腦血管病PPT課件(PPT 108頁(yè))

1、 腦血管病第1頁(yè)，共108頁(yè)。概 述急性腦血管病又稱(chēng)腦血管意外、腦卒中、中風(fēng)。是一種突然起病的腦部血液循環(huán)障礙性疾病。急性腦血管?。ˋCVD）的分類(lèi)出血性：腦出血 蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）缺血性：短暫腦缺血發(fā)作（TIA） 腦梗塞：腦血栓形成 腦栓塞 腔隙性腦梗塞第2頁(yè)，共108頁(yè)。流行病學(xué)調(diào)查中老年人最主要和常見(jiàn)疾病原因之一與心血管病、惡性腫瘤成為三大主要死因患病率719/10萬(wàn)發(fā)病率219/10萬(wàn)（年新發(fā)120-150萬(wàn)）死亡率116/10萬(wàn)（年死亡80-100萬(wàn)）近70%的存活者留有不同程度的偏癱、失語(yǔ)和癡呆（致殘率高）第3頁(yè)，共108頁(yè)。中國(guó)腦血管病的發(fā)病情況第4頁(yè)，共108頁(yè)。年齡、性

2、別差異我國(guó)平均發(fā)病年齡約在60歲左右比較西方人群早10年左右男性高于女性WHO-MONICA調(diào)查：1.5:1其中美國(guó)約為:1.3:1第5頁(yè)，共108頁(yè)。時(shí)間變動(dòng)趨勢(shì)80年代以來(lái)多數(shù)國(guó)家地區(qū) ，東歐地區(qū)我國(guó)多數(shù)地區(qū) ，少數(shù)地區(qū)90年代趨勢(shì)（上海市資料）發(fā)病率上升（男性女性），處中等水平（168.2/10萬(wàn)）死亡率處中等水平（79.2/10萬(wàn)），但是逐年下降（女性下降趨勢(shì)男性）第6頁(yè)，共108頁(yè)。疾病類(lèi)型分布我國(guó)缺血性卒中55.3-68.1%出血性卒中34.1-40.7%未分類(lèi)2.2%歐美腦梗塞65-80%腦出血5-16.7%日本 介于二者之間第7頁(yè)，共108頁(yè)。危險(xiǎn)因素不可改變的因素年齡、性別、

3、種族可以改變的因素高血壓、血脂、糖尿病、心臟病避孕藥物、體重指數(shù)（BMI）吸煙、飲酒短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）第8頁(yè)，共108頁(yè)。腦血管供應(yīng)-頸動(dòng)脈、椎動(dòng)脈第9頁(yè)，共108頁(yè)。腦血管供應(yīng)-頸動(dòng)脈、椎動(dòng)脈第10頁(yè)，共108頁(yè)。腦血管病的發(fā)病基礎(chǔ)： 血管因素血液流變學(xué)因素血流動(dòng)力學(xué)因素缺血（血管閉塞）出血（血管破裂）混合性中風(fēng)TIA腦梗塞動(dòng)脈硬化動(dòng)脈瘤血管畸形高血壓低血壓血液病血粘度改變RBC變形性蛛網(wǎng)膜下腔出血腦出血第11頁(yè)，共108頁(yè)?；疽匮鼙凇⒀鲃?dòng)力學(xué)、血液流變學(xué)三大因素病理生理第12頁(yè)，共108頁(yè)。病理生理第13頁(yè)，共108頁(yè)。血液供應(yīng)腦組織具有高灌注、高耗氧和保持血流穩(wěn)定的特點(diǎn),

4、同時(shí)大腦組織又易損傷、氧儲(chǔ)備極低、對(duì)血液和氧氣的需求量極高平均腦重 1400g、占體重2.5-3%血液灌注量占心輸出量16-20%大腦耗氧量占全身耗氧20%第14頁(yè)，共108頁(yè)。腦血管病理生理正常人rCBF40-60ml/100g/minrCBF18-20ml/100g/min 腦電圖出現(xiàn)平直波 rCBF15ml/100g/min 腦電波消失（大腦皮層活動(dòng)衰竭閾）rCBF10ml/100g/min 細(xì)胞死亡（離子泵衰竭閾）第15頁(yè)，共108頁(yè)。腦血管病理生理腦動(dòng)脈閉塞致供血區(qū)缺血，超過(guò)一定時(shí)限后就發(fā)生腦梗塞，梗塞病灶系由其缺血中心區(qū)和其周?chē)娜毖氚祹ЫM成。（Penumbra）缺血半暗帶神經(jīng)功

5、能短期內(nèi)尚存活，處于可逆狀態(tài)，但只能存在3-6小時(shí)，稱(chēng)為時(shí)間窗（Time window）治療目的是挽救半暗帶內(nèi)的腦細(xì)胞第16頁(yè)，共108頁(yè)。缺血性腦血管病 第17頁(yè)，共108頁(yè)。缺血性腦血管病短暫性腦缺血發(fā)作腦梗塞（死）腦血栓形成腦栓塞第18頁(yè)，共108頁(yè)。短暫性腦缺血發(fā)作（TIA） 短暫性腦缺血發(fā)作是由顱內(nèi)血管病變引起的一過(guò)性或短暫性、局灶性腦或視網(wǎng)膜功能障礙，臨床癥狀一般持續(xù)10-15分鐘，多在1小時(shí)內(nèi)，不超過(guò)24小時(shí)。不遺留神經(jīng)功能缺損癥狀和體征，結(jié)構(gòu)性影像學(xué)(CT、MRI)檢查無(wú)責(zé)任病變。 第19頁(yè)，共108頁(yè)。短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）TIA發(fā)病機(jī)制有（1）微栓子學(xué)說(shuō)；（2）在顱內(nèi)動(dòng)

6、脈有嚴(yán)重狹窄的情況下，血壓的波動(dòng)可使原來(lái)靠側(cè)枝循環(huán)維持的腦區(qū)發(fā)生一過(guò)性缺血；（3）血液粘度增高等血液成份改變；（4）動(dòng)脈盜血。 第20頁(yè)，共108頁(yè)。短暫性腦缺血發(fā)作（TIA） TIA患者發(fā)生卒中的幾率明顯高于一般人群。第21頁(yè)，共108頁(yè)。一.診斷（一）臨床特點(diǎn)1、年齡、性別：TIA好發(fā)于老年人，男性多于女性。2、TIA的臨床特征：發(fā)病突然；局灶性腦或視網(wǎng)膜功能障礙的癥狀；持續(xù)時(shí)間短暫；恢復(fù)完全，不遺留神經(jīng)功能缺損體征；多有反復(fù)發(fā)作的病史。3、TIA的癥狀是多種多樣的，取決于受累血管的分布。 第22頁(yè)，共108頁(yè)。臨床特點(diǎn)頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)的TIA： 多表現(xiàn)為單眼（同側(cè)）或大腦半球癥狀。視覺(jué)癥狀表

7、現(xiàn)為一過(guò)性黑朦、視野中有黑點(diǎn)等。大腦半球癥狀多為一側(cè)面部或肢體的無(wú)力或麻木，可以出現(xiàn)言語(yǔ)困難和認(rèn)知及行為功能的改變。 第23頁(yè)，共108頁(yè)。臨床特點(diǎn)椎基底動(dòng)脈的TIA： 通常表現(xiàn)為眩暈、頭痛、尿便失禁、嗜睡記憶缺失或癲癇等癥狀。第24頁(yè)，共108頁(yè)。 （二）輔助檢查1.頭顱CT和MRI；CT有助于排除與TIA類(lèi)似的顱內(nèi)病變。頭顱MRI的陽(yáng)性率更高，但是臨床并不主張常規(guī)應(yīng)用MRI進(jìn)行篩查。 第25頁(yè)，共108頁(yè)。（二）輔助檢查2.超聲檢查；頸動(dòng)脈超聲檢查應(yīng)作為T(mén)IA患者的一個(gè)基本檢查手段，?？娠@示動(dòng)脈硬化斑塊。經(jīng)顱彩色多普勒超聲：是發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)大血管狹窄的有力手段。經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖：*第26頁(yè)，共1

8、08頁(yè)。（二）輔助檢查3.腦血管造影：DSA、CTA、MRA；（1）選擇性動(dòng)脈導(dǎo)管腦血管造影（數(shù)字減影血管造影，DSA）：是評(píng)估顱內(nèi)外動(dòng)脈血管病變最準(zhǔn)確的診斷手段（金標(biāo)準(zhǔn)）。但腦血管造影價(jià)格較昂貴，且有一定的風(fēng)險(xiǎn)，其嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率約為 0.5%1.0%。 （2）CTA（計(jì)算機(jī)成像血管造影）和 MRA（磁共振顯像血管造影）：是無(wú)創(chuàng)性血管成像新技術(shù)，但是不如DSA提供的血管情況詳盡，且可導(dǎo)致對(duì)動(dòng)脈狹窄程度的判斷過(guò)度。 第27頁(yè)，共108頁(yè)。（二）輔助檢查4其它檢查： 臨床上沒(méi)有 TIA 的常規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)估順序和固定的輔助診斷檢查項(xiàng)目，常需因人而異。 對(duì)小于50歲的人群或未發(fā)現(xiàn)明確原因的 TIA

9、 患者、或是少見(jiàn)部位出現(xiàn)靜脈血栓、有家族性血栓史的 TIA 患者應(yīng)做血栓前狀態(tài)的特殊檢查。如發(fā)現(xiàn)血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積、血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間或部分凝血酶原時(shí)間等常規(guī)檢查異常，須進(jìn)一步檢查其他的血凝指標(biāo)。 第28頁(yè)，共108頁(yè)。二、治療（一）控制危險(xiǎn)因素 （二）藥物治療1.抗血小板聚集藥物： （1）阿司匹林（ASA）：環(huán)氧化酶抑制劑。國(guó)內(nèi) CAST 試驗(yàn)曾提出 150mg/d 的治療劑量能有效減少卒中再發(fā)。 （2）雙嘧達(dá)莫（DPA）：環(huán)核苷酸磷酸二酯酶抑制劑，DPA 緩釋劑聯(lián)合應(yīng)用小劑量ASA 可加強(qiáng)其藥理作用。目前，歐洲急性腦卒中治療指南已將 ASA 和 DPA 緩釋劑的復(fù)合制劑作為首先推薦

10、應(yīng)用的藥物。 第29頁(yè)，共108頁(yè)。二、治療（3）噻氯匹定：抗血小板作用與阿司匹林或雙嘧達(dá)莫不同，不影響環(huán)氧化酶，而抑制二磷酸腺苷（ADP）誘導(dǎo)的血小板聚集，但可出現(xiàn)中性粒細(xì)胞減少等嚴(yán)重并發(fā)癥，應(yīng)引起注意。 （4）氯吡格雷：與噻氯匹定同屬ADP 誘導(dǎo)血小板聚集的抑制劑，但不良反應(yīng)較前者為少，常用劑量為75mg/d。 （5）其他：目前已有一些靜脈注射的抗血小板藥物，如奧扎格雷等，也可考慮選用，但目前尚缺乏大規(guī)模臨床試驗(yàn)證實(shí)。第30頁(yè)，共108頁(yè)。二、治療建 議：（1）大多數(shù)TIA患者首選阿司匹林治療，推薦劑量為50325mg/d。（2）對(duì)于阿司匹林不能耐受或應(yīng)用“阿司匹林無(wú)效”的患者，建議應(yīng)用A

11、SA25mg和DPA緩釋劑200mg的復(fù)合制劑，2次/d，或氯吡格雷75mg/d。 第31頁(yè)，共108頁(yè)。二、治療（3）如使用噻氯匹定，在治療過(guò)程中應(yīng)注意檢測(cè)血常規(guī)。（4）頻繁發(fā)作TIA時(shí)，可選用靜脈滴注的抗血小板聚集藥物。 第32頁(yè)，共108頁(yè)。二、治療2、抗凝藥物臨床上對(duì)房顫、頻繁發(fā)作TIA或椎基底動(dòng)脈TIA 患者可考慮選用抗凝治療。*第33頁(yè)，共108頁(yè)。二、治療建 議：（1）抗凝治療不作為常規(guī)治療。（2）對(duì)于伴發(fā)房顫和冠心病的TIA患者，推薦使用抗凝治療（感染性心內(nèi)膜炎除外）。（3）TIA患者經(jīng)抗血小板治療，癥狀仍頻繁發(fā)作，可考慮選用抗凝治療。第34頁(yè)，共108頁(yè)。二、治療 3、降纖藥

12、物 TIA患者有時(shí)存在血液成分的改變，如纖維蛋白原含量明顯增高，或頻繁發(fā)作患者可考慮選用巴曲酶或降纖酶治療。（三）、TIA的外科治療 第35頁(yè)，共108頁(yè)。腦 梗 死第36頁(yè)，共108頁(yè)。腦梗死（Cerebral Infarction） 腦梗死是腦血管?chē)?yán)重狹窄或閉塞，導(dǎo)致腦血流阻斷而使腦組織發(fā)生缺血、缺氧壞死和軟化。 第37頁(yè)，共108頁(yè)。腦梗死 腦血管急性閉塞后 最初4h6h缺血區(qū)逐漸出現(xiàn)腦水腫， 12h后腦細(xì)胞開(kāi)始?jí)乃馈?24h后至第5天，腦水腫達(dá)到高峰。 從第2周開(kāi)始，腦水腫逐漸減輕，但周?chē)[仍明顯。腦組織開(kāi)始液化，軟化。 3-4周后進(jìn)入恢復(fù)期，持續(xù)數(shù)月至1-2年。 可形成出血性梗塞。

13、 第38頁(yè)，共108頁(yè)。一、診斷（一）一般性診斷1、臨床特點(diǎn)多數(shù)在靜態(tài)下急性起病，動(dòng)態(tài)起病者以心源性腦梗死多見(jiàn)，部分病例在發(fā)病前可有TIA發(fā)作。病情多在幾小時(shí)或幾天內(nèi)達(dá)到高峰，部分患者癥狀可進(jìn)行性加重或波動(dòng)。臨床表現(xiàn)決定于梗死灶的大小和部位，主要為局灶性神經(jīng)功能缺損的癥狀和體征，如偏癱、偏身感覺(jué)障礙、失語(yǔ)、共濟(jì)失調(diào)等，部分可有頭痛、嘔吐、昏迷等全腦癥狀。 第39頁(yè)，共108頁(yè)。臨床表現(xiàn)腦卒中的病灶定位 大腦半球病灶特征 腦干病變的一般體征 Weber綜合癥 MillardGubler氏綜合癥 Fovlle氏綜合癥 Wallenberg氏綜合癥 小腦病灶的一般特征 第40頁(yè)，共108頁(yè)。一、診斷

14、腦卒中的病灶定位 大腦半球病灶特征： 病灶對(duì)側(cè)可有中樞性面舌癱，及肢體運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)、視野障礙三偏征。在急性期尚可伴偏側(cè)凝視麻痹，因上額葉凝視中樞受累，致有損壞性病變時(shí)，雙眼向病灶側(cè)凝視；另合并對(duì)側(cè)肢體無(wú)力，反射低下及出現(xiàn)病理反射。 第41頁(yè)，共108頁(yè)。一、診斷腦干病變的一般體征 為交叉性癱，即同側(cè)顱神經(jīng)核性障礙并對(duì)側(cè)肢體功能障礙，另腦干又分中腦、橋腦、延髓三部分；如中腦受累同側(cè)3、4顱神經(jīng)核性障礙，橋腦則58顱神經(jīng)受累、延髓則9、10、12顱神經(jīng)核性障礙，故可依據(jù)受累的顱神經(jīng)來(lái)判斷病灶所在部位。 第42頁(yè)，共108頁(yè)。一、診斷Weber綜合癥 中腦基底部病變，也稱(chēng)為大腦腳綜合癥，病灶側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)

15、麻痹，對(duì)側(cè)偏癱，包括中樞性面舌癱。第43頁(yè)，共108頁(yè)。一、診斷MillardGubler氏綜合癥 橋腦腹外側(cè)綜合征，病灶側(cè)外展神經(jīng)癱，面神經(jīng)周?chē)c，對(duì)側(cè)偏癱，包括中樞性舌下神經(jīng)癱。 Fovlle氏綜合癥 橋腦基底內(nèi)側(cè)綜合癥：病灶側(cè)周?chē)悦嫔窠?jīng)癱，兩眼向病灶側(cè)的同向凝視麻痹，對(duì)側(cè)偏癱。 第44頁(yè)，共108頁(yè)。一、診斷Wallenberg氏綜合癥 延髓背外側(cè)綜合征，（小腦后下動(dòng)脈梗塞綜合癥）表現(xiàn)為眩暈發(fā)作，眼震，共濟(jì)失調(diào)，同側(cè)面5、9、10顱神經(jīng)受累及對(duì)側(cè)半身交叉性感覺(jué)障礙。第45頁(yè)，共108頁(yè)。一、診斷小腦病灶的一般特征 主要特征有眩暈、軀干或肢體共濟(jì)失調(diào)，醉酒步態(tài)，辯距不良，意向性震顫，吟詩(shī)

16、樣語(yǔ)言，伴有眼震，同側(cè)肢體肌張力減退，另可有后組顱神經(jīng)受損，病側(cè)小腦征或?qū)?cè)肢體中樞性輕癱，應(yīng)警惕誤診。 第46頁(yè)，共108頁(yè)。一、診斷2、輔助檢查 （1）血液檢查;血小板、凝血功能、血糖等。（2）影像學(xué)檢查：可直觀地顯示腦梗死的范圍、部位、血管分布、有無(wú)出血、陳舊和新鮮梗死灶等，幫助臨床判斷組織缺血后是否可逆、血管狀況以及血液動(dòng)力學(xué)改變。幫助選擇溶栓患者、評(píng)估繼發(fā)出血的危險(xiǎn)程度。 第47頁(yè)，共108頁(yè)。一、診斷 CT；常用，但對(duì)超早期缺血性病變和皮質(zhì)或皮質(zhì)下小的梗死灶不敏感，特別是后顱窩的腦干和小腦梗死更難檢出。 在超早期階段（發(fā)病6小時(shí)內(nèi)），可以發(fā)現(xiàn)一些輕微的變化：大腦中動(dòng)脈高密度征；皮質(zhì)

17、邊緣（尤其是島葉）以及豆?fàn)詈藚^(qū)灰白質(zhì)分界不清楚；腦溝消失等。通常平掃在臨床上已經(jīng)足夠使用。若進(jìn)行血管成像或灌注成像或要排除腫瘤、炎癥等則需注射造影劑增強(qiáng)顯像。第48頁(yè)，共108頁(yè)。一、診斷 頭顱磁共振（MRI） 標(biāo)準(zhǔn)的MRI序列（T1、T2 和質(zhì)子相）對(duì)發(fā)病幾個(gè)小時(shí)內(nèi)的腦梗死不敏感。彌散加權(quán)成像（DWI）可以早期顯示缺血組織的大小、部位，甚至可顯示皮質(zhì)下、腦干和小腦的小梗死灶。早期梗死的診斷敏感性達(dá)到88%-100%，特異性達(dá)到 95%-100%。 灌注加權(quán)成像（PWI）是靜脈注射順磁性造影劑后顯示腦組織相對(duì)血液動(dòng)力學(xué)改變的成像。灌注加權(quán)改變的區(qū)域較彌散加權(quán)改變范圍大，目前認(rèn)為彌散-灌注不匹配

18、區(qū)域?yàn)榘氚祹А?第49頁(yè)，共108頁(yè)。一、診斷 經(jīng)顱多普勒超聲（TCD） 對(duì)判斷顱內(nèi)外血管狹窄或閉塞、血管痙攣、側(cè)枝循環(huán)建立程度有幫助。最近，應(yīng)用于溶栓治療的監(jiān)測(cè)，對(duì)預(yù)后判斷有參考意義。 血管影像 雖然現(xiàn)代的血管造影已經(jīng)達(dá)到了微創(chuàng)、低風(fēng)險(xiǎn)水平，但是對(duì)于腦梗死的診斷沒(méi)有必要常規(guī)進(jìn)行血管造影數(shù)字減影（DSA）檢查。在開(kāi)展血管內(nèi)介入治療、動(dòng)脈內(nèi)溶栓、判斷治療效果等方面DSA很有幫助，但仍有一定的風(fēng)險(xiǎn)。 第50頁(yè)，共108頁(yè)。一、診斷磁共振血管成像（MRA）、CT血管成像（CTA）等是無(wú)創(chuàng)的檢查，對(duì)判斷受累血管、治療效果有一定的幫助。 其他 正電子發(fā)射斷層掃描（PET）、氙加強(qiáng) CT、單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)

19、斷層掃描（SPECT）等，多在有條件的單位用于研究。 第51頁(yè)，共108頁(yè)。神經(jīng)影像檢查新技術(shù)的應(yīng)用:超早期（1.5；48 小時(shí)內(nèi)接受過(guò)肝素治療（aPTT 超出正常范圍）。 血小板計(jì)數(shù)100，000/mm ，血糖180mmHg，或舒張壓 100mmHg。 妊娠。 不合作。 第78頁(yè)，共108頁(yè)。治療（3）溶栓藥物治療方法 尿激酶：100萬(wàn) IU -150 萬(wàn)IU，溶于生理鹽水 100-200ml中，持續(xù)靜滴30min。 rtPA：劑量為 0.9mg/kg ( 最大劑量 90mg)， 先靜脈推注 10% (1min)，其余劑量連續(xù)滴，60min滴完。 第79頁(yè)，共108頁(yè)。治療（4）溶栓治療時(shí)的

20、注意事項(xiàng) 將患者收到ICU或者卒中單元進(jìn)行監(jiān)測(cè)。 定期進(jìn)行神經(jīng)功能評(píng)估，在靜脈點(diǎn)滴溶栓藥物過(guò)程中 1次/15 min；隨后 6h內(nèi)，1次/30min；此后1次/60 min，直至24h。 患者出現(xiàn)嚴(yán)重的頭痛、急性血壓增高、惡心或嘔吐，應(yīng)立即停用溶栓藥物，緊急進(jìn)行頭顱 CT檢查。 血壓的監(jiān)測(cè)：溶栓的最初2h內(nèi) 1 次/15 min，隨后6h內(nèi)為 1次/30 min，此后，1次/60min，直至24h。如果收縮壓185mmHg或者舒張壓105mmHg，更應(yīng)多次檢查血壓。可酌情選用-受體阻滯劑，如拉貝洛爾、壓寧定等。如果收縮壓230mmHg或舒張壓140mmH可靜滴硝普鈉。 第80頁(yè)，共108頁(yè)。治

21、療 靜脈溶栓后，繼續(xù)綜合治療，根據(jù)病情選擇個(gè)體化方案。 溶栓治療后24 小時(shí)內(nèi)一般不用抗凝、抗血小板藥，24 小時(shí)后無(wú)禁忌證者可用阿司匹林 300mg/d，共 10天，以后改為維持量75-100mg/d。 不要太早放置鼻胃管、導(dǎo)尿管或動(dòng)脈內(nèi)測(cè)壓導(dǎo)管。 第81頁(yè)，共108頁(yè)。治療建 議： （1）對(duì)經(jīng)過(guò)嚴(yán)格選擇的發(fā)病3h內(nèi)的急性缺血性腦卒中患者應(yīng)積極采用靜脈溶栓治療。首選 rtPA，無(wú)條件采用 rtPA時(shí)，可用尿激酶替代。 （2）發(fā)病3-6h的急性缺血性腦卒中患者可應(yīng)用靜脈尿激酶溶栓治療，但選擇患者應(yīng)該更嚴(yán)格。 第82頁(yè)，共108頁(yè)。治療（3）對(duì)發(fā)病6h以內(nèi)的急性缺血性腦卒中患者，在有經(jīng)驗(yàn)和有條件

22、的單位，可以考慮進(jìn)行動(dòng)脈內(nèi)溶栓治療研究。 （4）基底動(dòng)脈血栓形成的溶栓治療時(shí)間窗和適應(yīng)證可以適當(dāng)放寬。 （5）超過(guò)時(shí)間窗溶栓多不會(huì)增加治療效果，且會(huì)增加再灌注損傷和出血并發(fā)癥，不宜溶栓，恢復(fù)期患者應(yīng)禁用溶栓治療。 第83頁(yè)，共108頁(yè)。溶栓治療的利-弊起病6小時(shí)起病24小時(shí)溶栓治療血管部分再通血管主干閉塞第84頁(yè)，共108頁(yè)。溶栓治療的利-弊顱內(nèi)出血比例高靜脈溶栓 6-8%動(dòng)脈溶栓 9-12%機(jī)會(huì)難得必須在 3或6小時(shí)內(nèi)生理狀態(tài)好療效好的比例高 38%腦梗死溶栓后顱內(nèi)出血第85頁(yè)，共108頁(yè)。治療2、降纖治療* （1）巴曲酶 （2）降纖酶 *130mg/dl （3）其他降纖制劑 建 議： （1

23、）腦梗死早期（特別是 12 小時(shí)以內(nèi)）可選用降纖治療；高纖維蛋白原血癥患者更積極降纖治療。 （2）應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證、禁忌證。 第86頁(yè)，共108頁(yè)。治療3、抗凝治療 （1）普通肝素（unfractionated heparin,UFH） （2）低分子肝素（Low Molecular Weight Heparin，LMWH） （3）類(lèi)肝素 （4）抗凝作為輔助治療 第87頁(yè)，共108頁(yè)。治療建 議： （1）一般急性腦梗死患者不推薦常規(guī)立即使用抗凝劑。 （2）使用溶栓治療的患者，一般不推薦在 24 小時(shí)內(nèi)使用抗凝劑。 第88頁(yè)，共108頁(yè)。治療（3）如果無(wú)出血傾向、嚴(yán)重肝腎疾病、血壓180/100m

24、mHg等禁忌證時(shí)，下列情況可選擇性使用抗凝劑： 心源性梗死（如人工瓣膜、心房纖顫，心肌梗死伴附壁血栓、左心房血栓形成患者，容易復(fù)發(fā)卒中。 缺血性卒中伴有蛋白 C 缺乏、蛋白 S 缺乏、活性蛋白 C 抵抗等易栓癥患者；癥狀性顱外夾層動(dòng)脈瘤患者；顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄患者。 臥床的腦梗死患者可使用低劑量肝素或相應(yīng)劑量的 LMW 預(yù)防深靜脈血栓形成和肺拴塞。 第89頁(yè)，共108頁(yè)。治療4、抗血小板制劑 （1）阿司匹林（2）其他抗血小板制劑 糖蛋白IIb/IIIa受體抑制劑第90頁(yè)，共108頁(yè)。治療建 議： （1）多數(shù)無(wú)禁忌證的不溶栓患者應(yīng)在卒中后盡早（最好 48小時(shí)內(nèi)）開(kāi)始使用阿司匹林。（2）溶栓的患者應(yīng)在溶栓 24 小時(shí)后使用阿司匹林，或阿司匹林與潘生丁緩釋劑的制劑。（3）推薦劑量阿司匹林150-300mg/d，4周后改為預(yù)防劑量。 第91頁(yè)，共108頁(yè)。治療5、擴(kuò)容6、中藥治療：如丹參、川芎、 三七、葛根素、銀杏葉制劑等 第92頁(yè)，共108頁(yè)。治療（四）神經(jīng)保護(hù)劑 （五）