符文彬教授提高失眠癥療效臨床思維

1、提高針灸治療失眠癥療效的臨床思維廣東省針灸學(xué)會(huì)會(huì)長國家重點(diǎn)針灸?？茖W(xué)科帶頭人一1失眠的定義睡眠時(shí)間：2Y-12H以上，10Y-8-10H 20-50Y-6.5-7.5H，60Y以后漸漸減 70Y少 于6H睡眠時(shí)間因人而異，只要白天精力旺盛表明睡眠充足失眠通常指患者對(duì)睡眠時(shí)間和(或)質(zhì)量不滿足并影響白天社會(huì)功能的一種主觀體驗(yàn)。按臨床常見的失眠形式有：(1)睡眠潛伏期延長：入睡時(shí)間超過30 min；(2)睡眠維持障礙：夜間覺醒次數(shù)/=2次或凌晨早醒；(3)睡眠質(zhì)量下降：睡眠淺、多夢(mèng)；(4)總睡眠時(shí)間縮短：通常少于6 h；(5)日間殘留效應(yīng)(diurnal residual efects)：次晨感到

2、頭昏、精神不振、嗜睡、乏力等。2發(fā)病率國外調(diào)查：青年人10% 中年人20% 65歲以上35-50%全球慢性失眠患病率約10%3失眠癥的病因一、外界因素：多為一過性和短暫性 環(huán)境改變、倒時(shí)差、晝夜倒班、室溫、周圍嘈雜等二、內(nèi)源性因素1.神經(jīng)系統(tǒng)疾病：腦 病影響睡眠的產(chǎn)生和調(diào)節(jié)2.腦部以外的軀體器質(zhì)性疾?。盒姆巍⑾?.內(nèi)分泌紊亂4.老年人：生長激素和褪黑素分泌減少，夜間皮質(zhì)醇和腎上腺素分泌增多。4失眠癥的病因三、心理生理性失眠四、藥物性失眠五、精神疾病導(dǎo)致失眠六、睡眠-醒覺節(jié)律紊亂性失眠 5診斷思維6失眠癥的循證針灸治療針灸治療失眠癥：隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)替代和補(bǔ)充醫(yī)學(xué)雜志（美國）SCIAc

3、upuncture for treatment of insomnia: a systematic review of randomized controlled trials.方法: 我們納入針灸治療失眠癥的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。搜索PubMed，tCochrane圖書館 (2008 第 3期)，中國知網(wǎng)，中國科技期刊數(shù)據(jù)庫和萬方數(shù)據(jù)庫，搜索截止時(shí)間2008年12月。由2位研究者提取數(shù)據(jù)并獨(dú)立評(píng)價(jià)研究質(zhì)量。運(yùn)用RevMan 5.0.17軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，療效評(píng)價(jià)用相對(duì)危險(xiǎn)度（RR）和95%置信區(qū)間的均差。7結(jié)果：納入46例隨機(jī)研究共3811名患者。方法學(xué)上，研究的質(zhì)量在隨機(jī)、盲法、治療目的分析基本均

4、等。Meta分析針刺比空白治療有效(MD -3.28, 95% CI -6.10 to -0.46, p = 0.02; 4 個(gè)研究)。 針壓法對(duì)比安慰針(MD -2.94, 95% CI -5.77 to -0.11, p = 0.04; 2 個(gè)研究)在匹茲堡睡眠質(zhì)量評(píng)分上，針灸優(yōu)于藥物，一些病人總體睡眠時(shí)間有大于3小時(shí)的增加(RR 1.53, 95% CI 1.24-1.88, p 0.0001)。 然而，在平均睡眠時(shí)間上針灸和藥物沒有區(qū)別(MD -0.06, 95% CI -0.30-0.18, p = 0.63)。8在總體睡眠時(shí)程上針灸配合藥物優(yōu)于單純藥物治療(MD 1.09, 95%

5、 CI 0.56-1.61, p 0.0001)，同樣，在減低睡眠幾率上針灸加中藥優(yōu)于單純中藥。在納入的研究中沒有嚴(yán)重不良事件報(bào)道。結(jié)論：針灸治療失眠可能有效。但是需要更多的大樣本嚴(yán)格的試驗(yàn)來證實(shí)。9Sleep Med. 2009 Aug;10(7):694-704. Epub 2009 Mar 19. Sleep medicine 雜志影響力3.57 Traditional needle acupuncture treatment for insomnia: a systematic review of randomized controlled trials.傳統(tǒng)針刺治療失眠; 隨機(jī)對(duì)照實(shí)

6、驗(yàn)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)Yeung WF, Chung KF, Leung YK, Zhang SP, Law AC.Department of Psychiatry, University of Hong Kong, Pokfulam Road, Hong Kong SAR, China. 香港大學(xué)10目的：以前的綜述有關(guān)傳統(tǒng)針刺治療失眠在英文文獻(xiàn)的收集上有限。本研究全面搜集中文和英文的文獻(xiàn)進(jìn)而評(píng)價(jià)傳統(tǒng)針刺治療失眠的療效。方法; 我們對(duì)傳統(tǒng)針刺治療失眠對(duì)比安慰針，西藥，空白治療的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)。評(píng)價(jià)研究治療的方法是改進(jìn)的Jadad評(píng)分，針刺步驟用STRICTA標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)11結(jié)果：20個(gè)隨機(jī)實(shí)驗(yàn)被

7、納入具體的分析。多數(shù)的RCTs得出傳統(tǒng)針刺治療比苯二氮卓在治療失眠上更有效的結(jié)論，平均有效率針灸為91%，苯二氮卓為75%。在2個(gè)相應(yīng)的研究中，傳統(tǒng)針刺治療比睡眠衛(wèi)生輔導(dǎo)和安慰針在改善睡眠上更有效。標(biāo)準(zhǔn)的，個(gè)體化的針灸治療有相同的有效率。盡管有這些積極的結(jié)果，但仍有些方法學(xué)上的問題如不精確的診斷過程，隨機(jī)、盲法方面的問題，缺乏安全性數(shù)據(jù)。因此，傳統(tǒng)針刺治療優(yōu)于其他治療不能確定。結(jié)論: 因?yàn)閭鹘y(tǒng)針刺治療失眠的主要證據(jù)基于低質(zhì)量的實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)，數(shù)據(jù)雖部分有意義但不足以得出傳統(tǒng)針刺治療失眠有效的結(jié)論。需要大量的安慰對(duì)照雙盲實(shí)驗(yàn)來證明。12J Altern Complement Med. 2007 Jul

8、-Aug;13(6):669-76. (New York, N.Y.)Auricular acupuncture treatment for insomnia: a systematic review.耳針治療失眠: 系統(tǒng)評(píng)價(jià)13結(jié)論：耳針可能治療失眠有效。由于研究質(zhì)量低，需要具有較高的設(shè)計(jì)質(zhì)量, 治療時(shí)間更長更長的隨訪的進(jìn)一步臨床試驗(yàn).14辨證治療熱擾神明：肝郁化火痰熱內(nèi)擾胃氣失和瘀血內(nèi)阻心脾兩虛陰虛火旺心膽氣虛心腎不交肝郁血虛15辯病治療16奇經(jīng)八脈論治公孫、內(nèi)關(guān)足臨泣、外關(guān)后溪、申脈列 缺、照海17從臟腑論治的思維模式 從肝論治從心肝論治、心膽論治從心腎論治從心脾論治18經(jīng)絡(luò)+臟腑奇經(jīng)八

9、 脈五臟六腑19重視特色療法的應(yīng)用磁針、耳針、腹針等其他外治法20針灸療法的整合作用針刺灸法皮內(nèi)針耳針其他21重視經(jīng)典內(nèi)經(jīng)有不得眠、不得臥、不寐證等名，對(duì)人是否入睡，是以衛(wèi)氣能否入陰及蹻脈虛實(shí)有關(guān)。陰陽消長與睡眠：靈樞口問“陽氣盡，陰氣盛，則目瞑；陰氣盡而陽氣盛，則寤矣”。營衛(wèi)運(yùn)行與睡眠：靈樞大惑“衛(wèi)氣留于陽則陽氣滿，陽氣滿則陽蹻盛，不得入于陰則陰氣虛，故目不瞑也”。臟腑神志與睡眠：22內(nèi)經(jīng)邪客于臟腑靈樞邪客陽明氣逆腎氣逆：靈樞逆調(diào)論“腎者-主臥與喘也”23注意藥物的成癮性1、鎮(zhèn)靜安神藥2、抗抑郁焦慮藥24Chapter 2 Theoretical basis of Harmonizing L

10、iver method調(diào)肝治病的理論基礎(chǔ)肝與腎、膀胱的關(guān)系 The Relationship of Liver with Bladder and Kidney 腎居下焦，主水Kidneys are located in the lower burner and governs the metabolism of water.。水雖賴腎陽溫蒸，但與肝之樞轉(zhuǎn)無不相關(guān)，誠如醫(yī)話拾零所云：“肝氣能下達(dá)，故能助腎氣之疏泄。腎主閉藏，有肝氣疏泄之，二便始能通順。”若肝氣不暢，勢(shì)必波及腎與膀胱的氣化，致水液停蓄而為癃閉或水液泛濫之病Although water metabolism depend on ki

11、dney qi to transform vaporise and store, its discharging depends on liver qi mechanism. Hence in the “Collection of Medical Words”it is written “l(fā)iver qi mechanism is also responsible for descending and discharging of the waste. Therefore, in this task it helps the kidney qi to excrete the waste wat

12、er. While kidney governs the excretory orifices, the liver qi is actually responsible for the free elimination of the waste materials through both urinary meatus and anus.”。25重視環(huán)境、心理26抑郁相關(guān)的失眠癥的針灸臨床治療 符文彬醫(yī)學(xué)博士、主任醫(yī)師、教授、博士生導(dǎo)師 廣東省針灸學(xué)會(huì)會(huì)長 廣東省中醫(yī)院大針灸科主任 國家重點(diǎn)針灸專科學(xué)科帶頭人27概述、診斷文獻(xiàn)研究門診失眠病人中，抑郁相關(guān)疾病占70%以上28抑郁癥失眠抑郁癥是

13、一種常見的情感性精神障礙，以顯著而持久的心境低落為主，并有相應(yīng)的思維和行為改變。臨床表現(xiàn)為心境低落、思維遲緩、言語動(dòng)作減少，并伴隨有食欲降低、性欲減退、睡眠障礙等軀體癥狀。據(jù)報(bào)道，61.8%的抑郁癥患者首發(fā)癥狀為睡眠障礙，其中，以失眠為表現(xiàn)的睡眠障礙可以是抑郁發(fā)作最早和最常見的癥狀之一，臨床上不少抑郁癥患者以失眠為首要癥狀而就診29焦慮癥失眠焦慮指一種以缺乏明確對(duì)象和具體內(nèi)容的提心吊膽，及緊張不安為主的焦慮癥，并有顯著的植物神經(jīng)癥狀、肌肉緊張，及運(yùn)動(dòng)性不安，病程長達(dá)6個(gè)月以上。患者因難以忍受又無法解脫，而感到痛苦 。30強(qiáng)迫癥失眠 強(qiáng)迫性神經(jīng)癥 (obsessivecompulsive neurosis)俗稱強(qiáng)迫癥，是一種以強(qiáng)迫癥狀為主要臨床表現(xiàn)的神經(jīng)癥。其特點(diǎn)是有意識(shí)的自我強(qiáng)迫和反強(qiáng)迫并存，兩者的尖銳沖突使患者痛苦不堪。患者體驗(yàn)到的觀念和沖動(dòng)來源于自我，但違反了自己的意愿，雖極力抵抗卻無法控制。大部分患者認(rèn)識(shí)到強(qiáng)迫癥狀的異常性，但無力擺脫，經(jīng)常用程