心電圖危急值教學(xué)

1、心電圖危急值教學(xué)定義心電圖危急值是指危及生命的心電圖表現(xiàn)，可導(dǎo)致嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)異常甚至威脅患者生命構(gòu)成威脅，這類心電圖是急診中較常見(jiàn)的臨床急癥和危重癥常見(jiàn)心電圖室危急值診斷1 急性心肌梗死急性心肌梗塞是指冠狀動(dòng)脈持久而嚴(yán)重的心肌急性缺血所引起的局部心肌壞死臨床主要表現(xiàn)為胸骨后疼痛典型的急性心肌梗死的心電圖特征 心肌梗死定位以病理性Q波出現(xiàn)的導(dǎo)聯(lián)或ST段抬高的導(dǎo)聯(lián)定位 （1）下壁心梗在、AVF （2）高側(cè)壁心梗在、AVL （3）前間壁心梗V1-V3 （4）前壁心梗V2-V4偶見(jiàn)于V5 （5）廣泛前壁心梗I、AVL、V1- V5（V6） （6）后壁心梗， V7-V9 （7）右室：V3R 、V4R

2、 、V5R冠狀循環(huán)竇房結(jié)支右冠狀動(dòng)脈右室前支右房支右緣支左房支左旋動(dòng)脈左冠狀動(dòng)脈前降支左緣支左室間隔支左室前支（前面觀）心肌梗死 myocardial infarction1. 在R波向量本來(lái)就偏小的導(dǎo)聯(lián)（V1、 V2、V3），呈QS波；2. 在原來(lái)呈負(fù)向波Q的導(dǎo)聯(lián)，Q波增寬（0.04sec）;3. R波減小(Q/R 1/4)。Q1/4 RQ0.04sec心肌缺血、損傷和梗死的演變過(guò)程心肌損傷心肌梗死心肌梗死近期陳舊急性急性心肌缺血心肌梗死的演變過(guò)程in process of myocardial infarction 變化曲線R波ST段急性期(數(shù)開(kāi)至數(shù)周)近期(數(shù)月)陣舊期(數(shù)年)Q波T波早

3、期(數(shù)分至數(shù)小時(shí))Q波型心肌梗死的圖形演變過(guò)程Qr型A. 梗死前 B. 梗死發(fā)生 （min-h）QS型C. 梗死發(fā)生 D. 梗死發(fā)生（h-1day） （1week）急性廣泛前壁心肌梗死acute anterior wall infarctionV1 V2V4 V6 V1V6均可見(jiàn)病理性Q波，以及ST段和T波的改變，提示有廣泛前壁心肌梗死。急性下壁心肌梗死A. 急性心肌梗死發(fā)生后1h aVF V1 V2V3V5急性下壁心肌梗死B. 心肌梗死發(fā)生后24h aVF V1 V2V3V5急性下壁心肌梗死C. 心肌梗死發(fā)生后3w aVF V1 V2V3V5急性前壁心肌梗死A. 急性心肌梗死發(fā)生后1h V1

4、 V2V3V5非Q波型心肌梗死的圖形演變過(guò)程正常 心肌梗死V4 V4V4ST段壓低ST segment depression出現(xiàn)深而對(duì)稱的負(fù)向的T波appearance of deep symmetrical negative T wavesR波降低（和T波倒置）reduction of R wave voltage ( and T wave inversion )對(duì)于新出現(xiàn)或假定新出現(xiàn)的LBBB伴有典型心肌缺血癥狀的患者，應(yīng)采用下列3種心電圖標(biāo)準(zhǔn)之一診斷心肌梗死在QRS正向波的導(dǎo)聯(lián)上ST段抬高0.1mvV1- V3導(dǎo)聯(lián)上ST段下移0.1mV在QRS呈負(fù)向波的導(dǎo)聯(lián)上，ST段下移0.5mv圖1：

5、 V1-V5及I、AVL導(dǎo)聯(lián)ST段上斜型、凹面向上抬高0.151.05mV，對(duì)應(yīng)面II、III、AVF導(dǎo)聯(lián)ST段水平型壓低0.1250.3mV，V1V4呈典型異常Q波診斷：急性廣泛前壁心肌梗死圖2： II、III、AVF、 V5R、V7V 9導(dǎo)聯(lián)ST段弓背型抬高0.31.0mV，V1V5導(dǎo)聯(lián)ST段上斜型壓低0.21.0mV；PR間期0.24S診斷：急性下壁、右室、后壁心肌梗死， AVB2 嚴(yán)重的快速性心律失常2.1 窄QRS波群心動(dòng)過(guò)速2.1.1 陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速(PSVT)圖3：發(fā)作性心悸3年，再發(fā)1小時(shí)來(lái)診心電圖表現(xiàn)：P波不清、心律規(guī)整、心室率170次/分、QRS波0.10秒診斷：PS

6、VT2.1 窄QRS波群心動(dòng)過(guò)速2.1.2 快速型心房顫動(dòng)圖4 ：無(wú)P波、心室律絕對(duì)不規(guī)則，心室律快慢不一、頻率約230次/min診斷：快速型心房顫動(dòng)2.2 寬QRS波群心動(dòng)過(guò)速2.2 寬QRS波群心動(dòng)過(guò)速2.2.1 陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速(PVT)圖5: QRS時(shí)限0.12S、V1V6顯為型、R心室率為150次min、有繼發(fā)性ST 壓低、T波倒置診斷：室性心動(dòng)過(guò)速2.2 寬QRS波群心動(dòng)過(guò)速2.2.2 多形性室速與尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速(TdP)圖6：心室率200次/分、QRS寬大畸形、主波正負(fù)雙向、QRS波群圍繞基線不斷扭轉(zhuǎn)、QTs400ms診斷：多形性室速圖7：T波寬大、QTs540ms、頻

7、發(fā)室性早搏、室早RonT誘發(fā)多形室速診斷：尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速2.2 寬QRS波群心動(dòng)過(guò)速2.2.3 預(yù)激綜合征合并快速性房顫（旁路前傳優(yōu)勢(shì)型）圖8無(wú)P波、QRS波寬大、畸形、部分導(dǎo)聯(lián)可見(jiàn)預(yù)激波，RR間期絕對(duì)不整，最短RR間期220ms、心室率220次/分、R波震幅不一診斷：預(yù)激綜合征合并快速性房顫2.2 寬QRS波群心動(dòng)過(guò)速2.2.4 心室撲動(dòng)(VF)圖9 ：無(wú)QRS-T波群、有頻率多在2020次/分大振幅波動(dòng)診斷：心室撲動(dòng)2.2 寬QRS波群心動(dòng)過(guò)速心室顫動(dòng)（Vf)圖10：無(wú)QRST波群、大小不等、有極不勻齊快頻率波診斷：心室顫動(dòng)3 嚴(yán)重緩慢型心律失常嚴(yán)重緩慢型心律失常主要病竇綜合征、持

8、久性或陣發(fā)性三度房室傳導(dǎo)阻滯伴心室停搏尤其是較長(zhǎng)時(shí)間的心室停搏（5.0 s）或短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)高頻度的心室停搏臨床表現(xiàn)可感頭暈、黑蒙，暈闕，甚至猝死3 嚴(yán)重緩慢型心律失常心電圖特征 3 嚴(yán)重緩慢型心律失常心電圖特征 竇房阻滯度竇房阻滯系在規(guī)律的竇性心律中突然出現(xiàn)一個(gè)漏搏間歇，這一長(zhǎng)間歇恰等于正常竇性P-P的倍數(shù)3 嚴(yán)重緩慢型心律失常心電圖特征 竇性靜止正常P-P間期顯著長(zhǎng)的間期內(nèi)無(wú)P波發(fā)生，或P-QRS均不出現(xiàn)，長(zhǎng)的P-P間期與基本的竇性P-P間期無(wú)倍數(shù)關(guān)系。圖11：3.9秒的長(zhǎng)間期內(nèi)無(wú)P-QRS出現(xiàn)，有交界性逸搏。診斷：竇性靜止圖12：快速心房顫動(dòng)終止后有6秒的長(zhǎng)間期內(nèi)無(wú)P-QRS出現(xiàn)，有交界性

9、逸搏診斷：病態(tài)竇房結(jié)綜合征：心房顫動(dòng)、竇性靜止3 嚴(yán)重緩慢型心律失常心電圖特征 度房室傳導(dǎo)阻滯度房室傳導(dǎo)滯P波與ORS波無(wú)固定關(guān)系，P-P間期相等，房率高于室率，QRS波群形態(tài)取決于起搏點(diǎn)部位，頻率20-40次/分。心房顫動(dòng)時(shí)，如果心室律慢而絕對(duì)規(guī)則，即為房顫合并度房室傳導(dǎo)阻滯。圖13：竇性P波順序發(fā)生，心房率90次/分；R-R周期基本規(guī)則，心室率35次/分；P與R完全無(wú)關(guān)系診斷：度房室傳導(dǎo)滯4 與電解質(zhì)異常相關(guān)的急癥4.1 高鉀血癥 心電圖特征4.1 高鉀血癥血鉀濃度與心電圖表現(xiàn)密切相關(guān)圖14 、V2、V3、V4T波高尖，基底變窄，兩肢對(duì)稱，呈“帳篷狀”診斷：高鉀血癥4.2 低鉀血癥 心電圖特征圖15 、V3-V6 T波低平、有明顯U波、T-U-P融合診斷：低鉀血癥圖16：T波低平、Q-T間期0.6S、有短暫性寬QRS波心動(dòng)過(guò)