兒童下呼吸道感染的影像診斷和鑒別課件

1、兒童下呼吸道感染的影像診斷和鑒別影像檢查方法及其優(yōu)劣胸片胸部CT透視影像檢查方法及其優(yōu)劣方法物理原理優(yōu)點缺點其他平片X線顯示解剖全貌顯示器官細微結(jié)構(gòu)費用最低廉透視X線動態(tài)觀察變化；多方向觀察輻射劑量大；圖象質(zhì)量較差；無需鎮(zhèn)靜；費用較低廉CTX線顯示器官細節(jié)和解剖結(jié)構(gòu)；檢查迅速需要鎮(zhèn)靜；有時需要增強費用較高；有輻射影像檢查方法及其優(yōu)劣照片正位胸片，視病情需要加側(cè)位片3歲以下仰臥位；3歲以上小兒立位高質(zhì)量胸片（采用短時間曝光而減少運動偽影）對正確診斷至關(guān)重要，要避免因吸氣不足而導(dǎo)致的誤判 呼氣相片或患兒體位旋轉(zhuǎn)可能導(dǎo)致對肺炎的錯誤判斷。嬰兒巨大胸腺影、青春期兒童的乳頭影及長發(fā)均可干擾胸片判讀影像檢

2、查方法及其優(yōu)劣正常胸部正側(cè)位影像檢查方法及其優(yōu)劣嬰幼兒胸片vs年長兒胸片影像檢查方法及其優(yōu)劣呼氣相vs吸氣相影像檢查方法及其優(yōu)劣位置正vs斜影像檢查方法及其優(yōu)劣胸腺影影像檢查方法及其優(yōu)劣胸腺影影像檢查方法及其優(yōu)劣胸腺影影像檢查方法及其優(yōu)劣對于無法解釋的肺部或氣道疾病，胸部透視和食道造影可提供重要信息（如氣道食管瘺、血管環(huán)和異物），通過透視還可以清晰觀察縱隔移位和橫膈運動。CT常有助于發(fā)現(xiàn)肺實質(zhì)、胸膜和縱隔的復(fù)雜病變。影像檢查方法及其優(yōu)劣男，10歲。陣發(fā)咳喘數(shù)年。胸片表現(xiàn)正常。影像檢查方法及其優(yōu)劣影像檢查方法及其優(yōu)劣 男，2月。呼吸促10余天，加重伴喘憋5天影像檢查方法及其優(yōu)劣 男，2月。頸深部

3、血管瘤壓迫氣道影像檢查方法及其優(yōu)劣高分辨率CT (HRCT)在彌漫性肺疾患或疑有支氣管擴張癥的病例中具有價值。對于單純肺炎的診斷作用有限，其最大價值在于顯示肺膿腫和積膿，除外先天性疾?。ㄈ缦忍旎危私庑仄５拿庖咭种苹純旱姆尾孔兓蛑笇?dǎo)肺穿刺活檢。影像檢查方法及其優(yōu)劣急性間質(zhì)性肺炎2周后復(fù)查支氣管肺炎 由支氣管炎、細支氣管炎發(fā)展而來，支氣管壁充血、水腫及細胞浸潤，管腔內(nèi)充滿炎性滲出物，炎癥向下蔓延引起腺泡性肺泡炎或小葉性實變。肺炎還可經(jīng)kohn氏孔和lambert氏管外，小葉間隔不全處侵及相鄰肺泡。由于支氣管不同程度阻塞，小兒易致肺不張或氣腫。臨床表現(xiàn)高熱、咳嗽、甚至呼吸困難、紫紺。體檢

4、聞干、濕啰音。 支氣管肺炎X線表現(xiàn)：斑片狀病灶：斑片狀小病灶為支氣管肺炎的主要表現(xiàn)，直徑1-2.5cm；邊緣模糊，沿支氣管分布，以中下肺野、中內(nèi)帶較密集，由于病灶相互重疊或融合，可構(gòu)成大片密度不均的陰影。肺紋理增多和通氣障礙：肺紋理增多、模糊，有時見雙軌征。小支氣管不同程度阻塞致小片不張和泡性氣腫，與肺內(nèi)炎癥混雜。亞段性以上不張和肺氣腫在嬰幼兒也并不少見。肺門增重、模糊：有時可見結(jié)節(jié)狀致密影，多由肺門區(qū)血管、支氣管周圍炎和淋巴結(jié)炎引起。支氣管肺炎支氣管肺炎呼吸道合胞病毒肺炎小兒下呼吸道感染最常見的病原本病冬春多見病理改變 主要為毛細血管炎和間質(zhì)炎 纖維素阻塞性毛細支氣管炎 肺泡腔內(nèi)有水腫滲出物

5、及壞死細胞呼吸道合胞病毒肺炎呼吸道合胞病毒肺炎X線表現(xiàn)間質(zhì)肺炎 常為雙側(cè)性，可累及多個肺葉 肺紋理增多，纖細條狀間質(zhì)改變，自肺門向外圍擴展，可以交織成網(wǎng)，紋理和網(wǎng)狀陰影之間散在小點狀陰影。淡薄模糊之斑片影近半數(shù)病例有條、片狀至節(jié)段狀肺不張，以右上、中葉及左舌葉好發(fā)，少數(shù)右上葉不張局限性或小泡性肺氣腫。 毛細支氣管炎M, 8個月呼吸道合胞病毒肺炎F，2歲呼吸道合胞病毒肺炎腺病毒肺炎小兒肺炎的5%-9% 病死率為3%-8%病原體腺病毒、常見 、少見病理 支氣管、肺泡間質(zhì)炎 上皮廣泛壞死，導(dǎo)致支氣管管腔閉塞腺病毒肺炎高發(fā)年齡為724個月（80% ）癥狀及體征 急起稽留高熱 喘憋、呼吸困難和發(fā)紺 發(fā)病

6、45日后出現(xiàn)濕羅音腺病毒肺炎腺病毒肺炎X現(xiàn)表現(xiàn)支氣管炎：見于病程之2-3天，兩肺紋理增多粗厚、毛糙，以兩肺中內(nèi)帶明顯。由于細小支氣管內(nèi)滲出物和壞死物的充塞，狹窄嚴重，80%-90%病人均有嚴重肺氣腫。肺內(nèi)實變：分為小病灶、融合灶、大病灶和假大葉四種類型。后三型共占80%左右。肺門陰影：70%病人有肺門陰影模糊、致密、增寬，偶見結(jié)節(jié)狀增大。胸腔積液：多位單或雙側(cè)少量積液，出現(xiàn)于病之極期，隨病變吸收而消退。腺病毒肺炎“四多三少兩個一致”肺紋理增多；雙側(cè)病灶多；肺氣腫多；融合病灶多圓形病灶少；肺大泡少；大量胸腔積液少X線表現(xiàn)與臨床表現(xiàn)一致；X線變化與臨床變化一致腺病毒肺炎M, 2歲。發(fā)熱、咳3天腺病

7、毒肺炎相同病例，發(fā)病7天腺病毒肺炎相同病例。發(fā)病10天腺病毒肺炎男，1歲4月。發(fā)熱2天腺病毒肺炎相同病例。發(fā)病8天相同病例。發(fā)病11天腺病毒肺炎腺病毒肺炎致肺壞死腺病毒肺炎繼發(fā)細菌及其他病毒感染之X線征象早期大片融合，出現(xiàn)中量以上胸腔積液。極期于原肺炎以外部位病灶突然增多。外帶肺出現(xiàn)孤立病灶，圓形結(jié)節(jié)或肺大泡。吸收其中出現(xiàn)新病灶。此外如兩肺廣泛實變，突然增多也可能為DIC之肺部表現(xiàn)。腺病毒肺炎腺病毒肺炎后期合并細菌感染肺炎支原體肺炎常年發(fā)病，以秋冬之交最多見，散發(fā)或與學(xué)校家庭中流行3-5歲以上兒童發(fā)病率最高，占兒童期肺炎的30%-40%肺炎支原體終端吸附于呼吸道表面，影響纖毛運動，破壞上皮細胞

8、，支氣管壁出現(xiàn)水腫、潰瘍肺炎支原體肺炎X線表現(xiàn)間質(zhì)炎癥：紋理粗厚、增多、軌道征和袖口征，毛糙之條狀影由肺門向外伸展。肺泡炎變：可自斑片、節(jié)段至大葉性實變。密度高低不一，多數(shù)為中等或高密度，節(jié)段大葉性實變呈低密度者相對少見，約占1/5。病灶內(nèi)?？梢娭夤艹錃庹鳌７蝺?nèi)病灶多數(shù)局限于1-2個肺野，大側(cè)較雙側(cè)多件肺門、胸膜改變：可能與間質(zhì)炎癥有關(guān)，本病肺門改變頗為多見。占2/3病例。近30%合并胸膜反應(yīng)，其中9%左右有少至中量胸腔積液，肺炎支原體肺炎節(jié)段型（48%）：病變占據(jù)一葉之單或多個節(jié)段，或多葉雙側(cè)分布，累及整個肺葉者罕見。病灶呈均勻一致的節(jié)段或大葉性暗影。其內(nèi)可見支氣管充氣象。有時伴有肺不張。

9、少數(shù)為亞段性病灶。于病灶附近或遠離部位?？梢娚倭块g質(zhì)炎癥，部分病例于節(jié)段性病灶附近見小斑片及條狀陰影較為特殊，不同于細菌性大葉肺炎。合并胸腔積液尤其中量以上積液者，本型最多見。肺炎支原體肺炎肺炎支原體肺炎間質(zhì)浸潤型：X線呈圍繞于肺門周圍之粗糙模糊之條索影，向外擴展，局限于2-3個肺野，或兩肺彌漫分布之網(wǎng)條狀陰影，病變以中內(nèi)帶和中下肺野較重。肺野透過度不同程度減低。合并肺門顯著重或淋巴結(jié)腫大者較多見。其中以局限性肺門周圍間質(zhì)炎具有特征性。肺過度充氣和不張罕見，不同于病毒性間質(zhì)肺炎。肺炎支原體肺炎肺炎支原體肺炎混合型：為上述兩型的混合表現(xiàn)，病灶密度不均勻，多數(shù)為網(wǎng)織條索影與片絮狀病灶的混雜圖像，局

10、部紋理增厚。這種多形性同期齡病灶常局限于一個肺段或肺葉。有別于細菌性支氣管肺炎和結(jié)核。肺炎支原體肺炎肺炎支原體肺炎大葉性肺炎病原體肺炎雙球菌、鏈球菌肺炎球菌、 Friedlandet桿菌病理 肺泡炎變?yōu)橹?，侵犯部分或一個肺葉，右上及左 下葉最多見。 充血期 紅色肝變期肺泡內(nèi)含大量纖維素滲出，大量紅細胞和肺炎球菌 灰色肝變期此時肺泡內(nèi)充滿網(wǎng)狀纖維，含大量粒細胞和單核細胞 消散期 大葉性肺炎X線表現(xiàn)：充血期：X線征象不多肺紋理增強，透光度稍低，下葉病變可使橫膈動度減低。肝變期(第2-5天)，x線表現(xiàn)為密度均勻的實變陰影，其形態(tài)和肺段或肺葉解剖形態(tài)一致。實變內(nèi)有時可見支氣管充氣征。肺炎早期可出現(xiàn)胸膜

11、反應(yīng)或積液。消散期，肺炎變密度漸減低，范圍縮小，以至呈現(xiàn)密度不均的實變影，一般1-2周內(nèi)可完全吸收消散期中可出現(xiàn)肺不張。X線演變均落后于臨床。少數(shù)病例可并發(fā)肺膿瘍和膿胸。 大葉性肺炎金黃色葡萄球菌肺炎原發(fā)性支氣管源性金葡肺炎Gram陽性，凝固酶陽性的金黃色葡萄球菌，主要見于1歲以下的嬰兒和新生兒。病理 多發(fā)性出血、梗死 多發(fā)小膿腫 可伴隨肺外感染灶金黃色葡萄球菌肺炎原發(fā)性金葡肺炎X線表現(xiàn)肺內(nèi)浸潤：肺紋理增強，一或雙側(cè)肺野內(nèi)見淡薄之片絮狀影，沿支氣管按肺段分布。病灶迅速發(fā)展，融合成高密度的大片或節(jié)段性病變，一側(cè)為主或單側(cè)性分布（20%） ，單右側(cè)分布較多。囊腔形成：發(fā)病3-4天左右，原實變區(qū)出現(xiàn)

12、圓形病灶，大小不等，境界清楚或模糊。小嬰兒孤立較大圓形或橢圓形膿腫可占1/3肺野，密度均勻，邊緣銳利，多見于右上葉。與支氣管相通后，出現(xiàn)氣液面或呈厚壁環(huán)狀陰影。病程之5-10天，40%60%病例出現(xiàn)單或多個肺大泡金黃色葡萄球菌肺炎 繼發(fā)性金葡肺炎梗塞期： 兩肺紋理增多，增粗并向外延伸 肺野內(nèi)見散在稀疏分布的小斑片影或略呈小結(jié)節(jié)影（直徑很少超過1cm），影淺淡，境界模糊 病灶增多，部分融合，邊緣變清楚膿腫形成期 多發(fā)圓形結(jié)節(jié)影，示膿腫形成。與支氣管溝通后，形成中空之環(huán)狀影，有時含小液面，大小11.5cm金黃色葡萄球菌肺炎過敏性肺炎肺部浸潤+周圍血嗜酸細胞增高感染、寄生蟲、藥物治療臨床癥狀 低熱、

13、干咳、哮喘X線表現(xiàn) 邊緣模糊、密度均勻且淺淡影 分布變化快游走性過敏性肺炎結(jié)核感染癥狀約60%兒童患者無癥狀低熱、盜汗、體重下降咳嗽、喘息或嘯鳴，部分粟粒性肺結(jié)核患兒可出現(xiàn)呼吸衰竭先天性肺結(jié)核患兒最常見發(fā)熱、喂養(yǎng)困難、淋巴結(jié)增大以及肝脾腫大其他檢查PPD痰涂片和細菌培養(yǎng)結(jié)核感染淋巴結(jié)腫大兒童原發(fā)TB中的發(fā)生率為83% 96%發(fā)生率與年齡呈負相關(guān)0 3歲 100%4 15歲 88%成人 43% （60歲以上的老年為10% ）右側(cè)多見結(jié)核感染胸片正位顯示肺門增大，側(cè)位可見肺門處團塊樣或土豆狀結(jié)節(jié)影一側(cè)或雙側(cè)縱隔增寬CT平掃顯示氣管支氣管旁或縱隔內(nèi)腫大結(jié)節(jié)（直徑大于7mm）增強掃描可見典型的中央低密

14、度、周邊環(huán)形強化的表現(xiàn)結(jié)核感染結(jié)核感染結(jié)核感染支氣管內(nèi)膜結(jié)核較少見放射學(xué)征象類似支氣管異物結(jié)核感染隱球菌病免疫低下兒童肺炎的常見病原體以氣道吸入為入侵途徑，以肺泡巨噬細胞吞噬和局限作用構(gòu)成了抑制感染播散的第一道防線一種有厚壁莢膜包裹的酵母菌，不形成菌絲，隱球菌的莢膜物質(zhì)可抑制粒細胞的趨向性和吞噬作用，因此滲出性炎癥反應(yīng)輕微一般早期形成膠凍樣病灶，晚期為肉芽腫性病灶或纖維結(jié)締組織病灶。隱球菌病影像表現(xiàn)結(jié)節(jié)：單純性結(jié)節(jié)病變?yōu)橹鳎?9%） 可聚集于一個肺葉甚至肺段 結(jié)節(jié)內(nèi)多見支氣管充氣征實變：相對少見（16%） 類似支氣管肺炎 支氣管周圍分布，且出現(xiàn)支氣管充氣征長期隨訪可見淋巴結(jié)鈣化影隱球菌病男，7

15、歲。急性淋巴細胞性白血病。肝臟可見多發(fā)低密度結(jié)節(jié)。隱球菌病肝臟穿刺活檢證實：隱球菌膿腫隱球菌病女，9個月。急性淋巴細胞性白血病。隱球菌病化驗室證實為隱球菌感染隱球菌病女，15個月?！吧窠?jīng)母細胞瘤”化療中，診斷為播散性隱球菌病。隱球菌病同一病例隱球菌病肝臟內(nèi)多發(fā)膿腫隱球菌病同一病例，抗真菌治療1個月后復(fù)查念珠菌病幾乎均見于免疫抑制人群，特別是粒細胞減少的患兒經(jīng)氣道吸入或血行感染，以后者為主要入侵途徑念珠菌可形成芽生酵母即假菌絲，一般以侵犯和堵塞小血管為主；經(jīng)血行感染后以粒細胞趨化和吞噬為第一道免疫防線念珠菌病影像表現(xiàn)早期正常，無特異性結(jié)節(jié)和實變混合存在最常見（63%）結(jié)節(jié)以散在分布為主，不易局限

16、于某一肺葉 結(jié)節(jié)中少見空腔或支氣管充氣征實變呈散在分布，無明顯規(guī)律多發(fā)片狀磨玻璃陰影念珠菌病男，10個月，急性髓細胞性白血病患兒念珠菌病女，2個月。先天性免疫功能低下。G試驗陽性。念珠菌病同一病例。最后實驗室證實為白色念珠菌感染曲霉菌病多見于粒細胞減少的患兒經(jīng)氣道和血行播散曲霉菌是一種絲孢菌，僅以菌絲形式生長，在肺內(nèi)以侵犯及堵塞不同管徑血管為主要病理表現(xiàn)。曲霉菌病根據(jù)患兒基礎(chǔ)病和免疫狀態(tài)差異，曲霉菌感染可表現(xiàn)為四種不同類型。過敏性支氣管肺曲霉菌病霉菌瘤（曲霉菌球）腔內(nèi)包塊侵襲性曲霉菌病半侵襲性曲霉菌病曲霉菌病影像表現(xiàn)混合型病變稍多（57%）結(jié)節(jié)：散在分布 空洞發(fā)生率高；新月氣征較具特異性實變：

17、靠近胸膜分布 出血性梗死灶呈楔形曲霉菌病15歲急性白血病患兒，因出現(xiàn)發(fā)熱和氣促進行胸部影像檢查。結(jié)節(jié)穿刺病理報告為肺曲霉菌病。曲霉菌病17歲急性淋巴細胞白血病患兒，出現(xiàn)發(fā)熱、胸痛癥狀而進行CT檢查。曲霉菌病曲霉菌病曲霉菌病男，8歲。免疫功能低下曲霉菌病相同病例?？姑咕委?月后復(fù)查曲霉菌病女，10歲。曲霉菌肺炎曲霉菌病相同病例。抗真菌治療后復(fù)查曲霉菌病男，14歲。腎病綜合征，三系減少。霉菌肺炎曲霉菌病曲霉菌病女，24個月。嗜血細胞綜合征，粒細胞減少。GM=5曲霉菌病相同病例兒童增強CT檢查現(xiàn)狀CT檢查廣泛應(yīng)用于兒童臨床診斷中檢查適應(yīng)癥認識不足體部CT檢查增強率偏低美國的1/3費用高設(shè)備落后檢查程序問題兒童造影劑選擇原則2013 ACR最新指南滲透壓是對比劑一項很重要的物理特性。兒童使用對比劑后，很多不良反應(yīng)都與滲透壓相關(guān)，如：生理性不良反應(yīng)過敏樣反應(yīng)對比劑外滲導(dǎo)致的并發(fā)癥液體轉(zhuǎn)移兒童造影劑選擇原則2013