卒中患者的清晨血壓管理-共54頁P(yáng)PT課件

1、卒中患者的清晨血壓管理平穩(wěn)控制清晨血壓 顯著減少卒中最新研究描述了卒中全貌，中低收入國家地區(qū)承受更重負(fù)擔(dān)1690萬69%發(fā)病人數(shù)患病人數(shù)3300萬52%死亡人數(shù)590萬71%傷殘負(fù)擔(dān)1.02億78%紅色字體表示中低收入國家所占比例柳葉刀雜志于2019年發(fā)表了全球卒中負(fù)擔(dān)研究，文章根據(jù)2019年全球疾病負(fù)擔(dān)研究（GBD 2019）評估了1990-2019年全球和不同地區(qū)卒中的負(fù)擔(dān)該研究顯示，每年全球新發(fā)卒中患者數(shù)、患者總數(shù)、死亡人數(shù)和傷殘負(fù)擔(dān)仍然很大，且日益增加，中低收入國家更明顯以DALY表示，單位：年傷殘調(diào)整生命年（DALY）：指從發(fā)病到死亡所損失的全部健康生命年，是一項反映傷殘負(fù)擔(dān)的指標(biāo)，

2、等于傷殘所致健康生命損失年（YLD）與因早死所致生命損失年（YLL）的總和Feigin VL,et al. Lancet.2019;383(9913):245-54.Rita V Krishnamurthi, et al. The Lancet Global Health.2019; 1(5): e259-e281.高血壓是卒中的首位可控危險因素ODonnell MJ,et al. Lancet. 2019;376(9735):112-23.危險因素人群歸因風(fēng)險比(%)卒中的人群歸因危險度分析INTERSTROKE研究包括22個國家共3000例初發(fā)急性卒中和3000例對照病例對于危險因素的分析

3、結(jié)果顯示，10大危險因素可解釋90%的卒中發(fā)生風(fēng)險，其中高血壓占34.6%，對所有卒中亞型都是最重要的危險因素中國高血壓與卒中的相對危險度遠(yuǎn)高于西方國家研究者檢索了中國2019年1月到2019年12月期間，高血壓、血脂異常、肥胖、糖尿病和吸煙5個危險因素與卒中相關(guān)的所有觀察性研究結(jié)果顯示，與其他4個危險因素相比，高血壓是卒中的最強(qiáng)危險因素（經(jīng)校正的OR為2.755.47），這種相關(guān)性中國比歐美更強(qiáng)中國：高血壓與卒中的經(jīng)校正的OR為2.755.47美國：高血壓與卒中的年齡校正后RR男性為1.9，女性為2.3英國：收縮壓每增加10mmHg，卒中相對風(fēng)險比HR為1.22Yong H, et al.

4、Cardiol Rev. 2019 Mar;21(2):77-93.2019年4部高血壓指南對高血壓臨床熱點(diǎn)問題進(jìn)行了詳細(xì)的解答ESH/ESC高血壓指南AHA/ACC/CDC高血壓指南ASH/ISH高血壓指南JNC 8高血壓指南重視診室外血壓：診室外血壓監(jiān)測數(shù)值可能更接近真實(shí)血壓值，比診室血壓更可靠；家庭自測血壓在預(yù)測心血管發(fā)病率和死亡率方面明顯好于診室血壓統(tǒng)一血壓達(dá)標(biāo)值：簡化的降壓靶目標(biāo)值易于臨床操作藥物治療：誰是一線首選，指南觀點(diǎn)稍有差異血壓的社會化管理：良好血壓控制涉及全方位的管理醫(yī)院（醫(yī)生、護(hù)士）社區(qū)（家庭醫(yī)生）患者家庭（患者、家人）Mancia G, et al. Eur Heart

5、 J.2019Jul;34(28):2159-219.高血壓指南提出：臨床決策需以患者為中心，全方位管理James PA, et al. JAMA.2019 Dec 18. doi: 10.1001/jama.2019.284427. Epub ahead of print.Go AS,et al. J Am Coll Cardiol. 2019 Nov 12.Epub ahead of print.ESC/ESH高血壓指南宗旨：提高高血壓管理水平，有效控制血壓，降低事件是未來的臨床結(jié)果。AHA/ACC/CDC高血壓管理科學(xué)建議JNC 8高血壓指南血壓的社會化管理是趨勢，有效管理血壓是精髓AS

6、H/ISH高血壓指南哪種血壓監(jiān)測方法更適合長期血壓管理？更便捷、易操作？更全面反映血壓控制情況？管理的一大精髓是：化繁為簡面對繁雜的血壓管理，哪里是突破點(diǎn)？清晨血壓：更具臨床實(shí)踐意義的監(jiān)測指標(biāo)主要內(nèi)容清晨高血壓與心腦血管事件密切相關(guān)控制清晨高血壓對卒中患者意義更為重大氨氯地平平穩(wěn)控制清晨血壓，顯著減少卒中主要內(nèi)容清晨高血壓與心腦血管事件密切相關(guān)控制清晨高血壓對卒中患者意義更為重大氨氯地平平穩(wěn)控制清晨血壓，顯著減少卒中6PM午夜6AM中午清醒睡眠清醒入睡起床晚間血壓最低血壓睡醒前血壓清晨血壓mmHg200150100 50Hypertension. 2019;56:765-773.人的血壓存在2

7、4h生物節(jié)律清晨醒后46小時達(dá)高峰，白天血壓高于夜間血壓，凌晨23時血壓最低清晨高血壓：清晨時段（早晨6點(diǎn)至10點(diǎn)）的診室血壓超過140/90mmHg，家庭自測血壓超過135/85mmHg，稱為清晨高血壓清晨時段，血壓明顯升高，心腦血管事件高發(fā)SBP/DBP升高卒中/心梗高發(fā)24小時內(nèi)不同時段的心梗和卒中發(fā)生率未治療高血壓患者的24小時血壓（n = 20）血壓（mmHg）事件數(shù)（卒中）n = 328事件數(shù)（心梗）n = 339SBPDBP心梗卒中清晨時段清晨時段Mike Mead, et al. Br J Cardiol. 2019;15:31-34.清晨高血壓加重頸動脈IMTCIMT (mm

8、)1.0960.05合并清晨高血壓的高血壓患者(n=128)無清晨高血壓的高血壓患者(n=196)CIMT (mm) 0.7960.06Marfella R, et al. Am J Hypertens. 2019 ; 18(3): 308-18.清晨血壓比診室血壓更好預(yù)測動脈粥樣硬化P0.0001P=0.027P=0.002P=0.470與頸動脈IMT的相關(guān)系數(shù)(r)頸動脈粥樣硬化風(fēng)險比(OR)頸動脈粥樣硬化定義為CIMT0.80mmTachibana R,et al. Hypertens Res.2019;27(9):633-9.清晨血壓的升高與PWV關(guān)系密切PWV(m/s)研究納入70例

9、受試者，其中40例高血壓患者，30例血壓正常者,觀察清晨血壓與動脈僵硬度的關(guān)系結(jié)果顯示，清晨血壓升高與PWV成正相關(guān)（r=0.59, P0.001）Okada Y, et al. Am J Physiol Heart Circ Physiol.2019 Sep 15;305(6):H793-802.清晨血壓升高與靶器官損害、心血管事件密切相關(guān)卒中（缺血性和出血性）無癥狀腦梗死白蛋白尿腎血管阻力血管止血功能異常血小板聚集腦心臟腎微血管功能障礙頸動脈內(nèi)中膜厚度血管僵硬度血管炎癥不穩(wěn)定性斑塊心臟肥大舒張功能不全心肌梗死QTc離散度和間期冠心病清晨血壓升高Yano Y, et al. Curr Hyp

10、ertens Rep. 2019; 14(3): 219-227. 主要內(nèi)容清晨高血壓與心腦血管事件密切相關(guān)控制清晨高血壓對卒中患者意義更為重大氨氯地平平穩(wěn)控制清晨血壓，顯著減少卒中Ohasama研究證實(shí)：清晨血壓越高，卒中風(fēng)險越高本研究對日本2421例自然人群血壓變異性與死亡率和卒中發(fā)生率進(jìn)行了分析，中位隨訪時間為12年，412例患者死亡，139例因心血管疾病死亡，223例發(fā)生卒中結(jié)果發(fā)現(xiàn)，清晨血壓越高，卒中風(fēng)險越高（P0.0001）Asayama K,et al. Hypertension. 2019 Jan;61(1):61-9.清晨血壓比夜間血壓能更好預(yù)測卒中風(fēng)險所有人群治療人群未治療

11、人群NTNTNTM-HTM-HTM-HTE-HTE-HTE-HTS-HTS-HTS-HT107410.70.4卒中/TIA相對風(fēng)險(RH95%)NT:血壓正常 M-HT:清晨高血壓 E-HT:夜間高血壓 S-HT:持續(xù)性高血壓Asayama K,et al. Hypertension.2019;48(4):737-43.清晨血壓和夜間血壓均與卒中風(fēng)險相關(guān)，但清晨血壓能更好預(yù)測卒中風(fēng)險，特別是正在接受降壓治療的人群該研究基于德國一項前瞻性卒中注冊研究，記錄了44251例患者5年間發(fā)生卒中的時間點(diǎn)。清晨高血壓是卒中的重要危險因素前瞻性研究證實(shí)，清晨是卒中高發(fā)時段1一天中的時間點(diǎn)5,0004,000

12、3,0002,0001,000001245678910111213141516171819202122N=44251卒中事件例數(shù)323清晨高血壓組卒中風(fēng)險顯著高于無清晨高血壓組2*清晨高血壓組無清晨高血壓組19卒中風(fēng)險比(%)7.3n=53n=4661.Christian Foerch,et al.Circulation. 2019;118:284-290. 2.Kario K, et al. Circulation. 2019;107(10):1401-6.清晨時段2.6倍(P=0.004)研究對519例老年高血壓患者進(jìn)行了動態(tài)血壓監(jiān)測并檢測卒中發(fā)生情況，對其進(jìn)行平均41 個月隨訪清晨高血壓

13、是卒中最強(qiáng)的獨(dú)立危險因素Kario K, et al. Hypertens Res. 2019;29(8):581-7.卒中相對風(fēng)險增加P0.0001P=0.0001P=0.0025此前瞻性研究共納入519例接受動態(tài)血壓監(jiān)測的高血壓老年患者，評估清晨血壓與卒中的關(guān)系。在平均41月間，共發(fā)生44次卒中結(jié)果顯示，清晨血壓升高相比其他時段具有更強(qiáng)的卒中風(fēng)險預(yù)測價值，清晨收縮壓每升高10mmHg，卒中相對風(fēng)險增加44%（P0.0001)以降低清晨血壓為目標(biāo)調(diào)整降壓治療方案更有利于血壓達(dá)標(biāo)和靶器官保護(hù)常規(guī)降壓治療主要降低日間血壓但對夜間和清晨血壓控制效果較差，通過調(diào)整降壓藥物聯(lián)合治療方案(清晨服用CCB

14、/利尿劑，晚上服用ARB，睡前服用1阻滯劑)能使糖尿病腎病患者血壓達(dá)標(biāo)并有利于心腎功能改善Intern Med.2019;44(12):1239-46.治療前治療后18016014012010080mmHg清晨家庭血壓P=0.032治療前治療后250200150100500g/m2LVMIP=0.062治療前治療后543210g/天尿蛋白排泄率P=0.0001治療前治療后543210pg/mlPAI-1(纖溶酶原激活物抑制因子)P=0.023正常值基于清晨血壓的管理具有更高的終點(diǎn)事件預(yù)測價值Kamoi K,et al. Clin Exp Hypertens.2019;32(3):184-92.

15、診室血壓：每次臨床隨訪測量血壓，清晨血壓：清晨覺醒后10分鐘內(nèi)測量血壓該縱向研究入選400名日本2型糖尿病患者，分別基于診室血壓和清晨家庭血壓分成高血壓組和正常血壓組，平均隨訪42.1個月，觀察終點(diǎn)為死亡、微血管并發(fā)癥(腎病、視網(wǎng)膜病變)和大血管并發(fā)癥(CHD、CVD)事件死亡微血管并發(fā)癥大血管并發(fā)癥死亡微血管并發(fā)癥大血管并發(fā)癥基于清晨血壓管理基于診室血壓管理6050403020100高血壓組血壓正常組與清晨血壓正常患者相比，清晨高血壓患者血壓更難控制研究納入1087例接受降壓藥治療6個月的高血壓患者，進(jìn)行家庭血壓監(jiān)測7天，分析清晨高血壓患者的基線特征與臨床意義結(jié)果顯示，較無清晨高血壓患者，清

16、晨高血壓的患者血壓更難控制（P0.001）Lee JH,et al. Korean Circ J.2019 Dec;41(12):733-43.清晨高血壓（+）清晨高血壓（-）兩組比較未達(dá)標(biāo)HT：P0.001達(dá)標(biāo)HT：P0.001清晨血壓達(dá)標(biāo)意味著24小時血壓達(dá)標(biāo)Kario K. Hypertension. 2019;56:765-773.從臨床實(shí)踐角度出發(fā)，清晨血壓控制在135/85mmHg以下，意味著24小時血壓得到嚴(yán)格控制，如此帶來的保護(hù)作用遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于基于診室血壓評估結(jié)果專家觀點(diǎn)：降壓治療需將清晨時段作為靶標(biāo)血壓進(jìn)行降壓治療除了考慮控制血壓外，需采用合適的降壓藥針對清晨時段血壓的進(jìn)行降壓治

17、療。Hoshide S,et al. Blood Press Monit.2019 Dec;18(6):291-6.最新高血壓指南推薦：最佳控制血壓方案是有效控制24小時血壓，尤其是清晨血壓最新中國高血壓防治指南最佳控制血壓方案應(yīng)該是保證降壓療效覆蓋整個24小時;尤其是對清晨時段血壓的控制;因清晨時段血壓迅速升高會伴隨心血管事件風(fēng)險增高2優(yōu)先應(yīng)用長效制劑：盡可能使用1次/d給藥而有持續(xù)24小時降壓作用的長效藥物，以有效控制夜間血壓與清晨血壓，更有效預(yù)防心腦血管并發(fā)癥發(fā)生11.中國高血壓指南防治修訂委員會. 中華心血管病雜志,2019;39(7):579-616.2.Radauceanu A,

18、et al. .Fundam Clin Pharmacol. 2019;18(4):483-91.監(jiān)測血壓的有效手段123清晨血壓具有簡化血壓管理且實(shí)踐性強(qiáng)優(yōu)點(diǎn)，是血壓管理的重要抓手清晨血壓達(dá)標(biāo)意味著24小時達(dá)標(biāo)清晨時段血壓最高，臨床事件也高發(fā)，但最容易被忽視有效管理清晨血壓清晨血壓是有效提高血壓管理的手段清晨血壓控制率欠佳，令人堪憂Family Practice. 2019;0:1-6.doi:10.1093/fampra/cmr121.P0.0001, morning vs clinic血壓控制率(%)一項對來自希臘、比利時、意大利、葡萄牙、法國15,618例已經(jīng)接受降壓治療的高血壓患者進(jìn)

19、行的觀察性研究，清晨血壓時間規(guī)定為早6：00到11：59，清晨血壓達(dá)標(biāo)值為135/85mmHg50%以上診室血壓控制的患者清晨血壓并未控制ACAMPA研究(采用ABPM)、J-MORE研究(采用HBPM)證實(shí)50%以上診室血壓得到控制的患者，其清晨血壓并未得到控制010203040506070ACAMPA(ABPM)J-MORE(HBPM)血壓得到控制患者(清晨SBP/DBP135/85mmHg)血壓未得到控制患者患者比例(%)Redon J, et al. Blood Press Monit, 2019, 7(2): 111-116.Ishikawa J, et al. Am J Hyper

20、tens, 2019, 18(7): 958-965.37.7%62.3%48.3%51.7%高血壓患者清晨血壓達(dá)標(biāo)率極低APACHE研究表明：在9227例已治療的高血壓患者中，清晨血壓達(dá)標(biāo)率僅為15.5%SURGE研究表明：在15618例已治療的高血壓患者中，清晨血壓達(dá)標(biāo)率僅為21.9%:家測血壓130/80 mmHg :家測血壓135/85 mmHgRedon J, et al. Med Clin (Barc).2019;120(19):728-33.SURGESteering Committee. Fam Pract.2019;29(4):421-6.主要內(nèi)容清晨高血壓與心腦血管事件密切

21、相關(guān)控制清晨高血壓對卒中患者意義更為重大氨氯地平平穩(wěn)控制清晨血壓，顯著減少卒中平穩(wěn)控制清晨血壓降壓同時不影響腦血流灌注 額外獲益：抗動脈粥樣硬化 顯著減少卒中 獨(dú)特正電荷氨基側(cè)鏈，是氨氯地平平穩(wěn)控制清晨血壓的分子基礎(chǔ)Mason RP et al. Mol Pharmacol. 1992;41:315-321.氨氯地平的化學(xué)結(jié)構(gòu)氨氯地平與細(xì)胞膜的作用受電荷平衡影響苯磺酸氨氯地平的分子側(cè)鏈帶正電荷，因此可在帶負(fù)電荷的細(xì)胞膜脂質(zhì)雙分子層中緩慢移行，并緩慢地與鈣通道受體結(jié)合與解離。半衰期長達(dá)35-50小時，是氨氯地平有效控制24小時血壓的基礎(chǔ)血藥濃度達(dá)峰時間(小時)血漿半衰期(小時)生物利用度(%)氨

22、氯地平6-1235-5064-90硝苯地平控釋片6-121.7-3.430-48非洛地平緩釋片2.5-511-1620Ferrucci A, et al. Drug Invest. 2019;13(Suppl 1):67-72.氨氯地平平穩(wěn)控制清晨高血壓效果優(yōu)于硝苯地平控釋片開放、交叉對照研究，共40名輕中度高血壓患者接受起始劑量氨氯地平5-10mg/d或硝苯地平控釋片30-60mg/d，治療期12周，應(yīng)用24h動態(tài)血壓監(jiān)測評估兩藥降壓效果治療12周，氨氯地平較硝苯地平控釋片更多降低清晨時段血壓氨氯地平一項中國真實(shí)世界研究顯示，氨氯地平清晨血壓達(dá)標(biāo)率顯著高于硝苯地平和非洛地平汪雨鵬等.中華心血

23、管病雜志. 2019, 41(7): 1-3.為探討中國高血壓患者清晨血壓控制的現(xiàn)狀，研究者收集了2187例早晨7點(diǎn)到10點(diǎn)于門診就診的高血壓患者血壓資料結(jié)果發(fā)現(xiàn)，氨氯地平清晨血壓達(dá)標(biāo)率顯著高于硝苯地平和非洛地平，達(dá)標(biāo)率分別提高了82%和105%氨氯地平VALUE研究顯示：氨氯地平降壓更平穩(wěn) 顯著降低清晨血壓及最后4小時血壓Ole Lederballe Pedersen, et al. Journal of Hypertension 2019, 25:707712.1 6 11 1621 24給藥后時間(小時)210-1-2-3-4兩組平均收縮壓差值(mmHg)纈沙坦更好氨氯地平更好* P=0

24、.0392.7mmHg最后4個小時即清晨時段收縮壓差值達(dá)VALUE動態(tài)血壓亞組研究，入選659例一年的VALUE試驗患者，隨機(jī)分為氨氯地平(n=327)和纈沙坦組(n=332)組治療，清晨服藥后25小時內(nèi)每20分鐘檢測一次血壓，隨訪1年氨氯地平比纈沙坦更好控制清晨血壓Am J Hypertens.2019 ;17(2):112-7.收縮壓變化(mmHg)診室24小時清醒睡眠清晨夜間谷P0.01P0.01P0.01P0.010-5-10-15-20-25-30纈沙坦組氨氯地平組氨氯地平能更好控制冬季清晨血壓優(yōu)于硝苯地平控釋片和非洛地平緩釋片平均SBP(早8:00-10:00測量)$P0.01 v

25、s 基線#P0.05 vs 同組夏季*P0.05 vs 同季氨氯地平組*#*#Chin J Hypertens 2019;19(11):1044-9.氨氯地平在平穩(wěn)控制清晨血壓的同時，會不會影響卒中患者腦血流呢？氨氯地平平穩(wěn)控制清晨血壓同時不引起腦血流量降低P=0.70P=0.62P=0.68基線氨氯地平治療12周后 N=20腦血流變化 (ml/100g腦組織/分鐘)雙側(cè)大腦半球平均值雙側(cè)大腦前動脈平均值雙側(cè)大腦中動脈平均值雙側(cè)大腦后動脈平均值P=0.89P=0.04雙側(cè)小腦平均值Hiroaki Shimizu,et al. J Stroke Cerebrovasc Dis.2019 Nov-

26、Dec;12(6):266-70.對于腔隙性腦梗死的老年患者氨氯地平降壓同時不引起腦血流量降低血壓 (mmHg)P0.0001P0.0001平均CBF (mL/100g/min)P=0.062P=0.045N=20Imaizumi T,et al. Clin Drug Investig. 2019;24(12):765-9.8%7%氨氯地平降低高血壓患者腦血管阻力，改善腦動脈血流充盈A(ohm)B(sec)C(%)*P0.001 vs 治療前*P0.001 vs 治療前*P0.001 vs 治療前指標(biāo)A反映腦血流，指標(biāo)B反映腦大動脈張力，指標(biāo)C反映腦小血管張力和血管阻力Anadolu Kard

27、iyol Derg. 2019;1(1):14-6.氨氯地平平穩(wěn)控制患者清晨血壓的同時，能否給患者帶來額外獲益呢？氨氯地平顯著降低PWV及IMT該研究在50例使用ARB后血壓控制良好的高血壓患者中，評估加入氨氯地平是否改善使用ARB后控壓良好高血壓患者的功能性和結(jié)構(gòu)性心血管損傷。12個月前后評估脈搏波速度和內(nèi)膜厚度的方法IMT(mm)PWV(cm/s)1800170016001500140013001.00.90.80.60.7012012月月加用氨氯地平(n=25)安慰劑(n=25)* #* P0.05 vs 基線Atsuhiro Ichihara, et al. J Cardiovasc

28、Pharmacol 2019;49:161166. # P0.05 vs 安慰劑CAMELOT/NORMALISE研究顯示：氨氯地平延緩CAD患者動脈粥樣硬化進(jìn)程JAMA. 2019;292(18):2217-25.安慰劑(n=49)依那普利(n=40)氨氯地平(n=47)P 均值的患者n=13600.40.81.21.62.02.4安慰劑(n=95)依那普利(n=88)氨氯地平 (n=91)粥樣斑塊體積百分比的改變 (%)P=0.001P=0.08P=0.310.5%0.8%1.3%2.3%0.2%0.8%氨氯地平抗動脈粥樣硬化的機(jī)制氨氯地平抗動粥機(jī)制抑制平滑肌細(xì)胞增生和遷移促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞NO

29、生成保護(hù)內(nèi)皮細(xì)胞調(diào)節(jié)細(xì)胞外基質(zhì)代謝脂質(zhì)抗氧化重構(gòu)血管平滑肌細(xì)胞膜Mason RP.Atherosclerosis. 2019;165(2):191-9.以氨氯地平為基礎(chǔ)方案帶來更多心腦獲益降低比例(%)ALLHAT研究入選33357名55歲以上患者，SBP140mmHg或DBP90mmHg或正接受降壓治療，伴有一個或以上的其他心臟危險因素(如動脈粥樣硬化或2型糖尿病)，平均隨訪4.9年Leenen FH,et al. Hypertension. 2019 Sep;48(3):374-84.P=0.047P=0.003聯(lián)合CVD：因冠心病死亡、非致命性心梗、卒中、冠脈血運(yùn)重建術(shù)、住院或需治療的心絞痛、住院或需治療心衰和外周動脈?。ㄗ≡夯蜷T診接受血運(yùn)重建術(shù))。VS.安慰劑VS.ARBVS.利尿劑/受體阻滯劑卒中發(fā)生危險降低比例(%)Franz