暨南大學醫(yī)學院外科學I段復習總結(首版)(共11頁)

1、標題: 暨南大學醫(yī)學院外科學I段復習總結(首版) 作者:吳 侃 修改日期: 2008-1-24 PAGE 20#結節(jié)性甲狀腺腫(ji zhun xin zhn)：彌漫性甲狀腺腫隨著缺碘時間延長，病變(bngbin)繼續(xù)發(fā)展，擴張的濾泡便聚集成多個大小不等的結節(jié)，形成之。#胸骨(xingg)后甲狀腺腫：病程較長、體積巨大的甲狀腺腫，除可如兒頭樣大小，下垂于頸下胸骨前方外，還可向胸骨后延伸生長形成胸骨后甲狀腺腫，既壓迫氣管和食管，還可壓迫頸深部大靜脈，引起頭頸部靜脈回流障礙，出現(xiàn)面部青紫、腫脹及頸胸部淺表靜脈擴張。單純性甲狀腺腫甲大切指征：1、壓迫氣管、食管或喉返神經而引起臨床癥狀者；2、胸骨后甲

2、狀腺腫；3、巨大甲狀腺腫影響生活和工作者；4、結節(jié)性甲狀腺腫繼發(fā)有功能亢進者；5、結節(jié)性甲狀腺腫疑有惡變者。甲亢手術指征為：1、繼發(fā)性甲亢或高功能腺瘤；2、中度以上的原發(fā)性甲亢；3、腺體較大，伴有壓迫癥狀，或胸骨后甲狀腺腫等類性甲亢；4、抗甲狀腺藥物或131I治療后復發(fā)者或堅持長期用藥有困難者。妊娠中早期的甲亢病人凡具有上述指征者仍應考慮手術治療。MC已懷孕3個月婦女甲亢，應：手術。甲亢手術禁忌證：1、青少年患者；2、癥狀較輕者；3、老年病人或有嚴重器質性疾病不能耐受手術者。甲亢手術的術前準備：為了避免甲亢病人在基礎代謝率高亢的情況下進行手術的危險，術前應采取充分而完善的準備以保證手術順利進行

3、和預防術后并發(fā)癥的發(fā)生。1、一般準備：對精神過度緊張或失眠者可適當應用鎮(zhèn)靜和安眠藥以消除病人的恐懼心情。發(fā)生心衰者應予以洋地黃制劑。2、術前檢查：除全面體檢和必要的化驗檢查外還應包括：1）頸部透視或攝片了解有無氣管受壓或移位；2）詳細檢查心臟有無擴大、雜音或心律不齊等，并作心電圖檢查；3）喉鏡檢查確定聲帶功能；4）測定基礎代謝率，了解甲亢程度，選擇手術時機。3、藥物準備：1）可先用硫脲類藥物，待甲亢癥狀得到基本控制后，即改服2周碘劑，再進行手術。2）開始即用碘劑，2-3w后甲亢癥狀得到基本控制（脈率90次/min以下，BMR2.5cm）或高位潰瘍；4、胃十二指腸復合性潰瘍；5、潰瘍不能除外惡變

4、或已經惡變者。#胃潰瘍術后并發(fā)癥：術后早期并發(fā)癥：1、術后胃出血：術后24h出血多為手術技巧的問題；出血發(fā)生在術后10-20d多為縫線處感染或粘膜下膿腫腐蝕血管所致。多數病例經非手術治療可使出血停止，少數病人需再次手術止血。2、胃排空障礙：表現(xiàn)為胃擴張、胃潴留無蠕動波。多數病人經保守治療，禁食、胃腸減壓、營養(yǎng)支持、給予胃動力促進劑等多能好轉，若無改善應當考慮合并機械性梗阻因素存在的可能。3、胃壁缺血壞死、吻合口破裂或瘺：由于術中切斷了胃小彎側的血供可引起小彎胃壁缺血壞死。術后發(fā)生吻合口破裂病人有高熱、脈速、腹痛以及彌漫性腹膜炎表現(xiàn)，需立即手術修補；癥狀較輕無彌漫性腹膜炎時，可先行禁食、嚴密觀察

5、，有穿孔腹膜炎時應再次手術，修補穿孔、引流腹腔。4、十二指腸殘端破裂：多發(fā)生于術后24-48h。主要癥狀是突然發(fā)生右上腹疼痛(tngtng)、發(fā)熱、腹膜炎體征及血WBC升高。5、術后梗阻(gngz)：包括輸入(shr)襻梗阻、吻合口梗阻和輸出襻梗阻。遠期并發(fā)癥：1、堿性反流性胃炎：多在胃切除手術或迷走神經切斷加胃引流術后數月至數年發(fā)生，由于畢II式術后堿性腸液、胰液和膽汁返流入殘胃，破壞胃粘膜屏障，導致胃粘膜充血、水腫、糜爛等改變。臨表為上腹或胸骨后燒灼痛、嘔吐膽汁樣液和體重減輕。2、傾倒綜合癥：系由于胃大切后，原有的控制胃排空的幽門竇、幽門括約肌及十二指腸球部解剖結構不復存在，加上部分病人胃

6、腸吻合口過大，導致胃排空過速所產生的一系列綜合征。3、潰瘍復發(fā)：由于胃切除量不夠，胃竇部粘膜殘留，迷走神經切斷不完全，以及輸入空腸過長等因素引起。胃切除術后可形成吻合口潰瘍，臨表為潰瘍病癥狀再現(xiàn)，有腹痛及出血。4、營養(yǎng)性并發(fā)癥：體重減輕、貧血、腹瀉與脂肪瀉、骨病。5、迷走神經切斷術后腹瀉：與腸轉運時間縮短、腸吸收減少、膽汁酸分泌增加以及刺激腸蠕動的體液因子釋放有關。6、殘胃癌：指胃十二指腸潰瘍病人行胃大切5y以上殘余胃發(fā)生的原發(fā)癌。#胃癌的診斷：早期診斷的懷疑對象：1、有胃癌家族史或原有胃病史的人群；2、40y以上有上消化道癥狀而無膽道疾病者；3、原因不明的消化道慢性失血者；4、短期內體重明顯

7、減輕，食欲不振者。檢查方法：1、X線鋇餐檢查：仍是目前胃癌的主要診斷方法之一，缺點是不能取活檢作組織學檢查，且不如胃鏡直觀，對早期為癌診斷較為困難。2、纖維胃鏡檢查：優(yōu)點在于可以直接觀察病變部位，且可以對可疑病灶直接鉗取小塊組織作病理組織學檢查。3、影像學檢查：常用的有腹部超聲、超聲內鏡、多層螺旋CT。除了能了解胃腔內和胃壁本身的情況外，主要用于判斷胃周LN，胃周器官等有無轉移或浸潤，是目前胃癌術前TNM分期的首選方法。4、胃癌微轉移的診斷：主要采用連續(xù)病理切片、免疫組化、RT-PCR、流式細胞術、細胞遺傳學、免疫細胞化學等先進技術，檢測LN、骨髓、周圍靜脈血及腹腔內的微轉移灶，陽性率顯著高于

8、普通病理檢查。可為醫(yī)生判斷預后、選擇術式、確定LN清掃范圍、術后確定分期及建立個體化的化療方案提供依據。MC胃癌癌前病變如慢性萎縮性胃炎、胃潰瘍、胃息肉等的診斷最佳方法為：纖維光束胃鏡or病理切片。（纖維胃鏡絕對是胃癌和癌前病變的最佳診斷方法，不但可以直接觀察還可以抓活檢，但此選項為“纖維光束胃鏡”，不清楚是不是只能看不能抓的意思。而病理診斷是一切疾病的診斷金標準，但病理切片是指把整個病灶切下來再制片觀察，如宮頸癌錐切病檢就是要把宮頸錐切后按表盤十二個小時的方向等分切為十二塊，每塊再制2、3張片鏡檢。就此題來看胃潰瘍和胃息肉或有可能在胃大切或局部病灶切除后作病理切片檢查，而慢性萎縮性胃炎就不大

9、可能了，所以似乎也并不恰當。綜上，個人認為纖維光束胃鏡可能性稍大）#胃癌的治療原則：治療原則：1、治療方法應根據胃癌的分期、生物學特性以及病人的全身狀況來選擇；2、對進展期病例應爭取行為癌根治術；3、對中晚期胃癌因有較高的復發(fā)率和轉移率，必須積極地輔以手前后化療、放療、免疫治療的功能綜合治療以提高療效；4、如病期較晚或主要的臟器有嚴重的并發(fā)癥而不宜作根治性切除，也應爭取做原發(fā)灶的姑息性治療切除以利進行綜合治療；5、對無法切除的晚期胃癌也應積極采用綜合治療。1、手術(shush)治療：手術在胃癌的治療中占主導地位，根治性手術是能夠達到治愈目的的重要方法。只要病人條件(tiojin)許可無明顯遠處

10、轉移，均應手術探查，爭取根治切除。即使不能達到根治目的，也應使腫瘤組織減少(jinsho)到最低限度，以便為其他非手術治療創(chuàng)造條件，進行合理的綜合治療。2、胃癌的化療：用于根治性手術的術前、術中和術后，延長生存期。晚期胃癌患者采用適量化療，能減緩腫瘤的發(fā)展速度，改善癥狀，有一定的近期效果。3、放療：胃癌對放射線敏感性較低，因此多數學者不主張術前放療。因胃癌復發(fā)多在癌床和鄰近部位，故術中放療有助于防止胃癌的復發(fā)。4、熱療：以42-45度蒸餾水恒溫下行腹腔內高溫灌洗，并可添加各種抗癌藥物。5、免疫治療。6、中醫(yī)中藥治療：人參、黃芪、六味地黃丸。7、基因治療。#單純性腸梗阻：只是腸內容物通過受阻而無

11、腸管血運障礙。#絞窄性腸梗阻：系指梗阻并伴有腸壁血運障礙者，可因腸系膜血管受壓、血栓形成或栓塞等引起。MC腸梗阻的臨床表現(xiàn)：腹痛、嘔吐、腹脹、停止自肛門排氣排便。MC絞窄性腸梗阻的臨床表現(xiàn)：1、持續(xù)性劇烈腹痛，嘔吐出現(xiàn)早、劇烈而頻繁；2、早期出現(xiàn)休克；3、有明顯腹膜刺激征，腸鳴音減弱或消失；4、腹脹不對稱，可有固定壓痛；5、嘔吐物、胃腸減壓抽出液、肛門排出物為血性；6、經積極非手術治療而癥狀體征無明顯改變；7、腹部X線檢查見孤立、突出長大的腸袢，不因時間而改變位置。#麥氏點：是臍與右髂前上棘連線的中、外1/3交界處，為闌尾根部在腹前外側壁的體表投影點，闌尾炎時常于此處捫及壓痛，也是外科盲腸及闌

12、尾手術常選的手術入路。#急性單純性闌尾炎：屬輕型闌尾炎或病變早期。病變多只限于粘膜和粘膜下層，闌尾外觀輕度腫脹，漿膜充血并失去正常光澤，表面有少量纖維素性滲出物。鏡下見闌尾各層均有水腫和NC浸潤，粘膜表面有小潰瘍和出血點。臨床癥狀和體征均較輕。MC轉移性腹痛的原因：炎癥由粘膜向漿膜進展最后累及壁腹膜。#闌尾炎的鑒別診斷：1、胃十二指腸潰瘍穿孔：穿孔溢液可沿升結腸旁溝流至右下腹部，與急性闌尾炎的轉移性右下腹痛很相似。病人有既往消化性潰瘍病史及近期潰瘍病加重的表現(xiàn)，查體時除右下腹壓痛外，上腹仍有疼痛和壓痛，板腹和腸鳴音消失等腹膜刺激癥狀也較明顯。站立位腹部平片膈下有游離氣體可幫助鑒別診斷。2、右側

13、輸尿管結石：；腹痛多在右下腹，但多呈絞痛，并向腰部及會陰部外生殖器放射。血尿。X線在輸尿管走行部位呈現(xiàn)結石陰影。B超檢查可見腎盂積水、輸尿管擴張和結石影。3、婦產科疾病：宮外孕腹痛從下腹開始，常有急性失血癥狀和腹腔內出血體征，有停經史；體檢有宮頸舉痛、附件腫塊，陰道后穹窿穿刺有血性液體等。卵巢濾泡或黃體囊腫破裂的臨表與宮外孕相似，但病情較輕。急性輸卵管炎和急性盆腔炎常有膿性白帶和盆腔的雙側對稱性壓痛，經陰道后穹窿穿刺可獲膿液，涂片檢查可見G-雙球菌，盆腔B超可幫助鑒別診斷。4、急性腸系膜淋巴結炎：兒童(r tng)急性闌尾炎常需與之鑒別。病兒多有上感史，腹部壓痛部位(bwi)偏內側，且不太固定

14、，可隨體位變更。5、其他：急性胃腸炎、膽道系統(tǒng)(xtng)感染性疾病、右側肺炎、胸膜炎、回盲部腫瘤、Crohn病、Meckel憩室炎或穿孔、小兒腸套疊。闌尾切除術后并發(fā)癥：1、出血：闌尾系膜的結扎線松脫，引起系膜血管出血。常在術后發(fā)現(xiàn)，表現(xiàn)為腹痛、腹脹和失血性休克等癥狀。關鍵在于預防。2、切口感染：是最常見的術后并發(fā)癥。表現(xiàn)為術后3d左右切口脹痛或跳痛，體溫升高，局部紅腫、壓痛明顯，甚至出現(xiàn)波動等。3、粘連性腸梗阻：是術后較常見的遠期并發(fā)癥。早期手術，術后左側臥位，早期離床活動可適當預防此并發(fā)癥。4、闌尾殘端炎：闌尾殘端保留過長時，術后可發(fā)生殘端炎癥，表現(xiàn)與闌尾炎相同癥狀。5、糞瘺：很少見。常

15、于術后數日內由切口排出糞臭分泌物，其余與闌尾周圍膿腫臨表類似。MC幾種特殊類型闌尾炎的處理，其中錯誤的是：妊娠后期闌尾炎應該保守治療。#直腸指檢的臨床意義：是簡單而重要的臨床檢查方法，對及早發(fā)現(xiàn)肛管、直腸癌意義重大。經肛直腸指檢可發(fā)現(xiàn)以下一些常見病變：1、痔；2、肛瘺；3、直腸息肉；4、肛管、直腸癌；直腸指檢還可發(fā)現(xiàn)直腸肛管外的一些常見疾病，如前列腺炎、盆腔膿腫、急性附件炎、骶前腫瘤；如在直腸膀胱陷凹或直腸子宮陷凹觸及硬結，應考慮腹腔內腫瘤的種植轉移。#結腸癌的臨床表現(xiàn)：1、排便習慣與糞便性狀的改變：常為最早出現(xiàn)的癥狀，多表現(xiàn)為排便次數增加、腹瀉、便秘、糞便中帶血、膿或粘液。2、腹痛：也是早期

16、癥狀之一，常為定位不確切的持續(xù)性隱痛，或僅為腹部不適或腹脹感，出現(xiàn)腸梗阻時則腹痛加重或為陣發(fā)性絞痛。3、腹部腫塊：多為瘤體本身，有時可能為梗阻近側腸腔內的積糞。腫塊大多堅硬，呈結節(jié)狀。如為橫結腸和乙狀結腸癌可有一定活動度。如癌腫穿透并發(fā)感染時，腫塊固定，且有明顯壓痛。4、腸梗阻癥狀：一般屬結腸癌的晚期癥狀，多表現(xiàn)為慢性低位不完全腸梗阻，主要表現(xiàn)是腹脹和便秘。腹部脹痛或陣發(fā)性絞痛。當發(fā)生完全梗阻時，癥狀加劇。左側結腸癌有時可以急性完全性結腸梗阻為首先出現(xiàn)的癥狀。5、全身癥狀：由于慢性失血、癌腫潰爛、感染、毒素吸收等，病人可出現(xiàn)貧血、消瘦、乏力、低熱等。病情晚期可出現(xiàn)肝腫大、黃疸、浮腫、腹水、直腸

17、前凹腫塊、鎖骨上LN腫大及惡病質等。由于癌腫病理類型和部位的不同，臨床表現(xiàn)也有區(qū)別。一般右側結腸癌以全身癥狀、貧血、腹部腫塊為主要表現(xiàn)，左側結腸癌是以腸梗阻、便秘、腹瀉、便血等癥狀為顯著。MC左側結腸癌并發(fā)急性腸梗阻時應：造瘺、癌腫曠置、二期切除。#直腸癌的診斷：1、FOBT：為初篩手段，陽性者再作進一步檢查；2、直腸指檢：是診斷直腸癌最重要的方法，中國人直腸癌近75%為低位直腸癌，能在直腸指檢時觸及。3、內鏡檢查：包括直腸鏡、乙狀直腸鏡、纖維結腸鏡。內鏡檢查不僅可在直視下肉眼做出診斷，而且可以取活組織進行病理檢查。4、影像學檢查(jinch)：1）鋇灌腸(gunchng)；2）腔內B超檢查(

18、jinch)；3）CT檢查；4）腹部超聲檢查。5、腫瘤標記物：目前公認的在大腸癌診斷和術后監(jiān)測有意義的腫瘤標記物是CEA。6、其他檢查。#低位直腸癌：指距齒狀線5cm以內的直腸癌，治療時在手術方式的選擇上有所不同。MC 75y，F(xiàn)，嚴重心臟病，低位直腸癌，治療方案為：D。A、腹會陰聯(lián)合根治術（不耐受）；B、經腹直腸癌切除術（原則上適用于中高位直腸癌）；C、局切；D、放化療#肛裂：是齒狀線下肛管皮膚層裂傷后形成的小潰瘍。#直腸肛管周圍膿腫：指直腸肛管周圍軟組織內或其周圍間隙發(fā)生的急性化膿性感染，并形成膿腫。膿腫破潰或切開后常形成肛瘺。#肛瘺：指肛門周圍的肉芽腫性管道，由內口、瘺管、外口三部分組成

19、。內口常位于直腸下部或肛管，多為一個；外口在肛周皮膚，可為一個或多個，經久不愈或間歇性反復發(fā)作，是常見的直腸肛管疾病之一，任何年齡都可發(fā)病，多見于青壯年男性。MC肛瘺切除術適用于：低位單純性肛瘺。MC什么是混合痔：內痔通過豐富靜脈叢吻合支和相應部位的外痔相互融合而成。#肝癌的臨床表現(xiàn)：1、肝區(qū)疼痛：有半數以上病人以此為首發(fā)癥狀，多為持續(xù)性鈍痛、刺痛或脹痛。主要是由于腫瘤迅速生長，使肝包膜張力增加所致。位于肝右葉頂部的癌腫累及橫膈，則疼痛可牽涉至右肩背部。當肝癌結節(jié)發(fā)生壞死、破裂，引起腹腔內出血時，則表現(xiàn)為突然引起右上腹劇痛和壓痛，出現(xiàn)腹膜刺激征等急腹癥表現(xiàn)。2、全身和消化道癥狀：早期常不易引起

20、注意，主要表現(xiàn)為乏力、消瘦、食欲減退、腹脹等。部分病人可伴有惡心、嘔吐、發(fā)熱、腹瀉等癥狀。晚期則出現(xiàn)貧血、黃疸、腹水、下肢浮腫、皮下出血及惡病質等。3、肝腫大：為中晚期肝癌最常見的主要體征。肝腫大呈進行性，質地堅硬，邊緣不規(guī)則，表面凹凸不平呈大小結節(jié)或巨塊。癌腫位于肝右葉頂部這可使膈肌抬高，肝濁音界上升。在不少情況下，肝腫大或肝區(qū)腫塊是病人自己偶然捫及而成為肝癌的首發(fā)癥狀的。肝腫大顯著者可充滿整個右上腹或上腹，右季肋部明顯隆起。4、此外如發(fā)生肺骨腦等處轉移，可發(fā)生相應癥狀。少數病人還可有低血糖癥、RBC增多癥、高血鈣和高膽固醇血癥的特殊表現(xiàn)。5、并發(fā)癥：肝性昏迷、上消化道出血、癌腫破裂出血及繼

21、發(fā)感染。#肝癌的診斷依據：1、臨床表現(xiàn)2、無其他原因AFP對流免疫電泳法陽性或放免法400ug/L，持續(xù)4w以上，并能除外妊娠、活動性肝病、生殖腺胚胎源性腫瘤及轉移性肝癌者。3、影像學檢查有明確肝內實質性病變，能排除肝血管瘤和轉移性肝癌并且有以下條件者：1）AFP200ug/L；2）典型肝癌影像學表現(xiàn)；3）無黃疸的ALP或GGT明顯上升；4）遠處有明確的轉移灶或腹水血性或檢到癌細胞；5）明確的乙肝標志物陽性的肝硬化。4、針穿活檢具有確診意義。MC老年男性體檢肝肋下劍下均大，無黃疸，B超未見液性暗區(qū)，肝動脈造影見放射狀缺損：BA、膽汁性肝硬化；B、肝癌；C、肝囊腫；D、肝膿腫；E、肝血管瘤。#肝

22、癌(n i)的治療原則：早期診斷，早期治療，根據不同病情進行綜合治療，是提高療效的關鍵；而早期施行手術切除仍是目前首選(shu xun)的、最有效的治療方法。1、手術(shush)治療：適應癥：1）病人一般情況較好；2）肝功能正常或僅有輕度損害；3）無廣泛肝外轉移性腫瘤。2、B超引導下經皮穿刺腫瘤行射頻、微波或注射無水酒精治療，以及體外高能超聲聚焦療法；3、化療；4、放療；5、生物治療；6、中醫(yī)中藥治療。#門-腔靜脈系之間的四條交通支：1、胃底、食管下段交通支：門脈血流經胃冠狀靜脈、胃短靜脈，通過食管胃底靜脈與奇靜脈、半奇靜脈的分支吻合，流入上腔靜脈。2、直腸下端、肛管交通支：門脈血流經腸系膜下靜脈、直腸上靜脈與直腸下靜脈、肛管靜脈吻合，流入下腔靜脈。3、前腹壁交通支：門脈左支的血流經臍旁靜脈與腹上深靜脈、腹下深靜脈吻合，分別流入上下腔靜脈。4、腹膜后交通支：在腹膜后，有許多腸系膜上下靜脈分支與下腔靜脈分支相互吻合。#夏科三聯(lián)癥：肝外膽管梗阻合并感染時臨床主要表現(xiàn)為上腹部劇烈疼痛、寒戰(zhàn)高熱和黃疸，是膽管炎的基本表現(xiàn)和早期癥狀。#病例分析：1、最可能診斷：AOSC2、診據：Reynolds五聯(lián)征基本齊全、實驗室檢查見高血象、影像學檢查見膽道梗阻和感染征象。3、鑒別診斷：1）膽囊炎；2）肝膿腫；3）壺腹周圍癌、胰頭癌。#4、急性梗阻性化膿性膽管炎的手術方