內(nèi)固定取出同意書

1、秀山縣中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)固定取出術(shù)知，情同意書患者姓名：楊春花|性別：女 |年齡：64歲 |病歷號(hào)：20125疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我患有1、右股骨外髁骨折內(nèi)固定術(shù)后骨性愈合；2、右脛骨平臺(tái) 骨折內(nèi)固定術(shù)后骨性愈合；3、右膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎需要在持硬外或全身 麻 醉下進(jìn)行內(nèi)固定取出手術(shù)。骨折患者常行內(nèi)固定手術(shù)以恢復(fù)肢體功能，手術(shù)方式有金屬接骨板螺釘、髓 內(nèi)釘?shù)取?nèi)植物長(zhǎng)期存留體內(nèi)有可能出現(xiàn)異物反應(yīng)、周圍軟組織受到磨損、應(yīng) 力遮擋甚至松動(dòng)、折斷等并發(fā)癥?；颊吖钦塾虾罂梢钥紤]行內(nèi)固定取出術(shù)。內(nèi)固定取出術(shù)的目的是降低內(nèi)植物長(zhǎng)期存留體內(nèi)導(dǎo)致的異物反應(yīng)、對(duì)周圍組 織磨損、應(yīng)力遮擋等并發(fā)癥的發(fā)生率。手術(shù)潛

2、在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策:醫(yī)生告知我手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒有在此列出，具 體的手術(shù)方式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān) 我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。我理解任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重 的過敏性休克，甚至危及生命。我理解此手術(shù)存在以下風(fēng)險(xiǎn)和局限性：1）麻醉意外，嚴(yán)重者可致休克、甚至危及生命；2）根據(jù)術(shù)中情況變更術(shù)式或內(nèi)固定方式；3）術(shù)中損傷神經(jīng)、血管及鄰近器官，如運(yùn)動(dòng)神經(jīng)損傷致相應(yīng)肌肉功能失支配，引起高位截癱；皮神經(jīng)損傷致相應(yīng)部位麻木疼痛；血管損傷導(dǎo)致大出血，嚴(yán) 重者可致休

3、克，至危及生命；4）圍手術(shù)期心、肺、腦血管意外出現(xiàn)：a）腦出血或腦栓塞，神志不清，昏迷甚至死亡；b）心律失常，心肌梗死，心力衰竭，血壓降低，休克，甚至死亡；c）肺栓塞，呼吸功能障礙，呼吸衰竭甚至死亡；5）傷口并發(fā)癥：出血、血腫、裂開、不愈合、感染，瘺管及竇道形成；各種原 因傷口不能一期閉合，需植皮、皮瓣移植或延遲關(guān)閉等；術(shù)后創(chuàng)口部疤痕形 成，甚至可能形成增殖性疤痕或疤痕疙瘩。6）術(shù)中尿管并發(fā)癥出現(xiàn)。7）內(nèi)固定取出的意外情況，需行二次或多次手術(shù)：a）拆除內(nèi)固定過程中造成新的骨折；b）內(nèi)固定物無法取出或全部取出而永久存留體內(nèi)。8）術(shù)后因長(zhǎng)期臥床可能出現(xiàn)墜積性肺炎、褥瘡、廢用性骨質(zhì)疏松、血栓閉塞性

4、脈管炎、泌尿系感染、下肢靜脈血栓形成，嚴(yán)重者肺栓塞，甚至死亡；9）術(shù)后可能因壓迫性或廢用性骨質(zhì)疏松，或者其他意外暴力導(dǎo)致創(chuàng)傷部位再骨 折或其他部位骨折；10）不恰當(dāng)?shù)墓δ苠憻捇蜻^早負(fù)（持）重，可能導(dǎo)致創(chuàng)傷部位再骨折或其他部位 骨折；11）其他難以預(yù)料的嚴(yán)重情況或預(yù)計(jì)到但無法避免的意外情況出現(xiàn)，導(dǎo)致病情加 重；4、我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾 病或者有吸煙史，以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情 加重或心腦血管意外，甚至死亡。我理解術(shù)后如果我不遵醫(yī)囑，可能影響手術(shù)效果。特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn)：1、內(nèi)固定到出術(shù)后，右膝關(guān)節(jié)功能改善不明顯；2、其它可能發(fā)生的意外情況?；颊咧檫x擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的 并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次手術(shù)的 相關(guān)問題。我同意在手術(shù)中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的手術(shù)方式做出調(diào)整。我理解我的手術(shù)需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。我并未得到手術(shù)百分之百成功的許諾?；颊吆灻灻掌?年月日如果患者無法簽署知情同意書，請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名 與患者關(guān)系 簽名日期 年月日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告