第3節(jié)貧血病人的護(hù)理

1、第3節(jié)貧血病人的護(hù)理一、概述（一）定義：貧血是指周?chē)褐械难t蛋白含量、紅細(xì)胞數(shù)目和紅細(xì)胞比容低于正常最低值。其中血紅蛋白濃度降低最為重要。 平原地區(qū)成人貧血的診斷標(biāo)準(zhǔn)： 男性 女性 妊娠HB(g/L) 120 110 100RBC 4.0 （1012/L） 3.5（1012/L）HCT 0.40 0.35 0.30（二）發(fā)病特點(diǎn)： 發(fā)病率：10-30% 全球30億人患有不同程度的貧血 中國(guó)西方國(guó)家 女性男性 老人、兒童中青年二、貧血分類(lèi)（一）根據(jù)紅細(xì)胞形態(tài)特點(diǎn)分類(lèi)類(lèi)型 MCV（um) MCHC(%) MCH（pg）常見(jiàn)疾病大細(xì)胞性 100 32-35 32 巨幼貧正細(xì)胞性 80-100 3

2、2-35 26-32 再障 溶貧、急性失血性貧血小細(xì)胞性低色素80 32 26 IDA、鐵粒幼 地中海貧血 MCV（紅細(xì)胞平均體積）：82-92um MCHC（紅細(xì)胞平均血紅蛋白濃度）: 32%35%MCH（紅細(xì)胞平均血紅蛋白）（pg）：2731pg（二）根據(jù)貧血的病因和發(fā)病機(jī)制分類(lèi)1、RBC生成減少（1）造血物質(zhì)缺乏：缺鐵性貧血、葉酸、VitB12 缺乏（2）造血功能障礙：再障、骨髓被腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn) 伴發(fā)的貧血（白血病、淋巴瘤、骨髓瘤）2、紅細(xì)胞破壞過(guò)多：（1）紅細(xì)胞內(nèi)在缺陷：膜異常：遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥、 遺傳性橢圓細(xì)胞增多癥酶異常：6GPD珠蛋白合成異常：鐮形細(xì)胞貧血、地中海貧血（2）R

3、BC外在因素：機(jī)械性溶貧：行軍、人工心瓣膜、 微血管病性溶、血性貧血等物理、化學(xué)、微生物因素：化學(xué)毒物、藥物免疫性溶貧：自身免疫性溶血性貧血、 血型不合輸血、藥物免疫性等單核巨嗜細(xì)胞破壞增多：脾亢3、失血 急性、慢性失血性貧血（IDA）1、皮膚黏膜：蒼白（最突出體征）、 干燥、彈性下降、毛發(fā)稀疏2、神經(jīng)肌肉系統(tǒng)：頭痛頭暈、耳鳴、目眩、記憶障礙 注意力不集中、神志、精神異常 3、呼吸心血管系統(tǒng)：心悸、氣促、心肌缺氧、心力衰竭4、消化系統(tǒng)表現(xiàn)：納差、腹脹惡心、胃腸脹氣、 腹瀉、便秘、舌炎、口腔炎5、泌尿泌尿生殖系統(tǒng)表現(xiàn)：多尿、尿比重降低、 男性性功能減退、女性月經(jīng)異常 三、臨床表現(xiàn)（一）詢(xún)問(wèn)病史：

4、 出血、黑便史、月經(jīng)過(guò)多、偏食、 家族史（二）臨床表現(xiàn)：疲乏無(wú)力 皮膚黏膜蒼白、頭暈、心悸、氣短（三）化驗(yàn)檢查： 四、診斷要點(diǎn)（一）病因治療：去除病因-重要環(huán)節(jié)（二）藥物治療：抗貧血藥物 缺鐵性貧血：鐵劑 巨幼細(xì)胞貧血：葉酸、維生素B12 再生障礙性貧血：雄激素、抗淋巴細(xì)胞球蛋白、 環(huán)孢素A 自身免疫溶血性貧血：糖皮質(zhì)激素（三）對(duì)癥和支持治療：休息、飲食、輸血（四）其他治療：再障：脾切除、骨髓移植 五、治療要點(diǎn) 缺鐵性貧血（ IDA）本講內(nèi)容 概述 病因 發(fā)病機(jī)制 臨床表現(xiàn) 診斷 治療 護(hù)理一、 IDA概述 定義:由于體內(nèi)的貯存鐵缺乏，使血紅蛋白合成不足，紅細(xì)胞生成障礙導(dǎo)致的一種小細(xì)胞低色素性

5、貧血。 類(lèi)型：小細(xì)胞低色素性貧血 發(fā)病率：最常見(jiàn)的貧血 尤其好發(fā)于嬰幼兒和育齡婦女 上海：6個(gè)月-2歲嬰幼兒：75%-82.5% 妊娠3個(gè)月以上：66.75 二、鐵的代謝血紅蛋白鐵（67%） ：體 內(nèi) 鐵 貯存鐵（29.2%）：以鐵蛋白和含鐵血黃素存在 (男性1000mg 女性300400mg) （一）鐵的分布 34.5g、鐵分布于各組織組織鐵（4%）：存在肌紅蛋白及細(xì)胞內(nèi)某些酶類(lèi)中（二）鐵的來(lái)源與吸收 鐵吸收步驟：三價(jià)鐵 二價(jià)鐵 二價(jià)鐵吸收 大部分：進(jìn)入血循環(huán) 小部分：與腸黏膜上皮細(xì)胞內(nèi)去鐵蛋白結(jié)合 鐵蛋白胃酸、VitC作用將鐵游離化十二指腸、空腸上段（二）鐵的來(lái)源與吸收 1、鐵主要來(lái)源于食

6、物：肉類(lèi)、肝、蛋黃、木 耳、香菇、 2、動(dòng)物類(lèi)食物含F(xiàn)e+, 易吸收，多數(shù)蔬菜水果 含鐵較低、乳類(lèi)如牛奶含鐵最低。 3、每天需要補(bǔ)充量為1-1.5mg， 孕婦、哺乳婦女2-4 mg 4、胃酸、維C、蛋白質(zhì)分解物促鐵吸收 5、體內(nèi)貯存鐵量與吸收負(fù)相關(guān)（腸黏膜作用） 6、吸收部位為十二指腸及空腸上段，多為主動(dòng) 吸收（三）鐵的轉(zhuǎn)運(yùn)和利用食物 Fe3+胃腸道Fe3+ Fe2+大部分Fe2+經(jīng)腸粘膜細(xì)胞吸收后入血血清鐵（運(yùn)鐵蛋白復(fù)合體）鐵在單核巨噬系統(tǒng)、骨髓貯存血紅素來(lái)源 消化 吸收 運(yùn)輸 胃酸、VitCFe2+被氧化為Fe3+ 血漿（33-35%）轉(zhuǎn)鐵蛋白結(jié)合與RBC表面鐵受體結(jié)合，再與原卟啉結(jié)合珠蛋

7、白結(jié)合血紅蛋白（三）鐵的轉(zhuǎn)運(yùn)和利用 1、總鐵結(jié)合力（TIBC）：血漿中能與鐵結(jié)合的 轉(zhuǎn)鐵蛋白 男性：24903870ug/L 女性：20404290ug/L2、血清鐵（ST）：男性：7601580ug/L 女性：6001730ug/L3、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度（TS）=血清鐵/總鐵結(jié)合力 100% TS正常值：33-35%4、血清鐵蛋白（SF）：40160ug/L（四）鐵的貯存和排泄 1、正常人體內(nèi)鐵總量67%組成Hb，貯存鐵占29% 鐵蛋白：可溶于水，易被利用 含鐵血黃素：不溶于水 2、男性每天排泄鐵1mg， 女性每天排泄鐵11.5mg 乳汁內(nèi)1mg 3、 RBC壽命120天，每天有0.8%的RBC

8、老化、 破壞，血紅素鐵重復(fù)利用（封閉式循環(huán)）病 因 （一）需鐵量增加: 嬰兒、青少年、育齡婦女 鐵攝入不足: 供鐵不足或吸收障礙 （二）鐵吸收不良：胃大部分切除、胃空腸吻 合術(shù)后（三）失鐵過(guò)多:慢性失血是成人缺鐵性貧血最多見(jiàn)最重要原因、消化道出血、月經(jīng)過(guò)多、痔瘡 三、病因與發(fā)病機(jī)制（一）一般貧血表現(xiàn)：面色蒼白、頭昏乏力、 疲勞、耳鳴、心悸氣促 （二）組織缺鐵表現(xiàn):1、營(yíng)養(yǎng)缺乏：皮膚干燥、角化、萎縮、無(wú)光澤； 毛發(fā)干燥容易脫落；指甲容易脫落、反甲 2、黏膜損害：口角炎、舌炎，吞咽困難或咽下梗阻感。3、胃酸缺乏和胃功能紊亂：吸收不良、食欲缺乏、變秘、慢性萎縮性胃炎4、神經(jīng)和精神癥狀： （1）易激、

9、煩躁、頭痛、易動(dòng)、發(fā)育遲緩、智力低 （2）異食癖 （3）1/3有神經(jīng)痛、末梢神經(jīng)炎四、臨床表現(xiàn)：慢性進(jìn)展五、實(shí)驗(yàn)室檢查1、血象： RBC呈小細(xì)胞低色素改變（紅細(xì)胞體積大小不等、中心淡染區(qū)擴(kuò)大） WBC、血小板和網(wǎng)織紅大多正常 Hypochromia MicrocytosisNormal red cells 2、骨髓象：骨髓增生活躍， 以中晚幼R(shí)BC增生為主 粒系和巨核系正常五、實(shí)驗(yàn)室檢查血清鐵（ST）： 500ug/L總鐵結(jié)合力（TIBC）： 4500ug/L轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度（TS）： 15%血清鐵蛋白（SF）： 14ug/L 可準(zhǔn)確反映體內(nèi)貯存鐵情況骨髓鐵粒幼細(xì)胞減少、骨髓細(xì)胞外鐵消失：為缺鐵

10、可靠的診斷方法 五、實(shí)驗(yàn)室檢查診斷思維方式：分三步六、診斷1、是否有貧血？癥狀+體征+血常規(guī)檢查 2、是否是缺鐵性貧血？ 小細(xì)胞低色素性、ST、SF下降3、鐵代謝指標(biāo)（血清鐵蛋白）提示貯存鐵缺乏缺鐵的原發(fā)病因？重要 預(yù)防：鐵需要量增加的人群注意補(bǔ)鐵 （一）病因治療： 去除病因-糾正貧血、防止復(fù)發(fā)關(guān)鍵（二）鐵劑治療：1、首選口服鐵劑-主要方法 （1）硫酸亞鐵 0.3g po tid（2）維鐵控釋片 1片 po Qd（4）同服VitC 100mg po tid 胃酸缺乏者：稀鹽酸七、治療 （二）鐵劑治療：2、注射鐵劑：（1）適應(yīng)癥：口服鐵劑胃腸道反應(yīng)重不能耐受消化道吸收障礙：胃空腸吻合手術(shù)后、萎縮

11、性胃炎 胃十二指腸切除術(shù)、慢性腹瀉嚴(yán)重消化道疾?。合詽?、潰瘍性結(jié)腸炎服用鐵劑后病情加重 要求迅速糾正貧血：妊娠晚期病人七、治療 （二）鐵劑治療：（2）常用藥物：右旋糖酐鐵 50mg im 次日改為100mg im Qd (3)嚴(yán)格掌握用藥劑量：注射鐵總量=300mg（正常血紅蛋白g/L病人 血紅蛋白g/dL）+貯存鐵500mg（三）中藥治療：陳皮、半夏、甘草、茯苓等 七、治療1、活動(dòng)無(wú)耐力：與貧血引起的全身組織的缺 血、缺氧有關(guān)2、口腔黏膜的改變：與貧血引起的口腔炎、舌 炎有關(guān)3、有感染的危險(xiǎn)：與貧血導(dǎo)致機(jī)體抵抗力下降 有關(guān)4、潛在并發(fā)癥：貧血性心臟病、顱內(nèi)出血等5、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需

12、要量：與鐵攝入不 足、吸收不良、需要增加或丟失過(guò)多有關(guān)。八、護(hù)理診斷 （一）活動(dòng)無(wú)耐力護(hù)理：1、適當(dāng)休息與活動(dòng)：如果活動(dòng)的時(shí)候心率100 次/分，應(yīng)該停止活動(dòng)。2、重度貧血： （1）臥床休息：抬高床頭 （2）吸氧： （3）保持房間溫暖、加蓋被：防寒冷 （4）協(xié)助做好生活護(hù)理八、護(hù)理措施 （二）飲食護(hù)理：1、含鐵豐富食物：動(dòng)物的肝臟、瘦肉、蛋黃、魚(yú)、海帶、紫菜等物質(zhì)2、不可偏食，要高蛋白、高熱量、高維生素（VITC）、均衡營(yíng)養(yǎng)。3、消化不良：要少食多餐，注意烹飪的方法。4、避免進(jìn)食刺激性的食物，飲茶時(shí)間以餐后2小時(shí)為宜八、護(hù)理措施 （三）病情觀(guān)察：面色、皮膚黏膜、各種癥狀， 監(jiān)測(cè)患者的血象和生化

13、指標(biāo)。（四）藥物護(hù)理：1、口服鐵劑：（1）胃腸道反應(yīng)：惡心、嘔吐，飯后或餐中服用可以減少不良反應(yīng)。（2）避免同時(shí)服用牛奶、咖啡、茶，避免引起鐵的吸收不良；（3）口服液體鐵劑，可以使用吸管，避免將牙齒染黑。八、護(hù)理措施 （4）鐵劑服用過(guò)程，病人會(huì)解黑便；（5）鐵劑治療1W后血紅蛋白開(kāi)始上升，網(wǎng)織紅 細(xì)胞數(shù)升高為有效指標(biāo)，繼續(xù)810周血紅 蛋白達(dá)正常情況下，病人仍要繼續(xù)服用鐵劑 1月，6個(gè)月的時(shí)候再服藥3-4周，以補(bǔ)足體內(nèi) 的貯存鐵。八、護(hù)理措施 2、鐵劑注射注意事項(xiàng)：（1）臀部深層肌肉注射、經(jīng)常更換注射部位、避 免硬結(jié)形成（2）強(qiáng)調(diào)注射技術(shù)：不要在皮膚暴露部位注射， 抽取藥液后，更換一新空針頭注

14、射。（3）采用 Z 字形注射法，以免藥物外滲（4）副反應(yīng)：局部腫痛 全身:面部潮紅、惡心、頭痛、肌肉 關(guān)節(jié)痛、淋巴結(jié)炎、尋麻疹、過(guò)敏性休克（5）備好搶救藥物：腎上腺素、異丙嗪、 50%GS、菲拉根、DXM八、護(hù)理措施 （五）健康指導(dǎo)：1、介紹本病有關(guān)知識(shí)（病因、治療、休息與活動(dòng) 等）2、休息和飲食指導(dǎo)：3、用藥指導(dǎo)：按時(shí)按量服用4、注意保暖預(yù)防感染5、本病預(yù)后取決于：原發(fā)病是否能根治八、護(hù)理措施 復(fù)習(xí)思考題1按血紅蛋白量進(jìn)行貧血程度分級(jí)正確的是A極重度貧血30g/LB重度貧血3060g/LC中度貧血6090g/LD輕度貧血 正常參考值低限至90g/LE以上均是復(fù)習(xí)思考題2關(guān)于貧血的說(shuō)法不正確的

15、是A貧血是指外周血單位體積血液中的血紅蛋白（Hb）量、紅細(xì)胞 (RBC) 計(jì)數(shù)及血細(xì)胞比容(Hct)低于人群正常值的下限B臨床上診斷貧血以血紅蛋白最為可靠，是最常用的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)C須綜合年齡、性別和長(zhǎng)期居住地的海拔高度以及是否存在引起血液濃縮或稀釋的因素等進(jìn)行診斷D男性Hb120g/L，女性110g/L，孕婦100g/LE男性Hb110g/L，女性100g/L，孕婦90g/L復(fù)習(xí)思考題3成人缺鐵性貧血的主要原因是A鐵攝入減少 B慢性失血致鐵丟失過(guò)多C鐵吸收障礙 D鐵需求增加E其他微量元素的缺乏4最能反映體內(nèi)貯存鐵的實(shí)驗(yàn)室檢查是（易，記憶）A血清鐵 B血清總鐵結(jié)合力 C運(yùn)鐵蛋白飽和度D血清鐵蛋白 E紅