中國(guó)抑郁障礙防治指南課件

1、抑郁障礙的治療中國(guó)抑郁障礙防治指南（第二版）解讀2中國(guó)抑郁障礙防治指南第二版由抑郁癥協(xié)作組馬辛教授、李凌江教授負(fù)責(zé)，王剛教授具體執(zhí)行 創(chuàng)新性：形成精神病學(xué)、心理學(xué)與循證醫(yī)學(xué)專家隊(duì)伍，加入循證證據(jù)分級(jí)及推薦分級(jí) 科學(xué)性：統(tǒng)一查閱文獻(xiàn)，進(jìn)行證據(jù)分級(jí)，涵蓋抑郁障礙各方面前沿性：參考DSM-5診斷體系，納入最新學(xué)術(shù)進(jìn)展實(shí)用性：治療的推薦分級(jí)表22參考信息國(guó)內(nèi)外指南中國(guó)抑郁障礙防治指南第一版美國(guó)的APA抑郁障礙治療指南第三版英國(guó)NICE指南加拿大CANMAT指南主要數(shù)據(jù)庫(kù)PUBMEDEMBASECBMDISC（中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù) ）CMCC（中文生物醫(yī)學(xué)期刊文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù) ）章節(jié)編排抑郁障礙的評(píng)估與診斷

2、抑郁障礙總述抑郁障礙的治療特定人群的抑郁障礙抑郁障礙的管理3.抑郁障礙的治療 3.1概述（評(píng)估抑郁癥治療及預(yù)后的5“R”標(biāo)準(zhǔn)）3.2抑郁癥的全病程治療3.2.1 急性期治療3.2.2 鞏固期治療3.2.3 維持期治療3.2.4 終止治療3.3治療方法3.3.1 藥物治療 3.3.2 心理治療 3.3.3 物理治療 3.3.4 其他治療 CFDA批準(zhǔn)抑郁障礙的適應(yīng)證的治療方法取消教科書式介紹增加療效評(píng)價(jià)增加證據(jù)分級(jí)/推薦分級(jí)簡(jiǎn)介中草藥治療簡(jiǎn)介光照療法、運(yùn)動(dòng)療法等其他治療方法急性期治療主要治療目標(biāo)臨床治愈評(píng)估癥狀嚴(yán)重程度和進(jìn)展既往藥物和其他治療方式既往治療的療效監(jiān)測(cè)項(xiàng)目癥狀嚴(yán)重程度是否有殘留癥狀，

3、包括社會(huì)功能及生活質(zhì)量對(duì)自己或他人的“危險(xiǎn)”程度轉(zhuǎn)躁的線索其他精神障礙，包括酒依賴或其他物質(zhì)依賴軀體狀況對(duì)治療的反應(yīng)治療的副反應(yīng)治療的依從性急性期藥物治療推薦藥物（ A級(jí)）推薦藥物（ B級(jí)）SMATCAs四環(huán)類抗抑郁藥NRIsSARI推薦C級(jí)：RIMA 對(duì)輕中度抑郁癥者舒肝解郁膠囊圣約翰草制劑SSRIsSNRIsNaSSANDRIMT急性期非藥物治療MECT伴有憂郁的重度抑郁癥，特別是有強(qiáng)烈自傷、自殺行為或明顯自責(zé)、自罪患者原先抑郁發(fā)作時(shí)，用充分的抗抑郁藥治療無(wú)效，進(jìn)一步的藥物治療仍可能無(wú)效伴有妄想（通常是偏執(zhí)性、軀體性或自我負(fù)性評(píng)價(jià)）軀體疾病不能給予藥物治療的患者有骨折病史或骨質(zhì)疏松、年老體

4、弱、部分心血管疾病等不能用傳統(tǒng)電抽搐方法治療者612次/療程禁忌：藥物過敏或其他不適合麻醉的情況不足：不能預(yù)防抑郁的復(fù)發(fā)急性期其他非藥物治療心理治療輕度抑郁癥可單獨(dú)使用中、重度聯(lián)合藥物治療單用心理治療6周后無(wú)療效或12周后癥狀緩解不完全，應(yīng)聯(lián)合藥物治療認(rèn)知行為治療和人際心理治療可以作為急性期的一種治療方法（2/B）精神動(dòng)力治療也可作為急性期的一種三線輔助治療方法48（1/C）補(bǔ)充或替代藥物治療（Complementary and alternative medicine，CAM）附加治療與藥物的相互作用并沒有明確的信息光照療法季節(jié)性特征的抑郁癥睡眠剝奪運(yùn)動(dòng)治療針灸治療營(yíng)養(yǎng)食品療法（-3、S腺苷

5、基蛋氨酸SAM-e、脫氫表雄酮DHEA、色氨酸、葉酸等）急性期選擇rTMS治療的支持性證據(jù)較少鞏固期治療目標(biāo)目的預(yù)防復(fù)燃急性期治療未完全緩解者，其復(fù)燃風(fēng)險(xiǎn)更高未完全緩解的患者在這一時(shí)間單獨(dú)使用心理治療，其復(fù)燃的可能性也較高鞏固期治療選擇及原則評(píng)估監(jiān)測(cè)復(fù)燃可能的指證癥狀治療反應(yīng)依從性功能狀況預(yù)防復(fù)燃治療選擇TCAs及新型抗抑郁藥物均有效CBT合并治療（1/A）鋰鹽 (1/B)藥物和心理治療進(jìn)行維持治療無(wú)效者建議繼續(xù)給予電抽搐治療（2/B）鞏固治療49個(gè)月，繼續(xù)使用急性期治療有效的藥物，治療劑量不變（2/B）維持期治療降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)目的降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)痊愈后6個(gè)月，有20%的患者可能復(fù)發(fā)50%85%的抑

6、郁癥患者在一生中至少有一次復(fù)發(fā)每人復(fù)發(fā)時(shí)間不一致，通常在23年內(nèi)每多發(fā)作一次，其復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增加16%復(fù)發(fā)可能是與藥物預(yù)防作用不佳有關(guān)復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素殘留癥狀持續(xù)存在之前多次抑郁發(fā)作史首次發(fā)作及后續(xù)發(fā)作癥狀重起病年齡早共病其他精神障礙慢性軀體疾病精神障礙家族史，尤其是情感障礙持續(xù)的心理社會(huì)應(yīng)激或功能缺陷負(fù)性的認(rèn)知觀念持續(xù)的睡眠障礙復(fù)發(fā)還可能是與藥物預(yù)防作用不佳有關(guān)維持期治療選擇繼續(xù)使用在急性期及鞏固期有效的抗抑郁藥，在維持期應(yīng)當(dāng)繼續(xù)使用足劑量的治療(1/A)三環(huán)類藥物或新型抗抑郁藥物(1/A)鋰鹽 (1/B)心理治療(2/B)藥物治療合并心理治療(1/A)如果急性期和鞏固期藥物治療無(wú)效，但是電抽搐治療

7、有效，維持期可以繼續(xù)考慮使用電抽搐治療維持期治療時(shí)間一般至少23年多次復(fù)發(fā)者主張長(zhǎng)期維持治療WH0推薦僅發(fā)作一次（單次發(fā)作），癥狀輕，間歇期長(zhǎng)（5年）者，一般可不維持治療終止治療盡量不在以下情況終止治療假期前重大的事件（比如結(jié)婚）應(yīng)激性事件發(fā)生時(shí)終止治療方法不要突然停藥在旅行或外出時(shí)隨身攜帶藥物需要在幾周內(nèi)逐步減藥停藥后仍需要隨訪數(shù)月停止治療前，應(yīng)告知患者存在抑郁癥狀復(fù)發(fā)的潛在危險(xiǎn)，并確定復(fù)發(fā)后尋求治療的計(jì)劃。復(fù)發(fā)機(jī)率最高時(shí)點(diǎn)是在結(jié)束治療后2個(gè)月內(nèi)藥物治療藥物治療10項(xiàng)原則1、充分評(píng)估與監(jiān)測(cè)原則（1/A） 2、確定藥物治療時(shí)機(jī)原則（1/A）（1/B）3、個(gè)體化合理用藥原則（1/A）（1/B）4

8、、抗抑郁劑單一使用原則（1/A）（3/B） 5、確定起始劑量及劑量調(diào)整原則（1/A）6、換藥原則（1/A）7、聯(lián)合治療原則（1/A）（2/B）8、停藥原則（1/A）(2/A) 9、加強(qiáng)宣教原則（1/A）10、治療共病原則（1/A） 選擇抗抑郁藥物需要考慮的因素患者因素癥狀特點(diǎn)年齡是否有共病之前的治療對(duì)藥物的選擇藥物因素半衰期P450酶作用藥物耐受性潛在的藥物間作用治療成本12種新型抗抑郁藥物的薈萃分析可接受度排名的可能性12th1st2nd3rd4th5th6th7th8th9th10th11th12th1st2nd3rd4th5th6th7th8th9th10th11th有效性排名可能性艾司

9、西酞普蘭度洛西汀米氮平文拉法辛舍曲林西酞普蘭米那普倫安非他酮氟西汀氟伏沙明帕羅西汀瑞波西汀可接受度=中斷治療率; 有效性=有效率Adapted from Cipriani et al. Lancet 2009;373:746758物理治療改良電抽搐治療（MECT）適應(yīng)證證據(jù)/推薦分級(jí)1A精神病性癥狀、拒食自殺風(fēng)險(xiǎn)需要快速控制癥狀者明顯功能缺損、對(duì)多種藥物治療均效果不明顯者證據(jù)/推薦分級(jí)1B合并多種軀體疾病、并接受其他藥物治療的老年抑郁障礙患者既往電抽搐治療有效愿意接受這種物理治療相關(guān)問題優(yōu)點(diǎn)明顯緩解抑郁癥狀，改善主動(dòng)記憶、生活質(zhì)量、執(zhí)行功能禁忌證顱內(nèi)壓增高（絕對(duì)/相對(duì)？）不良反應(yīng)記憶障礙、意識(shí)

10、模糊MECT時(shí)合并用藥抗抑郁藥能夠降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)鋰鹽安全性遭到質(zhì)疑抗精神病藥物可繼續(xù)使用抗驚厥藥最好停用或者使用最低劑量苯二氮類藥物降低MECT的療效光照治療運(yùn)動(dòng)治療針灸治療閱讀治療其他治療其他抑郁障礙的治療持續(xù)性抑郁障礙共病其他精神障礙共病軀體疾病的抑郁持續(xù)性抑郁障礙包括心境惡劣和慢性抑郁持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)疾病嚴(yán)重程度輕于MDD強(qiáng)調(diào)綜合治療SSRIs良好的療效和耐受性（1A）CBT、IPT和心理動(dòng)力學(xué)治療（1A）SNRIs、NaSSA類（2B）其他治療證據(jù)不足（MECT、rTMS）其他抑郁障礙的治療持續(xù)性抑郁障礙共病其他精神障礙共病軀體疾病的抑郁共病焦慮障礙共病率達(dá)30%50%抗抑郁藥SSRIs、S

11、NRIs、安非他酮、米氮平、曲唑酮、阿米替林等 抗焦慮藥丁螺環(huán)酮、坦度螺酮；苯二氮卓類藥物（不建議長(zhǎng)期使用）心理治療CBT和IPT物理治療MECT治療對(duì)抑郁共病創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙有一定效果共病物質(zhì)使用障礙藥物艾司西酞普蘭、氟西汀、米氮平（2/B）終生患病率：30%42.8%（ STAR*D ）心理社會(huì)干預(yù)CBT和動(dòng)機(jī)強(qiáng)化治療（ 2/B）共病癡呆有10%15%的抑郁障礙患者共病癡呆抗抑郁藥物 抗膽堿能副作用較小的抗抑郁劑（舍曲林、安非他酮、曲唑酮等） （1/B）心理治療CBT、IPT、心理支持（驗(yàn)證、懷舊、家庭健康教育）（1/B）共病人格障礙20%50住院和50%85門診抑郁障礙患者存在人格障礙最常

12、見邊緣型和回避型防止患者的自傷、自殺藥物心境穩(wěn)定劑和非典型抗精神病藥（1/A）心理治療CBT、精神分析、辯證行為以及心理動(dòng)力學(xué)治療（1/A）抗抑郁藥物作用較弱共病進(jìn)食障礙約15%20%的抑郁障礙患者共病進(jìn)食障礙保證患者營(yíng)養(yǎng)狀況心理治療為主CBT以及其他療法（如IPT、集體治療、家庭治療） （1/A）藥物首選SSRIs（氟西汀、舍曲林、西酞普蘭、艾司西酞普蘭）（1/A）；抗癲癇藥托吡脂（1/B）、唑尼沙胺（1/B）、拉莫三嗪（2/C）其他抑郁障礙的治療持續(xù)性抑郁障礙共病其他精神障礙共病軀體疾病的抑郁共病軀體疾病全面評(píng)估（軀體疾病狀況、抑郁癥狀以及相關(guān)影響因素）抗抑郁藥物選擇安全性高、藥物相互作用

13、少根據(jù)患者的個(gè)性特征聯(lián)合心理治療、物理治療等共病軀體疾病的抑郁神經(jīng)系統(tǒng)疾病腦卒中A級(jí)推薦使用西酞普蘭、舍曲林、艾司西酞普蘭(1/A)帕羅西汀、氟西汀以及抗精神病藥由于會(huì)增加心血管或卒中風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)慎用(1/D)癲癇目前尚缺乏抗抑郁劑的A級(jí)推薦證據(jù)。米安色林以及SSRI類抗抑郁劑西酞普蘭、艾司西酞普蘭可建議使用（2/B）心血管系統(tǒng)疾病高血壓SSRI、SNRI類抗抑郁劑可改善高血壓共病抑郁患者的抑郁癥狀（3/B）冠心病SSRI 類抗抑郁劑在冠心病共病抑郁障礙治療中具有較好的療效和安全性，作為A級(jí)推薦（1/A）。主要包括舍曲林、西酞普蘭、艾司西酞普蘭。內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病糖尿?。篠SRI類藥物能有效改善抑郁癥

14、狀并使糖尿病控制得更好（3/B)腫瘤在腫瘤患者中使用抗抑郁劑可有效改善患者的抑郁癥狀（1/A）?？山ㄗh使用的有艾司西酞普蘭（2/B）、西酞普蘭（2/B）、米安色林（2/B）等，帕羅西汀、氟西汀由于藥物間相互作用應(yīng)慎用。人免疫缺陷病毒（HIV）感染可使用SSRI類抗抑郁劑（2B）原則：可選用不良反應(yīng)較少的SSRI/SNRI/米氮平或安非他酮，選擇的抗抑郁藥不應(yīng)該影響原有疾病，使用的抗抑郁藥物與原來(lái)使用治療軀體疾病的藥物沒有或較少相互作用常用抗抑郁藥的不良反應(yīng)發(fā)生率中樞神經(jīng)系統(tǒng) 抗膽堿能反應(yīng)心血管系統(tǒng) 胃腸癥狀 全身癥狀 困倦 失眠 頭疼 震顫 口干 視物模糊 出汗 排尿延遲 頭暈高血壓心動(dòng)過速心

15、悸 胃腸疼痛 惡心 嘔吐 腹瀉 便秘 神經(jīng)過敏焦慮 疲勞感 皮炎皮疹 鎮(zhèn)靜 體位低血壓 嗜睡 西酞普蘭 B * * A B * B * * * * A B A A * A A * 艾司西酞普蘭 A A * * A * A * A * * A B * A A A A * 氟西汀 B B * B B * A * * * * A B * * * B * A 帕羅西汀 B B B A B A B A B * * A B A B B A * A 舍曲林 B B C B B A A A B * A A C A B A B B A 度洛西汀 A B A A B A A A A A A A C A A B A

16、 A * 文拉法辛 B B B A B A B A B A A A C A A B B * A *不良反應(yīng)發(fā)生率5%；A-不良反應(yīng)發(fā)生率9%；B-不良反應(yīng)發(fā)生率10-30%；C-不良反應(yīng)發(fā)生率31-49%。Lam RW. et al., Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) clinical guidelines for the management of major depressive disorder in adults. III. PharmacotherapyJ Affect Disord. 2009 Oc

17、t;117 Suppl 1:S26-43. 抗抑郁藥經(jīng)由CYP450酶系藥物相互作用的風(fēng)險(xiǎn)藥物相互作用風(fēng)險(xiǎn)抗抑郁藥極少或低風(fēng)險(xiǎn)西酞普蘭去甲文拉法辛艾司西酞普蘭文拉法辛中等度風(fēng)險(xiǎn)阿戈美拉?。?A2底物）度洛西汀（2D6; 1A2底物）舍曲林（2D6; p-糖蛋白）高風(fēng)險(xiǎn)氟西?。?D6, 2C19）氟伏沙明（1A2, 2C19, 3A4）嗎氯貝胺（單胺氧化酶抑制劑警示）帕羅西汀 （2D6; p-糖蛋白）司來(lái)吉蘭（單胺氧化酶抑制劑警示）Spina et al. Clinically relevant pharmacokinetic drug interactions with second-gene

18、ration antidepressants: an update. Clin Ther 2008;30(7):12061227.括號(hào)內(nèi)為CYP450代謝酶或P-糖蛋白抑制抗抑郁藥經(jīng)由CYP450酶系發(fā)生藥物相互作用的風(fēng)險(xiǎn)療效不佳患者的治療判定和評(píng)估患者的診斷、藥物不良反應(yīng)、并發(fā)癥情況、社會(huì)心理因素以及治療方案評(píng)估治療聯(lián)盟的質(zhì)量和治療的依從性接受心理治療者，需重新評(píng)估額外的因素，如會(huì)談的頻率以及該種特定的療法是否充分滿足了患者的需求接受藥物治療者，應(yīng)評(píng)估藥物代謝動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)因素，以調(diào)整藥物治療劑量一般需要4-8周治療才能評(píng)估患者對(duì)某種干預(yù)是否有效，是否為部分有效如果經(jīng)過4-8周的治療，患者癥

19、狀沒有達(dá)到中等程度的改善，需注意針對(duì)右側(cè)內(nèi)容重新進(jìn)行評(píng)估難治性抑郁treatment-resistant depression，TRD診斷是否準(zhǔn)確患者是否伴有精神病性癥狀有無(wú)考慮抑郁障礙的診斷亞型患者依從性如何患者是否得到適當(dāng)治療（包括劑量及療程）藥物使用方式是否合適不良反應(yīng)是否影響達(dá)到有效治療劑量是否存在影響療效的軀體疾病及精神病性障礙是否存在其他干擾治療的因素治療結(jié)果是如何評(píng)價(jià)的定義：在經(jīng)過兩種或多種抗抑郁劑足量足療程的治療后，漢密爾頓抑郁量表（HAMD）減分率20%的抑郁者在診斷TRD時(shí)應(yīng)注意右側(cè)問題處理強(qiáng)化初始治療換用其他治療聯(lián)合藥物治療聯(lián)合心理治療聯(lián)合物理治療4.特定人群的抑郁障礙

20、4.1 兒童青少年 4.2 老年 4.3 女性 4.3.1 經(jīng)前期心境不良障礙 4.3.2 孕產(chǎn)期抑郁障礙 4.3.3 圍絕經(jīng)期抑郁障礙 兒童青少年藥物選擇目前沒有一種抗抑郁藥對(duì)兒童和青少年絕對(duì)安全SSRIs類藥物可被推薦用于兒童青少年抑郁障礙舍曲林在國(guó)內(nèi)外均可用于治療兒童青少年抑郁障礙，適用年齡為6歲以上兒童，其療效和安全性證據(jù)較為確切氟西汀和西酞普蘭也是國(guó)外兒童青少年抑郁障礙的一線用藥，其療效和安全性得到了證實(shí)其他類抗抑郁藥物，如文拉法辛、米氮平、三環(huán)類抗抑郁藥等，因缺乏對(duì)于兒童青少年抑郁障礙療效與安全性的充分證據(jù)，應(yīng)慎用如果單獨(dú)用藥效果不明顯，可合用增效劑注意事項(xiàng)用藥應(yīng)從小劑量開始，緩慢

21、加至有效劑量。由于兒童青少年個(gè)體差異很大，用藥必須因人而異，盡可能減少、避免不良反應(yīng)的發(fā)生老年人用藥-1單一藥物SSRIs類藥物：一線用藥，如舍曲林、西酞普蘭、艾司西酞普蘭等。除了抗抑郁療效肯定，不良反應(yīng)少，其最大的優(yōu)點(diǎn)在于其抗膽堿能及心血管系統(tǒng)不良反應(yīng)輕微，老年患者易耐受，可長(zhǎng)期維持治療SNRIs類藥物：亦可用于老年抑郁障礙治療。其代表藥物為度洛西汀、文拉法辛。其不足之處在于高劑量時(shí)可引起血壓升高，在使用時(shí)需逐漸增加劑量，并注意監(jiān)測(cè)血壓的改變NaSSA類藥物米氮平能顯著改善睡眠質(zhì)量，適用于伴失眠、焦慮癥狀的老年抑郁障礙患者阿戈美拉丁通過調(diào)節(jié)生物節(jié)律也可改善老年患者的抑郁情緒三環(huán)類抗抑郁劑：應(yīng)

22、慎用 老年人用藥-2聯(lián)合用藥相關(guān)證據(jù)尚不充分，可結(jié)合個(gè)體情況慎重選用 鋰鹽：聯(lián)合鋰鹽對(duì)難治性老年抑郁有效。但需注意的問題是，鋰鹽的治療劑量接近中毒劑量，尤其對(duì)低耐受者，血鋰濃度應(yīng)控制在0.40.9mmol/L之間。另外，對(duì)鋰鹽有效的患者停用鋰鹽后復(fù)發(fā)率較高（50左右），因此停用鋰鹽后要密切觀察患者病情變化 非典型抗精神病藥物：可小劑量聯(lián)合應(yīng)用，目前主張使用第二代抗精神病藥物如利培酮、喹硫平、阿立哌唑治療，但應(yīng)同時(shí)監(jiān)測(cè)肝、腎功能以及血糖、血脂等指標(biāo)，同時(shí)注意藥物間的相互作用注意事項(xiàng)老年患者的起始劑量一般低于相對(duì)年輕的成人患者，但滴定至有效劑量或有必要。需注意藥物蓄積作用，老年人對(duì)藥物的吸收、代謝、排泄等能力較低，因此血藥濃度往往較高，易引起較為嚴(yán)重的不良反應(yīng)女性-1由于性腺功能改變的影響，抑郁障礙的發(fā)生率約為男性的2倍，臨床表現(xiàn)往往伴有焦慮、煩躁、激動(dòng)等癥狀對(duì)于女性抑郁障礙的治療應(yīng)遵循以下原則：在確定治療方案前應(yīng)系統(tǒng)評(píng)估患者的心理學(xué)和生理學(xué)指標(biāo)，特別是關(guān)