食管癌護理查房課件(PPT 60頁)

1、食管癌的護理查房一病區(qū)：黃麗云第1頁，共60頁。 個案護理查房 日期：2016-05-31地點：會議室 主持人：孫衛(wèi)紅護士長 責任護士：黃麗云第2頁，共60頁。查房主題和查房目的 食管癌是我們病區(qū)收治的病種之一。今天，我們利用中午時間，組織一次個案查房，查房主題是：食管癌的護理；希望通過此次學習，使我們能夠熟練掌握整體護理相關(guān)知識，護理評估的方法，護理計劃的書寫，熟悉食管癌的護理相關(guān)知識，更好為病人提供優(yōu)質(zhì)服務。 下面先了解一下 食管癌的護理，及匯報下病人情況及制定的護理計劃：第3頁，共60頁。病史介紹第4頁，共60頁。 患者一般情況 姓名：薛明珍 性別： 女 年齡： 71歲 住址：如皋 婚姻

2、：已婚 住院號:161203 民族： 漢族 供史者：本人 可靠 出身地：長江鎮(zhèn) 入院日期：2016-05-12第5頁，共60頁。病史簡介 主訴：進食哽噎感一年，加重伴進食后嘔吐三天。 現(xiàn)病史：近一年患者無明顯誘因下出現(xiàn)進食哽噎感，以進食固體食物為主，進食流質(zhì)時則不明顯，伴有反感、噯氣，無胸骨后疼痛，無惡心嘔吐，無嘔心黑便，三天前開始患者只能緩慢進食流質(zhì)，進食稍多即出現(xiàn)嘔吐，嘔吐物為食物及白色粘液，非噴射狀，無頭昏、心悸，無咳嗽、咳痰，無腹痛、腹瀉，無嘔血、黑便，未予特殊治療，今家屬送至我院就診，門診查胃鏡示食管中段Ca，擬“食管Ca”收住入院。第6頁，共60頁。 病史簡介體格檢查： T 36.

3、7，P 70次/分，R 18次/分，Bp 140/80mmHg；查體：營養(yǎng)良好，神志清楚，精神欠佳，檢查合作，步入病房。全身皮膚、粘膜無瘀斑、瘀點，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，瞼結(jié)膜紅潤，鞏膜無黃染，兩肺呼吸音清，心率70次/分，律齊，腹軟，無壓痛及反跳痛，無肌衛(wèi)，腸鳴音正常，雙下肢無可凹性水腫，NS（-）。第7頁，共60頁。病史簡介既往史：有糖尿病及高血壓史，否認冠心病、糖尿病史，否認肝炎、結(jié)核、痢疾等接觸病史，否認手術(shù)及輸血史；家族史：家族三系否認有遺傳病史；過敏史：否認有食物及藥物過敏史；第8頁，共60頁。 病史簡介胃鏡示：食管中段Ca 初步診斷：(1)食管中段Ca;(2)2型糖尿病；（3）高

4、血壓病；診療計劃：完善相關(guān)檢查，給予二級護理，糖尿病低鹽飲食并予抑酸護胃、口服降糖治療。第9頁，共60頁。 病史簡介 患者給予完善相關(guān)輔助檢查，并做好術(shù)前準備于05-29下午送手術(shù)室在全麻下及硬膜外麻醉下行“食管癌根治術(shù)”術(shù)中留置胸腔引流管2根，胃腸減壓，導尿管各一根。術(shù)后遵醫(yī)囑予生命體征監(jiān)測，持續(xù)低流量吸氧，并給予補液抗炎、化痰、抑制消化液分泌、能量支持等對癥治療。第10頁，共60頁。術(shù)前護理評估第11頁，共60頁。一、焦慮 【相關(guān)因素】與對環(huán)境的陌生,費用等問題有關(guān) 【護理目標】 減輕或消除患者的焦慮情緒 【護理措施】 1.評估患者焦慮的原因及程度。 2.介紹病區(qū)環(huán)境，住院規(guī)則，管床醫(yī)生護

5、士及同病房室友。 3.多與患者接觸和交流，了解患者心理狀態(tài)及日常生活所需，建議家屬陪伴。 4.盡量解答患者問題，耐心、語氣平和。 5.創(chuàng)造輕松和諧的氣氛，各項護理操作細致，耐心，給病人以安全感。 6.通過連續(xù)性護理與患者建立良好的護患關(guān)系。 7.與患者家屬共同做好患者心理護理，經(jīng)濟上得到支持，減少其焦慮情緒。第12頁，共60頁。二、營養(yǎng)失調(diào) 【相關(guān)因素】 低于機體需要量與長期進食困難，營養(yǎng)攝入不足有關(guān) 【護理目標】 維持患者的體重在正常范圍內(nèi) 【護理措施】 1.給予高熱量、高蛋白、高 維生素的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食; 2.不能進食者，應靜脈補充 水分、電解質(zhì)及熱量; 3.低蛋白血癥的病人，應輸 血或

6、血漿蛋白給予糾正。第13頁，共60頁。三、知識缺乏 【相關(guān)因素】與病人及家屬對疾病的不了解有關(guān) 【護理目標】 對該疾病以及手術(shù)有一定的了解 【護理措施】 1.評估患者知識缺乏的程度、理解力和文化水平 2.講解疾病發(fā)病機理和病情演變過程 3.充分講解疾病治療過程所需要注意和預防的事項 4.（1）教會其深呼吸及有效咳嗽、咳痰的方法，并做好示范。（2）并做好壓瘡的預防。第14頁，共60頁。食管癌的術(shù)前準備第15頁，共60頁。 加強營養(yǎng) ：進高蛋白、高熱量、高維生 素的流質(zhì)、半流質(zhì)飲食 戒煙 ：戒酒 呼吸功能鍛煉 ：預防肺不張、肺部感染。 術(shù)前健康教育第16頁，共60頁。 手術(shù)前一天 1.測血壓、術(shù)前

7、配血、備皮、皮試等，交代圍手術(shù)期的 注意事項。 2.中午半流飲食，晚上無渣流質(zhì)飲食，晚上8pm禁食， 10pm后禁水。 3.晚上八點清潔灌腸。 4.病人當天做好個人衛(wèi)生，如剪指甲、洗澡、洗頭等。 手術(shù)當天 1.早上七點前做好個人衛(wèi)生。 2.禁穿戴自己的衣服、假牙、首飾等。 3.七點半前插好胃管并注射術(shù)前針后送手術(shù)室。 第17頁，共60頁。 1.保持口腔衛(wèi)生 口腔是食管的門戶，口腔內(nèi)細菌 可隨食物或唾液進入食管，在梗阻或狹窄部位停 留、繁重易造成局部染,影響術(shù)后吻合口愈合， 故應保持口腔清潔，進食后漱口并積極治療口腔 疾病。 2.呼吸道準備 對吸煙者，術(shù)前應勸其嚴格戒煙，指導并訓練病人有效咳痰和

8、腹式深呼吸，以利于 術(shù)后減輕傷口疼痛，主動徘痰，達到增加肺部通 氣量，改善缺氧，預防術(shù)后肺炎和肺不張的目的。 第18頁，共60頁。3.胃腸道的準備（1）術(shù)前1周遵醫(yī)囑給病人分次 口服抗生素溶液，可起到局部消炎抗感染作用， 因食管癌可導致不同程度的梗阻和 炎癥。（2）術(shù)前3日改流質(zhì)飲食，術(shù)前1日禁飲食。（3）對進后有滯留或返流者，術(shù)前1日晚遵醫(yī)囑予以生理鹽水100ML加抗生素經(jīng)鼻胃管沖洗食管及胃，減輕局部充血水腫，減少術(shù)中污染，防止吻合口瘺。（4）結(jié)腸代胃食管手術(shù)病人，術(shù)前3-5日口 服抗生素如甲硝唑、慶大霉素等。（5）手術(shù)日晨常規(guī)置胃管，通過梗阻 部位時不能強行進 入，以免穿破食管。第19頁，

9、共60頁。4.術(shù)前訓練 教會病人深呼吸，有些咳嗽徘痰，床 上排便等活動。第20頁，共60頁。術(shù)后護理診斷及護理措施第21頁，共60頁。一、有體液不足的危險 【相關(guān)因素】:與術(shù)中失血、術(shù)后手術(shù)也可能有出血傾向和傷口引流量多有關(guān)； 【護理目標】:保證足夠的血容量； 【護理措施】: （1）評估病人體液狀況及術(shù)后有無出血，包括監(jiān)測病人面色、皮膚彈性、口干情況，血壓和心率，出入水量，傷口敷料及其引流量等； （2）病人術(shù)后若有出血傾向，應及時通知醫(yī)生，共同處理； （3）根據(jù)醫(yī)囑給予靜脈輸液或輸血，并根據(jù)病情需要，及時追加液體輸入量。第22頁，共60頁。二、疼痛【相關(guān)因素】與術(shù)后傷口有關(guān)【護理目標】患者的疼

10、痛感減輕【護理措施】1.遵醫(yī)囑使用止痛類藥物2.囑咐病人家屬多與其進行交流，轉(zhuǎn)移其注意力,以減輕疼痛感第23頁，共60頁。三、有引流管引流低效的可能 【相關(guān)因素】：與引流管扭曲、受壓、堵塞有關(guān)； 【護理目標】：病人住院期間引流管通暢，順利拔除； 【護理措施】 1）做好導管相關(guān)標識并做到及時評估； 2）妥善固定引流袋，防止引流管扭曲、受壓、折疊； 3）保持負壓狀態(tài)觀察引流液的量、顏色及性質(zhì)并記錄； 4）每日及時傾倒引流液并擠壓引流管保持通暢，定時更換引流袋，注意無菌操作； 5）向患者及家屬介紹引流管的意義及重要性，防止自行滑脫 第24頁，共60頁。四、舒適的改變 【相關(guān)因素】:與導尿管刺激，手術(shù)

11、創(chuàng)傷有關(guān)； 【護理目標】:病人主觀感覺恢復良好，精力充沛； 【護理措施】: 1）幫助病人選擇舒適的臥位； 2）及時更換被污染的床單、衣褲等。第25頁，共60頁。五、導尿管護理 【相關(guān)因素】:排尿模式改變 與留置導尿有關(guān)； 【護理目標】留置導尿期間引流通暢，無外源性感染； 【護理措施】 妥善固定導尿管，防止扭曲，滑脫，折疊； 勤觀察引流出尿的顏色； 預防泌尿感染：鼓勵患者多飲水，每日飲水2500毫升以上，在無菌操作下會陰擦洗2次每日，并多次清水擦洗，每周更換引流袋2次； 留置導尿管期間，做好導尿管的護理，防止逆行性感染。第26頁，共60頁。六、自理能力下降 【相關(guān)因素】:與術(shù)后臥床、切口疼痛、放

12、置引流管等有關(guān)； 【護理目標】:病人住院期間的需求基本得到滿足； 【護理措施】: 1）會陰擦洗； 2）向患者講解床頭鈴的使用方法，以便需求能及時得到滿足； 3）按時巡視病房，及時發(fā)現(xiàn)患者的需求； 4）同時鼓勵病人在力所能及的情況下自我護理，充分發(fā)揮病人的主觀能動性。第27頁，共60頁。七.清理呼吸道無效 【相關(guān)因素】與術(shù)后肺部萎縮,痰液不易排出有關(guān) 【護理目標】患者能有效的呼吸咳嗽 【護理措施】 1.勵患者做深呼吸，幫助病人拍背，協(xié)助其將痰咳出 2.刺激咳嗽 3.霧化吸入第28頁，共60頁。八.有皮膚完整性受損的危險 【相關(guān)因素】 與長期臥床,局部組織受壓有關(guān) 【護理目標】患者術(shù)后不發(fā)生壓瘡

13、【護理措施】 1.囑病人經(jīng)常翻身 2.經(jīng)常按摩受壓部位,促進局部血液循環(huán) 3.貼潰瘍貼,保護受壓組織 4.使用氣墊床 5.定時觀察患者受壓皮膚的狀況,做好風險評估第29頁，共60頁。九.潛在并發(fā)癥-有吻合口瘺的可能 【相關(guān)因素】與局部感染、血液循環(huán)障礙有關(guān) 【護理目標】患者術(shù)后不發(fā)生并發(fā)癥 【護理措施】 1.密切觀察患者的生命體征,如有發(fā)熱,及時進行抗感染治療; 2.定時更換傷口敷料以及胸瓶,避免傷口感染和逆行感染; 3.做好術(shù)后飲食指導第30頁，共60頁。食管癌的術(shù)后護理第31頁，共60頁。 1. 手術(shù)后，應加強對血壓、脈搏、心率的監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)有異常情況即使通知醫(yī)生。 2. 加強呼吸道的護理，

14、由于手術(shù)程度的呼吸困難，故術(shù)后1-2天內(nèi)應持續(xù)給氧。 3. 做好胸腔閉式引流管的護理 5. 做好胃腸減壓管的護理 6. 術(shù)后盡早活動，促進肺擴張 第32頁，共60頁。 胃腸減壓管的護理 原理與目的 胃腸減壓是利用負壓吸引原理，將胃腸道積聚的氣體和液體吸出，以降低胃腸道內(nèi)壓力，改善胃腸壁血液循環(huán)，有利于炎癥的局限，促進傷口愈合和胃腸功能恢復的一種治療方法。 胃管引流并發(fā)癥 胃管是腹部外科極為常用的引流管，長期應用也會引起并發(fā)癥。 （1）體液丟失、電解質(zhì)紊亂：胃管引流可導致病人消化液 大量丟失，使Cl-、H+、K+減少，當胃管插至幽門以 下的消化道，或有膽汁、胰液逆流時，Na+可減少。第33頁，共

15、60頁。（2）呼吸道感染：胃管放置后，可干擾通氣，影響咳嗽，咳 痰，容易引起病人肺部感染。（3）經(jīng)口呼吸：因鼻孔內(nèi)有胃管，使一側(cè)鼻腔通道受阻，影 響經(jīng)鼻呼吸，患者不得已經(jīng)口呼吸，可引起口咽部干燥， 并可導致嚴重并發(fā)癥，如腮腺炎等。（4）鼻孔潰瘍及壞死：如果胃管長期置于一側(cè)鼻孔而不改變 胃管的位置，可壓迫側(cè)鼻腔黏膜或軟骨，從而引起潰瘍及 壞死。（5）胃內(nèi)容物及膽汁反流：也會引起食管炎和食管狹窄， 導管本身還會引起食管膜的侵蝕和糜爛，甚至出血。第34頁，共60頁。 胃腸減壓護理（1）胃腸減壓期間應禁食、禁飲，一般應停服藥物（2）妥善固定：胃管固定要牢固，防止移位或脫出（3）保持胃管通暢：維持有效負

16、壓，每隔24小時用生理 鹽水1020ml沖洗胃管一次，以保持管腔通暢。（4）觀察引流物顏色、性質(zhì)和量，并記錄24小時引流液總 量。（5）加強口腔護理：預防口腔感染和呼吸道感染，必要時給予霧化吸入，以保持口腔和呼吸道的濕潤及通暢。第35頁，共60頁。（6）觀察胃腸減壓后的腸功能恢復情況，并于術(shù)后12小時 即鼓勵病人在床上翻身，有利于胃腸功能恢復。（7）拔胃管時，先將吸引裝置與胃管分 離，捏緊胃管末端， 囑病人吸氣并屏氣，迅速拔出，以減少刺激，防止病人誤 吸。擦凈鼻孔及面部膠布痕跡，妥善處理胃腸減壓裝置。胃管拔除的指征：術(shù)后5-7天胃腸功能恢復，體溫無熱，醫(yī)生將胃管和負壓瓶分離，沒有出現(xiàn)腹脹、胸悶

17、，食管吞鋇檢查示無吻合口瘺時方可拔管。第36頁，共60頁。 食管癌術(shù)后的飲食指導術(shù)日至拔除胃管 絕對禁食 拔管后第1天 飲水或淡鹽水50 ml，1次/2 h 第2天 淡味米湯50 ml， 1次/2 h 第36天 清淡的米湯每日遞增50ml至200ml1次/2 h 第7天 半量流質(zhì)飲食,不限水 第89天 全量流質(zhì)飲食 第10天 半流質(zhì) 第三周 饅頭、蛋糕、軟飯等成團狀的普通食物 第四周 普通飲食，三個月內(nèi)避免進食過硬食物 餐后飲水100 ml左右以沖洗食道，清除食物殘渣 。第37頁，共60頁。 健康教育第38頁，共60頁。術(shù)后健康教育 手術(shù)后早期運動 主動咳痰 深呼吸練習 術(shù)后取半坐臥位，利于胸

18、腔積液的引流。防止胃 液返流引起返流性食管炎。第39頁，共60頁。 避免因長期臥床及怕疼痛不敢動而引起患側(cè)上肢的廢用 性肌肉萎縮，應進行術(shù)側(cè)上肢體功能的鍛煉。 患者出院后半年內(nèi)間中出現(xiàn)傷口疼痛屬正?，F(xiàn)象，如果 出現(xiàn)胸悶、胸痛、持續(xù)高熱及進食時吞咽困難應及時回院就診。 年輕病人往往很難接受現(xiàn)實的疾病診斷 ,以致悲觀失望， 對此，我們在進行對癥教育的同時，必須與家屬一起幫助他們做好角色的轉(zhuǎn)換，鼓勵其正視疾病，樹立起戰(zhàn)勝疾病的信心。第40頁，共60頁。相關(guān)知識第41頁，共60頁。 概念 食管(esophagus) 是咽和胃之間的消化管。 位置食管是消化管中最狹窄的部分，為一前后扁平的肌性器官。食管上

19、端在第六頸椎體下緣平面與咽相續(xù)，下端約在第 食管的解剖生理11胸椎體水平與胃的賁門相連接，全長約25cm。食管經(jīng)頸部和胸部，穿膈的食管裂孔進入腹腔，故可分為頸.胸.腹3部。第42頁，共60頁。第一狹窄 位于食管的起始處，距中切牙約 15CM。第二狹窄 位于食管與左主支氣管交點處，距 中切牙約25CM。第三狹窄 位于食管穿過膈的食管裂孔處，距 中切牙約40CM。 食管的狹窄粘膜層 粘膜下層 肌層 外膜食管的結(jié)構(gòu)第43頁，共60頁。 食管癌基本概述本病是世界一些國家和地區(qū)常見的惡性腫瘤。中國是世界上食道癌的高發(fā)國家，也是世界上食道癌高死亡率的國家之一，年平均死亡率為1.390.9/10萬，而世界人

20、口標化死亡率為2.7110.6/10萬。其發(fā)病率在河北、河南、江蘇、山西、陜西、安徽、湖北。 第44頁，共60頁。病因?qū)W： 1飲食習慣 2致癌物質(zhì) 亞硝胺,霉菌等 3遺傳因素 4癌前病變及其他疾病因素 5營養(yǎng)和微量元素膳食中缺乏維生素、蛋白質(zhì)及必需脂肪酸第45頁，共60頁。臨床表現(xiàn)：一、食道癌早期癥狀 1咽下梗噎感最多見2胸骨后和劍突下疼痛較多見。 3食物滯留感染和異物感4咽喉部干燥和緊縮感5其他癥狀少數(shù)病人可有胸骨后悶脹不適、 前痛和喛氣等癥狀。第46頁，共60頁。二、食道癌晚期癥狀 1咽下困難 2食物反流3其他癥狀聲音嘶啞 癌腫壓迫喉返神經(jīng)呃逆或膈神經(jīng)麻 痹侵犯膈神經(jīng)氣急和干咳 壓迫氣管或

21、支氣管 致命性出血并發(fā)食管-氣管或食管-支氣管瘺頸交感神經(jīng)麻痹征群第47頁，共60頁。影像學檢查： 1. X線吞鋇檢查 2. 食管內(nèi)窺鏡檢查 3. 食管的CT掃描第48頁，共60頁。 隆起型 潰瘍型 小結(jié)節(jié)積簇型 影像學表現(xiàn)：第49頁，共60頁。 腫塊型 髓質(zhì)型 硬化型第50頁，共60頁。組織學分型 ： 1. 鱗狀細胞癌：最多見 2. 腺癌：較少見 3. 未分化癌：較少見，但惡性程度高。 第51頁，共60頁。并發(fā)癥：1惡病質(zhì) 2出血或嘔血3若有肺、肝、腦等重要臟器轉(zhuǎn)移，可能出現(xiàn)呼 吸困難、黃疸、腹水、昏迷等相應臟器的特有癥狀。4Homer綜合征 5水、電解質(zhì)紊亂6吸入性肺炎 7聲音嘶啞 8食管

22、穿孔 第52頁，共60頁。 轉(zhuǎn)移途徑： 1.直接播散與浸潤 食管壁內(nèi)直接擴散 2.淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 較常見 3.血行轉(zhuǎn)移 較少見第53頁，共60頁。食道癌治療 食管癌早期的治療應該是應該采用手術(shù)、放化療、中醫(yī)藥治療相結(jié)合的綜合治療方式，中晚期就要采用中醫(yī)保守治療。 一、手術(shù)治療食道內(nèi)鏡下粘膜切除術(shù)食管鈍性剝離或內(nèi)翻撥脫術(shù)+食道胃頸部吻合術(shù)根治性食管癌切除及食管重建術(shù)手輔助胸腔鏡根治性食管癌切除及食管重建術(shù)第54頁，共60頁。二、放射治療食管癌放射治療的適應癥較寬，除了食管穿孔形成食管瘺，遠處轉(zhuǎn)移，明顯惡液質(zhì)，嚴重的心、肺、肝等疾病外，均可行放射治療，包括根治性放療和姑息放療。 三、中醫(yī)藥治療方法 中醫(yī)認為，食道癌病機之根本為陽氣虛弱，機體功能下降，主強治療宜溫陽益氣，扶助正氣，提高機體功能，所以治療主方要體現(xiàn)這一中醫(yī)治療