新版產科護士輸液換錯液體不良事件評析ppt

1、產科護士換錯(Cuo)液體不良事件評析第一頁，共十三頁。不良事件經(Jing)過實習護士誤將次日液體為當日更換液體輸入后患者發(fā)現錯誤錯誤結果兩瓶(Ping)液體均為該產婦液體，兩瓶(Ping)液體作用為：補液、補充能量第二頁，共十三頁。不良事件(Jian)后果患者引起精神緊張，溝通后緩解滿意責任護士道歉。產婦正常出院，對科室滿意定性：三類不良事件(未造成后果的事件：雖然發(fā)生的錯誤事實，但未給病人機體與功能造成任何損害，或有輕微(Wei)后果而不需任何處理可完全康復。)第三頁，共十三頁。原因分(Fen)析1.護士長：1）日常工作督查不到位2.責任護士： 1）責任心不強。 2）帶教不到位。缺乏經驗

2、。 3）未嚴格三查九對。 4）工作機械化.5）未按時巡視3.環(huán)境： 1）制度流程 不合理。2）治療室液體安排不合理。 3 ）貼次日液體時間不合理患者以及家屬：對自己(Ji)每日輸液情況不了解 第四頁，共十三頁。整改(Gai)1：護士長加強質控1.護士長加強日常工作督導2.選擇高素質的啟蒙者帶教老師(Shi)，規(guī)范帶教老師(Shi)培訓3.高危時段護理管控，嚴格執(zhí)行質控標準第五頁，共十三頁。手把手的教，以實(Shi)習護士看為主，放手不放眼，以實習護士做為主，放手不放心，以檢查實習護士為主（但要適時進行檢查，放手不放心）整改(Gai)2：放手不放眼“三步曲”帶教傾注真情，改善獨生子女自我意識第六

3、頁，共十三頁。整改3：規(guī)范今日輸液和明(Ming)日輸液放置第七頁，共十三頁。整改4：改變明日(Ri)輸液貼瓶時間1.不良事件之前：貼次日液體瓶是連班貼，一般16:00之前完(Wan)成2.不良事件之后：貼次日液體瓶是白班貼，16:00到18:00完成第八頁，共十三頁。警鐘(Zhong)長鳴：培養(yǎng)護士的慎獨精神每個職業(yè)都需要“慎獨”，護士工作性質不同，面對的是人，關系到生命，更需要慎獨。護士的慎獨修養(yǎng)則是護理道德的最(Zui)高境界，是護士在沒有任何外界監(jiān)督時，仍然能夠嚴于律己。一方面護理工作具體、緊張，需極其細致、耐心和一絲不茍的操作，另一方面護理工作多數時間是個體獨立承擔。因此，護士的慎獨

4、修養(yǎng)直接關系到護理質量。第九頁，共十三頁。警鐘長鳴：端正工作態(tài)(Tai)度護士工作切忌不能有絲毫麻痹大意之念，“差之毫厘，失之千里”，加強責任(Ren)意識才是良好的動因，也是最佳出發(fā)點.責任意識對護士來說不是可有可無的，而是必須自我內修、點滴養(yǎng)成這種意識。責任意識與工作職責的要求是緊密聯系的第十頁，共十三頁。高危時段的護士長及時調配與高效管控能力把關(Guan)各層級護士各班次、各項制度的關(Guan)鍵環(huán)節(jié)提升巡視質量，做到過程管控增加實習護士不良事件情景教學，更換液體關鍵操作指導及驗證培養(yǎng)帶教老師的責任及榮譽感建(Jian)議第十一頁，共十三頁。THANKYOU第十二頁，共十三頁。內容(Rong)總結產科護士換錯液體不良事件評析。兩瓶液體均為該產婦液體，兩瓶液體作用為：補液、補充(Chong)能量。定性：三類不良事件(未造成后果的事件：雖然發(fā)生的錯誤事實，但未給病人機體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復。1.護士長：1）日常工作督查不到位。4）工作機械化.5）未按時巡視。3.環(huán)境： 1）制度流程 不合理。2.選擇高素質的啟蒙者帶教老師，規(guī)范帶教老師培訓。手把手的教，以實習護士看為主，。放手不放眼，以實習護士做為主，。放手不放心，以檢查實習護士為主（但要適時進行檢查，放手不放心）。整改3：規(guī)范今日輸液和明日輸液放置。2.不良