3血液循環(huán)障礙-PPT文檔

1、 第三章 局部血液循環(huán)障礙 正常的血循運(yùn)送氧氣和體液內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定是保證組織細(xì)胞健全的必要條件.局部血液循環(huán)障礙主要表現(xiàn)為三個方面：(1)血管壁異常（血管內(nèi)成分逸出血管外）：包括、水腫、出血(2)局部循環(huán)血量異常：包括充血、淤血和缺血；(3)血液性質(zhì)異常（出現(xiàn)異常物質(zhì)）：包括血栓形成和栓塞及栓塞引起的梗死第一節(jié) 充血和淤血 hyperemia and congestion概念器官或局部組織內(nèi)，由于血管的擴(kuò)張，含血量異常增多的現(xiàn)象稱為充血。有動脈性充血和靜脈性充血兩類。血液循環(huán)障礙模式圖正常動脈性充血靜脈性充血 一、充血 hyperemia概念 器官或組織因動脈血管內(nèi)血容量增多的現(xiàn)象，稱為動脈性充血

2、。主動過程. 又稱主動性充血或充血 原因 動脈血管平滑肌松弛，血管擴(kuò)張類型 生理性充血 病理性充血 炎癥性充血 減壓后性充血病變 色鮮紅、稍腫脹、溫度高、有搏動感后果 一過性、暫時性 若有高血壓或動脈粥樣硬化等疾病，可造成腦血管充血破裂，后果嚴(yán)重。 二.淤血 (congestion) (靜脈性充血 venous hyperemia, 又稱被動性充血）概念 器官或組織由于靜脈回流受阻，血液淤積于毛細(xì)血管和小靜脈內(nèi)而發(fā)生的充血，稱為淤血。原因 靜脈受壓：如腫瘤壓迫、妊娠子宮壓迫、腸套疊或肝硬化時 靜脈腔阻塞：靜脈內(nèi)血栓形成 心力衰竭：左心衰竭，右心衰竭 靜脈瓣功能不全病變 肉眼-局部皮膚紫藍(lán)色，稱

3、發(fā)紺（cyanosis）。稍腫脹、溫度低 鏡下-小靜脈及毛細(xì)血管擴(kuò)張,紅細(xì)胞滯留；引起淤血性水腫(積液），淤血性出血；后果 取決于組織的性質(zhì)、程度和時間長短 長時間：實(shí)質(zhì)細(xì)胞出現(xiàn)萎縮、變性、甚至壞死 間質(zhì)細(xì)胞增生，器官淤血性硬化重要器官的淤血肺淤血肝淤血側(cè)枝循環(huán)形成模式圖肝硬化時側(cè)枝循環(huán)建立示意圖 1.肺淤血 病變 多見于左心衰竭早期 肺水腫早期肺泡腔內(nèi)可見大量水腫液，肺泡壁上的毛細(xì)血管和小靜脈擴(kuò)張晚期 晚期肺泡腔內(nèi)巨噬細(xì)胞吞噬紅細(xì)胞后在胞漿內(nèi)形成含鐵血黃素，即心衰細(xì)胞（heart failure cells)；肺褐色硬化 臨床表現(xiàn) 氣促，端坐呼吸，發(fā)紺，咳大量漿液性粉紅色泡沫痰慢性肺淤血（早

4、期）慢性肺淤血（早期）慢性肺淤血（晚期）顯示心衰細(xì)胞肺褐色硬化 2.肝淤血 病變 多見于右心衰引起。肝靜脈回流受阻，血液淤積在肝小葉靜脈，致肝小葉中央靜脈和肝竇擴(kuò)張淤血，肝細(xì)胞萎縮、壞死，小葉外周肝細(xì)胞脂肪變。鏡下 肝小葉中央?yún)^(qū)(中央靜脈及其四周肝竇）擴(kuò)張，充滿紅細(xì)胞，嚴(yán)重時肝細(xì)胞萎縮消失或壞死，淤血周邊肝細(xì)胞有大小不等的脂肪滴。 肉眼 肝臟體積增大，小葉中央淤血區(qū)呈暗紅色，周邊肝細(xì)胞因脂肪變性呈黃色，致切面上可見紅黃相間的網(wǎng)狀條紋，狀似檳榔，稱為檳榔肝 nutmeg liver。 形成淤血性肝硬化慢性肝淤血（檳榔肝）慢性肝淤血慢性肝淤血慢性肝淤血第三節(jié) 血栓形成 thrombosis 概念

5、在活體的心臟、血管內(nèi)血液凝固或某些成分形成固體質(zhì)塊的過程稱血栓形成。所形成的固體質(zhì)塊稱血栓(thrombus)。 血液中存在凝血和抗凝血系統(tǒng)（纖溶系）,凝血和抗凝血系統(tǒng)的動態(tài)平衡,既保證了血液的可凝固性,有保證了其流體狀態(tài)。一旦上述動態(tài)平衡被破壞,觸發(fā)了凝血過程,形成血栓。靜脈血栓（燒傷后）左心室附壁血栓血栓形成條件和機(jī)制血栓形成過程和血栓形態(tài)血栓結(jié)局血栓對機(jī)體的影響 一.血栓形成條件和機(jī)制1、心血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷 有抗凝和促凝兩特性2、血流狀態(tài)的改變 指血流緩慢或有漩渦形成3、血液凝固性的增高 圖示內(nèi)皮損傷膠原暴露血小板粘附形成粘集堆激活因子啟動內(nèi)源性凝血釋放組織因子激活因子啟動外源性凝血血

6、流緩慢或有渦流BPC進(jìn)入邊流，與內(nèi)皮細(xì)胞接觸機(jī)會增加凝血因子易在局部堆積、活化沖擊管壁，內(nèi)皮細(xì)胞受損血栓形成釋放vW因子血小板的活化粘附反應(yīng)釋放反應(yīng)粘集反應(yīng) 血流狀態(tài)改變：血流緩慢、形成渦流。 軸流 邊流血流緩慢，血小板靠邊渦流形成，產(chǎn)生離心力靜脈瓣Vascular Rheology Laminar Flow血液流變學(xué)層流Vascular Rheology - Stenosis血液流變學(xué)狹窄Vascular Rheology - Turbulence血液流變學(xué)渦流 靜脈比動脈發(fā)生血栓多原因 多4倍。下肢深靜脈、盆腔靜脈及大隱靜脈曲張的靜脈內(nèi)易發(fā)生血栓形成，常見于發(fā)生心力衰竭、久病和術(shù)后臥床患者

7、，發(fā)生率比動脈高，其原因有： 有靜脈瓣，靜脈血流緩慢靜脈瓣處易出現(xiàn)漩渦， 不似動脈搏動而擴(kuò)張，可出現(xiàn)短暫停滯 靜脈壁薄，易受壓 血液通過毛管到達(dá)靜脈后，血粘性增加 是指血液中血小板和凝血因子增多，或纖溶系統(tǒng)活性降低，導(dǎo)致血液高凝狀態(tài)。見于原發(fā)和繼發(fā)。 遺傳性高凝狀態(tài) 第因子基因突變，抵抗蛋白C的降解 獲得性高凝狀態(tài)： 1.手術(shù)、創(chuàng)傷、妊娠和分娩：血小板增多，新生血小板粘性增加。 2.DIC： 急性DIC（嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染 造成內(nèi)皮損傷） 慢性DIC（轉(zhuǎn)移癌 釋放組織因子樣物質(zhì)入 血）血液凝固性增高二.血栓形成的過程及形態(tài)(一)過程 1.內(nèi)皮細(xì)胞損傷,膠原暴露,血小板發(fā)生粘性變態(tài),血小板與膠原粘附

8、 2.血小板釋放顆粒 3.釋放的顆粒內(nèi)的物質(zhì)激活血中血小板,且發(fā)生變形,并互相凝集; 4.血小板凝集堆形成,凝血酶釋放,激活纖維蛋白 靜脈內(nèi)血栓形成血小板粘集堆 白色血栓(血小板小梁形成) 混合血栓(小梁間纖維素網(wǎng)形成并網(wǎng)羅紅細(xì)胞)紅色血栓 (二)血栓類型和形態(tài)白色血栓 pale thrombus紅色血栓 red thrombus混合血栓 mixed thrombus透明血栓 hyaline thrombus白色血栓 pale thrombus多見于靜脈血栓的頭部或血流較快的部位（如心瓣膜）主要由血小板構(gòu)成肉眼觀 灰白色，質(zhì)實(shí)，與血管壁或瓣膜緊連鏡下觀 血小板形成紅染、珊瑚狀小梁，有少許白細(xì)胞

9、、纖維素、紅細(xì)胞。紅色血栓 red thrombus血液凝固而形成，構(gòu)成靜脈血栓的尾部。形態(tài)呈暗紅色，新鮮時濕潤、有彈性?；旌涎?mixed thrombus多發(fā)生于血流緩慢的靜脈，常構(gòu)成靜脈延續(xù)性血栓的體部。形成過程形態(tài) 灰白色與紅褐色相間的層狀結(jié)構(gòu)，故又名層狀血栓?；旌涎ɑ旌涎ǎǜ弑叮┩该餮?hyaline thrombus 發(fā)生于微循環(huán)毛細(xì)血管內(nèi)，肉眼看不到,只能在顯微鏡下見到，故又名微血栓。 常見于DIC。 主要由纖維蛋白構(gòu)成，故稱纖維素性血栓.HE染色呈紅色、同質(zhì)狀物質(zhì)。 三、血栓的結(jié)局一、軟化、溶解、吸收 大的血栓僅部分溶解或軟化-造成血栓栓塞二、機(jī)化、再通 血栓干燥收縮或

10、溶解出現(xiàn)裂隙三、鈣化靜脈石或動脈石血栓機(jī)化、鈣化、再通 四、血栓對機(jī)體的影響有利的作用：防止大量出血不利的作用 取決于部位、大小、類型、程度和側(cè)支1 阻塞血管 阻塞動脈 阻塞靜脈2 栓塞3 心瓣膜變形4 廣泛性出血不完全阻塞完全阻塞缺血、萎縮梗死局部淤血、水腫、出血、壞死第四節(jié) 栓 塞 embolism 概念 循環(huán)血液中出現(xiàn)不溶于血液的異常物質(zhì)，隨血流運(yùn)行堵塞血管腔的過程。 阻塞血管的異常物質(zhì)稱為栓子embolus。 栓子有固體 液體 氣體 一、栓子運(yùn)行途徑 二、栓塞的類型及對機(jī)體的影響血栓栓塞脂肪栓塞氣體栓塞羊水栓塞其他栓塞如腫瘤細(xì)胞栓塞、細(xì)菌、異物、寄生蟲及其蟲卵栓塞栓子運(yùn)行途徑1.一般運(yùn)

11、行途徑 與血流方向一致 （見左圖）2.罕見情況逆行性栓塞下腔靜脈栓子逆行交叉性栓塞房或室間隔缺損 （一）血栓栓塞 thromboembolism 是由血栓脫落引起的栓塞。最常見，占所有栓塞的99%以上。依栓子的來源、大小和栓塞部位不同，對機(jī)體的影響也不同。 1.肺動脈栓塞95以上栓子來源于下肢深靜脈，或右心附壁血栓阻塞部位為肺動脈及其分支后果取決于栓子的大小、數(shù)量、心肺功能狀況、側(cè)枝循環(huán)情況，包括引起出血性梗死、猝死。 2.體循環(huán)動脈栓塞栓子多來源于左心，或?yàn)楦奖谘?，或?yàn)樾陌昴ど系馁樕镒枞课欢嘁娪谛摹⒛X、脾、腎及下肢動脈可引起相應(yīng)器官的梗死 肺動脈栓塞 肺動脈小分支栓塞 無明顯后果 肺出

12、血性梗死下肢深靜脈栓子 肺動脈大分支栓塞 呼吸、循環(huán)衰竭 腘v、股v、髂v 肺動脈廣泛分支栓塞 右心衰竭 猝死肺淤血肺動脈機(jī)械性梗阻血栓刺激動脈內(nèi)膜引起神經(jīng)反射 血栓釋出TXA2和5-HT肺動脈阻力增加 支氣管動 脈痙攣冠脈痙攣支氣管 痙攣死亡肺缺血缺氧左心輸出量下降急性肺動脈高壓、右心衰竭猝死原因肺栓塞 血管照影片肺栓塞（二）脂肪栓塞 fat embolism 由脂肪滴阻塞小血管引起多見于含黃骨髓的長骨骨折或脂肪組織嚴(yán)重挫傷主要影響肺和神經(jīng)系統(tǒng) 栓子從靜脈入右心達(dá)肺，大于20m引起栓塞后果取決于脂滴的大小和量的多少，大量脂滴（920g）進(jìn)入肺循環(huán)，使75%肺循環(huán)面積受阻-窒息和急性右心衰死亡

13、。脂肪細(xì)胞栓子腦：點(diǎn)狀出血、梗死、腦水腫（三）氣體栓塞 gas embolism 大量空氣迅速進(jìn)入血循環(huán)或原溶于血液的氣體迅速游離，形成氣泡阻塞心血管引起，前為空氣栓塞及后為減壓病 1.空氣栓塞多為靜脈損傷破裂，頸部、胸部的大靜脈受傷破裂，此處靜脈腔內(nèi)呈負(fù)壓。見于頭頸、胸、肺的創(chuàng)傷或手術(shù)以及分娩,加壓輸液、輸卵管通氣、人工氣腹或人工氣胸等,意外事故中發(fā)生。一次大量氣體進(jìn)入靜脈-右心,空氣與血液攪拌形成大量血?dú)馀?阻礙了靜脈血回流和向肺動脈的輸出,可導(dǎo)致循環(huán)中斷引起猝死 2.減壓病 氣體在液體中的溶解度與氣壓成正比從高氣壓急速轉(zhuǎn)到低氣壓時，溶解在血中、組織液、脂肪組織的氮?dú)庋杆儆坞x，而形成無數(shù)氣

14、泡，造成廣泛性氮?dú)馑ㄈ?。氮?dú)馕龀鰰r因氣體所在位置不同，臨表也不同，關(guān)節(jié)、肌肉疼痛；可致股骨頭、脛骨、髂骨無菌壞死；（四）羊水栓塞 amniotic fluid embolism 是分娩中罕見嚴(yán)重合并癥， 1/50000 死亡率80% 分娩時早破等、胎兒阻塞產(chǎn)道，子宮強(qiáng)烈收縮將羊水壓入破裂的子宮壁靜脈竇內(nèi)，入肺。證據(jù)是鏡下見到肺小動脈和毛管內(nèi)有羊水成分，即角化上皮、胎毛、胎脂等。母體血中也可找到羊水成分。 臨床 發(fā)病急一般發(fā)生于產(chǎn)程或產(chǎn)后數(shù)小時，患者突然出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸困難、發(fā)紺、抽、休克至致死。猝死的發(fā)病機(jī)制 胎兒代謝產(chǎn)物入血引起過敏性休克； 羊水內(nèi)含血管活性物質(zhì)引起反射性血管痙攣； 羊水有凝血

15、激活酶-DIC羊水栓子腫瘤細(xì)胞栓子（胃癌）第五節(jié) 梗死 infarction概念 由于血管阻塞、血流停止（又沒有及時建立有效的側(cè)支 循環(huán)）導(dǎo)致缺氧而發(fā)生的局部組織壞死，稱梗死。梗死形成的病因和條件梗死的病變和類型 梗死對機(jī)體的影響 （一）梗死的病因血栓形成-梗死最常見的原因，如心肌梗死、腦梗死動脈栓塞：多為血栓栓塞，如腎、脾、肺梗死動脈痙攣血管受壓閉塞：多為靜脈受壓回流受阻、動脈（二）梗死形成的條件供血血管的類型 終末血管供血的器官容易梗死（如脾、腎） 有雙重血液供應(yīng)的器官不易發(fā)生梗死（如肺、肝）血流阻斷發(fā)生的速度急速發(fā)生的血流阻斷易梗死緩慢發(fā)生的血流阻斷不易梗死組織對缺血缺氧的耐受性 神經(jīng)細(xì)

16、胞34分鐘 心肌細(xì)胞2030分鐘 肝細(xì)胞3035分鐘 支氣管上皮細(xì)胞90分鐘 腎小管上皮細(xì)胞60180分鐘 （一）梗死的形態(tài)形狀-取決于器官的血管分布肺、腎、脾-錐體形心-地圖狀腸-節(jié)段性質(zhì)地-取決于壞死的類型干燥、質(zhì)實(shí)-心、肝、腎、脾（凝固性壞死）質(zhì)軟、舒松-腦（液化性壞死）顏色-取決于梗死灶內(nèi)的含血量貧血性梗死出血性梗死（二）梗死的類型 根據(jù)梗死灶內(nèi)含血量的多少和有無合并細(xì)菌感染，可分為三種類型：貧血性梗死出血性梗死敗血性梗死1.貧血性梗死 anemic infarct梗死灶含血量少，色灰白，亦稱白色梗死。多發(fā)生于組織結(jié)構(gòu)致密、側(cè)支循環(huán)不充分的器官，如腎、脾、心、腦等。病變?nèi)庋塾^ 灰白色，

17、錐形、地圖狀、扇形，質(zhì)實(shí)；晚期病灶下陷脾臟貧血性梗死脾梗死 鏡下觀呈凝固性壞死，胞質(zhì)均勻紅染，原有組織結(jié)構(gòu)輪廓尚存。晚期呈均質(zhì)性結(jié)構(gòu)，邊緣可有肉芽組織增生腎貧血性梗死2.出血性梗死 hemorrhagic infarct梗死灶含血量多，色暗紅。亦稱紅色梗死。常見肺和腸發(fā)生條件嚴(yán)重淤血雙重血供豐富組織結(jié)構(gòu)疏松肺出血性梗死臨床癥狀：胸痛纖維素性胸膜炎 咳嗽及咯血肺出血及支氣管粘膜受刺激 發(fā)熱、白細(xì)胞增高組織壞死肺出血性梗死形成機(jī)理 腸出血性梗死多見于腸系膜動脈栓塞、靜脈血栓形成，或腸套疊、腸扭轉(zhuǎn)等臨床癥狀：劇烈腹痛、嘔吐腸痙攣、蠕動增強(qiáng)麻痹性腸梗阻腸壁壞死，累及神經(jīng)腸穿孔、腹膜炎腸壁全層壞死敗血性梗死 septic infarct由含有細(xì)菌的栓子阻塞血管引起常見于急性感染性心內(nèi)膜炎 鏡下可見梗死灶內(nèi)有細(xì)菌團(tuán)及大量炎細(xì)胞浸潤 三、梗死的影響和結(jié)局對機(jī)體的影響 取決于梗死的器官和梗死灶的大小和部位心心功 、猝死 腦功能障礙、猝死腎腰痛、血尿 肺胸痛、咯血腸腹痛、便血 四肢等壞疽結(jié)局 被肉芽組織機(jī)化課堂討論病例 患者男性，15歲，因左股骨下端（近膝關(guān)節(jié)處）骨肉瘤而行高位截肢術(shù)。術(shù)后一直臥床。術(shù)后半個月時由家長