邯鄲市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施細(xì)則(共35頁(yè))

1、邯鄲市城鎮(zhèn)職工基本(jbn)醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施細(xì)則 第一章總則(zngz) 第一條為加快推進(jìn)我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)，提高保障能力和服務(wù)水平，方便參保人員就醫(yī)(ji y)，規(guī)范城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌工作，根據(jù)中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法和省政府辦公廳關(guān)于加快推進(jìn)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌指導(dǎo)意見(jiàn)（冀政辦函201457號(hào)）以及市政府關(guān)于印發(fā)的通知（2011156號(hào)）等有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我市實(shí)際，制定本實(shí)施細(xì)則。 第二條本市轄區(qū)內(nèi)國(guó)家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、城鎮(zhèn)各類企業(yè)、民辦非企業(yè)單位作為用人單位，均列入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱職工醫(yī)保）實(shí)施范圍。 第三條屬于第二條中用人單位的在職職

2、工、退休人員（包括按國(guó)發(fā)1978104號(hào)文件規(guī)定辦理退職的人員）及靈活就業(yè)人員，均為職工醫(yī)保的實(shí)施對(duì)象。進(jìn)城務(wù)工農(nóng)村居民有就業(yè)單位，簽訂勞動(dòng)合同并與企業(yè)建立穩(wěn)定勞動(dòng)關(guān)系的，應(yīng)參加職工醫(yī)保。 第四條靈活就業(yè)人員是指具有本轄區(qū)(xiq)城鎮(zhèn)常住戶籍的無(wú)雇工的個(gè)體工商戶、未在用人單位參加社會(huì)保險(xiǎn)的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活(ln hu)形式就業(yè)的人員。未辦理就業(yè)失業(yè)登記的未就業(yè)人員暫不列為本轄區(qū)職工(zhgng)醫(yī)保實(shí)施對(duì)象。 第二章參保登記與管理 第五條用人單位應(yīng)當(dāng)自成立之日起30日內(nèi)向?qū)俚蒯t(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)辦理醫(yī)療保險(xiǎn)登記。辦理醫(yī)療保險(xiǎn)登記時(shí)，須填報(bào)邯鄲市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保單位登記表和

3、邯鄲市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員登記表，并提供以下證件和資料: （一）營(yíng)業(yè)執(zhí)照、批準(zhǔn)成立證件或其他核準(zhǔn)執(zhí)業(yè)證件； （二）國(guó)家質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督部門頒發(fā)的組織機(jī)構(gòu)統(tǒng)一代碼證書(shū)； （三）財(cái)務(wù)報(bào)表、職工工資發(fā)放名冊(cè)、退休人員養(yǎng)老金（退休金）發(fā)放名冊(cè)和批準(zhǔn)退休文件； （四）用人單位開(kāi)戶銀行、戶名及賬戶。 第六條用人單位名稱、地址、單位類型、法定代表人或負(fù)責(zé)人、開(kāi)戶銀行賬號(hào)等登記事項(xiàng)發(fā)生變更或者用人單位依法終止的，應(yīng)當(dāng)自變更或者終止之日起30日內(nèi)，到參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理變更或者注銷醫(yī)療保險(xiǎn)登記。 第七條工商行政管理部門、民政部門和機(jī)構(gòu)編制管理機(jī)關(guān)應(yīng)當(dāng)(yngdng)及時(shí)向當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通報(bào)用人單

4、位的成立、終止情況，公安機(jī)關(guān)應(yīng)當(dāng)及時(shí)向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通報(bào)個(gè)人的死亡以及戶口登記、遷移、注銷等情況。 第八條用人單位發(fā)生人員增加(zngji)、減少、職工調(diào)動(dòng)、職工退休等變動(dòng)的，應(yīng)自人員發(fā)生變動(dòng)之日起30日內(nèi)，憑有關(guān)證件和資料(zlio)，到參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理醫(yī)療保險(xiǎn)變更登記手續(xù)。 第九條常駐外地職工及異地居住退休人員辦理職工醫(yī)保登記時(shí)，應(yīng)同時(shí)辦理異地居住就醫(yī)登記備案手續(xù)。 第三章基金征繳與管理 第十條基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由下列項(xiàng)目構(gòu)成： （一）用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)； （二）職工繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)； （三）基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的滯納金； （四）基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的利息； （五）財(cái)政補(bǔ)貼(

5、ci zhn b ti)； （六）依法納入職工醫(yī)?；?jjn)的其他資金。 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)(y lio bo xin)基金分為個(gè)人賬戶和統(tǒng)籌基金。 第十一條用人單位以上年度全部在職職工工資總額為繳費(fèi)基數(shù)按7.5%繳納；在職職工個(gè)人以本人上年度工資總額為基數(shù)按2%繳納，由用人單位代為扣繳。 退休人員不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。 第十二條職工工資總額按統(tǒng)計(jì)部門統(tǒng)計(jì)口徑計(jì)算。 第十三條職工工資收入高于全市上年度城鎮(zhèn)單位在崗職工平均工資的，以實(shí)際工資總額作為繳費(fèi)基數(shù)；低于全市上年度城鎮(zhèn)單位在崗職工平均工資的，以全市上年度城鎮(zhèn)單位在崗職工平均工資作為繳費(fèi)基數(shù)。 第十四條全市上年度城鎮(zhèn)單位在崗職工平均工

6、資以統(tǒng)計(jì)部門公布的數(shù)據(jù)為準(zhǔn)，上半年仍按原公布的全市城鎮(zhèn)單位在崗職工平均工資計(jì)算，下半年調(diào)整為按新公布的上年度全市城鎮(zhèn)單位在崗職工平均工資計(jì)算。 第十五條領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間的失業(yè)人員的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，包括單位繳費(fèi)和個(gè)人繳費(fèi)，均由失業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照全市上年度在崗職工平均工資為基數(shù)繳納，個(gè)人不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。失業(yè)期滿后，重新就業(yè)并建立穩(wěn)定勞動(dòng)關(guān)系的由單位為其繳納職工醫(yī)保費(fèi)，其他人員可按靈活就業(yè)人員繳納。 第十六條市、縣兩級(jí)財(cái)政應(yīng)將所負(fù)擔(dān)的黨政機(jī)關(guān)、社會(huì)團(tuán)體及相關(guān)事業(yè)單位醫(yī)療保險(xiǎn)(y lio bo xin)費(fèi)列入財(cái)政預(yù)算，并按期足額撥付。 第十七條職工(zhgng)醫(yī)保費(fèi)由用人單位以按月、季度或半年

7、的方式向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)(jgu)繳納。 第十八條新參保單位及參保職工從繳納職工醫(yī)保費(fèi)的下月起享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。 第十九條用人單位未按時(shí)足額繳納職工醫(yī)保費(fèi)的，其單位參保繳費(fèi)人員暫停享受統(tǒng)籌基金支付待遇和個(gè)人賬戶劃撥，并自欠繳之日起按日加收0.5的滯納金，補(bǔ)繳欠費(fèi)和滯納金后，按規(guī)定補(bǔ)劃個(gè)人賬戶，欠費(fèi)期間經(jīng)登記備案的住院醫(yī)療費(fèi)準(zhǔn)予報(bào)銷，滯納金并入職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金。 第二十條用人單位因不可抗力因素按時(shí)足額繳納職工醫(yī)保費(fèi)確有困難的，可向參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)辦理緩繳手續(xù)，經(jīng)參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)后方可緩繳，但緩繳期最長(zhǎng)不得超過(guò)3個(gè)月。緩繳期滿仍未繳納的，按欠繳職工醫(yī)保費(fèi)的有關(guān)規(guī)定處

8、理。 第二十一條用人單位合并或者分立，變更名稱、法定代表人、主要負(fù)責(zé)人或者投資人，實(shí)行(shxng)租賃、承包經(jīng)營(yíng)等事項(xiàng)的，承繼其權(quán)利和義務(wù)的用人單位，必須承擔(dān)原用人單位及其職工的醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任，繼續(xù)繳納職工醫(yī)保費(fèi)，補(bǔ)繳欠繳的職工醫(yī)保費(fèi)及滯納金。 第二十二條用人單位因宣告破產(chǎn)、撤銷、解散及其他原因(yunyn)終止的，必須依照法定程序清償欠繳的職工醫(yī)保費(fèi)，并按當(dāng)年的繳費(fèi)基數(shù)和繳費(fèi)比例為在職職工繳足1年的職工(zhgng)醫(yī)保費(fèi); 按當(dāng)年的繳費(fèi)基數(shù)和繳費(fèi)比例為達(dá)不到規(guī)定繳費(fèi)年限的退休人員一次性繳足差額職工醫(yī)保費(fèi)。 第二十三條本細(xì)則實(shí)施前按照市政府關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)企業(yè)參加醫(yī)療保險(xiǎn)完善醫(yī)療保險(xiǎn)制度的通知

9、（200731號(hào)）第三條規(guī)定，以及規(guī)定出臺(tái)前，破產(chǎn)企業(yè)退休人員一次性計(jì)提職工醫(yī)保費(fèi)的，不再補(bǔ)繳職工醫(yī)保費(fèi)，享受退休人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。 第四章 基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限 第二十四條參保人員最低繳納(jion)職工醫(yī)保的年限（含視同繳費(fèi)年限(ninxin)，以下(yxi)簡(jiǎn)稱最低繳費(fèi)年限）為男滿30年、女滿25年，其中最低實(shí)際繳費(fèi)年限為15年。 自醫(yī)保制度實(shí)行起連續(xù)繳費(fèi)的參保人員，退休時(shí)實(shí)際繳費(fèi)年限不足15年的，以當(dāng)?shù)蒯t(yī)保運(yùn)行年限為最低實(shí)際繳費(fèi)年限。 參保人員繳納職工醫(yī)保費(fèi)的年限（以下簡(jiǎn)稱繳費(fèi)年限）包括視同繳費(fèi)年限和實(shí)際繳費(fèi)年限。視同繳費(fèi)年限是指當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施前符合國(guó)家規(guī)定的工齡。實(shí)際繳

10、費(fèi)年限是指當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施后實(shí)際參保繳費(fèi)時(shí)間。 達(dá)到法定退休年齡時(shí)，因故不能辦理退休手續(xù)的人員，可繼續(xù)按照在職職工身份繳納職工醫(yī)保費(fèi)，也可轉(zhuǎn)為城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保。 第二十五條參保人員在年度內(nèi)按法定程序辦理退休的，用人單位或代理機(jī)構(gòu)須填報(bào)邯鄲市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員繳費(fèi)年限核定表，憑參保人員退休審批手續(xù)、社會(huì)保障卡及時(shí)到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理在職轉(zhuǎn)退休基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇手續(xù)，自辦理醫(yī)療保險(xiǎn)在職轉(zhuǎn)退休手續(xù)后，享受退休人員醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，不再繳納職工醫(yī)保費(fèi)。 第二十六條本細(xì)則實(shí)施前已參保的退休人員，未達(dá)到職工醫(yī)保最低繳費(fèi)年限的，應(yīng)一次性補(bǔ)足所差年限的職工醫(yī)保費(fèi)。有單位(dnwi)的，由單位按

11、本人上年度基本養(yǎng)老金的6.5%一次性補(bǔ)繳；靈活就業(yè)人員由個(gè)人按全省上年度(nind)社會(huì)平均工資的5%一次性補(bǔ)繳。養(yǎng)老金低于市社會(huì)(shhu)平均工資60%的按市社會(huì)平均工資60%計(jì)算。補(bǔ)繳的職工醫(yī)保費(fèi)不補(bǔ)劃個(gè)人賬戶，全部劃入統(tǒng)籌基金。不能一次性補(bǔ)足的，可按以上繳費(fèi)基數(shù)和繳費(fèi)比例繼續(xù)繳費(fèi)并享受相應(yīng)待遇，直至達(dá)到最低繳費(fèi)年限后，方可享受退休人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。 本細(xì)則實(shí)施前參保實(shí)施后退休的參保人員，退休時(shí)未達(dá)到職工醫(yī)保最低繳費(fèi)年限的，應(yīng)一次性補(bǔ)足所差年限的職工醫(yī)保費(fèi)。有單位的，由單位按本人辦理在職轉(zhuǎn)退休時(shí)的繳費(fèi)基數(shù)和單位繳費(fèi)比例一次性補(bǔ)繳。靈活就業(yè)人員由個(gè)人按辦理在職轉(zhuǎn)退休時(shí)的繳費(fèi)基數(shù)和單位繳

12、費(fèi)比例一次性補(bǔ)繳。補(bǔ)繳的職工醫(yī)保費(fèi)不補(bǔ)劃個(gè)人賬戶，全部劃入統(tǒng)籌基金。不能一次性補(bǔ)足的，有單位的，可繼續(xù)按在職人員身份繳費(fèi)并享受相應(yīng)待遇，靈活就業(yè)人員由個(gè)人按靈活就業(yè)人員身份繳費(fèi)并享受相應(yīng)待遇，直至達(dá)到最低繳費(fèi)年限后，方可享受退休人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。 第二十七條本細(xì)則實(shí)施后新參保單位參保時(shí)的已退休人員，須按照繳費(fèi)年限的規(guī)定，由所在單位按參保時(shí)的繳費(fèi)基數(shù)和單位繳費(fèi)比例一次性補(bǔ)繳所差年限的職工醫(yī)保費(fèi)。不能一次性補(bǔ)足的，可按在職人員身份繳費(fèi)并享受相應(yīng)待遇，直至達(dá)到最低繳費(fèi)年限后，方可享受退休人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。補(bǔ)繳的職工醫(yī)保費(fèi)不補(bǔ)劃個(gè)人賬戶，全部劃入統(tǒng)籌基金。 第二十八條市級(jí)統(tǒng)籌前參保人員在市本級(jí)

13、和各縣（市、區(qū)）參保的繳費(fèi)年限與市級(jí)統(tǒng)籌后的實(shí)際繳費(fèi)年限合并計(jì)算；外地調(diào)入本市人員在外地的職工醫(yī)保繳費(fèi)年限按視同繳費(fèi)年限與調(diào)入后的實(shí)際繳費(fèi)年限合并計(jì)算；軍隊(duì)(jndu)退役人員的服現(xiàn)役年限視同參保繳費(fèi)年限并與實(shí)際繳費(fèi)年限合并計(jì)算。 第五章靈活就業(yè)(ji y)人員繳費(fèi) 第二十九條靈活(ln hu)就業(yè)人員（含失業(yè)人員）可按照“統(tǒng)賬結(jié)合”方式參保，職工醫(yī)保費(fèi)由個(gè)人按上年度全市在崗職工平均工資的9.5%繳納，建立統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶；也可按照“單建統(tǒng)籌”方式參保，按上年度全市在崗職工平均工資的5%繳納，只建立統(tǒng)籌基金，不建立個(gè)人賬戶。 靈活就業(yè)人員繳納的職工醫(yī)保費(fèi)可通過(guò)其寄存檔案的代理機(jī)構(gòu)代收代繳，也

14、可到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)自行繳納。 第三十條靈活就業(yè)(ji y)人員按規(guī)定參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保并按時(shí)足額繳納醫(yī)保費(fèi)的,從首次(shu c)繳費(fèi)起滿6個(gè)月后享受(xingshu)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保待遇。 第三十一條靈活就業(yè)人員確定按照“統(tǒng)賬結(jié)合”或“單建統(tǒng)籌”方式參保后，年度內(nèi)不得變更。需要變更參保方式的，可在繳納下年度職工醫(yī)保費(fèi)時(shí)，到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理變更手續(xù)。 （一）由“統(tǒng)賬結(jié)合”變更為“單建統(tǒng)籌”的，辦理變更手續(xù)后，從下年度起按5%的比例繳費(fèi)，個(gè)人賬戶余額可以繼續(xù)使用。 （二）由“單建統(tǒng)籌”變更為“統(tǒng)賬結(jié)合”的，靈活就業(yè)人員應(yīng)按照辦理變更時(shí)的繳費(fèi)基數(shù)的4.5%補(bǔ)繳參加“單建統(tǒng)籌”期間的職工醫(yī)保費(fèi)。補(bǔ)繳的

15、醫(yī)保費(fèi)不補(bǔ)劃個(gè)人賬戶，全部劃入統(tǒng)籌基金。 第三十二條靈活就業(yè)人員在達(dá)到法定退休年齡并辦理退休手續(xù)后，符合規(guī)定最低繳費(fèi)年限的，不再繳納職工醫(yī)保費(fèi)，享受退休人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；未達(dá)到規(guī)定最低繳費(fèi)年限的，應(yīng)一次性補(bǔ)足所差年限的職工醫(yī)保費(fèi)，按用人單位繳費(fèi)比例補(bǔ)繳職工醫(yī)保費(fèi)的，建立個(gè)人賬戶；按“單建統(tǒng)籌”補(bǔ)繳職工醫(yī)保費(fèi)的，不建個(gè)人賬戶。補(bǔ)繳的職工醫(yī)保費(fèi)不補(bǔ)劃個(gè)人賬戶，全部劃入統(tǒng)籌基金。 原按省社會(huì)(shhu)平均工資5%繳費(fèi)的實(shí)際(shj)繳費(fèi)年限視同“統(tǒng)賬結(jié)合(jih)”繳費(fèi)年限。 第六章個(gè)人賬戶建立與使用 第三十三條同級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為參加職工醫(yī)保的人員建立個(gè)人賬戶,個(gè)人賬戶由下列項(xiàng)目構(gòu)成： （

16、一）職工按本人繳費(fèi)基數(shù)的2%繳納的職工醫(yī)保費(fèi)； （二）按規(guī)定比例劃入個(gè)人賬戶的由用人單位繳納的部分職工醫(yī)保費(fèi)； （三）個(gè)人賬戶的利息。 第三十四條參保人員的個(gè)人賬戶，按本人職工醫(yī)保繳費(fèi)基數(shù)的下列比例劃入： （一）45周歲以下（含45周歲）的按本人繳費(fèi)基數(shù)的1%劃入； （二）45周歲以上的按本人繳費(fèi)基數(shù)的2%劃入； （三）退休人員按本人上年度基本養(yǎng)老金（養(yǎng)老保險(xiǎn)統(tǒng)籌口徑）或退休金的4%劃入。 參保人員的年齡劃分以每年的7月1日為界線予以確定。 第三十五條個(gè)人賬戶的使用范圍： （一）在定點(diǎn)醫(yī)療(ylio)機(jī)構(gòu)發(fā)生的、屬于個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用；在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)防接種及體檢費(fèi)用。 （二）在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)

17、買(gumi)所需國(guó)藥【準(zhǔn)】字號(hào)藥品，具有食藥監(jiān)械、管械準(zhǔn)字號(hào)的醫(yī)療器械，具有衛(wèi)消字號(hào)的消殺用品，具有國(guó)食健字號(hào)、衛(wèi)食健字號(hào)的保健品、中草藥個(gè)具（原枝、原具）以及計(jì)劃生育用品的費(fèi)用。 第三十六條個(gè)人賬戶由參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)用人單位和個(gè)人繳費(fèi)情況(qngkung)按照規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)劃入。用人單位欠繳職工醫(yī)保費(fèi)時(shí)，個(gè)人賬戶停止劃入，補(bǔ)繳后再按規(guī)定補(bǔ)劃。 第三十七條個(gè)人賬戶使用社會(huì)保障卡管理，通過(guò)醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店結(jié)算。社會(huì)保障卡丟失或損壞，應(yīng)及時(shí)向參保地社保卡管理機(jī)構(gòu)辦理掛失，掛失前個(gè)人賬戶支付的費(fèi)用由本人承擔(dān)責(zé)任。 第三十八條個(gè)人賬戶的本金和利息歸個(gè)人所有，可以

18、跨年度結(jié)轉(zhuǎn)使用和依法繼承。 第三十九條按規(guī)定辦理了異地居住就醫(yī)登記備案手續(xù)的退休人員，其個(gè)人賬戶資金按年度一次性撥付至用人單位，由用人單位負(fù)責(zé)支付給本人。無(wú)用人單位的支付給本人。 第四十條職工醫(yī)保關(guān)系遷移到其他統(tǒng)籌地區(qū)，個(gè)人賬戶可隨其醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移(zhuny)劃轉(zhuǎn)，也可將個(gè)人賬戶余額一次性支付給本人。 第四十一條參保人員死亡(swng)的，憑死亡證明、社會(huì)保障卡等到(dngdo)參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理醫(yī)療保險(xiǎn)注銷手續(xù)，個(gè)人賬戶的結(jié)余資金一次性支付其法定繼承人。 第七章統(tǒng)籌基金建立與支付 第四十二條職工醫(yī)保基金扣除劃入個(gè)人賬戶的部分后作為職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金，由參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一管理

19、使用。 第四十三條符合我省規(guī)定的城鎮(zhèn)職工醫(yī)保藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用，按照規(guī)定從職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金中支付。 第四十四條統(tǒng)籌基金用于支付參保人員發(fā)生的起付標(biāo)準(zhǔn)以上和最高支付限額以下個(gè)人負(fù)擔(dān)以外的住院醫(yī)療費(fèi)用以及慢性病、特殊病個(gè)人負(fù)擔(dān)以外的門診醫(yī)療費(fèi)用。住院、慢性病以及特殊病門診醫(yī)療費(fèi)用合并計(jì)算，超過(guò)統(tǒng)籌基金最高支付限額部分由大額醫(yī)療保險(xiǎn)按規(guī)定支付。 第四十五條統(tǒng)籌基金最高支付限額(xin )：在一個(gè)年度內(nèi)統(tǒng)籌基金累計(jì)最高支付限額為6萬(wàn)元。 第四十六條住院(zh yun)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇： （一）統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)。首次(shu c)住院的起付標(biāo)準(zhǔn)為：三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)900元、二

20、級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)600元、一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)300元。 參保人員在一個(gè)年度內(nèi)多次住院的，第二次住院的起付標(biāo)準(zhǔn)減半計(jì)算；第三次及以上住院的起付標(biāo)準(zhǔn)為三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)300元，二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)200元，一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)100元。 參保人員一次住院是指辦理一次入院、出院手續(xù)的過(guò)程。急診搶救與住院不間斷的，視為一次住院。符合政策規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)未超過(guò)統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)的，不視為一次住院。參保人轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院到不同醫(yī)院住院治療的，視為多次住院。 （二）住院床位費(fèi)支付標(biāo)準(zhǔn)：一級(jí)醫(yī)院22元，二級(jí)醫(yī)院28元，三級(jí)醫(yī)院32元，重癥監(jiān)護(hù)病房100元。 （三）統(tǒng)籌基金支付比例：起付標(biāo)準(zhǔn)以上最高支付限額以下符合政策規(guī)定的住院醫(yī)療

21、費(fèi)用，統(tǒng)籌基金支付比例為在職職工在一級(jí)及其以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)92%、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)90%、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)88%。退休人員相應(yīng)提高三個(gè)百分點(diǎn)。 1.使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品(yopn)目錄中“乙類目錄(ml)藥品”的，先由參保人員(rnyun)自付5%，再按基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定支付。 2.屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目先由參保人員自付5%，再按基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定支付。對(duì)體內(nèi)置換人工器官、體內(nèi)置放人工材料實(shí)行限價(jià)管理。無(wú)限價(jià)的，國(guó)產(chǎn)材料按招標(biāo)價(jià)的80%支付，進(jìn)口材料參照相同國(guó)產(chǎn)材料招標(biāo)價(jià)格的80%支付；不能提供招標(biāo)價(jià)格的，按相同國(guó)產(chǎn)材料招標(biāo)價(jià)格的50%支付。 （四）經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)往市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，統(tǒng)籌基金起

22、付標(biāo)準(zhǔn)為1200元，支付比例在本市三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)上降低五個(gè)百分點(diǎn)。 （五）按規(guī)定辦理了異地居住就醫(yī)登記備案手續(xù)的退休人員，在本人選定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合政策規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)和支付比例按本市同等級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行；因病情需要轉(zhuǎn)往非選定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)和支付比例按轉(zhuǎn)外就醫(yī)的規(guī)定執(zhí)行。 （六）參保人員因急診搶救在本市非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診住院的，統(tǒng)籌基金支付標(biāo)準(zhǔn)按轉(zhuǎn)外就醫(yī)的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。 （七）參保人員到外地出差、探親、旅游等期間，患病需急診搶救的，可就近住院，統(tǒng)籌基金支付標(biāo)準(zhǔn)按轉(zhuǎn)外就醫(yī)的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。 （八）常駐外地職工在工作地選定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合政策(zhng

23、c)的醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金支付標(biāo)準(zhǔn)按轉(zhuǎn)外就醫(yī)的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。 第四十七條職工(zhgng)慢性病門診醫(yī)療保險(xiǎn)待遇： （一）慢性病病種范圍(fnwi)。本市確定的門診慢性病病種（11種）為：高血壓病、再生障礙性貧血、冠心病、精神病、肺源性心臟病、肝硬化、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、糖尿病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、腦血管病、腎病綜合癥。 （二）申報(bào)認(rèn)定程序。慢性病每年4月份、10月份組織認(rèn)定，用人單位須填報(bào)邯鄲市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)慢性病申請(qǐng)表，提供申報(bào)人的疾病診斷證明及相關(guān)住院病歷資料，并參加當(dāng)?shù)厝肆Y源社會(huì)保障行政部門組織的慢性病專項(xiàng)鑒定。經(jīng)專家委員會(huì)認(rèn)定符合標(biāo)準(zhǔn)的參保人員，按規(guī)定享受統(tǒng)籌基金支付的慢性病門診醫(yī)療待遇。

24、慢性病認(rèn)定期為兩年，到期后應(yīng)申請(qǐng)復(fù)檢。 （三）統(tǒng)籌基金支付標(biāo)準(zhǔn)。在一個(gè)年度內(nèi)，慢性病參保人員個(gè)人賬戶1元以下時(shí)，在指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥，統(tǒng)籌基金按50%予以支付，單個(gè)病種年度累計(jì)統(tǒng)籌基金最高支付限額為1500元或2000元，因病情需要可再增加一個(gè)病種，限額增加300元，最高限額以上部分統(tǒng)籌基金不予支付。 第四十八條職工特殊病門診醫(yī)療保險(xiǎn)待遇： （一）特殊病種范圍。惡性腫瘤放化療、輔助用藥及相應(yīng)檢查(jinch)；尿毒癥透析、濾過(guò)、灌流治療及輔助用藥和相應(yīng)檢查；器官移植術(shù)后抗排斥藥物治療及相應(yīng)檢查（實(shí)行限價(jià)管理）；血友病輸注凝血因子。 （二）申報(bào)認(rèn)定(rndng)程序。特殊病每年

25、3月份(yufn)、9月份組織認(rèn)定，用人單位須填報(bào)邯鄲市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病申請(qǐng)表，提供申報(bào)人的疾病診斷證明及相關(guān)住院病歷資料，并參加當(dāng)?shù)厝肆Y源社會(huì)保障行政部門組織的特殊病專項(xiàng)鑒定。經(jīng)專家委員會(huì)認(rèn)定符合標(biāo)準(zhǔn)的參保人員，按規(guī)定享受統(tǒng)籌基金支付的特殊病門診醫(yī)療待遇。特殊病認(rèn)定期為兩年，到期后應(yīng)申請(qǐng)復(fù)檢。 （三）統(tǒng)籌基金支付標(biāo)準(zhǔn)。在指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店門診治療購(gòu)藥，對(duì)符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金支付比例按照住院規(guī)定執(zhí)行。 第八章大額醫(yī)療保險(xiǎn) 第四十九條凡參加本市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的用人單位及個(gè)人須同時(shí)參加大額醫(yī)療保險(xiǎn)。職工大額醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全年一次性繳納，繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)每人每年120元，用人單位

26、和職工個(gè)人（含退休人員）各負(fù)擔(dān)50%。新參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的職工，從參保第一個(gè)月開(kāi)始繳納大額醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，享受大額醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。 第五十條職工大額醫(yī)療保險(xiǎn)由參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過(guò)招標(biāo)與商業(yè)保險(xiǎn)公司合作，接受財(cái)政、審計(jì)部門和參保職工的監(jiān)督。被保險(xiǎn)人醫(yī)療費(fèi)超過(guò)職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度支付限額以上的部分，由商業(yè)保險(xiǎn)公司負(fù)責(zé)賠付，報(bào)銷(boxio)比例90%，一個(gè)結(jié)算年度(nind)內(nèi)賠付最高限額20萬(wàn)元。 第五十一條大額醫(yī)療保險(xiǎn)的就醫(yī)(ji y)管理、賠付范圍、結(jié)算年度按職工醫(yī)保的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。 第五十二條大額醫(yī)療保險(xiǎn)條件成熟時(shí)實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌經(jīng)辦，具體辦法由市人力資源社會(huì)保障和財(cái)政部門負(fù)責(zé)制定。 第九章醫(yī)療服務(wù)與

27、就醫(yī)管理 第五十三條城鎮(zhèn)職工醫(yī)保對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店實(shí)行定點(diǎn)管理。 第五十四條在本市行政區(qū)域內(nèi)所有經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)并取得醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證的綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、專科醫(yī)院、門診部、醫(yī)務(wù)室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)等醫(yī)療機(jī)構(gòu)和所有持有藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)許可證、藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)合格證、營(yíng)業(yè)執(zhí)照，并經(jīng)藥品監(jiān)督管理部門年審合格的零售藥店，營(yíng)業(yè)一年以上、愿意承擔(dān)職工醫(yī)保服務(wù)的，均可向當(dāng)?shù)厝肆Y源社會(huì)保障行政部門申請(qǐng)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)。縣（市、區(qū)）人力資源社會(huì)保障行政部門負(fù)責(zé)本轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店初審，提出初步意見(jiàn)，報(bào)市人力資源社會(huì)保障行政部門復(fù)核。凡符合條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店均可被核準(zhǔn)成為定點(diǎn)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)，并

28、頒發(fā)邯鄲市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店醫(yī)保定點(diǎn)證書(shū)。 第五十五條醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店簽訂協(xié)議(xiy)，按協(xié)議進(jìn)行管理。各縣（市、區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在與定點(diǎn)(dn din)單位簽訂協(xié)議后，報(bào)市人力資源社會(huì)保障行政部門和市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。 第五十六條參保人員持社會(huì)保障卡可自主選擇到全市任何一家定點(diǎn)(dn din)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店就醫(yī)、購(gòu)藥。 第五十七條參保人員患病需要住院治療的，應(yīng)就近到參保地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。因病情需要到本市范圍內(nèi)的非參保地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，須在3日內(nèi)（節(jié)假日順延）到參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理跨縣（市、區(qū)）就醫(yī)備案手續(xù)。未辦理備案手續(xù)而自行到非參保

29、地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金不予支付。 第五十八條參保人員在本市范圍內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，須出示身份證和社會(huì)保障卡。經(jīng)診斷需要住院治療的，應(yīng)在入院3日內(nèi)使用社會(huì)保障卡辦理住院手續(xù)。因社會(huì)保障卡不能正常使用的，可辦理備案。參保人員未按規(guī)定使用社會(huì)保障卡辦理住院手續(xù)或備案所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金不予支付。 第五十九條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在收治(shu zh)參保人員住院時(shí)，應(yīng)認(rèn)真核驗(yàn)住院患者的參保身份，切實(shí)做到人、卡相符，防止冒名住院。核實(shí)無(wú)誤后，再辦理入院登記手續(xù)。 第六十條建立定點(diǎn)(dn din)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保醫(yī)師管理制度。 建立全市統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)醫(yī)師（藥師(yo sh)）名錄數(shù)據(jù)庫(kù)，

30、對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)醫(yī)師（藥師）實(shí)行統(tǒng)一的編碼管理。各級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期跟蹤分析醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)醫(yī)師（藥師）發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用情況，并對(duì)其履行醫(yī)療保險(xiǎn)誠(chéng)信服務(wù)協(xié)議情況進(jìn)行年度評(píng)估。對(duì)評(píng)估不合格的醫(yī)師（藥師），停止其醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)資格。 第六十一條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行職工醫(yī)保政策及有關(guān)規(guī)定，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。嚴(yán)格掌握入、出院標(biāo)準(zhǔn)，不得無(wú)故拒絕、推諉或滯留參保患者。依法為參保人員提供合理、必要的醫(yī)療服務(wù)，避免過(guò)度醫(yī)療。嚴(yán)格控制職工醫(yī)保范圍外費(fèi)用，在使用自費(fèi)藥品、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目時(shí)，應(yīng)事先征得患者或患者親屬的同意并簽字，如患者病情危急需立即實(shí)施救治的，應(yīng)在救治后履行書(shū)面告知義務(wù)。要嚴(yán)格遵守藥品處方限量管理規(guī)

31、定，主動(dòng)為參?；颊咛峁┟咳蔗t(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單。 第六十二條參保人員因所住定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)條件所限，在不轉(zhuǎn)院的情況下，需要到其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢查的，應(yīng)到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)?zhí)顖?bào)邯鄲市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)外檢審批表，并到屬地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦(jn bn)機(jī)構(gòu)辦理審批手續(xù)。未辦理批準(zhǔn)手續(xù)的費(fèi)用，統(tǒng)籌基金不予支付。 第六十三條參?；颊咧斡鲈簳r(shí)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)讓患者或其親屬核實(shí)住院費(fèi)用結(jié)算清單并簽字。未經(jīng)患者或其親屬核實(shí)簽字的醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌(tngchu)基金不予支付。 第六十四條定點(diǎn)(dn din)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行出院帶藥限量規(guī)定，并應(yīng)在出院當(dāng)日結(jié)清個(gè)人應(yīng)負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用。參?；颊叱鲈簬幜繛椋阂话阈约膊〔坏贸^(guò)

32、7日量，慢性病不得超過(guò)15日量，中草藥不得超過(guò)7劑量，且不得帶注射劑（針劑）。出院超量帶藥以及出院時(shí)開(kāi)出的治療、檢查項(xiàng)目費(fèi)用，統(tǒng)籌基金不予支付。 第六十五條參保人員因病情需要或所住定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)條件所限，可以申請(qǐng)辦理市外轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院，由參保地最高級(jí)別的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主管醫(yī)師(ysh)填寫(xiě)邯鄲市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批表，科主任簽署意見(jiàn)，醫(yī)保科審核蓋章，報(bào)參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批后，方可轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院到市外三級(jí)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)。因病情危急來(lái)不及辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的，可在入院3日內(nèi)（節(jié)假日順延）補(bǔ)辦轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)，也可按急診搶救備案，但不屬于急診搶救住院治療所發(fā)生的醫(yī)療(ylio)費(fèi)用，統(tǒng)籌基金不予支付。 參保人

33、員轉(zhuǎn)外就醫(yī)應(yīng)一次一審批(shnp)，不得借一次轉(zhuǎn)外審批，在市外多次住院治療。經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)外就醫(yī)的參?；颊咴谵D(zhuǎn)入醫(yī)院出院后，按照該院醫(yī)囑需復(fù)診的，不需再到市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)，可持核準(zhǔn)轉(zhuǎn)入醫(yī)院的醫(yī)囑直接到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理審批手續(xù)。 未辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批手續(xù)而自行到市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金不予支付。 第六十六條異地居住退休人員，須領(lǐng)取邯鄲市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地居住就醫(yī)申請(qǐng)表，選擇居住地2家二級(jí)及以上公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為本人定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，選定后一年內(nèi)不予變更。需要變更的可于每年7月份到參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理定點(diǎn)變更手續(xù)。 常駐外地職工，由用人單位帶邯鄲市城鎮(zhèn)職工基本

34、醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)登記表、人員花名冊(cè)及常駐外地相應(yīng)的資料(zlio)到參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案，人員變動(dòng)及時(shí)更換花名冊(cè)。外地所選醫(yī)院為工作地2家二級(jí)及以上(yshng)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)。 第六十七條異地居住退休人員和常駐外地職工患病就醫(yī)，應(yīng)到本人選定(xun dn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，并在入院3日內(nèi)（節(jié)假日順延）由用人單位或本人向參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。因病情需要轉(zhuǎn)往居住地非選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療的，應(yīng)由所選定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)具轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院證明，并在入院3日內(nèi)（節(jié)假日順延）報(bào)參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。未辦理備案手續(xù)所發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金不予支付。 第六十八條異地居住的退休人員返回參保地居住的，應(yīng)及時(shí)向

35、參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出書(shū)面申請(qǐng)，辦理注銷異地居住就醫(yī)的有關(guān)手續(xù)。 第六十九條參保人員因急診搶救可就近在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療，但應(yīng)在住院3日內(nèi)（節(jié)假日順延）向參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案，待病情穩(wěn)定后應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療。未按規(guī)定辦理備案手續(xù)或非急診搶救住院治療所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金不予支付。 第七十條參保人員到市外出差、探親、旅游等期間(qjin)，突發(fā)疾病在外地醫(yī)療機(jī)構(gòu)緊急診治住院的，應(yīng)在住院3日內(nèi)（節(jié)假日順延）通知參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)并辦理備案手續(xù)。未按規(guī)定辦理備案手續(xù)或非急診搶救(qingji)住院治療所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金不予支付。 第七十一條(y tio)參保人員

36、住院治療過(guò)程跨年度的，應(yīng)在當(dāng)年的12月底辦理住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算手續(xù)，下一年度重新辦理入院，住院醫(yī)療費(fèi)用按不同年度分別計(jì)算。因此造成的二次住院，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。 第七十二條下列醫(yī)療費(fèi)用不納入職工醫(yī)?；鹬Ц斗秶?(一)應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的; (二)應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的; (三)應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的； (四)在境外就醫(yī)的； (五)按有關(guān)政策規(guī)定不予支付的其他情形。 第十章醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷與結(jié)算 第七十三條參保人員在本市范圍內(nèi)定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥的費(fèi)用，使用社會(huì)保障卡中的個(gè)人賬戶資金(zjn)或現(xiàn)金直接結(jié)算。 第七十四條參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的慢性病或特殊病門診醫(yī)療費(fèi)用、住院醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)由個(gè)人(grn

37、)負(fù)擔(dān)的部分，由本人使用社會(huì)保障卡中的個(gè)人賬戶資金或現(xiàn)金結(jié)算；應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付(zhf)的部分，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)記賬與屬地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定結(jié)算。 參保人員發(fā)生無(wú)責(zé)任方的意外傷害住院費(fèi)用由當(dāng)事人提出申請(qǐng)，經(jīng)參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)調(diào)查核實(shí)確認(rèn)后，再由其住院醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定審核結(jié)算。 第七十五條各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照總量控制、定額管理、按項(xiàng)目付費(fèi)、按總額預(yù)付、按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)等多種結(jié)算方式與轄區(qū)內(nèi)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算。 第七十六條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店應(yīng)于每月10日前將上月參保人員發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用及有關(guān)資料報(bào)屬地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在收到費(fèi)用資料后，按結(jié)算辦法的規(guī)定審核無(wú)誤后，及

38、時(shí)將應(yīng)由統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶支付的合理醫(yī)療費(fèi)用予以撥付。 第七十七條各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按月或季度將墊付的不屬于本縣（市、區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)支付(zhf)的職工基本醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算情況報(bào)市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，由市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一組織相互核算。 第七十八條急診留觀、搶救后立即住院治療（急診搶救與住院時(shí)間(shjin)未間斷）的參保人員，其住院前急診留觀、搶救的符合規(guī)定的5日內(nèi)門診醫(yī)療費(fèi)用與住院醫(yī)療費(fèi)用合并計(jì)算(j sun)。住院前的普通門診醫(yī)療費(fèi)用不能與住院醫(yī)療費(fèi)用合并計(jì)算。 參保人員在急診搶救留觀期間死亡未辦理住院的，其符合規(guī)定的急診搶救醫(yī)療費(fèi)用由統(tǒng)籌基金按住院有關(guān)規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)支付。 第七十九條用人單位及其職工和靈

39、活就業(yè)參保人員欠繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)時(shí)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按本細(xì)則的規(guī)定履行醫(yī)保有關(guān)手續(xù)。欠費(fèi)期間發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用全由個(gè)人墊付，統(tǒng)籌基金不予支付。用人單位及參保人員在規(guī)定的時(shí)限內(nèi)補(bǔ)繳欠費(fèi)后，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為其辦理醫(yī)保結(jié)算手續(xù)。 第八十條參保人員因急診搶救在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及在市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，先由個(gè)人現(xiàn)金墊付，從出院之日起60日內(nèi)，由用人單位經(jīng)辦人員或本人、家屬持參保人員身份證（原件和復(fù)印件）、社會(huì)保障卡、診斷證明、有效票據(jù)（原件）、費(fèi)用明細(xì)總清單、病歷復(fù)印件（首頁(yè)、入院記錄、出院記錄、醫(yī)囑單、檢查報(bào)告單、手術(shù)記錄等加蓋醫(yī)院公章）、相關(guān)審批或登記備案手續(xù)等資料到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)審核

40、報(bào)銷。按規(guī)定報(bào)銷的醫(yī)療費(fèi)用由參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過(guò)銀行轉(zhuǎn)賬方式撥付至用人單位或本人社會(huì)保障卡中的銀行儲(chǔ)蓄賬戶。自出院之日起超過(guò)一年不辦理審核報(bào)銷的，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不再受理和報(bào)銷，其住院費(fèi)用由個(gè)人自負(fù)。 第十一章基金管理(gunl)與監(jiān)督 第八十一條(y tio)城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；痤A(yù)算(y sun)嚴(yán)格按照“以收定支、收支平衡、略有節(jié)余”的原則編制。醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)算嚴(yán)格按照有關(guān)法律法規(guī)規(guī)范收支內(nèi)容、標(biāo)準(zhǔn)和范圍，?？顚Ｓ?，任何部門、單位或個(gè)人均不得擠占、挪用，也不得用于平衡財(cái)政預(yù)算。 第八十二條城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；痤A(yù)算包括：基金收入預(yù)算和基金支出預(yù)算?；鹗杖胫饕毠めt(yī)保費(fèi)收入、利息收入、財(cái)政補(bǔ)貼收入

41、、轉(zhuǎn)移收入、上級(jí)補(bǔ)助收入、下級(jí)上解收入、其他收入等；基金支出主要包括職工醫(yī)保待遇支出、轉(zhuǎn)移支出、補(bǔ)助下級(jí)支出、上解上級(jí)支出、其他支出等。 第八十三條基金預(yù)決算由各級(jí)人力資源社會(huì)保障行政部門、財(cái)政部門根據(jù)社會(huì)保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)制度有關(guān)規(guī)定，統(tǒng)一組織編制?；鹗罩ьA(yù)算的調(diào)整(tiozhng)、審批和監(jiān)督，根據(jù)國(guó)家、省、市相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。 第八(d b)十四條各縣（市、區(qū)）實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌前結(jié)余的職工醫(yī)?；鹆舸娈?dāng)?shù)毓芾恚饕糜趶浹a(bǔ)以后年度(nind)經(jīng)批準(zhǔn)的職工醫(yī)?；鹗罩笨凇?第八十五條建立職工醫(yī)?；痫L(fēng)險(xiǎn)預(yù)警制度。市、各縣（市、區(qū)）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要定期編報(bào)職工醫(yī)保基金收支預(yù)算執(zhí)行報(bào)告，加強(qiáng)職工醫(yī)?；疬\(yùn)行分

42、析和構(gòu)建風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警系統(tǒng)，通過(guò)加強(qiáng)支出管理、改進(jìn)結(jié)算方式等途徑，合理控制費(fèi)用支出增長(zhǎng)，切實(shí)保障待遇支出。 第八十六條任何組織或者個(gè)人有權(quán)對(duì)冒名頂替、偽造病歷及開(kāi)具虛假醫(yī)療票據(jù)等違反醫(yī)療保險(xiǎn)法律、法規(guī)的行為進(jìn)行舉報(bào)、投訴，對(duì)舉報(bào)有功者給予獎(jiǎng)勵(lì)，具體獎(jiǎng)勵(lì)辦法由市人力資源社會(huì)保障和財(cái)政部門負(fù)責(zé)制定。 第十二章市級(jí)統(tǒng)籌調(diào)劑金制度 第八十七條 在市本級(jí)和各縣（市、區(qū)）建立城鎮(zhèn)職工基本(jbn)醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌調(diào)劑金制度，實(shí)行“統(tǒng)一管理、計(jì)劃(jhu)控制、市級(jí)調(diào)劑”的管理辦法(bnf)。建立市級(jí)統(tǒng)籌調(diào)劑金下?lián)芘c擴(kuò)面征繳等任務(wù)完成情況相掛鉤的機(jī)制。每年初，由市人力資源社會(huì)保障部門按照上級(jí)要求向市本級(jí)、各縣（市

43、、區(qū)）下達(dá)參保擴(kuò)面、基金收支等任務(wù)，作為考核市本級(jí)、各縣（市、區(qū)）的指標(biāo)。 第八十八條城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌調(diào)劑金按照市本級(jí)、各縣（市、區(qū)）上年度應(yīng)當(dāng)籌集的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金總額的10%計(jì)提，納入市級(jí)統(tǒng)籌調(diào)劑金專戶統(tǒng)一管理，在全市范圍內(nèi)調(diào)劑使用。統(tǒng)籌調(diào)劑金使用后應(yīng)在下一年度及時(shí)補(bǔ)充至10%，以保持應(yīng)有的規(guī)模。統(tǒng)籌調(diào)劑金不列入基金累計(jì)結(jié)余統(tǒng)計(jì)。 第八十九條市本級(jí)、各縣（市、區(qū)）應(yīng)根據(jù)市人力資源社會(huì)保障部門與財(cái)政部門核定的調(diào)劑金數(shù)額，于每年的9月1日前將應(yīng)上解的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌調(diào)劑金從本級(jí)財(cái)政專戶上解到市財(cái)政專戶。 第九十條建立市級(jí)統(tǒng)籌調(diào)劑金制度后，市本級(jí)、各縣（市、區(qū)）城

44、鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)歷年基金結(jié)余仍留在當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理。縣（市、區(qū)）歷年基金結(jié)余為負(fù)數(shù)或財(cái)政拖欠醫(yī)療保險(xiǎn)基金的，由地方政府自行解決。 第九十一條(y tio)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌調(diào)劑金使用應(yīng)符合以下(yxi)條件： （一）嚴(yán)格執(zhí)行中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法和城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策(zhngc)規(guī)定。 （二）完成當(dāng)年擴(kuò)面征繳任務(wù)； （三）按時(shí)足額上繳城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌調(diào)劑金； （四）當(dāng)年度城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金收支（不含上解的市級(jí)統(tǒng)籌調(diào)劑金，下同）出現(xiàn)缺口。 第九十二條符合市級(jí)統(tǒng)籌調(diào)劑金使用條件的市本級(jí)、縣（市、區(qū)）年度申請(qǐng)資金未超過(guò)該地上解調(diào)劑金的，市級(jí)統(tǒng)籌調(diào)劑金

45、負(fù)擔(dān)80%，同級(jí)財(cái)政負(fù)擔(dān)20%；年度申請(qǐng)資金超過(guò)該地上解調(diào)劑金總額但低于150%的部分，市級(jí)統(tǒng)籌調(diào)劑金負(fù)擔(dān)60%，同級(jí)財(cái)政負(fù)擔(dān)40%；年度申請(qǐng)資金超過(guò)該地上解調(diào)劑金150%的部分，市級(jí)統(tǒng)籌調(diào)劑金負(fù)擔(dān)40%，同級(jí)財(cái)政負(fù)擔(dān)60%。 第九十三條市本級(jí)、縣（市、區(qū)）出現(xiàn)當(dāng)期基金支付風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，應(yīng)先動(dòng)用歷年滾存結(jié)余彌補(bǔ)當(dāng)期基金缺口。歷年滾存結(jié)余仍不足以彌補(bǔ)時(shí)，市本級(jí)、縣(市、區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可申請(qǐng)市級(jí)統(tǒng)籌調(diào)劑金，由當(dāng)?shù)厝肆Y源社會(huì)保障、財(cái)政部門提出書(shū)面申請(qǐng)。書(shū)面申請(qǐng)包括申請(qǐng)的理由、已繳納市級(jí)統(tǒng)籌調(diào)劑金總額、申請(qǐng)使用市級(jí)統(tǒng)籌調(diào)劑金的金額及當(dāng)期基金收支財(cái)務(wù)報(bào)表等。上述相關(guān)材料報(bào)市人力資源社會(huì)保障部門、財(cái)政部門。

46、 第九十四條 市人力資源社會(huì)保障部門會(huì)同財(cái)政部門在收到申請(qǐng)后應(yīng)進(jìn)行(jnxng)初步審核，并于10個(gè)工作日內(nèi)預(yù)撥市級(jí)統(tǒng)籌(tngchu)調(diào)劑金。 第九十五條市人力資源社會(huì)保障(sh hu bo zhn)部門會(huì)同財(cái)政部門，應(yīng)于次年3月底之前對(duì)市本級(jí)、縣（市、區(qū)）上年度申請(qǐng)使用市級(jí)統(tǒng)籌調(diào)劑金情況進(jìn)行專項(xiàng)審核，并出具審核意見(jiàn)，進(jìn)行清算。 第十三章經(jīng)辦機(jī)構(gòu)職責(zé) 第九十六條醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)實(shí)行屬地管理，市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)對(duì)各縣（市、區(qū)）醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)指導(dǎo)及管理。 第九十七條市本級(jí)及各縣（市、區(qū)）職工醫(yī)保征繳工作由當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)，各經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要按照市下達(dá)的擴(kuò)面征繳任務(wù)認(rèn)真落實(shí)，做到應(yīng)保盡保，應(yīng)收盡收。 第九十八條參保職工在全市范圍內(nèi)的定點(diǎn)單位發(fā)生的費(fèi)用在信息系統(tǒng)支持下實(shí)行即時(shí)結(jié)算。屬地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)按月支付費(fèi)用。市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)建立結(jié)算平臺(tái)，組織各醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間的結(jié)算。市區(qū)內(nèi)定點(diǎn)單位由市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。參保人員在統(tǒng)籌區(qū)域外發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)結(jié)算。 第九十九條各經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)屬地定點(diǎn)(dn din)單位的監(jiān)督、檢查和管理。 第一(dy)百條各級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)(jgu)應(yīng)對(duì)在轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的參保人員進(jìn)行稽核，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題應(yīng)及時(shí)通知患者參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。 第十四章法律責(zé)任 第一百零一條用人單位不辦理醫(yī)療保險(xiǎn)登記的