免疫治療的副反應(yīng)處理-ppt課件

1、免疫治療的副反應(yīng)處理醫(yī)院：XXXX主講人：XXX什么是免疫治療01免疫治療常見的副作用02常見副作用的處理 03目 錄 CONTENTS02常見副作用健康宣教040101什么是免疫治療？什么是免疫治療？ 在我們?nèi)梭w中很多正常的細胞都會有突變的可能，即變成癌細胞的可能。但是我們大多數(shù)人是不會產(chǎn)生癌細胞，是因為我們每個人健全的免疫系統(tǒng)對腫瘤的監(jiān)控非常有力，能及時發(fā)現(xiàn)病變的癌細胞，并及時將它們清除。 但是，有些人免疫系統(tǒng)天生有一些缺陷，使得免疫力相對較低，這時候狡猾的腫瘤細胞就會趁機鉆過免疫系統(tǒng)的漏洞，并且隨著時間的延長逐步發(fā)展壯大。當(dāng)這些腫瘤細胞長成較大的腫瘤組織時會產(chǎn)生一些對免疫系統(tǒng)很強的抑制性

2、物質(zhì)，如腫瘤標(biāo)志物等，這些物質(zhì)則會造成免疫力的進一步降低，讓腫瘤繼續(xù)發(fā)展壯大起來。 腫瘤一旦形成，患者的免疫力即抗腫瘤的能力下降，而免疫治療就是幫助患者把自身免疫漏洞想辦法給堵上，這樣就可以對腫瘤形成阻擋，這就是免疫治療的基本理念。免疫治療的方法有哪些？抗體藥物（PD1/PDL1)細胞治療細胞因子藥物PD-1的抗體和其他抗體藥物作用機理完全不一樣。狡猾的腫瘤君會通過產(chǎn)生一些抑制性物質(zhì)來麻痹免疫系統(tǒng)，甚至有一些腫瘤還會有特殊武器，它的細胞膜上有一種能夠抵抗免疫細胞的分子叫PDL-1，腫瘤會通過PDL-1逐步誘導(dǎo)殺傷性細胞表達叫PD-1的分子，兩者一旦結(jié)合就啟動免疫細胞的自殺機制，讓其失去了對腫瘤

3、的攻擊力。0202免疫治療常見的副作用 PD1/PDL1疲勞食欲減退惡心嘔吐四肢浮腫便秘肌肉或骨骼疼痛腹瀉四肢浮腫尿道感染皮疹類流感癥狀甲狀腺功能異常免疫治療常見的副作用比如皮疹、瘙癢等皮膚毒性比如便秘、腹瀉等胃腸道毒性比如肝功能異常肝臟毒性比如免疫性肺炎等肺部毒性比如高血糖、甲減等內(nèi)分泌毒性免疫治療常見的副作用心血管毒性腎臟毒性眼毒性血液毒性神經(jīng)毒性骨骼肌肉毒性罕見免疫治療罕見的副作用0303常見副作用的處理 1. 斑丘疹臨床表現(xiàn)：扁平斑塊或隆起丘疹，常發(fā)于上軀干，向心性擴散，可能伴有瘙癢輕度：覆蓋面積10% 不必停藥，局部使用潤膚劑，可選擇口服抗組胺藥物，受累區(qū)域局部使用中效類固醇藥物治療

4、中度：覆蓋面積 10%30% 可考慮停藥，局部使用潤膚劑，可選擇口服抗組胺藥物，受累區(qū)域局部使用強效類固醇治療和/或潑尼松 0.51 mg/kgd（治療直至癥狀改善至毒性 1 級，然后在 46 周內(nèi)遞減）重度：覆蓋面積30%，影響生活 必須停藥，受累區(qū)域局部使用強效類固醇治療，潑尼松 0.51 mg/kgd（如沒有改善則增加劑量至 2 mg/kgd），請皮膚科急會診皮膚毒性免疫治療常見副作用的處理2. 瘙癢輕度：輕微或局限的瘙癢感 不必停藥，口服抗組胺藥，受累區(qū)域局部使用中效類固醇治療中度：間歇性的強烈廣泛瘙癢感，皮膚因抓撓而發(fā)生變化（如水腫、丘疹、脫屑、苔蘚化、滲出或結(jié)痂） 在加強止癢治療下

5、繼續(xù)免疫治療，口服抗組胺藥，受累區(qū)域局部使用強效類固醇治療重度：持續(xù)性的強烈廣泛瘙癢感，影響生活和睡眠 必須停藥，口服抗組胺藥物，潑尼松/甲基強的松龍 0.51 mg/kgd，可考慮給予 GABA 抑制劑（加巴噴丁、普瑞巴林），難治性病例或 IgE 水平升高者，可考慮給予阿瑞吡坦或奧瑪珠單抗3. 大皰性皮炎臨床表現(xiàn)：特征表現(xiàn)是皮膚炎癥，存在充滿液體的大皰輕度：水皰覆蓋面積10% 必須停藥，受累區(qū)域局部使用強效局部類固醇藥物中度：水皰覆蓋面積 10%30% 必須停藥，給予潑尼松/甲基強的松龍 0.51 mg/kgd重度：水皰覆蓋面積30%，影響生活 永久停藥，潑尼松/甲基強的松龍 12 mg/k

6、gd，請皮膚科、眼科和泌尿科急會診備注：斑丘疹、瘙癢、輕中度大皰性皮炎在癥狀消退至輕度后可考慮恢復(fù)免疫抑制劑治療，重度大皰性皮炎、SJS/TEN 一旦發(fā)生，永久停止治療。免疫治療常見副作用的處理胃腸道毒性放假通知腹瀉/結(jié)腸炎 臨床表現(xiàn)：水樣腹瀉、痙攣、里急后重、腹痛、大便中帶血和粘液、發(fā)熱輕度：每天排便次數(shù)高于基礎(chǔ)水平，但少于 4 次/日且無結(jié)腸炎癥狀?？紤]停藥，給予洛哌丁胺/地芬諾酯/阿托品，給予水化補充電解質(zhì)體液，密切監(jiān)測中度：排便次數(shù) 46 次/日，存在結(jié)腸炎癥狀，不影響日常生活。必須停藥，潑尼松/甲基潑尼松龍 1 mg/kgd，如 23 天未緩解，增加激素至 2 mg/kgd，可考慮加

7、用英夫利昔單抗重度：排便次數(shù)6 次/日，存在結(jié)腸炎癥狀，影響日常生活，伴有其它嚴(yán)重并發(fā)癥（如缺血性腸病、穿孔、毒性巨結(jié)腸） 永久停藥，住院進行支持治療，靜脈使用甲基潑尼松龍 2 mg/kgd，如 2 天內(nèi)未緩解，繼續(xù)使用激素，考慮加用英夫利昔單抗，如英夫利昔單抗難治，考慮換用維多珠單抗免疫治療常見副作用的處理肝臟毒性放假通知臨床表現(xiàn) ：谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）和谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）升高而膽紅素不升高輕度：3 倍正常上限值 可以繼續(xù)治療，也可以考慮暫停治療觀察實驗室指標(biāo)變化趨勢，增加評估轉(zhuǎn)氨酶和膽紅素的頻率中度：35 倍正常上限值 停止治療，每 35 天監(jiān)測一次肝功能檢查，可考慮給予潑尼松 0.51

8、 mg/kgd重度：520 倍正常上限值 永久停藥，給予潑尼松 12 mg/kgd，每 12 天監(jiān)測肝功，如激素難治或 3 天后沒有改善，考慮給予麥考酚酸酯威脅生命：20 倍正常上限值 永久停藥，給予潑尼松/甲基潑尼松龍 2 mg/kgd，每日監(jiān)測肝功，如無禁忌癥，進行肝臟活檢，如激素難治或 3 天后沒有改善，考慮給予麥考酚酸酯臨床表現(xiàn) ：轉(zhuǎn)氨酶升高3 倍正常上限值，伴膽紅素1.5 倍正常上限值 永久停藥，給予潑尼松/甲基潑尼松龍 2 mg/kgd，每日監(jiān)測肝功，如激素難治或 3 天后沒有改善，考慮給予麥考酚酸酯免疫治療常見副作用的處理肺部毒性放假通知肺炎：臨床表現(xiàn)：局灶性或彌漫性實質(zhì)炎癥（通

9、常在 CT 上表現(xiàn)為毛玻璃樣陰影）輕度：無癥狀，局限于單個肺葉或25% 的肺實質(zhì) 停藥，只需行臨床觀察或診斷性檢查觀察，12 周后再次評估脈搏氧飽和度，34 周后復(fù)查 CT。如有改善的影像學(xué)證據(jù)，可考慮恢復(fù)免疫治療中度：出現(xiàn)新的癥狀/癥狀惡化，包括呼吸短促、咳嗽、胸痛、發(fā)熱和氧氣需求增加 停藥，行感染相關(guān)檢查，如不能排除感染，考慮經(jīng)驗性使用抗生素或目標(biāo)性使用抗生素。潑尼松/甲基潑尼松龍 12 mg/kgd。如在激素治療 4872 h 后沒有緩解，按重癥肺炎治療。一旦肺炎消退至輕度且患者已經(jīng)停用激素，可恢復(fù)免疫治療 重度：嚴(yán)重的癥狀、累及所有肺葉或50% 的肺實質(zhì)、影響生活甚至危及生命 永久停藥

10、，進行感染相關(guān)檢查、肺功能檢查、支氣管鏡檢查以排除感染和惡性肺浸潤，如不能排除感染，經(jīng)驗性使用抗生素。甲基潑尼松龍 12 mg/kgd，48 h 內(nèi)評估療效并計劃在 6 周以上的時間內(nèi)遞減。48 h 后如沒有改善，可考慮接受以下任何一種治療：1）英夫利昔單抗 5 mg/kg IV，可酌情于 14 天后給予第二劑；2）麥考酚酸酯 11.5 g bid，然后在肺科專家指導(dǎo)下遞減；3）靜注丙種球蛋白免疫治療常見副作用的處理內(nèi)分泌毒性放假通知1. 高血糖臨床表現(xiàn) ：新發(fā)的空腹高血糖200 mg/dL 和/或 2 型糖尿病史且疑似糖尿病酮癥酸中毒（DKA）的可能性小 繼續(xù)免疫抑制治療，每次給藥應(yīng)連續(xù)監(jiān)測

11、血糖，如需要，調(diào)整飲食和生活方式，按糖尿病指南給予降糖藥，血糖持續(xù)升高無法控制，請內(nèi)分泌科會診臨床表現(xiàn) ：新發(fā)的空腹血糖200 mg/dL 或隨機血糖250 mg/L, 或 2 型糖尿病史伴空腹/隨機血糖250 mg/LDKA 檢查陰性 參考上述處理措施 DKA 檢查陽性 （DKA 癥狀：煩渴、尿頻、全身無力、嘔吐、意識錯亂、腹痛、皮膚干燥、口干、心率加快、呼吸時有爛蘋果味） 停藥。住院治療，內(nèi)分泌科會診，在住院治療團隊或內(nèi)分泌專家的指導(dǎo)下使用胰島素 2. 無癥狀/亞臨床甲減 臨床表現(xiàn)：THS 水平升高及正常的游離 T4 水平 輕度：TSH410 倍正常上限制，無癥狀 繼續(xù)免疫抑制治療，每 4

12、6 周監(jiān)測甲狀腺功能中度：TSH10 倍正常上限制 繼續(xù)免疫抑制治療，考慮給予左旋甲狀腺素重度：TSH 水平正?；蚪档?，游離 T4 降低 見中樞性甲減處理方式3. 有臨床癥狀的原發(fā)性甲減 臨床表現(xiàn)：TSH 水平升高（10 倍正常值），游離 T4 降低繼續(xù)免疫抑制治療，請內(nèi)分泌科會診，補充甲狀腺素，排除伴有腎上腺皮質(zhì)功能不全。備注：1 型糖尿病酮癥酸中毒，一旦酮癥酸中毒已經(jīng)糾正并且血糖水平穩(wěn)定，考慮恢復(fù)免疫治療。甲減無需停藥，類似 Graves 病的有癥狀的甲亢，考慮停藥，改善后可恢復(fù)免疫治療。免疫治療常見副作用的處理免疫治療罕見副作用的處理0404常見副作用健康宣教 癌癥及其治療引起的疲勞可能

13、會令患者感到比平時更疲倦，并可能影響日常生活和睡眠質(zhì)量。緩解疲勞的方法包括：日間進行多次小睡或休息。如果可能的話，嘗試短途散步或做一些輕度運動。以輕松方式進行喜歡的活動，或縮短活動時間。家人或朋友幫忙完成較難或較累的工作。疲勞常見副作用的健康宣教輕度皮膚反應(yīng)可能會出現(xiàn)腫起或痕癢的紅色皮疹。其他可能出現(xiàn)的皮膚問題包括皮膚顏色改變、水泡、蕁麻疹和白斑。緩解皮膚癥狀的方法包括：一旦出現(xiàn)皮膚反應(yīng)，請立即告訴醫(yī)生，并請醫(yī)生開出保濕霜、乳霜和藥物來緩解癥狀。避免陽光直接照射皮膚，并使用防曬指數(shù)(SPF)最少為15 的防曬霜。外出時戴寬邊帽，盡量避免在上午10時至下午4時之間受 陽光直接照射。淋浴時宜使用較

14、為溫和、不含濃烈香味的肥皂。建議使用溫水淋浴，避免長時間的熱水淋浴。另外，避免使用含有濃烈香味的洗衣粉。皮膚問題常見副作用的健康宣教類似流感癥狀：類似流感癥狀通常會在治療后立即出現(xiàn)。癥狀包括發(fā)燒、發(fā)冷、肌肉和關(guān)節(jié)疼痛、惡心、嘔吐、食欲減退。緩解這些癥狀的方法包括：確保充足的休息。需要時，按醫(yī)生指示服用止痛藥和退燒藥。如果出現(xiàn)咳嗽，多飲水和其他飲品，以保持喉嚨濕潤。類似流感癥狀通常會在身體習(xí)慣藥物后，隨著治療的推進而消失。如果上述癥狀持續(xù)出現(xiàn)請聯(lián)系醫(yī)生處理。類似流感癥狀常見副作用的健康宣教即使沒有食欲，但仍需確保獲取足夠營養(yǎng)。攝取足夠營養(yǎng)有助身體恢復(fù)，并能幫助調(diào)整身心狀態(tài)，從而更好地應(yīng)對治療。緩

15、解食欲不振的方法包括：每天進食5至6次小餐(少食多餐)；感到餓時應(yīng)吃小食，無需限制食量。選食含豐富能量和蛋白質(zhì)的營養(yǎng)點心，如干果、果仁、 酸奶、芝士、雞蛋、奶昔、麥片、布丁等。通過添加調(diào)味料、肉汁、牛油、芝士、果仁或堅果、黃油來增加食物中的能量和蛋白質(zhì)。多飲水，但應(yīng)在兩餐之間飲用，避免正餐時多飲而過快產(chǎn)生飽腹感。在輕松愉快的環(huán)境進食，并與家人或朋友一起用餐。食欲減退常見副作用的健康宣教減輕此類癥狀的方法包括:避免食用氣味強烈、過甜、油膩、油炸或味道濃烈的食物。進食較冷或室溫的食物往往能讓人更容易接受。吃一些薄脆餅干或吐司；胃部比較容易接受這些食物。避免空腹服用飯后藥物，這可減輕藥物對腸胃的刺激而引起惡心。惡心和嘔吐常見副作用的健康