脊髓損傷的并發(fā)癥PPT課件(PPT 84頁)

1、脊髓損傷并發(fā)癥的治療2022/7/211.第1頁，共84頁。脊髓損傷并發(fā)癥？12345672022/7/212.第2頁，共84頁。脊髓損傷最嚴(yán)重的并發(fā)癥？2022/7/213.第3頁，共84頁。引起脊髓損傷患者死亡的并發(fā)癥？2022/7/214.第4頁，共84頁。 脊髓損傷（Spinal cord injury, SCI)是由于各科不同病因致其結(jié)構(gòu)的損害而出現(xiàn)功能障礙，并能引起嚴(yán)重的殘疾如截癱、四癱。康復(fù)治療是主要方法之一。 脊髓損傷后可出現(xiàn)多種并發(fā)癥，嚴(yán)重影響康復(fù)治療甚至能危及患者生命。 2022/7/215.第5頁，共84頁。循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥急性低血壓自主反射亢進(jìn)深靜脈血栓形成（DVT）肺動(dòng)

2、脈栓塞2022/7/216.第6頁，共84頁。消化系統(tǒng)麻痹性腸梗阻腸系膜上動(dòng)脈綜合征消化性潰瘍2022/7/217.第7頁，共84頁。呼吸系統(tǒng)呼吸衰竭呼吸道感染2022/7/218.第8頁，共84頁。泌尿系統(tǒng)下尿道感染（括附睪炎、前列腺或陰囊膿腫、膿毒血癥）上尿道感染尿潴留尿失禁尿結(jié)石2022/7/219.第9頁，共84頁。運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)骨化性肌炎肌肉萎縮骨質(zhì)疏松痙攣2022/7/2110.第10頁，共84頁。其他壓瘡神經(jīng)性疼痛水腫體溫調(diào)節(jié)障礙交感神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)不良2022/7/2111.第11頁，共84頁。急性低血壓為什么?2022/7/2112.第12頁，共84頁。見于高位損傷如頸段損傷，交感神經(jīng)失張

3、力/外用血管無阻力。減輕了前負(fù)荷和后負(fù)荷。心動(dòng)過緩可有頭昏等不適癥狀或無明顯癥狀。血壓可在60/40mmHg或更低，肢體溫度正常，尿量正常。處理 無癥狀不需處理，有癥狀可靜脈輸液保持正常血容量或用縮血管藥物。2022/7/2113.第13頁，共84頁。自主反射亢進(jìn)什么是自主反射亢進(jìn)？發(fā)生機(jī)理？2022/7/2114.第14頁，共84頁。出現(xiàn)在T6以上損傷，有交感受神經(jīng)反射不平衡發(fā)病率（48-92%）高血壓危相可出現(xiàn)腦出血、抽搐和死亡、心梗2022/7/2115.第15頁，共84頁。癥狀/體征：高血壓（300/100 mmHg)/心動(dòng)過緩頭痛 /焦慮抽搐損傷水平以上大汗（有人僅此項(xiàng)表現(xiàn)）2022

4、/7/2116.第16頁，共84頁。惡性刺激（誘發(fā)因素）小便：小便潴留常見，膀胱結(jié)石、泌尿道感染大便：梗阻壓瘡2022/7/2117.第17頁，共84頁。治療：認(rèn)識(shí)自主反射亢進(jìn)的危害直立體位：使靜脈血庫于足或內(nèi)臟，血壓自動(dòng)下降藥物控制血壓：直立位血壓不能控制者應(yīng)靜脈滴注硝善鈉。消除誘因：泌尿系結(jié)石感染尿管是否通暢，直腸內(nèi)糞塊嵌頓。2022/7/2118.第18頁，共84頁。藥物控制逼尿肌敏感性 舍尼亭（為競(jìng)爭(zhēng)性M膽堿受體阻滯劑） 2mg qd 膀胱逼尿肌肉毒素（保妥適）注射2022/7/2119.第19頁，共84頁。深靜脈血栓形成（DVT）是一種急性非化膿性炎癥，伴有繼發(fā)性血管腔內(nèi)血栓形成的疾

5、病2022/7/2120.第20頁，共84頁。形成原因？2022/7/2121.第21頁，共84頁。血流緩慢（靜脈回流靠良好的靜脈瓣和肌肉收縮的泵作用。血流慢組織缺氧局部凝血酶積聚）血管壁損傷（靜脈入口和結(jié)合處，管壁內(nèi)膜最為薄弱，極易發(fā)生微小損傷出現(xiàn)血小板粘附,出現(xiàn)纖維蛋白沉積）。血液高凝狀態(tài)（血小板附著性增高,血小板數(shù)增加,血漿纖蛋白原增加）。2022/7/2122.第22頁，共84頁。發(fā)病率： 手術(shù)后：27.8% 脊髓損傷：12.5-58%（4772%） 并發(fā)肺動(dòng)脈栓塞1-7% 時(shí)間為傷后1-3月2022/7/2123.第23頁，共84頁。病理 特點(diǎn)是靜脈壁有不同程度的炎癥改變，增厚和血管

6、腔內(nèi)血栓形成，血栓多與靜脈壁粘連不易脫落。2022/7/2124.第24頁，共84頁。臨床表現(xiàn)： 局部腫脹、疼痛、皮溫升高 可伴有發(fā)熱 踝部水腫、心率增快2022/7/2125.第25頁，共84頁。鑒別診斷：血腫小腿肌炎蜂窩織炎急性動(dòng)脈栓塞和淋巴水腫鑒別2022/7/2126.第26頁，共84頁。治 療： 臥床1-2周 抬高患肢 穿壓力襪 溶栓 抗凝 肝素用肝素5-7天后(法安明5000U皮下注射qd) 華法令 （口服華法令2.5mg ,qd） 手術(shù)取栓2022/7/2127.第27頁，共84頁。預(yù) 防：抗凝劑的應(yīng)用電刺激或磁刺激壓力治療2022/7/2128.第28頁，共84頁。肺動(dòng)脈栓塞為

7、什么會(huì)發(fā)生？2022/7/2129.第29頁，共84頁。 是栓子（各種原因）進(jìn)入肺動(dòng)脈及其分支，阻斷組織血液供應(yīng)所引起的病理和臨床狀態(tài)。2022/7/2130.第30頁，共84頁。發(fā)生率來自SCI后為1-7%美國(guó)每年發(fā)病率約60萬，1/3死亡2022/7/2131.第31頁，共84頁。病因DVT血栓脫落：DE是DVT的合并癥心臟病：為最常見原因腫瘤：肺癌、消化道腫瘤、絨癌妊娠和分娩2022/7/2132.第32頁，共84頁。臨床表現(xiàn)：輕者無癥狀、重者突然死亡覺見癥狀為呼吸困難，咯血表明有肺梗塞發(fā)生體征呼吸增快、紫紺、肺部可有羅音或哮鳴音心動(dòng)過速，心前區(qū)可聽到雜音中度發(fā)熱（40%）可伴有DVT的

8、癥狀與體征2022/7/2133.第33頁，共84頁。治療吸氧 糾正心衰 解除支氣管痙攣溶栓治療全國(guó)多中心方案：尿激酶2萬u/Kg體重+生理鹽水100ml靜脈滴注，1小時(shí)滴完法安明(低分子肝素）5000u ，皮下注射7天華法令2.5mg，口服每天三次，根據(jù)PT和KPTT時(shí)間后2.5mg維持3月血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者：可考慮肺血栓切除術(shù)、下腔靜脈阻斷術(shù)2022/7/2134.第34頁，共84頁。麻痹性腸梗阻2022/7/2135.第35頁，共84頁。臨床癥狀：腹部高度鼓脹數(shù)日未解大便無腹痛(T10以上)嚴(yán)重者有心率血壓的改變2022/7/2136.第36頁，共84頁。體征：腸鳴音早期亢進(jìn)，后期消失可

9、以觸及糞塊2022/7/2137.第37頁，共84頁。處理：掏出直腸及結(jié)腸內(nèi)大量糞塊改變飲食結(jié)構(gòu)加大飲水量定期大便排空大便軟化劑的應(yīng)用2022/7/2138.第38頁，共84頁。腸系膜上動(dòng)脈綜合征腸系膜上動(dòng)脈壓迫十二指腸的第三部分發(fā)生在高位SCI的并發(fā)癥 發(fā)生率低進(jìn)餐后上腹慢性絞痛，伴飽脹不適，噯氣惡心嘔吐。嘔吐發(fā)生在餐后2-3小時(shí)，吐后癥狀緩解。嘔吐站立或坐位誘發(fā)，仰臥或側(cè)臥減輕2022/7/2139.第39頁，共84頁。原因系腸系膜上動(dòng)脈分出部位過低， 腸系膜上動(dòng)脈與腹主動(dòng)脈之間夾角狹窄、 內(nèi)臟下垂?fàn)坷c系膜。鋇餐見鋇劑在十二指腸橫部受阻，不易進(jìn)入空腸。少吃多餐，餐后俯臥位或側(cè)臥位，手法上

10、推腹部臟器。保守治療無效手術(shù)2022/7/2140.第40頁，共84頁。消化性潰瘍?yōu)槭裁磿?huì)發(fā)生？脊髓損傷患者可出現(xiàn)急性胃粘膜病變及發(fā)生胃的應(yīng)激性潰瘍和出血。由于脊髓損傷后損傷水平以下的感覺喪失，應(yīng)激性潰瘍、出血甚至穿孔的診斷都比較困難，容易發(fā)生漏診。腹脹、惡心、特別是嘔吐或胃腸減壓出現(xiàn)咖啡色胃內(nèi)容物，或黑色大便，提示應(yīng)激性潰瘍 2022/7/2141.第41頁，共84頁。臨床癥狀：腹痛食欲不振出血2022/7/2142.第42頁，共84頁。治療：抗酸藥物 洛賽克等粘膜保護(hù)劑 達(dá)喜等停用相關(guān)藥物1）留置胃管持續(xù)減壓，可防止胃擴(kuò)張 清除胃酸和積血 了解出血情況 2) 冰鹽水或血管收縮劑等洗胃，可使

11、粘膜血管收縮達(dá)到止血目的 3) 靜脈用血管收縮劑（去甲腎上腺素、垂體后葉加壓素等） 2022/7/2143.第43頁，共84頁。呼吸衰竭發(fā)生在C4及其以上節(jié)段呼吸肌肉麻痹呼吸道分泌物不能有效排除Pa O2低于60mmHg,合并呼吸道阻塞是PaCO2高于50mmHg在20世紀(jì)50年代，頸椎髓損傷死亡率幾乎達(dá)到100% 2022/7/2144.第44頁，共84頁。處理氣管切開（1）上頸椎損傷： （2）出現(xiàn)呼吸衰竭者： （3）呼吸道感染痰液不易咳出者： （4）已有窒息者。 呼吸機(jī)輔助呼吸吸痰體位排痰2022/7/2145.第45頁，共84頁。呼吸道感染原因 咳嗽無力，不能有效地排除氣道的痰液 早期激

12、素與廣譜抗生素的應(yīng)用，患者氣道防御能力下降 大量痰液或膿痰成為細(xì)菌的培養(yǎng)基 2022/7/2146.第46頁，共84頁。癥狀：咳痰發(fā)熱肺部羅音CT2022/7/2147.第47頁，共84頁。處理 輔助咳嗽訓(xùn)練 體位排痰 化痰藥物 物理治療 抗生素的應(yīng)用2022/7/2148.第48頁，共84頁。骨化性肌炎指在通常無骨部位的軟組織中形成骨組織，在脊髓損傷后發(fā)生率為16%58%。發(fā)病機(jī)制不明，普遍認(rèn)為來自骨髓細(xì)胞的化生(metaphasia)或肌肉結(jié)締組織局部中胚葉和內(nèi)胚葉細(xì)胞的化生。好發(fā)部位依次為髖、膝、肩、肘。發(fā)病多在傷后14個(gè)月內(nèi)，通常發(fā)生在損傷水平以下。局部多有炎癥反應(yīng)，伴全身低熱。202

13、2/7/2149.第49頁，共84頁。癥狀軟組織中見包塊（下肢大關(guān)節(jié)周圍出現(xiàn)腫脹和發(fā)熱 ）在關(guān)節(jié)處可以影響關(guān)節(jié)活動(dòng)拍片可見高密度影血CPK 高（堿性磷酸酶 ）2022/7/2150.第50頁，共84頁。原因HO的病因不清楚。可能的觀點(diǎn)是組織氧合作用的降低或一些未知的因素導(dǎo)致了多元潛在連接組織細(xì)胞的變化，在連接組織層面之間形成新骨。受累區(qū)的損傷則是另一可能性，但未被臨床證實(shí) 2022/7/2151.第51頁，共84頁。鑒別診斷：血腫感染骨折和腫瘤等深靜脈血栓 2022/7/2152.第52頁，共84頁。治療 羥乙二磷酸二鈉可有效地限制骨化的程度，200mg/kg每天，連續(xù)2周，然后10mg/kg

14、每天。該藥治療的最佳療程12周 吲哚美辛（indomethacin）可用于非SCI情況HO術(shù)后的預(yù)防手術(shù) 手術(shù)的指征是HO嚴(yán)重影響了ROM 手術(shù)時(shí)機(jī)最好是HO觸之感到成熟后進(jìn)行 2022/7/2153.第53頁，共84頁。物理治療超聲波 1.0 W/CM2,10MIN,QD 推拿治療2022/7/2154.第54頁，共84頁。骨質(zhì)疏松骨質(zhì)疏松是SCI后骨無機(jī)物丟失的廢用綜合征的表現(xiàn)之一 為成骨功能小于破骨功能以骨量丟失、骨組織顯微結(jié)構(gòu)破壞為病理改變，骨強(qiáng)度下降、骨脆性增加、骨折危險(xiǎn)頻度增大為特征，以骨痛、易于發(fā)生骨折為主要臨床表現(xiàn)的退行性、骨代謝疾病。 2022/7/2155.第55頁，共84

15、頁。病理生理改變骨顯微結(jié)構(gòu)破壞、骨小梁變細(xì)、斷裂、穿孔、數(shù)目減少、松質(zhì)骨丟失明顯及骨密度降低、骨脆性增加是骨質(zhì)疏松的基本病理改變。 2022/7/2156.第56頁，共84頁。原因（外傷性脊髓損傷后骨質(zhì)疏松的發(fā)生機(jī)理尚不十分明確） 應(yīng)力缺乏 神經(jīng)支配缺乏2022/7/2157.第57頁，共84頁。表現(xiàn)： 無明顯的主觀癥狀 x線片骨質(zhì)密度下降 無明顯誘因的骨折2022/7/2158.第58頁，共84頁。處理： 站立練習(xí) 運(yùn)動(dòng)練習(xí) 口服藥物預(yù)防 鈣片 降鈣素 老年女性可用激素 飲食療法 2022/7/2159.第59頁，共84頁。痙攣原因： 胸12以上脊髓損傷 椎體束受損對(duì)前角細(xì)胞的抑制作用誘因：

16、 疼痛 緊張 不安全感（平衡）2022/7/2160.第60頁，共84頁。表現(xiàn)： 肌肉緊張，患者訴捆綁感 運(yùn)動(dòng)遲緩 被動(dòng)運(yùn)動(dòng)困難 2022/7/2161.第61頁，共84頁。處理：口服藥物 Benzodiazepines Baclofen Tizanidine物理治療藥物注射 Botulinum toxins Phenol Alcohol 鞘內(nèi)注射 Baclofen 2022/7/2162.第62頁，共84頁。物理治療： 站立 牽伸 神經(jīng)生理學(xué)技術(shù)2022/7/2163.第63頁，共84頁。泌尿系統(tǒng)結(jié)石由于括約肌功能的喪失，傷員因尿潴留而需長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管，容易發(fā)生泌尿道的感染與結(jié)石。 2022

17、/7/2164.第64頁，共84頁。表現(xiàn)： 出現(xiàn)結(jié)石急性發(fā)作絞痛 尿中有紅細(xì)胞 B超可以發(fā)現(xiàn)結(jié)石2022/7/2165.第65頁，共84頁。處理： 對(duì)癥 止痛、解痙、消炎 取石 體外碎石2022/7/2166.第66頁，共84頁。泌尿系統(tǒng)感染泌尿系感染是脊髓損傷患者的常見并發(fā)癥之一嚴(yán)重感染腎積水、和腎結(jié)石相互影響，如果不能及時(shí)處理，必將導(dǎo)致慢性腎功能衰竭。腎功能衰竭是SCI后的主要死亡原因，二十世紀(jì)六十年代中報(bào)道，因腎臟原因?qū)е滤劳龅陌l(fā)生率為37% 76%。 2022/7/2167.第67頁，共84頁。臨床表現(xiàn)：發(fā)熱（其特點(diǎn)為起病急而快，高熱，寒戰(zhàn)，體溫3839，頭痛，頭脹）尿白細(xì)胞增加可以出

18、現(xiàn)睪丸及附睪腫痛尿培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)致病菌2022/7/2168.第68頁，共84頁。處理： 引流尿液 大量飲水 酸化尿液 抗生素的應(yīng)用 間歇性導(dǎo)尿 平衡膀胱 確保膀胱貯尿及排尿壓力增加不超過(40cmH2O) 。 2022/7/2169.第69頁，共84頁。平衡膀胱降低尿道括約肌阻力口服藥物（哈樂）尿道括約肌注射肉毒素 2022/7/2170.第70頁，共84頁。增加排尿壓力建立反射性排尿2022/7/2171.第71頁，共84頁。壓瘡壓瘡最常發(fā)生的部位為骶尾部、股骨大粗隆、髂嵴和足跟等處 2022/7/2172.第72頁，共84頁。神經(jīng)痛脊髓損傷患者出現(xiàn)損傷平面或者相應(yīng)區(qū)域的疼痛，程度可以輕也可以十

19、分嚴(yán)重，影響患者的日常生活和治療的進(jìn)行，局部組織沒有異常發(fā)現(xiàn)，多為神經(jīng)痛。2022/7/2173.第73頁，共84頁。原因：神經(jīng)的不全損傷脊髓傳導(dǎo)纖維（中樞性）神經(jīng)根（周圍性）2022/7/2174.第74頁，共84頁。SCI患者疼痛的發(fā)生率據(jù)報(bào)道為11% 94%，疼痛多見中樞性疼痛和根性或節(jié)段性疼痛（周圍性疼痛），一般認(rèn)為多數(shù)情況下，疼痛是由于椎管內(nèi)病損，可來自完整的神經(jīng)根或切斷的神經(jīng)根或切斷的脊髓近側(cè)端處形成的神經(jīng)瘤。 2022/7/2175.第75頁，共84頁。中樞性疼痛治療：藥物治療 抗抑郁藥如阿米替林、百憂解等。止痛藥物如樂瑞卡、卡馬西平、曲馬多等鞘內(nèi)注射巴氯芬也用于治療中樞性疼痛。低中頻電療針灸治療2022/7/2176.第76頁，共84頁。周圍性疼痛的診斷及處理根性疼痛較為局限，常在損傷平面附近。它可以是突然的，也可以是波動(dòng)的，并常在不活動(dòng)時(shí)加重。 2022