醫(yī)學診斷學概論病史、癥狀和體征

1、 醫(yī)學診斷學概論病史、癥狀和體征臨床醫(yī)學是研究診斷和治療疾病的學科群。臨床醫(yī)學的分類 I級學科臨床醫(yī)學、基礎醫(yī)學、預防醫(yī)學等 II級學科：內科學 外科學 老年病學 兒科 婦產科學等 III級學科：心內科 腎內科 胸外科 消化內科 血液內科等。臨床醫(yī)學的主要特征：（1）研究和服務對象的復雜性 （2）臨床工作的緊迫性 （3）臨床醫(yī)學是科學發(fā)現(xiàn)、作為科學研究 的起點。（4）臨床醫(yī)學是檢驗醫(yī)學成果的基礎。 醫(yī)學工程技術在臨床醫(yī)學發(fā)展中的地位和作用深化了醫(yī)學的認識水平。推動了臨床診斷和治療水平的提高1 .病 史問診患者和知情人士分析歸納整理病史（1）一般項目： 姓名、性別、年齡工作單位、 入院日期等 （

2、2）主訴：最主要的痛苦或最明顯的體征和時間 主訴的三要素：癥狀、部位、時間。（3）現(xiàn)病史：患病時間、主要癥狀的特點、病 因與誘因、病情發(fā)展與演變、伴 隨癥狀、診治經過。病史內容:（4）既往史：既往疾病史、手術史、預防接種史 過敏史等。（5）其他： 個人、婚姻、月經生育、家族史癥狀： 患者能夠主觀感覺到的不適感、異常感覺或病態(tài)改變。體征：醫(yī)師或其他人能客觀檢查到的異常改變。 常見癥狀1發(fā)熱 部位： 腋溫 口溫 肛溫溫度： 36-37 36.3-37.2 36.5-37.7 測量體溫的部位及正常體溫的范圍（1）體溫超出正常范圍稱為發(fā)熱。（2）伴隨癥狀：發(fā)冷、惡寒，皮膚蒼白；心率 呼吸加快，惡心腹脹

3、，口感、尿量減少、 尿黃。高熱可引起痙攣，意識不清。發(fā)熱的分類感染性發(fā)熱：細菌、病毒、寄生蟲等。 最為常見2. 非感染性發(fā)熱：壞死物質吸收、抗原抗體反應 內分泌失調神經功能紊亂等常見發(fā)熱熱型及意義1.稽留熱;體溫 39-40，波動1。見于傷寒、肺炎極期 2. 間歇熱 ：體溫39以上，底線正常。見于肺炎、傷寒初期。 3.弛張熱： 體溫39以上 ，底線高于正常。波動 1見于敗血癥、風濕熱。4.其他： 波狀熱 回歸熱 不規(guī)則發(fā)熱 2.胸痛1）. 胸壁疾病 痛的部位多固定在病變處。2）. 心血管疾病 胸骨后或心前區(qū)壓窄性疼痛。3）. 呼吸系統(tǒng)疾?。?常見胸膜炎、氣胸、胸膜腫瘤4). 縱膈疾病 縱膈腫瘤

4、、縱膈氣胸5). 其他：隔下膿腫、肝膿腫、脾梗死3.呼吸困難 主觀感到：空氣不足、呼吸費力； 客觀表現(xiàn)：呼吸費力，張口聳肩，紫紺，呼吸頻 率、深度與節(jié)律的異常。（1）肺源性呼吸困難： 吸氣性呼吸困難：喉、氣管炎癥、異物、腫物 呼氣性呼吸困難：小支氣管炎癥或痙攣 混合性呼吸困難：呼吸面積減少引起。如大量 胸水，重癥肺炎。 （2） 心源性呼吸困難端坐呼吸：見于嚴重心力衰竭。夜間陣發(fā)性呼吸困難：見于心力衰竭。3.咳嗽與咳痰呼吸道粘膜迷走神經咳嗽中樞聲門、膈肌、呼吸機（1） 呼吸道疾?。禾攸c為有痰.（2）胸膜疾病：特點為干咳。（3）心血管疾病：心衰致 肺淤血和肺水腫時引起。 特點為咳粉紅色泡沫痰。（4

5、）中樞神經因素：腦炎（5） 其他：如藥物性，習慣性等。4.心悸心悸是一種自覺心臟跳動的不適感或心慌感。心悸的原因1.心臟搏動增強：心室肥大,貧血,甲狀腺功能亢進2.心律失常: 心動過緩、心律失常3.心臟神經官能癥：神經衰弱4.嘔血與咯血 嘔血是上消化道，一般是十二指腸空腸韌帶以上部位出血的結果，咯血是從肺或氣管、支氣管系統(tǒng)咯出來的血或帶血的分泌物。臨床意義：（1）嘔血最常見的原因是十二指腸潰瘍、胃潰瘍 糜爛性胃炎，食管靜脈曲張和反流性食管炎。（2）咯血常見于肺結核、肺膿腫、支氣管擴張、 肺梗死、肺癌。5.腹痛腹痛的臨床意義：（1）中上腹部疼痛：胃十二指腸、膽、胰腺病變， 臍周疼痛：小腸疾病。（

6、2）急性闌尾炎時有轉移性腹痛。 急性膽囊炎或膽結石時常伴黃疸.（3）節(jié)律性上腹部疼痛為胃十二指腸潰瘍特征， 陣發(fā)性腹痛，便后或排氣后緩解是腸炎。 腹痛發(fā)熱便血水樣便是腸系膜血栓形成疾病. 腹痛伴嘔吐物中糞味是腸梗阻。（4） 其他：鉛中毒6.惡心和嘔吐（1） 反射性嘔吐：胃源性、肝炎性、心肌梗死、 膽囊炎等嘔吐 （2）.中樞性嘔吐：顱內壓升高、洋地黃中毒、 尿毒癥、糖尿病酮癥酸中毒（3 ）前庭障礙性嘔吐：迷路炎、梅尼埃病。7.腹瀉排便次數(shù)增多、糞便稀薄或帶有粘液、膿血或未消化的食物。8.尿頻、尿急、尿痛（1）膀胱刺激征：（2）常見疾?。耗虻姥?，急性膀胱炎，膀胱結 核，輸尿管結石，前列腺炎。 9

7、水腫臨床意義：（1）根據病因分類：心源性水腫 腎炎性水腫 肝源性水腫 營養(yǎng)不良性水腫。（2）心源性水腫：從身體底部開始. 腎源性水腫：從顏面開始， 肝源性水腫：從底部開始向上蔓延 形成腹水。 營養(yǎng)不良性水腫從底部開始。10.昏迷 臨床意義：。（1）淺昏迷時隨意運動喪失，對周圍事物及聲光等刺激全無反應，但對較強的疼痛刺激尚存痛苦表情和簡單的防御動作?；颊叩耐萄?、咳嗽反射及瞳孔對光反應仍然存在，呼吸脈搏和血壓等一般無明顯改變。見于感染中毒性疾病，顱腦非感染性疾病。（2）深昏迷 對各種刺激全無反應，吞咽、咳嗽、角膜和腱反射及瞳孔的反應均消失，僅維持呼吸和心跳功能。見于疾病的臨終期。 第二章 體格檢查

8、第一節(jié) 檢查方法1.視診：2.觸診：（1）淺部觸診法：用于體表性病變（2）深部觸診法 深部滑行觸診法 臟器或包塊的檢查。 深壓觸診法：腹腔深部病變或腹腔壓痛點。 沖擊觸診法 大量腹水時腹腔臟器的檢查。3.叩診（1）分清音 濁音 實音 鼓音 過清音。雙手觸診法：如腎臟的檢查。（2）清音-正常肺；濁音-含氣量比正常少的肺； 鼓音-大量含氣器官；過清音-肺氣腫4.聽診：（1）分直接聽診法、間接聽診法、儀器聽診法.（2）聽診一般多用于心肺系統(tǒng)檢查。5.嗅診（1）狐臭味見于腋臭；（2）惡臭膿液見于氣性壞疽；（3）糞味嘔吐物提示腸梗阻；（4）酒味呼氣味提示飲酒或醉酒；（5）氨味見于尿毒癥。（3）用于肺部、

9、心界、腹水、胸水的檢查。第二節(jié) 一般檢查 一般狀態(tài)檢查體溫方法：（1）口測法：36.3-37.2（2）肛測法：36.5-37.7（3）腋測法： 36.0-37.0發(fā)熱分度：（1）低熱：37.4-38.0（2）中度熱：38.1-39.0 （3）高熱：39.1-41.0（4） 超高熱：41.0以上脈搏正常值：60-100次/分呼吸正常值：12-20次/分，呼吸與脈搏比：1:4血壓正常值：收縮壓140mmHg,舒張壓90mmHg 脈壓差為30-40mmHg發(fā)育年齡+智力+體格成長狀態(tài)營養(yǎng)（1）良好：皮下脂肪豐滿，肌肉結實， 指甲毛發(fā)潤澤。（2）中等： （3）不良：皮下脂肪菲薄，肌肉松弛， 指甲粗糙無

10、光澤。體位自主體位、被動體位、強迫體位步態(tài)醉酒、慌張、跨步、跨閾、共濟失調步態(tài) 器官、臟器檢查 皮膚、粘膜與毛發(fā) 顏色（黃染、銅綠）、濕度、皮疹、水腫等 淺表淋巴結左鎖骨上淋巴結 部位、數(shù)目、大小、活動度、質地、壓痛等 胃癌、胰腺癌 肺癌、乳腺癌 右鎖骨上淋巴結 頭部檢查 頭部外形和五官的各種檢查。1.頭顱：（1）小顱見于智力發(fā)育障礙；（2）尖顱見于先天性尖顱并指畸形Apert綜合征（3）方顱見于佝僂病,巨顱見于腦積水；（4）長顱見于Marfan綜合征及肢端肥大癥。2.瞳孔：正常瞳孔為圓形，雙側等大，直徑為3-4mm. 瞳孔縮小見于有機磷農藥中毒藥物反應（嗎啡）雙側瞳孔散大對光反射消失為頻死的

11、表現(xiàn)；雙側瞳孔不等大是顱內腫瘤的表現(xiàn)。對光反射：有直接對光反射和間接對光反射， 對光反射遲鈍或消失見于昏迷病人。3.鼻：（1）鼻梁部皮膚出現(xiàn)紅斑，病損處高起皮面并向 兩側頰部兩側擴展，見于系統(tǒng)性紅斑狼瘡； 發(fā)紅的皮膚損害主要在鼻尖和鼻翼，并伴有 毛細血管擴張和組織肥厚見于酒渣鼻。4.口：（1）口唇蒼白見于貧血；（2）舌乳頭萎縮（牛肉舌）提示惡性貧血；（3）舌乳頭腫脹紅似草莓（草莓舌）見于猩紅熱。頸部： 斜頸見于頸肌外傷、炎癥或先天性斜頸； 頸項強直是腦膜刺激征的特征； 頸部淋巴結腫大常見于惡性腫瘤的轉移灶。 頸靜脈怒張：見于右心衰竭，縮窄性心包炎， 上腔靜脈阻塞綜合征。甲狀腺腫大分度： 1 度

12、腫大：不能看到，但能觸到。 2 度腫大：不超過胸鎖乳突肌。 3 度腫大：超過胸鎖乳突肌外緣 。 胸部：1.胸部體表標志 骨骼標志： 胸骨角、第7頸椎棘突、肩胛下角醫(yī)學標志線 ： 前正中線、鎖骨中線、肩胛線、 后正中線 2.胸廓檢查 外形（桶狀胸、雞胸）、壓痛、反常呼吸等 乳房的檢查：乳頭凹陷、橘皮樣改變、乳頭溢液 肺：1.正常肺下界、活動度 肺呼吸活動度正常呼吸頻率為16-18次/分， 呼吸過速24次/分，呼吸過緩12次/分。Kussmaul呼吸見于酸中毒，常見于糖尿病 酮癥和尿毒癥酸中毒。呼吸節(jié)律：潮濕呼吸（Cheyne-Stokes呼吸） 間停呼吸（Biots呼吸） 抑制性呼吸、 嘆氣樣呼

13、吸。 肺泡內含氣量增多時語音震顫減弱，肺 炎癥時增強。正常呼吸音有肺泡呼吸音、支氣管呼吸音、 支氣管肺泡呼吸音。濕羅音吸氣時氣體通過氣道內的稀薄分泌物 所產生的聲音，見于肺部炎癥或肺水腫。 干羅音是空氣通過氣管支氣管或細支氣管部 分阻塞的狹窄通道是發(fā)生的聲音， 見于支氣 管哮喘，支氣管腫瘤等。心臟：心尖波動位于第五肋間左鎖骨中線內 處，搏動范圍直徑2.0-2.5cm., 左心增大時心尖搏動向左向下移位， 右心增大時可向左移位但不向下移位， 全心增大時心尖搏動向左下移位，同時心界 向兩側擴大。心前區(qū)震顫是器質性心臟病的特征體征之一叩心界是指口心臟相對濁音界,以反映心臟的 實際大小.左心室增大呈鞋

14、形心.心包積液時座 位時呈燒瓶形.左心房增大時呈梨形心。右 肋間 左右 肋間 左 2-3 2-32-3 3.5-4.53-4 5-6 7-9正常心臟相對濁音界心瓣膜聽診區(qū): 二尖瓣區(qū)-心尖搏動最強點; 肺動脈瓣區(qū)-胸骨左緣第二肋間; 主動脈瓣區(qū)-胸骨有緣第二肋間; 主動脈瓣第二聽診區(qū)-胸骨左緣第3肋間; 三尖瓣區(qū)-胸骨左緣第4-5肋間.心率:心動過緩心率60/分， 心動過速-心率100次/分。心房顫動的特點為； 心律絕對不齊，第一心音強弱不等，心率 高于脈率（脈搏短絀）。心音有4種。 第一心音是二尖瓣和三尖瓣關閉引起， 第二心音是主動脈瓣和肺動脈瓣關閉引起 心肌嚴重受損時心音呈鐘擺音。舒張早期 奔馬律是左心衰竭的體征。心臟雜音： 雜音是指心音和額外心音之外，由心室壁、 瓣膜或血管壁振動所致的異常聲音。 雜音分六級。3級以下收縮期雜音一般為功 能性，而舒張期雜音絕大多數(shù)為器質性.周圍血管征：點頭運動、頸動脈搏動明顯、 水沖脈、槍擊音、杜氏雙重音、 毛細血管搏動征腹部：1.腹部的體表標志和分區(qū)正常成人的肝臟，一般在肋緣下觸不到，如 觸到也不超過肋緣下1cm,在劍突下肝下緣多 在腹上角頂部與臍連線的1/3以內，肝上下徑 在右鎖骨中線上9-11cm.2.腹部一般檢查：1）外形、呼吸運動、皮疹、靜脈曲張、蠕動波、 搏動。2）腹壁緊張度、