普及腹腔鏡(闌尾炎)

1、1腹腔鏡小知識郭慧升新鄉(xiāng)市第二人民醫(yī)院腔境中心偶爾相遇，可能成為永久的朋友：我的電話：186137331122這是真的嗎？ 我剛剛回來那幾天在家里碰到一個中醫(yī)院的老外科主任，跟我說，腹腔鏡沒啥！闌尾炎做腹腔鏡不必要，切口總長度加起來一樣。 碰到一個縣醫(yī)院的老外科主任談到腹腔鏡他跟我說：腹腔鏡都是騙人的，都是為了多賺錢。3腹壁是復雜的多器官結(jié)構(gòu)的復合體腹壁也是器官45人的體表被蓋是一個非常完整的系統(tǒng)解剖器官6789101112門診清宮導致子宮及腸管破裂1314最后導致傷口感染、裂開、腸管外露幾乎腸瘺15161718手術對機體的影響1、精神癥狀：由于病人對疾病的顧慮和對手術的恐懼可出現(xiàn)不安，幻覺，

2、幻想，意識障礙以及代謝紊亂等不正常情況。2、代謝紊亂：內(nèi)外均占一定比例。3、凝血機制改變：手術創(chuàng)傷可使機體凝血機制一過性亢進，可為形成血栓的條件，繼續(xù)亢進又可激發(fā)纖維蛋白溶解系統(tǒng)，成為發(fā)生DIC的潛在病因。另外：術中、術后輸入的血液和血漿，可擾亂機體的凝血機制，這些因素雖然可以通過機體自身調(diào)節(jié)機制緩沖，一旦超過機體的緩沖能力，即可發(fā)生嚴重后果。204、失血和體液的喪失：不足400ml的失血機體可自行調(diào)節(jié)，超過500ml以上的急性失血、失液，可使循環(huán)功能發(fā)生障礙，術中除經(jīng)皮膚蒸發(fā)和隨呼吸排除的水分外，胸腹腔手術時可自內(nèi)臟創(chuàng)面丟失大量水分。失血和脫水都是導致休克的因素。由于代謝增加和內(nèi)環(huán)境的紊亂，

3、可使肝腎的負擔增加，手術創(chuàng)傷越大，負擔越重，越易導致肝腎功能下降。216、對其它重要臟器的影響：胸腹腔手術后，因患者懼怕大呼吸帶來的創(chuàng)口疼痛，不敢咳嗽以及臥位均可使肺活量下降，呼吸面積減小。分泌物排出不暢和肺活量下降是呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的重要原因。22人們?yōu)榱藴p少手術后的疼痛進行了多種嘗試術后疼痛有50%70%以上來源于體表被蓋的損傷。1901年,俄羅斯彼得堡的婦科醫(yī)師Ott在腹前壁作一小切口,插入窺陰器到腹腔內(nèi),用頭鏡將光線反射進入腹腔,對腹腔進行檢查,并稱這種檢查為腹腔鏡檢查。 微創(chuàng)外科的目標是： 對病人機體所造成的局部和全身創(chuàng)傷達到最?。皇共∪颂幱谧罴训膬?nèi)環(huán)境穩(wěn)定狀態(tài)；最小的手術切口；最輕的

4、全身炎療反應；最小的和最美觀的瘢痕愈合。24現(xiàn)在來回答這是真的嗎？ 我剛剛回來那幾天在家里碰到一個中醫(yī)院的老外科主任，跟我說，腹腔鏡沒啥！闌尾炎做腹腔鏡不必要，切口總長度加起來一樣。 碰到一個縣醫(yī)院的老外科主任談到腹腔鏡他跟我說：腹腔鏡都是騙人的，都是為了多賺錢。傳統(tǒng)闌尾切除術 切開皮膚皮下 分離腹壁肌肉 顯露腹膜 提起腹膜并切開 剪開腹膜 尋找闌尾并提出切口外 切除闌尾 包埋闌尾殘端 連續(xù)縫合腹膜 間斷縫合肌肉 縫合腹壁 必要時放置引流傳統(tǒng)闌尾切除術的不足之處：腹壁各層均要斷離（包括肌肉、血管、神經(jīng)、微淋巴管），使切口周圍組織局部血液循環(huán)變差、術后疼痛、免疫力降低、容易感染。腹壁內(nèi)的壁層腹膜

5、裂口大，容易與腸管粘連。切口距離化膿的闌尾非常近，手操作容易將闌尾周圍的膿液帶出腹腔，污染腹壁切口，造成切口感染。手術切口視野小看不到全部腹部內(nèi)的情況，更不容易沖洗膿液。不易發(fā)現(xiàn)闌尾以外的病變或造成誤診。周xx：男、53歲、獲嘉某院行闌尾切除手術，二個月時情況：男、16歲、在新鄉(xiāng)市最好的醫(yī)院做手術，術后1年余，曾到鄭州等多地診治未愈為什么會出現(xiàn)下列情況：男、16歲、在新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院手術，術后1年余，曾到鄭州等多地診治未愈40任何腹壁的貫通切口都比thaoka損傷大,thaoka是一個最偉大的發(fā)明斷離是一個破壞的過程。戳是一個開門、關門的過程。43Chaoka的偉大發(fā)明不亞于超聲刀等Chaoka

6、造成的損傷比手術切口損傷的腹壁之血液循環(huán)好、免疫功能好、疼痛輕、水分蒸發(fā)量小等。（因為傷口愈合過程分為炎癥反應期，修復期，愈合期23天），為爭取傷口的順利愈合，應盡量減少和防止組織破壞和出血，組織破壞嚴重，出血較多時，局部壞死多，可使炎癥期延長，且出血也為感染創(chuàng)造了條件。戳卡入口遠離病變的闌尾，闌尾切除后用取物袋取出，幾乎很少感染，即便感染也非常輕。無刀戳卡戳卡退出時組織裂隙不同戳卡退出時皮膚及組織裂隙47484950515253腹腔鏡在我院的應用及前景疝修補術腸梗阻闌尾炎卵巢囊腫、子宮切除。化膿性腹膜炎膽囊切除膽總管探查（硬鏡、軟鏡）54王xx：48歲，住17床，曾做過剖腹產(chǎn)，子宮全切術，今

7、急診做急性闌尾炎。術后兩天余換藥情況。55 王xx說：這次手術跟上兩次手術相比簡直就是享受。術后兩天余走路情況。56糞石梗阻引起的闌尾炎57糞石梗阻引起的闌尾炎58596061陳雙雙、女、23歲，闌尾穿孔進 鏡盆腔探查積膿右結(jié)腸旁溝積膿肝下積膿十二指腸上間隙積膿區(qū)別十二指腸潰瘍穿孔左結(jié)腸旁溝積膿探查可見闌尾穿孔處穿孔的闌尾良好、可以結(jié)扎的闌尾根部問題思考：上例闌尾炎只做闌尾切除是否正確？如果不正確闌尾麥氏切口還可以做那些？你是否認為腹腔鏡做闌尾切除是小題大做？你是否會給病人第一時間推薦腹腔鏡闌尾切除術？血的教訓和結(jié)論趙某某、男、82歲，4天前腹痛在鄉(xiāng)醫(yī)院診斷腸梗阻，以間斷性腹痛4天、右下腹壓痛

8、反跳痛明顯在輝縣某醫(yī)院診斷闌尾炎，術中發(fā)現(xiàn)闌尾正常，闌尾切除后在麥氏切口下放兩根引流管，轉(zhuǎn)我市大醫(yī)院診斷胃穿孔，家屬拒絕手術，轉(zhuǎn)二院拒絕手術回家回家后在診所醫(yī)生的治療下恢復基本生活。結(jié)論：闌尾炎的診斷很少達到100%，闌尾切口注定限制糾錯，腹腔鏡探查是避免失誤的好方法。闌尾膿腫闌尾膿腫闌尾膿腫女：十四歲，盆腔占位：子宮后囊腫盆腔占位探查為盆腔膿腫；患者經(jīng)常肚疼，其姥姥一直認為是岔氣；入院第一時間問其母親平常有沒有不舒服，其母堅定回答：沒有任何不舒服，沒有肚疼。闌尾區(qū)域有大量大網(wǎng)膜粘連經(jīng)直腸盆腔膿腫穿刺（于星火院長手術）切開直腸抽凈膿腔膿腔內(nèi)置菌狀引流管闌尾炎超過3天可以手術嗎？你認為此例病人傳統(tǒng)手術是否完善？茹xx，男，16歲，轉(zhuǎn)移性右下腹7天，右下腹壓痛反跳痛明顯，無肌緊張。WBC10.2109 ，超聲診斷：闌尾炎并盆腔積液腹痛探查優(yōu)勢黃x、女、25歲，突發(fā)右下腹疼2小時，右下腹輕度壓痛，無肌緊張，自覺恥骨上疼痛明顯，近2年來體重迅速增加10公斤，體態(tài)高大，雙肩寬，力大。