性心肌梗塞綠色通道優(yōu)先胸痛患者心電圖鑒別根據(jù)心電圖分類同時(shí)給予相應(yīng)處置缺血性或高度懷疑缺血性心電圖改變，即刻溶栓或行介入正常心電圖予留觀急性心力衰竭根據(jù)病史、體征初步診斷綠色通道優(yōu)先及時(shí)處置及時(shí)檢查?？茣?huì)診再次評(píng)估病情是否收入專科急性中毒根據(jù)病史初步診斷綠色通道優(yōu)先常規(guī)處置根據(jù)中毒分類對(duì)癥處置三甲復(fù)審核心條款“危急值”報(bào)告制度三甲復(fù)審核心條款住院超30天患者管理是死亡醫(yī)學(xué)證明書必填項(xiàng)目，需要填寫導(dǎo)致死亡的疾病、損傷或并發(fā)癥以及更早的原因，并按照導(dǎo)致疾病的規(guī)定順序填寫。2022/7/1897案例： 死亡原因 發(fā)病至死亡之間 大概的時(shí)間間隔A:肺心病 5年B:肺氣腫 10年C:慢性支氣管炎

15、 30年慢性支氣管炎肺氣腫肺心病死亡2022/7/1898案例：意外被車撞顱骨骨折顱內(nèi)損傷死亡死亡原因 發(fā)病至死亡之間 大概的時(shí)間間隔 A: 顱內(nèi)損傷 1小時(shí) B: 顱骨骨折 1小時(shí) C: 行人在道路上行走 1小時(shí) 意外被卡車撞倒第五部分單病種質(zhì)量控制臨 床 路 徑 管 理單病種質(zhì)量控制衛(wèi)生部自2009年頒布第一批6個(gè)病種質(zhì)量控制， 至今已頒布三批共24個(gè)病種或手術(shù)急性心肌梗死 （一）到達(dá)醫(yī)院后即刻使用阿司匹林(有禁忌者應(yīng)給予氯吡格雷) （二）實(shí)施左心室功能評(píng)價(jià)。（三）再灌注治療（僅適用于STEMI）。 1.到院30分鐘內(nèi)實(shí)施溶栓治療； 2.到院90分鐘內(nèi)實(shí)施PCI治療； 3.需要急診PCI患

16、者，但本院無(wú)條件實(shí)施時(shí)，須轉(zhuǎn)院。（四）到達(dá)醫(yī)院后即刻使用阻滯劑（無(wú)禁忌癥者）。（五）住院期間使用阿司匹林、-阻滯劑、ACEI/ARB、他 汀類藥物有明示（無(wú)禁忌癥者）。（六）出院時(shí)繼續(xù)使用阿司匹林、-阻滯劑、ACEI/ARB、 他汀類藥物有明示（無(wú)禁忌癥者）。（七）為患者提供急性心肌梗死（AMI）健康教育。（八）平均住院日/住院費(fèi)用。心力衰竭（一）實(shí)施左心室功能評(píng)價(jià)（二）到達(dá)醫(yī)院后即刻使用利尿劑+鉀劑 （三）到達(dá)醫(yī)院后即刻使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶(ACE)抑制劑 或血管緊張素受體拮抗劑（ARB） （四）到達(dá)醫(yī)院后即刻使用-阻滯劑 （五）醛固酮拮抗劑（重度心衰） （六）住院期間維持使用利尿劑、鉀劑、

17、ACEI/ARBs、-阻 滯劑和醛固酮拮抗劑（有適應(yīng)癥，若無(wú)副作用）有明示 （七）出院時(shí)繼續(xù)使用利尿劑、ACEI/ARBs、-阻滯劑和醛 固酮拮抗劑（有適應(yīng)癥，若無(wú)副作用）有明示 （八）非藥物心臟同步化治療（有適應(yīng)癥） （九）為患者提供：心力衰竭（HF）健康教育（十）平均住院日/住院費(fèi)用住院病人社區(qū)獲得性肺炎（一）判斷是否符合入院標(biāo)準(zhǔn) （二）氧合評(píng)估 （三）病原學(xué)診斷 1.住院24小時(shí)以內(nèi)，采集血、痰培養(yǎng) 2.在首次抗菌藥物治療前，采集血、痰培養(yǎng)（四）抗菌藥物時(shí)機(jī) 1.入院8小時(shí)內(nèi)接受抗菌藥物治療 2.入院4小時(shí)內(nèi)接受抗菌藥物治療 3.入院6小時(shí)內(nèi)接受抗菌藥物治療（五）起始抗菌藥物選擇 1.重

18、癥患者起始抗菌藥物選擇 2.非重癥患者起始抗菌藥物選擇 3.目標(biāo)抗感染藥物的治療選擇（六）初始治療72小時(shí)后無(wú)效者重復(fù)病原學(xué)檢查（七）抗菌藥物療程（平均天數(shù)）（八）為患者提供戒煙咨詢/健康輔導(dǎo)（九）符合出院標(biāo)準(zhǔn)及時(shí)出院（十）平均住院日/住院費(fèi)用缺血性腦梗死（一）卒中接診流程 1. 按照卒中接診流程； 2. 神經(jīng)功能缺損NIHSS評(píng)估； 3. 45分鐘內(nèi)完成頭顱CT、血常規(guī)、急診生化、凝血功能檢查（二）房顫患者的抗凝治療（三）組織纖溶酶原激活劑（t-PA）/或尿激酶應(yīng)用的評(píng)估（四）入院48小時(shí)內(nèi)阿司匹林或氯吡格雷治療（五）評(píng)價(jià)血脂水平（六）評(píng)價(jià)吞咽困難（七）預(yù)防深靜脈血栓（DVT）（八）出院時(shí)使

19、用阿司匹林或氯吡格雷（九）為患者提供：卒中的健康教育（十）住院24小時(shí)內(nèi)接受血管功能評(píng)價(jià)（十一）平均住院日/住院費(fèi)用髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（一）實(shí)施手術(shù)前功能評(píng)估（屬二次、或翻修、或高難復(fù)雜全髖）（二）預(yù)防抗菌藥應(yīng)用時(shí)機(jī)（三）預(yù)防術(shù)后深靜脈血栓形成（四）手術(shù)輸血量大于400ml（五）術(shù)后康復(fù)治療（六）內(nèi)科原有疾病治療（七）手術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥（深靜脈血栓和肺栓塞等生理和代謝紊亂）（八）為患者提供：髖與膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的健康教育（九）切口愈合：/甲（十）住院21天內(nèi)出院（十一）平均住院日/住院費(fèi)用冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（一）到達(dá)醫(yī)院后即刻使用阿司匹林與內(nèi)科再灌注治療（二）CABG手術(shù)適應(yīng)癥與急癥手術(shù)指征（三）使用乳

20、房?jī)?nèi)動(dòng)脈（四）預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用時(shí)機(jī)（五）術(shù)后活動(dòng)性出血或血腫再手術(shù)（六）手術(shù)后并發(fā)癥治療（七）為患者提供冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(CABG) 健康教育（八）切口愈合：/甲（九）住院21天內(nèi)出院（十）平均住院日/住院費(fèi)用落實(shí)單病種質(zhì)量控制措施經(jīng)治醫(yī)生自律-經(jīng)治醫(yī)生必須掌握病種診療的關(guān)鍵質(zhì)控點(diǎn)，對(duì)自己診治的病例，嚴(yán)格按照衛(wèi)生部頒布的標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施醫(yī)療行為。落實(shí)單病種質(zhì)量控制做好網(wǎng)絡(luò)直報(bào)按照衛(wèi)生部要求，單病種質(zhì)量控制的病種科室必須指定一名副高以上的人員負(fù)責(zé)信息的及時(shí)采集、上報(bào)及質(zhì)量監(jiān)控。每個(gè)病例應(yīng)在診療結(jié)束后的10日內(nèi)完成網(wǎng)上的信息直報(bào)。 臨床路徑的基本概念其核心是將某種疾病或手術(shù)的關(guān)鍵性檢查、治療、護(hù)理等活

21、動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)化，確?；颊咴谡_的時(shí)間、正確的地點(diǎn)、得到正確的診療服務(wù)，以減少康復(fù)的延遲與資源的浪費(fèi)，使服務(wù)對(duì)象 獲得最佳的醫(yī)護(hù)質(zhì)量。2009年6月衛(wèi)生部印發(fā)第一批臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)2009年6月，我院被衛(wèi)生部指定為 全國(guó)13家病種質(zhì)量管理試點(diǎn)醫(yī)院之一09年7月啟動(dòng)第一批臨床路徑10年1月衛(wèi)生部啟動(dòng)全國(guó)臨床路徑管理試點(diǎn)2010年1月全國(guó)首批73家臨床路徑管理試點(diǎn)醫(yī)院之一管理手段突破紙質(zhì)表單管理模式新入患者下達(dá)初步診斷時(shí)，系統(tǒng)自動(dòng)判別,由主管 醫(yī)師確認(rèn)是否納入路徑,不納入必須填不入組原因根據(jù)時(shí)間節(jié)點(diǎn)建立診療工作內(nèi)容根據(jù)時(shí)間節(jié)點(diǎn)建立治療措施醫(yī)囑內(nèi)容、治療藥物細(xì)化到具體藥名 根據(jù)時(shí)間節(jié)點(diǎn)建立護(hù)理工作內(nèi)容病情變化需開表單范圍外醫(yī)囑時(shí)，系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)彈出對(duì)話窗，主管醫(yī)師填寫增開醫(yī)囑原因