重癥肺炎診治體會1例ppt課件(PPT 47頁)

1、探索中前行重癥肺炎診治體會1例天津市第一中心醫(yī)院ICU 李紅潔第1頁，共47頁。患者于入院前5天無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱癥狀，體溫最高39，無咳嗽、咳痰。于當(dāng)?shù)卦\所輸液治療（具體不詳）入院前2天出現(xiàn)咳嗽、咳痰癥狀，黃色粘痰。入院當(dāng)天輸液過程中出現(xiàn)胸悶、呼吸困難，轉(zhuǎn)至縣醫(yī)院，血?dú)馐?型呼吸衰竭，氣管插管、呼吸機(jī)輔助通氣后轉(zhuǎn)入我院，收入我科現(xiàn) 病 史患者男性，26歲，2016年9月22日入院主訴：發(fā)熱5天，咳、痰2天，喘憋1天，既往體健第2頁，共47頁。體 格 檢 查T37 P 96次/分 R 38次/分 BP 156/63mmHg神志清楚，紫紺，口中氣管插管，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心音有力，

2、律齊，腹軟，無壓痛，雙下肢無水腫。PH 7.26，PaCO2 44mmHg，PaO2 33mmHg，HCO3- 19.7mmol/L,BE -7.4mmol/L,SO2 53%(FiO2 100%)生命體征查 體血?dú)夥治龅?頁，共47頁。外院化驗(yàn)檢查（9月22日）血常規(guī)WBC 4.75 109/L,HGB 131g/l, PLT 138 109/L,N 82%CRP 193.9mg/L生化Na 139mmol/l,K 3.58mmol/l, Cr 142umol/l,AST 178IU/L，CK 437IU/LDICPT 14.7S，KPTT 50.7S，INR 1.28，D-二聚體 8.16

3、mg/L胸CT雙肺大片滲出、實(shí)變第4頁，共47頁。胸CT(9月22日)雙肺大片斑片、滲出、實(shí)變影，重力依賴區(qū)為著第5頁，共47頁。初步診斷重癥肺炎1呼吸衰竭(重度ARDS)2腎功能不全3肝功能不全4PaO2/FiO2 33mmHgAPACHE評分：17分，死亡風(fēng)險(xiǎn)系數(shù) 39.36%第6頁，共47頁。治療方案肺炎抗菌藥物的使用ARDS改善氧合臟器肝、腎、心臟、凝血等功能的維護(hù)第7頁，共47頁。感染的決定因素宿主致病菌藥物抗菌藥宿主致病菌體健，無禽類、疫區(qū)等接觸史需除外HIV、血液病、免疫病、腫瘤等疾病除外禽流感等傳染性疾病第8頁，共47頁。肺炎支原體和肺炎鏈球菌是重要致病菌。其他包括：流感嗜血桿

4、菌、肺炎衣原體、肺炎克雷伯菌和金黃色葡萄球菌.流感病毒占首位，其他包括副流感病毒、鼻病毒、腺病毒、人偏肺病毒及呼吸機(jī)合胞病毒。第9頁，共47頁。可能的致病菌病例特點(diǎn)病毒細(xì)菌（陽性菌、陰性菌、軍團(tuán)菌）支原體、衣原體真菌（曲霉菌、卡式肺孢子蟲）急性起病進(jìn)展迅速早期無痰肺部無啰音白細(xì)胞不高胸CT大片滲出、實(shí)變致病菌第10頁，共47頁。感染的決定因素宿主致病菌藥物抗菌藥宿主致病菌第11頁，共47頁?？咕幬锏倪x擇基礎(chǔ)疾病不明01呼吸衰竭嚴(yán)重02出現(xiàn)臟器損害03重拳猛擊全面覆蓋第12頁，共47頁?？咕幬锏倪x擇早期、廣譜、聯(lián)合、強(qiáng)效、足量陽性球菌陰性桿菌支原體軍團(tuán)菌等流感病毒巨細(xì)胞病毒真菌卡肺替加環(huán)素奧

5、司他韋更昔洛韋卡泊芬凈第13頁，共47頁。治療方案肺炎抗菌藥物的使用ARDS改善氧合臟器肝、腎、心臟、凝血等功能的維護(hù)第14頁，共47頁。ARDS治療策略第15頁，共47頁。ARDS的發(fā)病機(jī)制參與反應(yīng)的細(xì)胞 中性粒細(xì)胞巨噬細(xì)胞上皮細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞參與反應(yīng)的介質(zhì) 氧自由基蛋白溶解酶花生四烯酸代謝物補(bǔ)體系統(tǒng)凝血和纖溶系統(tǒng)PAFTNFIL .ARDS發(fā)病的炎癥機(jī)制N Engl J Med 2000;342:13341349.第16頁，共47頁。烏司他丁的抗炎作用第17頁，共47頁。烏司他丁的抗炎作用第18頁，共47頁。治 療 方 案尋找證據(jù)（血、痰培養(yǎng)、抗體等）替加環(huán)素+卡泊芬凈+更昔洛韋+奧司他韋機(jī)械

6、通氣限制性的液體管理鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、臟器功能的維護(hù)烏司他丁20萬IU bid治療 抗感染 ARDS 其他第19頁，共47頁。Day 1患者喘憋、紫紺SO2 60%80%PO2/FiO2 33mmHg(SIMV模式，PEEP 8cmH2O,VT 480ml，F(xiàn)iO2 100%) 肺復(fù)張第20頁，共47頁。肺復(fù)張（RECRUITMENT）控制性肺膨脹(SI)PEEP遞增法壓力控制法(PCV)目的： 1、通過肺復(fù)張手法使陷閉的肺泡開放。 2、設(shè)置適當(dāng)?shù)腜EEP使已開放的肺泡維持在開放狀態(tài)。第21頁，共47頁。肺復(fù)張前后SIMVBi-vent患者喘憋、紫紺SO2 60%80%PO2/FiO2 33mmHgP

7、EEP 8cmH2OVT 480mlFiO2 100%PEEP 1420cmH2OI:E=1.5:1FiO2 85100% 患者喘憋有所改善SO2 90%PO2/FiO2 45mmHg肺復(fù)張第22頁，共47頁。氣管鏡檢查主氣道、左右支氣管開口通暢，氣道粘膜無明顯充血水腫，管腔內(nèi)少許分泌物不多。各葉段支氣管開口通暢，部分氣道粘膜充血改變。非細(xì)菌性感染第23頁，共47頁。Day 2肺復(fù)張鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛激素、利尿血氧波動仍明顯氣管鏡檢查后患者血氧飽和度迅速下降，SO2 80%90%（FiO2 100%）俯臥位通氣第24頁，共47頁。俯臥位通氣NEngJ Med,2013 Jun 6;368(23):215

8、9-68第25頁，共47頁。俯臥位通氣第26頁，共47頁。DAY 37治療措施患者情況 SO2 88%96%翻身、吸痰后血氧下降明顯血壓穩(wěn)定 Description of the coPEEP 1214 P high 1820FiO2 75%90%每日俯臥位68小時(shí)烏司他丁 20萬IU bid 間斷血性泡沫痰波動中有改善第27頁，共47頁。化 驗(yàn) 結(jié) 果 宿主因素化驗(yàn)結(jié)果CD4/CD8（-）HIV（-）抗核抗體系列（-）糖化血紅蛋白5.9%血涂片（-）第28頁，共47頁?；?驗(yàn) 結(jié) 果化驗(yàn)結(jié)果CDC病毒檢測（-）卡式肺孢子蟲（-）支原體抗體（-）巨細(xì)胞病毒DNA(灌洗液）（-）巨細(xì)胞病毒IgM

9、（-）巨細(xì)胞病毒IgG（+）呼吸道合胞病毒抗體（-）A型流感病毒抗體弱（+）B型流感病毒抗體（+）化驗(yàn)結(jié)果軍團(tuán)菌抗體（-）軍團(tuán)菌DNA(灌洗液)（-）GM試驗(yàn)（血）（-）GM試驗(yàn)（灌洗液）3.366結(jié)核菌抗體弱（+）結(jié)核tspot（-）痰抗酸染色（-）痰培養(yǎng)（-）血培養(yǎng)（-）病原學(xué)檢測結(jié)果第29頁，共47頁?？咕幍恼{(diào)整9.229.239.249.259.269.279.28替加環(huán)素卡泊芬凈更昔洛韋奧司他韋亞胺培南伏立康唑（片劑）第30頁，共47頁。體溫及氧合情況第31頁，共47頁。炎性指標(biāo)第32頁，共47頁。臟器功能第33頁，共47頁。床旁胸片9月27日(Day 6)9月29日(Day 8)

10、第34頁，共47頁。病 情 進(jìn) 展ARDS肺水腫？心源性肺水腫？患者間斷出現(xiàn)心率增快，血壓升高，淡血性泡沫樣痰(翻身后明顯)測USCOM:CI 1.0SVR 3200低排高阻？第35頁，共47頁。心功能不全原因應(yīng)激性心肌病？病毒性心肌炎？膿毒癥心肌抑制？可以用一源論解釋膿毒癥炎性因子對心肌細(xì)胞的損傷第36頁，共47頁。病 情 進(jìn) 展加用西地蘭強(qiáng)心單硝酸擴(kuò)冠間斷利尿效 果FIO2 5560%，PO2/FIO2 100112mmHg患者血氧飽和度進(jìn)一步穩(wěn)定復(fù)查胸CT第37頁，共47頁。9月30日胸CT（DAY 9）雙肺多發(fā)斑片影及磨玻璃影，少量胸腔積液第38頁，共47頁。前后CT的比較9月22日9月30日第39頁，共47頁。預(yù) 后9.3010.1 10.210.310.4氧合、胸CT明顯改善 氣管切開血氧飽和度呈下降趨勢，復(fù)查胸片 高熱，血象明顯升高，拔除深靜脈置管 持續(xù)高熱，難以糾正的低氧，死亡非常惋惜，令人遺憾第40頁，共47頁。體 溫 情 況第41頁，共47頁。炎 性 指 標(biāo)第42頁，共47頁。氧合指數(shù)及乳酸第43頁，共47頁。培養(yǎng)及抗菌藥使用情況222325283010.123痰（-）（-）（-）銅綠銅綠真菌（-）（-）光滑（-）（-）血（-）（-）（-）導(dǎo)管（-）2223242526272829301234替加環(huán)素奧司他韋