5年制精神分裂癥

1、精神分裂癥 Schizophrenia 精神分裂癥是一組病因未明的精神病，多起病于青壯年，常緩慢起病具有感知、思維、情感、行為等多方面的障礙和精神活動的不協(xié)調智能尚好，有的患者在疾病過程中可出現(xiàn)認知功能損害病程多遷延，呈反復加重或惡化多數(shù)患者對疾病缺乏自知力流行病學 發(fā)病年齡一般在1545歲成年人口中的終生患病率為%左右（0.5%1.6%）年患病率為0.26%0.45中國四省市的流調報道月患病率 0.8%(0.7%1.1%，2009)估算我國目前有700萬800萬精神分裂癥患者占精神殘疾人數(shù)的70，是導致精神殘疾的最主要疾病 流行病學起病以亞急性與慢性居多。病程多呈持續(xù)進展，可導致社會適應能力

2、的下降甚至精神衰退。50的病人曾試圖自殺，10的病人最終死于自殺。早期給予充分合理的治療，多數(shù)病人可取得不同程度的療效，故預后尚可樂觀。病因和發(fā)病機理 精神分裂癥發(fā)病的有關因素：盡管病因未完全明確，但個體的易感素質和外部社會環(huán)境的不良因素對疾病發(fā)生、發(fā)展的作用已經被大家所共識。遺傳因素社會環(huán)境因素 軀體生物學因素 神經生化病理假說 腦結構研究 遺傳因素患者近親中的患病率比一般居民高數(shù)倍，與患者血緣越親近，精神分裂癥的預期發(fā)病率越高。 一級親屬患本病的危險率大約是一般人群的10倍； 二級親屬.3倍； 雙親均為精神分裂癥，其子女患病的危險率可達40%。社會環(huán)境因素經濟水平低、社會階層低、社會生活環(huán)

3、境差、生活動蕩、職業(yè)無保障等心理社會應激的負荷；素質應激模式：認為個體具有易患素質，當受某些環(huán)境因素的作用時就有可能患病心理、社會因素可以誘發(fā)分裂癥，但尚未發(fā)現(xiàn)能決定是否發(fā)病的心理社會因素性格特征：主動性差、依賴性強、膽小、猶豫、孤僻、敏感、內傾、害羞、思維缺乏邏輯性、好幻想等子宮內感染與產傷出生時的并發(fā)癥如窒息、子癇等。病毒感染等危險因素。 神經生化病理假說多巴胺（DA）活動過度假說： 皮質下DA功能亢進，皮層DA功能不足中樞5HT功能障礙假說谷氨酸系統(tǒng)功能不足神經病理學和大腦結構的異常約3040精神分裂癥病人有腦室擴大或其他腦結構異常。精神分裂癥患者的額葉一紋狀體功能缺陷假說。 臨床表現(xiàn)前

4、驅期癥狀感知覺障礙思維障礙 情感障礙 意志行為障礙 其他前驅期癥狀前驅期癥狀心境變化: 抑郁、焦慮、激越、情緒不穩(wěn)等認知改變: 奇怪或含糊觀念, 學習工作退化感知覺改變（對自身或外界）行為改變：如退縮,興趣改變、猜疑、角色功能退化等生理功能改變：睡眠、食欲、精力、動機絕大部分患者從出現(xiàn)輕度異常到癥狀明朗化?？沙掷m(xù)數(shù)月甚至數(shù)年之久不太引人注目，回溯病史時才能發(fā)現(xiàn)。感知覺障礙幻覺： 幻聽最常見，幻視較常見，幻嗅、幻味、幻觸不常見 內臟幻覺如大腦燒灼感，血管的沖動感或骨髓切割感等感知綜合障礙：較常見思維障礙（核心癥狀）思維內容障礙：最主要的表現(xiàn)是妄想思維形式障礙：包括思維散漫、思維破裂、思維不連貫、

5、詞的雜拌、語詞新作、模仿語言、重復語言、刻板言語、內向性思維和緘默癥等思維過程障礙：思維阻滯（中斷）、思維貧乏、抽象概括能力下降、持續(xù)語言、思維云集、邏輯倒錯性思維、音連意連、病理性象征性思維、病理性贅述等 情感障礙情感淡漠、遲鈍；情感不協(xié)調（不恰當）；情感倒錯；抑郁癥狀在精神分裂癥的發(fā)生率25%左右有的患者表現(xiàn)出一種幻想性的狂喜，宗教性的極樂狀態(tài)，或對靈魂出竅和宇宙將要毀滅的焦慮 意志行為障礙意向倒錯：吃一些不能吃的東西或傷害自己的身體違拗、被動服從木僵、臘樣屈曲，緊張性興奮激越和沖動控制能力減退，社交敏感性降低自殺：約50%有自殺企圖，約10%15%最終死于自殺怪異行為：如扮鬼臉、幼稚愚蠢

6、的行為，傻笑、脫衣、脫褲意識、智能、自知力意識清晰一般沒有記憶和明顯的智能障礙有認知功能減退 注意障礙、記憶障礙、抽象思維障礙、信息整合障礙多數(shù)患者有不同程度的自知力損害慢性期癥狀以陰性癥狀為主可殘留一些陽性癥狀社會功能受損陽性癥狀 & 陰性癥狀陽性癥狀：指精神功能的異?；蚩哼M，包括幻覺、妄想、明顯的思維形式障礙、反復的行為紊亂和失控。陰性癥狀：指精神功能的減退或缺失，包括情感平淡、言語貧乏、意志缺乏、誤快感體驗、注意障礙。分裂癥5維癥狀群描述陽性癥狀陰性癥狀認知癥狀行為癥狀（攻擊、敵意等）情感癥狀（焦慮抑郁）精神分裂癥的5維癥狀社交/職業(yè)功能障礙工作人際關系自我照顧陽性癥狀妄想幻覺言語混亂緊

7、張癥認知缺陷注意記憶執(zhí)行功能 (如, 抽象)共病物質依賴強迫軀體疾病陰性癥狀情感平淡少語意志缺乏興趣缺乏社會退縮心境癥狀抑郁焦慮無望感恥辱感自殺意念攻擊、敵對行為興奮、攻擊敵對、不合作激越、躁狂 精神分裂癥I型和II型的分類 I型精神分裂癥 II型精神分裂癥主要癥狀 幻覺、妄想等陽性癥狀 情感淡漠、言語貧乏等陰性癥狀對抗精神病藥物的反應 良好 差認知功能 良好 有改變預后 良好 差生物學基礎 DA功能亢進 額葉萎縮、DA無特別變化 臨床表現(xiàn) （常見臨床類型 ）1偏執(zhí)型精神分裂癥 2青春型精神分型癥 3緊張型精神分裂癥 4單純型精神分裂癥 5未定型精神分裂癥6. 精神分裂癥后抑郁 7. 殘留型精

8、神分裂癥 8. 其他類型偏執(zhí)型精神分裂癥（疑）又稱妄想型，最常見的亞型。一般起病較緩慢，起病年齡較青春型及緊張型晚，多在30歲以后。其臨床表現(xiàn)相對穩(wěn)定，常以偏執(zhí)性的妄想為主，妄想泛化，結構系統(tǒng)，日益荒謬，往往伴有幻覺（特別是幻聽）。而情感、意志和言語障礙不突出，無顯著的人格改變和衰退，自發(fā)緩解者少，治療效果較好。目前年齡有年輕化趨勢。 青春型精神分型癥（亂）較常見。多在青春期發(fā)病，起病較急，病情發(fā)展較快。主要癥狀是思維內容離奇，難以令人理解，思維破裂。情感改變突出，喜樂無常，表情做作，傻笑、不協(xié)調。行為幼稚、愚蠢、作鬼臉，常有興奮沖動行為及本能意向亢進?；糜X妄想片斷零亂，精神癥狀豐富易變。預后

9、較差。緊張型精神分裂癥（僵）一般起病急，多在青壯年期發(fā)病。主要臨床相為病人言語運動受抑制，表現(xiàn)為木僵狀態(tài)或亞木僵狀態(tài)，緊張性木僵可與短暫的緊張性興奮交替出現(xiàn)，主要癥狀有言語緘默，緊張性木僵、違拗、蠟樣屈曲、倔強癥、被動服從和持續(xù)言語、緊張性興奮表現(xiàn)為突發(fā)而短暫性劇烈的興奮發(fā)作，無目的地砸破東西。本型可有自發(fā)緩解，治療效果也較其他型好。目前有減少趨勢，而以亞木僵多見。單純型精神分裂癥（懶）較少見，青少年起病，起病緩慢，持續(xù)進行，病情自發(fā)緩解者少，早期可出現(xiàn)類神經衰弱癥狀，但自知力差，不主動就醫(yī)。主要臨床表現(xiàn)為日益加重的孤僻、被動、生活懶散、思維貧乏、主動意志減退（懶散、喪失興趣）、情感淡漠及行為

10、古怪。由于妄想和幻覺等精神病性癥狀不明顯，往往不易早期發(fā)現(xiàn)，是難于確定診斷的一個類型。在治療上較困難，對抗精神病藥不敏感，故預后最差。未定型精神分裂癥臨床上不符合上述四型，部分癥狀同時存在或難以分型者。也稱未分化型或混合型。并不少見。精神分裂癥后抑郁當精神分裂癥癥狀部分或大部分已控制后，部分病人出現(xiàn)抑郁狀態(tài)，可持續(xù)較久。 起病形式、病程 起病可急、亞急或慢性，以慢性和亞急性者居多。病程經過有持續(xù)和間斷發(fā)作兩類，前者病程慢性遷延，逐漸出現(xiàn)精神衰退；后者病程在精神癥狀急劇出現(xiàn)一段時間后，間隔以緩解期。少數(shù)發(fā)作一次緩解后終生不復發(fā)。 預后 起病較急，有明顯的誘因，起病年齡較晚，病前性格無明顯缺陷，家

11、族遺傳史不明顯，病程為間歇性發(fā)作，陽性癥狀占優(yōu)勢者以及偏執(zhí)型和緊張型預后較好。慢性起病，無明顯誘因，發(fā)病于兒童或青少年，病前性格內向，精神分裂癥家族史陽性，病程呈遷延進展，單純型或青春型，陰性癥狀占優(yōu)勢者等則預后較差。 診斷要點 包括可靠的病史與精神檢查，病人表現(xiàn)有特征性的思維和知覺障礙，情感不協(xié)調、平談以及意志活動缺乏等癥狀社會適應能力下降，包括社交、日常生活、工作和學習 意識清晰，智能完好，但自知力不全或喪失病程有緩慢發(fā)展，遷延不愈的趨勢，活動期精神病性癥狀持續(xù)不短于1個月，包括前驅期癥狀不短于3個月 無特殊陽性體征 躁狂癥急起發(fā)病并表現(xiàn)為興奮話多的精神分型癥青春型應與躁狂癥鑒別。分裂癥患

12、者為不協(xié)調的精神運動性興奮，雖然行為動作多，但情緒并不高漲甚至呆板淡漠，不主動接觸別人，動作單調而雜亂，有時怪異，與環(huán)境刺激不協(xié)調，還有分裂癥的其他癥狀如思維破裂，幻覺妄想等。躁狂患者為協(xié)調性精神運動興奮，患者常主動接觸別人情感活躍、生動，有一定感染力。抑郁癥 精神分裂癥的緊張性木僵應與抑郁性木僵鑒別。兩者的情感障礙有本質的不同緊張型患者情感淡漠、表情呆板、不語不動，或伴有違拗和緊張性興奮、接觸困難抑郁患者的情感是低落、不是淡漠，與周圍仍有情感上的交流。強迫性神經癥精神分裂癥病人的強迫癥狀內容較荒謬離奇、多變，病人對強迫性體驗的情感反應不鮮明，自知力不完整，求治不主動。 - 6 - 4 - 2

13、 0 2 4 6 8 10 精神分裂癥是反復發(fā)作的慢性遷延性疾病，它的自然病程決定了其治療應該是長期的全病程治療精神分裂癥病程模式圖診斷時間 (年)癥狀嚴重度精神病癥狀陰性癥狀認知損害治療 藥物治療 軀體治療心理治療常用的抗精神病藥傳統(tǒng)抗精神病藥(第一代，DA拮抗為主)吩噻嗪類：氯丙嗪、奮乃靜、三氟拉嗪等硫雜蒽類：泰爾登丁酰苯類：氟哌啶醇苯甲酰胺類：舒必利非典型抗精神病藥(第二代，DA與5-HT拮抗或多受體拮抗)氯氮平利培酮奧氮平奎硫平第一代抗精神病藥物主要作用于腦內D2受體，為D2受體阻斷劑臨床上治療幻覺、妄想、思維障礙、行為紊亂、興奮、激越、緊張癥候群具有明顯療效對陰性癥狀作用微小，并可產

14、生繼發(fā)陰性癥狀不能改善認知功能對患者工作能力改善不明顯引發(fā)Eps和TD的比例較高由于上述，影響患者用藥的依從性第二代抗精神病藥物具有較高的5-羥色胺2A型(5-HT2A)受體的阻斷作用，即多巴胺(DA)受體與5-HT受體的聯(lián)合拮抗劑對陽性癥狀療效較好，而且對陰性癥狀、認知癥狀和情感癥狀有效，EPS明顯減少藥物治療的原則足量足療程原則單一用藥原則個體化用藥原則藥物治療 急性期治療 恢復期治療 （鞏固治療 ）康復期治療 （維持治療）治療分期急性期治療恢復期治療（鞏固治療）維持期治療（維持治療）1.急性期治療全面檢查，作治療前基線評定進行強化性藥物治療，療程4-6周根據(jù)病情、家庭照料情況等因素選擇治

15、療場所進行家庭教育和心理治療 目標 緩解主要癥狀，爭取臨床緩解為恢復社會功能、回歸社會作準備預防自殺、沖動行為的發(fā)生將藥物不良反應降到最低，防止嚴重不良反應的發(fā)生 2.恢復期治療（鞏固治療）藥物治療為主，療程3-6個月治療場所：康復病房或基地、社區(qū)、家庭（門診）家庭教育和心理治療目標預防癥狀復燃促進回歸社會控制精神分裂癥后抑郁或強迫癥狀預防自殺控制和預防長期藥物不良反應：Eps、TD、溢乳、體重增加、糖脂代謝障礙、EKG變化等3.維持期治療（維持治療）酌情調整藥物劑量，盡量不更換藥物療程酌情而定，一般不少于2-5年治療場所：家庭（門診）、社區(qū)加強心理治療，爭取社會支持 目標預防復發(fā)和惡化提高治療依從性恢復社會功能增強應對軀體、心理應激能力電休克治療（ECT）有明顯的情感癥狀和緊張癥癥狀難治性患者拒絕藥物治療ECT治療次數(shù)一般不應超過12次 心理治療目標： 1、提高對疾病和治療的認識能力 2、提高對治療的合作性、依從性 3、提高對社會的適應性 4、提高自我保健能力心理治療方式的選擇 1、急性期：支持性心理治療、尊重、同情、 理解、安慰和幫助2、恢復期：集體心理治療、心理咨詢、技能訓練、認知療法、