基層現(xiàn)場急救常見問題與對策（一）

1、基層現(xiàn)場急救常見問題與對策（一）現(xiàn)場搶救記錄問題楊萍芬北京急救中心 主任醫(yī)師北京急救醫(yī)療培訓(xùn)中心 專家顧問北京西城區(qū)醫(yī)學(xué)會 醫(yī)療事故鑒定專家北京醫(yī)學(xué)教育協(xié)會 專家顧問北京市衛(wèi)生系列專家?guī)?高職評審專家電話郵箱 yangpingfen 急救病歷書寫工作相關(guān)法律文件人大法律(全國人民代表大會制定) 中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法 中華人民共和國傳染病防治法 2 0 0 4 0 8 2 6 中華人民共和國合同法1 9 9 9 0 3 1 5行政法規(guī)(國務(wù)院制定發(fā)布)醫(yī)療事故處理?xiàng)l例醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例 中華人民共和國醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范及實(shí)施辦法 中共中央國務(wù)院關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定

2、5部門規(guī)章（衛(wèi)生部制定) 全國醫(yī)院工作條例醫(yī)院工作制度醫(yī)院工作制度的補(bǔ)充規(guī)定病歷書寫基本規(guī)范（試行）11 2 2醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定處方管理辦法（試行） 急救病歷書寫工作相關(guān)法律條文醫(yī)院工作制度衛(wèi)生部 第七條 醫(yī)療登記、統(tǒng)計(jì)制度各種醫(yī)療登記，要填寫完整、準(zhǔn)確，字跡清楚，并妥善保管。第十五條 急診室工作制度 對急診病員應(yīng)以高度的責(zé)任心和同情心，及時(shí)、嚴(yán)肅、敏捷地進(jìn)行救治，嚴(yán)密觀察病情變化，作好各項(xiàng)記錄。疑難、危重病員應(yīng)即請上級醫(yī)師珍視或急會診。對危重不宜搬動的病員，應(yīng)在急診室就地組織搶救，待病情穩(wěn)定后再護(hù)送病房。第三十條轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科制度 病員轉(zhuǎn)院，如估計(jì)途中可能加重病情或死亡者，應(yīng)留院處置，待病情

3、穩(wěn)定或危險(xiǎn)過后，再行轉(zhuǎn)院。較重病人轉(zhuǎn)院時(shí)應(yīng)派醫(yī)護(hù)人員護(hù)送。病員轉(zhuǎn)院時(shí)，應(yīng)將病歷摘要隨病員轉(zhuǎn)去。病歷書寫基本規(guī)范（1）衛(wèi)醫(yī)發(fā)1 0 0 1 2 2 第三條 病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。第四條 病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資 料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng) 當(dāng)符合病歷保存的要求。第五條 病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯 名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。第六條 病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表 述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。第七條 病歷書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保 留原記錄清楚、可

4、辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不 得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。 上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。病歷書寫基本規(guī)范（2）衛(wèi)醫(yī)發(fā)1 0 0 1 2 2病歷書寫基本規(guī)范（3）衛(wèi)醫(yī)發(fā)1 0 0 1 2 2中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法病歷資料在醫(yī)療糾紛中的重要意義病歷書證物證病歷資料的重要性因患方原因延誤診療導(dǎo)致不良后果 案例 3 某女，29歲，已婚、兩地分居。因深夜突然腹痛伴惡心、嘔吐打120電話要求急救。急救醫(yī)生到達(dá)現(xiàn)場見患者一般情況尚好，腹部有壓痛，反跳痛、肌緊張不明顯。醫(yī)生為排除異位妊娠詢問性行為史。患者矢口否認(rèn)?？紤]為胃腸炎，給予654-2注射后勸其到醫(yī)院做進(jìn)

5、一步檢查?；颊邎?jiān)決拒絕去醫(yī)院并履行了簽字手續(xù)，讓救護(hù)車返回。第二天下午患者病情加重，最后死于宮外孕破裂大出血?；颊呒覍僬J(rèn)為屬于醫(yī)療事故造成死亡，向區(qū)衛(wèi)生局提出醫(yī)療鑒定，要求賠償20萬元。區(qū)醫(yī)學(xué)會鑒定認(rèn)為屬三級醫(yī)療事故。急救中心不服，提出再次鑒定。市醫(yī)學(xué)會再次鑒定結(jié)果：不屬于醫(yī)療事故。 病歷書寫與醫(yī)療事故鑒定的相關(guān)問題病歷對醫(yī)療鑒定的影響因素1. 不規(guī)范病歷 2. 涂改、偽造病歷（因可能引起爭議,司法界深惡痛絕） 3. “完善”后的病歷（實(shí)際就是偽造） 案例 4 某女 17歲 因腹痛一天到當(dāng)?shù)啬翅t(yī)院就醫(yī)。急診醫(yī)生未做詳細(xì)體檢及記錄,給予輸液后讓其回家。當(dāng)晚患者因病情加重到另一家醫(yī)院就醫(yī)并收住院治

6、療，住院6小時(shí)后因病情惡化治療困難，轉(zhuǎn)至第三家醫(yī)院，后因病情危重?fù)尵葻o效死亡。 患者家屬認(rèn)為由于醫(yī)院延誤診斷、治療搶救不利造成患者死亡，將三家醫(yī)院告上法庭，要求賠償。法院委托醫(yī)學(xué)會進(jìn)行醫(yī)學(xué)鑒定。第二家醫(yī)院的急診記錄第二家醫(yī)院的急診搶救記錄轉(zhuǎn)院時(shí)的知情同意簽字記錄第三家醫(yī)院的辯訴 點(diǎn)評 本案經(jīng)醫(yī)學(xué)會專家鑒定認(rèn)為：首診醫(yī)院急診值班醫(yī)生沒有認(rèn)真書寫急診診療記錄，明顯違反了病歷書寫基本規(guī)范中的相關(guān)規(guī)定。第二、三家醫(yī)院所提供的醫(yī)療文書可證明患者的死亡與該醫(yī)院的醫(yī)療行為沒有因果關(guān)系，因此，首診醫(yī)院被鑒定為一級醫(yī)療事故，該院在事故中承擔(dān)次要責(zé)任。 法律依據(jù) 病歷書寫基本規(guī)范第三、四、五條。醫(yī)院工作制度第十五

7、條，第2款。 案例 5 某女 40歲 因服用氯氮平后行為異常神志模糊，由120急救車送至某醫(yī)院救治。醫(yī)方在接診時(shí)未按相關(guān)規(guī)章制度對患者進(jìn)行規(guī)范的體格檢查及必要的輔助檢查，當(dāng)患者出現(xiàn)呼吸困難時(shí)，未進(jìn)一步全面檢查，也未認(rèn)真觀察病情變化.4小時(shí)后因病情惡化搶救無效死亡。 患者家屬認(rèn)為由于醫(yī)院延誤診斷、治療搶救不利造成患者死亡，將醫(yī)院告上法庭，要求賠償。法院委托醫(yī)學(xué)會進(jìn)行醫(yī)學(xué)鑒定。醫(yī)療事故技術(shù)鑒定 分析意見：1 患者因服用氯氮平后神志模糊，由120急救車送至北京安定醫(yī)院救治。醫(yī)方在接診時(shí)未按相關(guān)規(guī)章制度對患者進(jìn)行規(guī)范的體格檢查及必要的輔助檢查，影響了對病情嚴(yán)重程度的判斷，延誤了對患者的診治；在留觀期間

8、當(dāng)患者出現(xiàn)呼吸困難時(shí)，醫(yī)方仍未予重視，未進(jìn)一步全面檢查，之后也未認(rèn)真觀察病情變化。醫(yī)方在該患者診療過程中存在違規(guī)行為。2 多數(shù)專家認(rèn)為，根據(jù)現(xiàn)有資料，醫(yī)方不能證明其違規(guī)行為與患者死亡無因果關(guān)系，本病例構(gòu)成醫(yī)療事故。少數(shù)專家認(rèn)為醫(yī)方雖有違規(guī)行為，但其違規(guī)行為與患者死亡無直接因果關(guān)系。3 患者家屬未能提供準(zhǔn)確病史，對醫(yī)方正確判斷精神病患者的病情也有一定影響。4 根據(jù)血氯氮平濃度檢測結(jié)果，考慮患者死因系氯氮平 中毒可能性大。但由于家屬拒絕尸檢，患者準(zhǔn)確死亡原因難以確定。鑒定結(jié)論： 根據(jù)醫(yī)療事故處理?xiàng)l例第二條、第四條第一款、第十一條、醫(yī)療事故分級標(biāo)準(zhǔn)（試行）一（一）、醫(yī)療事故技術(shù)鑒定暫行辦法第三十三條

9、第五項(xiàng)、第三十六條第三項(xiàng)規(guī)定，醫(yī)療事故爭議屬于一級甲等醫(yī)療事故，首都醫(yī)科大學(xué)附屬安定醫(yī)院承擔(dān)次要責(zé)任。 點(diǎn)評 本案經(jīng)醫(yī)學(xué)會專家鑒定認(rèn)為：醫(yī)方在接診時(shí)未按相關(guān)規(guī)章制度對患者進(jìn)行規(guī)范的體格檢查、病情記錄及必要的輔助檢查，影響了對病情嚴(yán)重程度的判斷，延誤了對患者的診治；醫(yī)方在該患者診療過程中存在違規(guī)行為。醫(yī)方不能證明其違規(guī)行為與患者死亡無因果關(guān)系，本病例構(gòu)成一級醫(yī)療事故，該院在事故中承擔(dān)次要責(zé)任。 法律依據(jù) 病歷書寫基本規(guī)范第三、四、五條。醫(yī)院工作制度第十五條，第2款。 急救病歷書寫 問診問診的基本方法 問診是醫(yī)生治病的第一步。醫(yī)生的儀容外表、言談舉止直接影響患者與醫(yī)生的交流和對信任。面對一位急診患

10、者，我們?nèi)绾螁栐\，不同的醫(yī)生有不同的問診方法，但是，主動關(guān)懷病人，創(chuàng)造良好氛圍是我們首先必須做到的。問診時(shí)需要注意的問題1 由主訴開始，讓患者充分陳述他認(rèn)為最重要的首發(fā)癥狀開始的時(shí)間、演變過程。2 提問時(shí)注意系統(tǒng)性和目的性，要避免使用醫(yī)學(xué)用語，避免逼問、重復(fù)提問。3 對于患者提出的問題，醫(yī)生不清楚或不懂時(shí)，不要隨便應(yīng)付。4 切忌暗示性提問或誘導(dǎo)病人，以免影響病史的真實(shí)性。如心前區(qū)絞痛病人，不應(yīng)問：“心前區(qū)痛向肩放散嗎?”而應(yīng)問：“心前區(qū)痛時(shí),還有哪個(gè)部位痛?” 。老年人的問診 1 用簡單清楚、通俗易懂的問題提問。2 減慢問診速度，讓患者有足夠的時(shí)間思索回憶，必要時(shí)做適當(dāng)?shù)闹貜?fù)。3 注意患者的反

11、應(yīng)，判斷其是否聽懂問題4 仔細(xì)詢問既往病史及用藥史。主訴、病史 主訴的內(nèi)容 1 主訴一般不超過20個(gè)字，敘述患者就診的原因，本次就診最主要的癥狀、體征及持續(xù)的時(shí)間。2 主訴多于一項(xiàng)，需按照癥狀發(fā)生的先后順序列出，并記錄每個(gè)癥狀的持續(xù)時(shí)間。3 在特殊情況下可以使用已確診的疾病名稱?，F(xiàn)病史的內(nèi)容1 發(fā)病過程：患病時(shí)間、前驅(qū)癥狀、病程緩急、可能的病因和誘因2 主要癥狀的特點(diǎn)：癥狀發(fā)生部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間及程度3 病情的發(fā)展：病情是持續(xù)性還是間歇發(fā)作，是進(jìn)行性加重還是逐漸好轉(zhuǎn)，緩解或加重的因素等。4 伴隨癥狀：出現(xiàn)的時(shí)間、特點(diǎn)及與主要癥狀之間的關(guān)系。5 診療經(jīng)過：在何時(shí)何處就醫(yī)，做過何種診療，療效如何

12、6 一般情況：包括精神、食欲、睡眠、大小便等。7 記錄與鑒別診斷有關(guān)的陰性資料。既往史的內(nèi)容 1 已確診的疾病病情，治療、用藥情況。2 藥物及其他過敏史。3 傳染病史、預(yù)防接種史?；橛返膬?nèi)容 婚育史對于已婚女性在發(fā)生急性腹部疼痛時(shí)，具有重要的鑒別意義，因此一定不能忽略。 案例 6 與主訴有關(guān)的AMI漏診病例 某男 73歲主訴：喘憋2小時(shí)現(xiàn)病史：患者2小時(shí)前無明顯誘因出現(xiàn)喘憋、端坐呼吸，呼吸急促、大汗、口唇紫紺，自覺胸悶胸痛，服硝酸甘油2片后癥狀無好轉(zhuǎn)，呼叫120。發(fā)病后無頭痛頭暈，無惡心嘔吐，無腹痛無二便失禁。既往史：冠心病下壁心肌梗死9年，平日間斷服藥。高血壓史30年，平日服降壓0號，血壓

13、波動范圍160-140/80-120 體格檢查：血壓210/120毫米汞柱 HR 116次/分 R 26次/分 ，神清，呼吸急促，口唇紫紺，雙肺呼吸音粗糙，可聞及濕羅音，心率116次/分，律齊，雙下肢有水腫。初步診斷：冠心病 急性左心衰 陳舊心肌梗死 高血壓3級現(xiàn)場搶救記錄：病歷點(diǎn)評問題1 主訴和病史：主訴僅有喘憋2小時(shí)，現(xiàn)病史中又出現(xiàn)了胸痛 的記錄，胸痛本身是比較嚴(yán)重的癥狀，而嚴(yán)重的癥狀必須要 在主訴中記錄，由此可見，本例主訴與現(xiàn)病史明顯不符。問題2 診斷思路:只注意了與喘憋相關(guān)的疾病，忽略了陳舊心肌梗 塞的既往病史，誤認(rèn)為本次發(fā)病只是急性左心衰竭。 其實(shí)，確實(shí)存在急性左心衰竭，但是，如果急

14、救醫(yī)生能夠結(jié)合患者胸痛的病史，認(rèn)真考慮一下造成急性左心衰竭的原因，可能就不會出現(xiàn)急性心肌梗死漏診的情況了。體格檢查 正確、全面的體格檢查，對于醫(yī)生作出診斷并制定治療方案的重要性和價(jià)值占30-60%。因此，熟練掌握正確的體格檢查基本功，就可以對50-70%的常見病提出診斷意見。 張桂英主編：診斷學(xué)全國高等學(xué)校醫(yī)學(xué)規(guī)劃教材 高等教育出版社 2004年第一版 體格檢查中應(yīng)注意的事項(xiàng)1 儀表端莊、態(tài)度和藹、讓病人采取舒適體位。2 嚴(yán)肅認(rèn)真，方法規(guī)范不缺項(xiàng)，順序不顛倒。檢查時(shí)做到輕柔、細(xì)致、準(zhǔn)確、熟練。3 病情危重，需立即急救不允許詳細(xì)檢查時(shí)，應(yīng)根據(jù)病人主訴和主要臨床表現(xiàn)做重點(diǎn)檢查、待病情穩(wěn)定后再做詳細(xì)

15、查體。4 診查場所應(yīng)盡量保持肅靜、整潔、光線充足、冷天注意保暖。 5 體格檢查記錄應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)順序進(jìn)行書寫。6 專科特殊情況應(yīng)當(dāng)根據(jù)?？菩枰涗?。 案例 7 未救治的急性心肌梗死病例患者男65歲，因胸悶、氣短30分鐘呼叫120急救，發(fā)病后自行吸氧并口服速效救心丸20粒，急救車到時(shí)稍緩解。既往有冠心病史。體格檢查：血壓120/80毫米汞柱 R16次/分 P80次/分，一般情況尚可，神清，呼吸平穩(wěn)，口唇無紫紺，雙肺呼吸音可，未聞及濕羅音，心音可，心率80次/分，律齊，腹軟，四肢活動可。心電圖檢查：病歷點(diǎn)評初步診斷：冠心病 心絞痛 不完全性右束枝傳導(dǎo)阻滯 陳舊下壁心肌梗死電話隨訪入院診斷：急性前壁心

16、肌梗死問題1：陳舊心肌梗死的病史沒有引起急救醫(yī)生的重視問診記錄很粗疏，沒有進(jìn)行詳細(xì)認(rèn)真的體格檢查問題2： 未給患者保留靜脈通道以防意外忽略了心電圖ST段異常抬高的表現(xiàn) 搶救記錄搶救記錄-醫(yī)療行為的客觀證據(jù)患者病情變化和搶救治療的真實(shí)記錄 急診病案中最重要的部分 醫(yī)療事故技術(shù)鑒定最重要的基本材料 醫(yī)患雙方客觀重要的法律證據(jù) 急診搶救記錄應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、完整 案例 8 晚期肝癌患者現(xiàn)場搶救記錄：病歷點(diǎn)評問題1：無升壓藥、無呼吸興奮劑 17：03患者血壓0，心率60次/分，呼吸12次/分，提示呼吸、循環(huán)衰竭，但未使用呼吸興奮劑和升壓藥。問題2 ： 生命體征與頸動脈搏動、心電圖、心電監(jiān)護(hù)不符合17：03生命體征記錄心率60次/分，病情記錄中卻是頸動脈搏動未及，心電圖：竇性心律。17：08生命體征記錄心率20次/分，病情記錄中卻是心音消失，心電監(jiān)護(hù)示室顫，三者明顯不符。17:13生命體征記錄心率16次/分，心電