乳腺癌術(shù)后淋巴水腫-PPT課件

1、一例乳腺癌術(shù)后淋巴水腫患者的護理(9月）腫瘤二科 阿米娜查房目的1.了解術(shù)后上肢淋巴水腫發(fā)生的原因2.掌握乳腺癌術(shù)后淋巴水腫的防治措施術(shù)后上肢淋巴水腫發(fā)生的機會：據(jù)不完全統(tǒng)計，大約20-30%乳腺癌根治術(shù)后的患者會發(fā)生上肢淋巴水腫。因為手術(shù)切除了腋窩淋巴結(jié)，放射治療進(jìn)一步破壞了淋巴管，因淋巴回流受阻而引發(fā)水腫。淋巴水腫發(fā)生的時間多變，有的術(shù)后1、2年即發(fā)生，有的10年后才出現(xiàn)。大多數(shù)患者在手術(shù)后立即出現(xiàn)手臂的腫脹，但這并不是淋巴水腫，很快腫脹就會消退。此后如出現(xiàn)持續(xù)不退的水腫應(yīng)引起警惕，盡早就醫(yī)。發(fā)生上肢水腫的原因 淋巴水腫是由于淋巴管缺失或阻塞，淋巴液回流受阻，大量的體液、蛋白質(zhì)在皮下積聚而

2、成。乳房切除術(shù)因清除了周圍的淋巴組織，造成局部淋巴系統(tǒng)損傷，加上術(shù)后的放射治療、傷口感染等因素的作用，使淋巴水腫成為不可避免的并發(fā)癥之一。 乳腺癌手術(shù)后的上肢水腫主要是因為腋淋巴結(jié)清除后，淋巴回流受阻引起的。臨床上表現(xiàn)為患側(cè)上肢從上臂到前臂，甚至手部不同程度的腫脹和疼痛。如果局部有很小的傷口，由于水腫的上肢局部抵抗力低，很容易感染而引起急性淋巴管炎，俗稱“流火”?；颊呱现つw發(fā)紅、疼痛和壓痛，丹毒樣，嚴(yán)重時全身發(fā)熱，需要用抗菌藥物治療才會好轉(zhuǎn)。如果反復(fù)發(fā)作將會加重上肢水腫發(fā)生上肢水腫的原因水腫分度 輕度水腫：腫脹范圍局限于上臂近端，您可能會感覺患肢增粗、偶有麻痹感、乏力；功能不受影響。 中度水

3、腫：水腫范圍影響到前臂。您可能會出現(xiàn)上肢腫脹，外觀異常等癥狀；功能受到一定影響。 重度水腫：水腫波及整個上肢，包括手背；出現(xiàn)皮膚硬韌，伴有脹痛感或麻木，反復(fù)感染等癥狀；有時甚至穿衣、吃飯都感到很困難；上肢活動明顯受限。預(yù)防水腫，相對容易，但是治療水腫卻相當(dāng)難，這是世界難題，也是醫(yī)學(xué)界強調(diào)預(yù)防比治療更為重要的原因!如何預(yù)防？理論上應(yīng)遵循兩個原則：避免上肢血流過高，因為血流的增加必定使淋巴液的產(chǎn)生增加，從而使淋巴循環(huán)負(fù)擔(dān)加重。比如高強度的上肢鍛煉、感染以及高溫等。避免淋巴回流阻力增加。比如過緊的衣服可壓迫鎖骨上區(qū)，上肢的感染可使局部組織纖維化、淋巴管狹窄。乳腺癌患者在治療后需注意！1.預(yù)防患側(cè)上肢

4、損傷、感染；2.避免患側(cè)上肢藥物注射、抽血、免疫接種以及血壓測量；3.避免患側(cè)上肢高溫，如熱水浸泡、日光暴曬、桑拿浴等；4.避免穿戴過緊的內(nèi)衣、項鏈和吊帶胸罩；5.避免患側(cè)上肢作高強度的運動、搬運重物等活動。主要措施：一1.皮膚護理：做好皮膚保護措施，主要目的是防止感染，因為淋巴水腫后其組織間隙富含蛋白質(zhì)，微小皮膚破損即可引發(fā)細(xì)菌感染。因此，應(yīng)避免外傷、患肢抽血、注射、量血壓或靜脈注射；避免患肢手提重物和長時間下垂；避免昆蟲叮咬，預(yù)防皮膚損傷，一旦出現(xiàn)皮膚損傷應(yīng)立即處理。2.患側(cè)上肢功能鍛煉：適度的活動和鍛煉有助于改善淋巴循環(huán)。如伸懶腰、腹式呼吸能改變胸廓內(nèi)壓力，促進(jìn)淋巴回流。上肢抬舉運動可使

5、肌肉收縮刺激淋巴液流動。然而，過強的運動或靜力性的活動（如搬運重物等）可造成淋巴管負(fù)荷過重，加重上肢水腫。切記不能過度鍛煉，應(yīng)循序漸進(jìn)。以下運動可以幫助您恢復(fù)上肢功能，減少水腫的發(fā)生率。運動時，應(yīng)堅持由患肢遠(yuǎn)端到近端活動（從腕關(guān)節(jié)到肘關(guān)節(jié)再到肩關(guān)節(jié)）、按照合理的方法鍛煉。主要措施：二主要措施：三3.按摩：是目前治療淋巴水腫的最重要手段，通過按摩先清空周邊組織淋巴管，從而加速患側(cè)上肢的淋巴液回流。不過按摩要由有經(jīng)驗的專業(yè)按摩師進(jìn)行。4.壓力手套：穿戴壓力手套可預(yù)防淋巴水腫及避免腫脹惡化。壓力手套可壓住腫脹的部位，避免體液積聚；同時作為患肢的支架，以幫助肌肉泵走體液。壓力手套經(jīng)特別設(shè)計，使壓力集中

6、在手臂下半部，以方便排液?？諝獠▔毫χ委焹x(簡稱IPC)是一種目前世界公認(rèn)的活血化淤、驅(qū)動肢體血液循環(huán)、防治肌肉萎縮、預(yù)防深靜脈血栓的非常安全、經(jīng)濟的物理療法。利用較大空氣壓力反復(fù)加壓、卸壓，將淋巴液及靜脈血液由遠(yuǎn)端至近端順序加壓于病肢上，減低了肢端組織內(nèi)壓力，在氣體排空的時間內(nèi)，動脈供血增強，迅速有效地改善肢體組織的缺血缺氧狀態(tài)。循序擠壓肢體，在加快靜脈血液和淋巴組織液回流的過程中，使局 部代謝產(chǎn)物和炎性致痛物質(zhì)得以清除，有利于末梢神經(jīng)炎的康復(fù)。主要措施：四病史匯報患者于2016年8月26日入院，主訴“右乳癌改良根治術(shù)后3年，化療后2年余，第七次化療。完善相關(guān)檢查，結(jié)果回示，無明顯化療禁忌癥

7、，于2016年8月30日給予姑息性化療，具體方案為；長春瑞兵30Hmg第1，8天為一周期化療。化療期間嚴(yán)密查患者血常規(guī)，同時給予止吐，營養(yǎng)心肌，抗腫瘤，補液等對癥支持治療。同時囑患者注意休息及飲食，多飲水，避免受涼，感冒。化療結(jié)束后患者一般情況良好，無明顯化療副反應(yīng)。評估內(nèi)容 發(fā) 現(xiàn)1.生命體征 體溫：36.7、呼吸20/分、BP：120/70mmHg，心率:70次/分、心律齊，無雜音，竇性心律；護理問題：未發(fā)現(xiàn)護理問題2.防御 功能全身皮膚患者常取左側(cè)臥位，雙側(cè)髖關(guān)節(jié)皮膚有發(fā)紅，解除壓力30分鐘后紅色可退。護理問題:有皮膚完整性受損的危險:與長期臥床有關(guān)乳腺皮膚右側(cè)乳腺及右側(cè)腋窩腫瘤侵犯，破

8、潰，流膿（每日換藥一次，每次有紗布潮濕），惡臭（3級），問題:感染：與腫瘤侵犯胸壁有關(guān) 3.運動 系統(tǒng) 情況 上肢活動左上肢臂圍31CM,活動正常，右上肢重度水腫，臂圍43CM，不可曲肘，握拳，抬肩60度，手指活動障礙及疼痛護理問題：自理能力缺陷：與右側(cè)上肢淋巴水腫有關(guān)。下肢活動雙下肢無水腫，可屈伸，抬腿，功能正常護理問題:未發(fā)現(xiàn)護理問題4.消化系統(tǒng)情況 體重56公斤，無惡心，嘔吐，腹脹腹疼，食欲可，總蛋白76g/L。護理問題:未發(fā)現(xiàn)護理問題。 體查評估表 2016-9-6 12:00 體查評估表 2015-9-06 12:005淋巴結(jié)未發(fā)現(xiàn)腫大淋巴結(jié)護理問題：無6. 循環(huán)系統(tǒng)凝血時間：11.

9、9秒 D-二聚體：2.92mg/L（00.55） 白細(xì)胞9.73，紅細(xì)胞3.72，血紅蛋白105，血小板344， 護理問 題：潛在并發(fā)癥 血栓形成：患者腫瘤晚期，血液高凝狀態(tài)有關(guān) 7.呼吸系統(tǒng)聽診：雙肺呼吸音清晰；呼吸20次/分，活動后有輕度呼吸困難，胸悶。護理問題：氣體交換受損：與腫瘤肺轉(zhuǎn)移有關(guān) 8.排泄尿量1500-1800ml；腹軟，腸鳴音及大便正常，腎功化驗結(jié)果正常 護理問題：未發(fā)現(xiàn)明顯護理問題 9.內(nèi)分泌系統(tǒng)甲狀腺護理問題：未發(fā)現(xiàn)明顯護理問題 血糖空腹血糖14.35，餐后血糖29.32，隨機血糖24.65.護理問題：潛在并發(fā)癥：酮癥酸中毒 體查評估表 2016-09-6 12:001

10、0.感覺有全身骨骼，右側(cè)乳腺，右上肢疼痛護理問題：疼痛：與腫瘤轉(zhuǎn)移，右上肢水腫有關(guān)11.心理方面 患者擔(dān)心疾病預(yù)后，由于身體有惡臭味，不想接觸周邊人 護理問題：預(yù)感性悲哀12.腫瘤分期TT2 乳腺浸潤性導(dǎo)管癌，組織學(xué)2級NN2 右側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移MM1 雙肺，肝臟，全身骨骼轉(zhuǎn)移護理診斷P1：氣體交換受損：與腫瘤肺轉(zhuǎn)移有關(guān)預(yù)期目標(biāo):密切觀察病情變化，及時通知醫(yī)生護理措施：1.評估患者缺氧程度2.盡量給予半臥位或抬高床頭， 3.觀察患者有無呼吸困難、發(fā)紺、煩躁及其變化。 4.遵醫(yī)囑吸氧2升/分，監(jiān)測SPO2護理措施：1.評估患側(cè)上肢水腫程度，每日測量臂圍并記錄2.疼痛評分并記錄3.協(xié)助抬高患肢，按

11、摩，使用空氣波壓力治療儀4.遵醫(yī)囑給予口服止痛藥物并觀察療效，記錄。5.遵醫(yī)囑化療，觀察化療副反應(yīng)并告知注意事項護理診斷P2：疼痛：與腫瘤轉(zhuǎn)移，右上肢水腫有關(guān)預(yù)期目標(biāo):住院期間患者訴疼痛有所緩解護理診斷P3：有皮膚完整性受損的危險：與長期臥床有關(guān)預(yù)期目標(biāo):住院期間皮膚完整護理措施：1.使用壓瘡危險因素評估表評估皮膚情況 2.保持床單位整潔、干燥、平整 3.協(xié)作患者軸位翻身，1/2h 4.出現(xiàn)風(fēng)險較大的部位使用減壓敷貼護理診斷P4：自理能力缺陷：與右側(cè)上肢淋巴水腫有關(guān)。預(yù)期目標(biāo):患者能自行進(jìn)食，翻身護理措施：1.評估患者缺陷程度2.妥善放置患側(cè)上肢3.護士協(xié)作進(jìn)食、洗漱、飯后漱口、及時遞送便器4

12、.做好晨晚間護理，定時翻身、叩背、按摩骨突處5.鼓勵患者盡可能舉手，抬腿護理診斷P5：預(yù)感性悲哀：與疾病發(fā)展有關(guān)預(yù)期目標(biāo):住院期間能夠積極配合治療護理護理措施：1.評估患者悲哀過程的各種情緒 2.評估患者悲哀時進(jìn)行溝通的能力 3.與患者建立融洽關(guān)系，傾聽并鼓勵患者表達(dá)感受 4.提供有關(guān)健康狀況的真實信息，既不要做虛假保證，也不要令患者失望 5.與患者一起制定康復(fù)的重點目標(biāo)，回顧取得的進(jìn)步，增強信心 6.鼓勵患者進(jìn)行自我護理 7.提供舒適環(huán)境，減少刺激護理診斷P6：PC 血栓形成：患者腫瘤晚期，血液高凝狀態(tài)有關(guān)預(yù)期目標(biāo):密切觀察病情變化，及時通知醫(yī)生護理措施：1.評估患者衣著、襪子是否合適，穿寬

13、松的衣服和鞋子2.抬高下肢，注意皮膚清潔，避免使用熱水袋，防止?fàn)C傷 3.避免劇烈運動，每日室內(nèi)散步30min 4.增加營養(yǎng)，飲食給予優(yōu)質(zhì)蛋白 5.定期做血管超聲檢查護理診斷P7：PC酮癥酸中毒 與血糖高有關(guān)預(yù)期目標(biāo):密切觀察病情，及時通知醫(yī)生護理措施：1.嚴(yán)密監(jiān)測血糖及尿糖變化，督促患者按時口服降血糖藥，保持血糖在正常范圍之內(nèi)，必要時邀請內(nèi)分泌科會診，準(zhǔn)確記錄出入量，以便發(fā)現(xiàn)病情變化2.口服補液，合理飲水，入睡前少飲水，避免夜尿，影響睡眠3.在原有基礎(chǔ)癥狀上出現(xiàn)明顯疲乏無力、極度口渴、食欲減退、惡心、嘔吐、頭痛、煩躁、嗜睡、呼吸深快、有爛蘋果味及意識改變等癥狀，提示酮癥酸中毒，及時報告醫(yī)生予以

14、處理。如果發(fā)生，立即臥床休息，保暖，預(yù)防壓瘡 4.做好患者及家屬的指導(dǎo)，囑其穿棉質(zhì)，柔軟的衣物，并經(jīng)常更換，盡量保持局部清潔干燥； 5.進(jìn)行糖尿病飲食宣教。醫(yī)療診斷P8：感染：與腫瘤侵犯胸壁有關(guān)預(yù)期目標(biāo):及時換藥，改善患者生活質(zhì)量護理措施： 邀請造口，慢性傷口專科護士會診1.評估傷口：全身評估(年齡，營養(yǎng)，循血流灌注，免疫，用藥史等),局部評估(傷口部位及時間， 大小，形狀，竇道，滲出液， 感染，周圍皮膚，浸漬，邊緣和上皮組織，壞死組織， 基地組織等）2.根據(jù)傷口護理的需求及患者經(jīng)濟情況，選用油紗布+紗布每日換藥一次，必要時隨時更換。（入院時） （住院期間） （出院前） 效果評價1.患者SPO290%以上，無病情變化2.患者疼痛緩解，評分5分以下3.住院期間皮膚完整4.患者能自行進(jìn)食，翻身5.住院期間能夠積極配合治療護理6.住院期間未發(fā)生血栓7.住院期間未發(fā)生酮癥酸中毒8.患者生活質(zhì)量有所改善健康教育1.做好皮膚保護，防止感染，避免外傷、患肢抽血、注射