產(chǎn)后出血的臨床特點(diǎn)與護(hù)理(共7頁(yè))

1、論 文 題 目：產(chǎn)后(chn hu)出血的臨床特點(diǎn)與護(hù)理產(chǎn)后出血的臨床(ln chun)特點(diǎn)與護(hù)理 摘要(zhiyo) 目的 多產(chǎn)婦是產(chǎn)后宮(hu n)縮乏力的高危因素，要降低產(chǎn)后出血的發(fā)生率，必須做好產(chǎn)后出血的臨床分析，總結(jié)產(chǎn)后出血的原因以及產(chǎn)后出血的護(hù)理對(duì)策。方法(fngf) 對(duì) 81例產(chǎn)后出血患者進(jìn)行臨床護(hù)理和觀察，其中剖宮產(chǎn)20例。發(fā)生率為2.02%，經(jīng)產(chǎn)婦占75.3%，初產(chǎn)婦占24.7%產(chǎn)后出血原因：宮縮乏力居第1位，共51例，占62.7%，其次是胎盤(pán)滯留13例占16%。結(jié)果 經(jīng)對(duì)產(chǎn)后出血患者治療后， 81例患者均痊愈出院。結(jié)論 多產(chǎn)婦是產(chǎn)后宮縮乏力的高危因素，要降低產(chǎn)后出血的發(fā)生率

2、，必須做好計(jì)劃生育工作，加強(qiáng)產(chǎn)前檢查，糾正異常胎位，嚴(yán)密觀察產(chǎn)程，減少滯產(chǎn)的發(fā)生，其次保障產(chǎn)婦的身心健康及生命安全，是重中之最。關(guān)鍵詞 產(chǎn)后出血；臨床特點(diǎn)；護(hù)理The clinical features of postpartum hemorrhage and nursingAbstract object More women are risk factors for postpartum uterine inertia, and to reduce the incidence of postpartum hemorrhage, postpartum hemorrhage clinical a

3、nalysis must be prepared to summarize the reasons for postpartum hemorrhage postpartum hemorrhage and nursing strategies.method 81 cases of postpartum hemorrhage in patients with clinical care and observation, of which 20 cases of cesarean section. Fat cow was 2.02%, the mothers accounted for 75.3%,

4、 accounting for 24.7% of early maternal postpartum hemorrhage causes: uterine inertia ranks No. 1, a total of 51 cases, accounting for 62.7%, followed by 13 cases of retained placenta 16%.Result After treatment for postpartum hemorrhage patients, 81 patients were cured.Conclusion More women are risk

5、 factors for postpartum uterine inertia, and to reduce the incidence of postpartum hemorrhage, family planning work must be done to strengthen prenatal care, correct abnormal fetal position, close observation of the production process, reduce the incidence of prolonged labor, followed by protection

6、of the mothers body and mind health and life, is important in the most.Key words Postpartum hemorrhage; clinical features; nursing產(chǎn)后出血 (PostPartumhemorrhage，PPH)是指胎兒娩出后 24h 陰道流血量超過(guò) 500ml，其發(fā)生率占分娩總數(shù)的 2%-3%。一直以來(lái)，產(chǎn)后出血是全世界孕產(chǎn)婦死亡的最主要原因之一。WHO 已發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示，全球每年四分之一的孕產(chǎn)婦死亡是產(chǎn)后出血造成的。在我國(guó)，產(chǎn)后出血是孕產(chǎn)婦死亡的首位原因，占 43%；在美國(guó)居第二位

7、，占 21%。產(chǎn)后出血是一種發(fā)生、發(fā)展非常迅速的產(chǎn)科嚴(yán)重并發(fā)癥，80%以上的產(chǎn)后出血發(fā)生在產(chǎn)后 2 小時(shí)之內(nèi)，近期可在短時(shí)間內(nèi)引起失血性休克、彌漫性血管內(nèi)凝血、產(chǎn)后貧血等并發(fā)癥，甚至導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡；即使那些經(jīng)過(guò)搶救存活的婦女遠(yuǎn)期也可造成產(chǎn)褥感染、遠(yuǎn)期心理疾病、輸血后疾病及席漢氏綜合征等不良結(jié)局。國(guó)際上各國(guó)之間通常把產(chǎn)后出血作為衡量國(guó)家醫(yī)療水平的重要指標(biāo)，同時(shí)大量研究表明產(chǎn)后出血是可以預(yù)防的，因此，對(duì)其病因的研究以及由此提出防治措施顯得尤為重要1。1 資料(zlio)與方法1.1一般(ybn)資料2013年8月至2014年12月共接收(jishu)分娩產(chǎn)婦3952例，發(fā)生產(chǎn)后出血81例，其中剖宮

8、產(chǎn)20，發(fā)生率為2.02%。81例中，產(chǎn)后24小時(shí)內(nèi)出血量在400600ml者75例，6011000ml者4例.1000ml者2例。本組產(chǎn)后2小時(shí)內(nèi)出血者79例，產(chǎn)后2小時(shí)至24小時(shí)內(nèi)出血2例2。本組年齡1742歲，平均30.5歲.初產(chǎn)婦21例。經(jīng)產(chǎn)婦61例，占75.3%；2胎者28例占34 .6%).3胎者33例(占40.7%。81例產(chǎn)后出血原因及分娩方式見(jiàn)表1。表1產(chǎn)后出血原因及分娩方式出血原因例%剖宮產(chǎn)自然分娩胎頭吸引產(chǎn)鉗臀牽引例%例%例%例%例%子宮收縮乏力5162.71214.82126.91012.367.422.5胎盤(pán)滯留13160089.933.722.500軟產(chǎn)道損傷911.

9、100000078.622.5其他89.989.900000000 從表中可見(jiàn):產(chǎn)后出血主要原因是子宮收縮乏力。本文81例中51例為子官收縮乏力所致，占62，7%，其次為胎盤(pán)滯留，共13例，占16%。1.2方法產(chǎn)后出血是產(chǎn)科常見(jiàn)比嚴(yán)重的一種并發(fā)癥?？稍诙唐趦?nèi)大量失血，迅速出現(xiàn)失血性休克?；蛴捎谑а股眢w抵抗力下降.成為產(chǎn)褥感染約誘因。如休克未及時(shí)搶救可危及產(chǎn)婦生命，如休克時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，即使挽救了生命，亦可發(fā)生腦垂體缺血、壞死、功能低下而造成嚴(yán)重后遺癥，故必須對(duì)此重視。積極預(yù)防和搶救。現(xiàn)就如何降低產(chǎn)后出血的發(fā)生率如下3。數(shù)據(jù)分析采用SPSS軟件(13.0版本)。計(jì)量資料采用描述分布，計(jì)數(shù)資料采用n(

10、%)描述分布。采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)、秩和檢驗(yàn)對(duì)均數(shù)進(jìn)行兩組間比較，采用x檢驗(yàn)進(jìn)行組間率的比較。篩選出經(jīng)單因素分析具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量，進(jìn)一步采用logistic回歸分析研究產(chǎn)后出血/或嚴(yán)重產(chǎn)后出血的相關(guān)因素，分析時(shí)采用Forward LR法，引入變量水平為0. 05，剔除變量的水平0. 10 。 P 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義4。1.2.1加強(qiáng)產(chǎn)前檢查，解除孕婦的思想顧慮，糾正異常胎位。治療各種妊娠并發(fā)癥，如;貧血、高血壓、肝病、血液病、全身出血性疾病。對(duì)羊水過(guò)多及雙胎等異常妊娠，作好輸血準(zhǔn)備，產(chǎn)程中嚴(yán)密觀察，減少滯產(chǎn)的發(fā)生。對(duì)有出血史者，可減少子宮出血。但應(yīng)避免濫用催產(chǎn)素或大量鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物5

11、。1.2.2產(chǎn)后出血不難診斷，關(guān)鍵在于找出原因才能及時(shí)處理。本文統(tǒng)計(jì)子宮收縮乏力所致占62.7%，其次是胎盤(pán)滯留占16%。81例中：經(jīng)產(chǎn)婦占75.3%，初產(chǎn)婦占24.7%，多產(chǎn)是產(chǎn)后子宮收縮乏力的高危因素。因比，要加強(qiáng)計(jì)劃生育宣傳和作好計(jì)劃生育工作，對(duì)產(chǎn)后有宮縮乏力者，應(yīng)及時(shí)采取適時(shí)而有效的方法預(yù)防及治療產(chǎn)后出血。如宮縮劑的應(yīng)用、按摩了官、乙酥紗布涂擦陰道壁、子官陰道填塞(tin si)止血法等是控制宮縮乏力性出血的有效措施。此外.正確處理第三產(chǎn)程是預(yù)防胎盤(pán)因素所致產(chǎn)后出血(ch xi)的關(guān)鍵6。1.2.3產(chǎn)程結(jié)束后2小時(shí)內(nèi)留產(chǎn)房密切觀察子宮收縮及陰道出血情況，注意血壓、脈搏等，并及時(shí)排空膀耽

12、.按壓宮底使宮腔積血排出，促進(jìn)子宮收縮。若發(fā)現(xiàn)出血，及時(shí)查明(ch mn)原因給予處理。2 結(jié)果 50例產(chǎn)后出血患者，經(jīng)護(hù)理治療后，全部恢復(fù)健康，痊愈出院。表2 50例產(chǎn)后患者治愈情況病因例數(shù)發(fā)生率宮縮乏力3264胎盤(pán)因素1224軟產(chǎn)道裂傷510凝血功能障礙123 產(chǎn)后出血的干預(yù)3.1產(chǎn)后出血的診斷產(chǎn)后出血診斷標(biāo)準(zhǔn)是指胎兒分娩后 24h 內(nèi)出血量達(dá)到或者超過(guò) 500ml。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組制定的“產(chǎn)后出血預(yù)防和處理指南”建議將產(chǎn)后 2h 內(nèi)出血量達(dá)到 400ml 作為產(chǎn)后出血的警戒線，產(chǎn)科醫(yī)生應(yīng)警惕，啟動(dòng)急救治療方案，減少產(chǎn)后出血的發(fā)生。3.2產(chǎn)后出血的臨床特點(diǎn)有研究表明，71

13、.23%產(chǎn)后出血發(fā)生在產(chǎn)后 2h 內(nèi)，因此應(yīng)重視產(chǎn)后 2h 出血量監(jiān)測(cè)及處理。產(chǎn)時(shí)及產(chǎn)后 24h 內(nèi)出血量達(dá)到或超過(guò)1000ml 或者出血導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定稱為嚴(yán)重產(chǎn)后出血。近期一些研究采用產(chǎn)婦紅細(xì)胞壓積下降大于 10%作為產(chǎn)后出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)。3.3產(chǎn)后出血量的評(píng)估產(chǎn)后出血量比較客觀的評(píng)估方法包括稱重法、容積法、面積法和休克指數(shù)法。但上述方法的檢測(cè)可因不同的檢測(cè)人員而仍有一定的誤差。在臨床中由于測(cè)量和收集血量的主觀因素較大，通常估計(jì)失血量?jī)H為實(shí)際失血量的一半。因此近年來(lái)，很多研究試圖通過(guò)產(chǎn)前、產(chǎn)后血紅蛋白濃度的對(duì)比、紅細(xì)胞壓積下降水平、平均動(dòng)脈壓變化和羊水壓積法等方法較準(zhǔn)確的估計(jì)產(chǎn)后出血的出

14、血量，但這些方法主要受到產(chǎn)前產(chǎn)后婦女生理變化的影響，仍不能準(zhǔn)確反映實(shí)際出血量。然而實(shí)際出血量的評(píng)估對(duì)產(chǎn)后出血病情評(píng)估和正確選擇治療方案極為重要，因此能夠準(zhǔn)確的估計(jì)實(shí)際出血量，找到較合適的觀測(cè)指標(biāo)十分重要7。4 討論(toln)4.1產(chǎn)后出血的病因(bngyn)及高危因素產(chǎn)后出血的病因依次是：子宮收縮乏力、胎盤(pán)因素、軟產(chǎn)道裂傷和凝血功能障礙。這些因素可互為因果，相互影響。子宮收縮乏力是產(chǎn)后出血最常見(jiàn)的原因，影響子宮收縮的和縮復(fù)功能的因素，均可引起子宮收縮乏力；胎盤(pán)因素主要有胎盤(pán)滯留、胎盤(pán)粘連、胎盤(pán)植入和胎盤(pán)胎膜殘留四種類型；凝血功能障礙主要和妊娠合并癥有關(guān)。研究表明，產(chǎn)后出血的高危因素包括瘢痕(

15、bn hn)子宮、反復(fù)人流、產(chǎn)次多、多胎妊娠、妊娠合并癥（妊娠期高血壓疾病、前置胎盤(pán)、胎盤(pán)早剝、妊娠期糖尿病、與血液病等）、因子宮肌瘤行的剔除手術(shù)史、既往有胎盤(pán)粘連史、前置胎盤(pán)史、過(guò)多地使用鎮(zhèn)靜劑、子宮畸形、巨大胎兒、羊水過(guò)多、產(chǎn)程延長(zhǎng)、BMI28.0Kg/、孕期貧血和急產(chǎn)等。4.2產(chǎn)后出血藥物防治措施的新進(jìn)展4.2.1 一般治療 一旦孕產(chǎn)婦出現(xiàn)產(chǎn)后出血，應(yīng)立即開(kāi)放兩條或以上通暢靜脈通道，迅速補(bǔ)充有效血容量，同時(shí)按摩子宮，促進(jìn)子宮收縮，必要時(shí)可用腹部-陰道雙手按摩子宮法，按壓時(shí)間以子宮恢復(fù)正常收縮為止，保持呼吸道通暢，及時(shí)吸氧，留置導(dǎo)尿，監(jiān)測(cè)血氧飽和度、尿量等各項(xiàng)生命體征，迅速準(zhǔn)確判斷出血病因

16、，盡快完善必要的輔助檢查項(xiàng)目（血常規(guī)、凝血功能檢測(cè)、交叉配血試驗(yàn)、備血等），聯(lián)系輸血科、放射影像科做好綜合搶救的準(zhǔn)備。4.2.2 藥物治療 縮宮素：是臨床上最常用的宮縮劑之一，其特點(diǎn)：體內(nèi)半衰期極短，僅1-6min，停藥后，縮宮作用可迅速消失。催產(chǎn)素與子宮上的縮宮素受體相結(jié)合，促進(jìn)子宮平滑肌收縮，機(jī)制和內(nèi)源性催產(chǎn)素是相同的，但作用強(qiáng)度是內(nèi)源性催產(chǎn)素的數(shù)倍。子宮縮宮素的受體濃度在子宮內(nèi)分布有所不同，子宮體所含受體最多，其次是子宮下段，宮頸內(nèi)縮宮素的受體痕量最少，因此縮宮素主要通過(guò)子宮體的肌纖維發(fā)生作用。不良反應(yīng)：劑量過(guò)大時(shí)可使肌張力持續(xù)增高，導(dǎo)致舒張不完全，從而發(fā)生強(qiáng)直性收縮；而且大劑量應(yīng)用縮宮

17、素可使結(jié)合受體位點(diǎn)達(dá)到飽和，過(guò)剩的縮宮素可引起血管擴(kuò)張、血壓下降等不良反應(yīng)，因此縮宮素 24h 用量不超過(guò) 60U。第三產(chǎn)程是防止產(chǎn)后出血的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，預(yù)防性應(yīng)用縮宮素的方法及用量：胎肩娩出后，立即肌內(nèi)注射縮宮素 10U，然后縮宮素 20U 配 0.9%氯化鈉注射液 500ml 靜脈滴注，100200ml/h，直至產(chǎn)后 2h。Cochrane evaluation system 表明，預(yù)防性使用縮宮素可顯著減少產(chǎn)后出血的發(fā)生率以及需要治療性應(yīng)用縮宮素的可能性8。4.2.3卡前列甲酯栓 為人工合成(rn n h chn)前列腺素 F2（PGF2）的衍生物，主要(zhyo)成分是 15-甲基 PGF

18、2甲酯，具有收縮子宮平滑肌、縮短子宮平滑肌纖維和增強(qiáng)子宮收縮頻率的作用?？ㄇ傲屑柞ニǖ陌胨テ跒?1.5 小時(shí)，10 分鐘后起效，有 3 小時(shí)持續(xù)時(shí)間。許多研究證明，卡前列甲酯栓通過(guò)(tnggu)粘膜、舌下、直腸或陰道給藥吸收快，安全方便，具有良好的臨床效果。在實(shí)際臨床操作中，直腸給藥更加方便，直腸粘膜血運(yùn)豐富吸收快，且不易發(fā)生脫落。研究表明，卡前列甲酯栓在自然分娩產(chǎn)后出血的預(yù)防作用優(yōu)于縮宮素的預(yù)防作用。剖宮產(chǎn)術(shù)后應(yīng)用卡前列甲酯栓可有效預(yù)防產(chǎn)后出血的發(fā)生，且卡前列甲酯栓對(duì)胃腸平滑肌也有一定作用，在促進(jìn)剖宮產(chǎn)術(shù)后排氣、減少術(shù)后腹脹和術(shù)后腸麻痹有一定積極作用。4.3產(chǎn)后的觀察與護(hù)理4.3.1密切觀察

19、子宮收縮情況，尤其要加強(qiáng)產(chǎn)后 2 h 的觀察。特別是高危妊娠產(chǎn)后的產(chǎn)婦，正常情況下胎盤(pán)娩出后，宮底平臍或臍下一橫指，子宮收縮成球形、質(zhì)硬。當(dāng)宮底升高、子宮質(zhì)軟、輪廓不清時(shí)，陰道出血量明顯增多。此時(shí)給予按摩子宮及應(yīng)用縮宮素，舌下含化卡前列酯栓 1.0 mg。用藥后如果子宮變硬，陰道出血明顯減少，考慮是子宮收縮乏力的原因。4.3.2密切觀察產(chǎn)婦的面色、血壓、脈搏及會(huì)陰部情況。如果面色蒼白，脈壓差縮小，脈率增快或產(chǎn)婦有會(huì)陰部劇烈的脹痛感，應(yīng)該警惕產(chǎn)后出血的發(fā)生。對(duì)于小量持續(xù)不斷的出血，當(dāng)失血量達(dá)到使機(jī)體不能再代償時(shí)，會(huì)出現(xiàn)口渴、打呵欠、眩暈、惡心、嘔吐、煩躁不安、胸悶、呼吸促迫、出冷汗、面色蒼白以及

20、脈細(xì)弱血壓下降等休克征象，血呈暗紅、無(wú)凝血塊。故對(duì)小量持續(xù)出血不可忽視。4.3.3產(chǎn)后失血性休克的搶救與護(hù)理密切觀察生命體征及宮縮情況，發(fā)現(xiàn)早期休克癥狀，去枕平臥，吸氧，保持病室安靜。對(duì)于搶救失血性休克患者，護(hù)士要做到忙而不亂，整個(gè)搶救工作井井有條，用靜脈留置針進(jìn)行穿刺，快速建立靜脈通道，及時(shí)迅速補(bǔ)充晶體平衡液及血液。迅速補(bǔ)充血容量，并做好輸血的準(zhǔn)備，必要時(shí)建立兩條靜脈通道，便于輸液輸血，為搶救贏得寶貴的時(shí)間。針對(duì)出血原因及時(shí)處理，子宮收縮乏力的原因，及時(shí)給予按摩子宮，用手按摩子宮底，刺激子宮收縮，從而使子宮壁血竇閉合。方法 ：左手在恥骨聯(lián)合上緣按壓下腹，將子宮上推，右手置于子宮底部，拇指在前

21、壁，其余四指在后壁，作均勻有節(jié)律的按摩，在按摩過(guò)程中將子宮腔內(nèi)積血壓出，以免影響子宮收縮，達(dá)到止血目的。軟產(chǎn)道損傷引起血腫應(yīng)配合醫(yī)生切開(kāi)血腫，清除積血，止血縫合。如果需要切除子宮，配合醫(yī)生做好術(shù)前及術(shù)中護(hù)理工作。密切觀察尿量，如果尿量 25 ml/ h， 尿比重高，應(yīng)快速補(bǔ)充液體，觀察尿量是否增加。搶救工作中做好各種護(hù)理記錄，注意無(wú)菌操作，遵醫(yī)囑給予大劑量廣譜抗生素，預(yù)防感染。5總結(jié)產(chǎn)后出血是產(chǎn)婦死亡的第一位因素，護(hù)理工作中做到產(chǎn)前評(píng)估產(chǎn)婦的各種高危因素，產(chǎn)時(shí)積極預(yù)防產(chǎn)后出血加強(qiáng)產(chǎn)后特別是產(chǎn)后 2 h 的密切觀察出血情況尤為重要。當(dāng)發(fā)生產(chǎn)后大出血時(shí)，整個(gè)搶救工作要做到忙而不亂。護(hù)士要具備熟練的搶救技術(shù)，特別強(qiáng)調(diào)的是要在