積極抗高血在診療與臨床獲益降在幅查和速度思考

1、積極抗高血在診療與臨床獲益降在幅查和速度思考 高血壓是心血管系統(tǒng)的常見(jiàn)疾病，是導(dǎo)致心腦血管損害和事件的重要危險(xiǎn)因素之一，其患病率逐年增加;目前我國(guó)高血壓患病人數(shù)已達(dá)2億。 高血壓的治療理念經(jīng)歷了三個(gè)階段 控制血壓（即降壓達(dá)標(biāo)） 控制血壓、保護(hù)靶器官 控制血壓、減少心腦血管事件 經(jīng)歷了半個(gè)多世紀(jì)，高血壓防治取得了巨大的成就，高血壓治療的觀念亦發(fā)生了重大的轉(zhuǎn)變，但其根本理念控制血壓即降壓達(dá)標(biāo)始終沒(méi)變。 諸多的臨床流行病學(xué)和臨床研究均已證實(shí)，治療高血壓降壓達(dá)標(biāo)是臨床獲益的先決條件，也是其根本。 高血壓治療目標(biāo) 高血壓治療主要目標(biāo)是血壓達(dá)標(biāo)，以便最大限度地降低心腦血管病發(fā)病率及死亡率。 目標(biāo)血壓普通高

2、血壓患者血壓降至140/90 mmHg以下老年（65歲）患者的收縮壓降至150 mmHg以下年輕人或糖尿病及腎病，冠心病，腦卒中后患者降至130/80 mmHg以下如能耐受，所有患者的血壓還可進(jìn)一步降低，盡可能降至120/80mmHg以下。但冠心病DBP低于60mmHg時(shí)應(yīng)引起關(guān)注在治療高血壓的同時(shí)，干預(yù)患者檢查出來(lái)的所有危險(xiǎn)因素，并適當(dāng)處理病人同時(shí)存在的各種臨床情況高血壓初步診斷后,均立即采取治療性生活方式干預(yù)。3 級(jí)高血壓或伴發(fā)心腦血管病、糖尿病、腎臟病等高?；颊?立即開(kāi)始并長(zhǎng)期藥物治療。12 級(jí)高血壓 伴頭暈等不適癥狀的,考慮小劑量藥物治療; 如無(wú)癥狀,則仔細(xì)評(píng)估有關(guān)危險(xiǎn)因素： 高危立即

3、藥物治療; 中危隨訪血壓140/90 mmHg, 開(kāi)始藥物治療; 140/90 mmHg, 繼續(xù)監(jiān)測(cè)血壓; 低危隨訪血壓140/ 90 mmHg, 開(kāi)始藥物治療; 140/90 mmHg, 繼續(xù)監(jiān)測(cè)血壓。高血壓藥物治療的時(shí)機(jī)ESH-ESC 2007 “所有患者不僅要根據(jù)高血壓分級(jí)來(lái)分類，還要考慮總體心血管危險(xiǎn)，包括伴隨的危險(xiǎn)因素、靶器官損傷和疾病” “治療策略(起始藥物選擇、BP閾值和治療目標(biāo)、是否采用聯(lián)合治療)均取決于起始危險(xiǎn)水平”需要根據(jù)患者伴隨的危險(xiǎn)因素、靶器官損傷、心血管疾病選擇藥物Journal of Hypertension 2007, 25:11051187Journal of

4、Hypertension 2009, 27:21212158ESC 2009 指南更新 “每類藥物都有獨(dú)特的適應(yīng)癥和禁忌癥，應(yīng)根據(jù)這些情況合理地為病人選擇藥物” “將藥物分為第一，第二，第三和隨后選擇的傳統(tǒng)做法現(xiàn)在既不科學(xué)，也不符合臨床實(shí)踐，應(yīng)該避免進(jìn)行使用”需要根據(jù)患者伴隨的危險(xiǎn)因素、靶器官損傷、心血管疾病選擇藥物Journal of Hypertension 2007, 25:11051187Journal of Hypertension 2009, 27:21212158 如何降壓? 關(guān)于降壓幅度和速度的思考 降壓治療是否越低越好? Framingham研究資料分析顯示：收縮壓與心血管病

5、死亡呈正相關(guān)，而舒張壓不然，舒張壓過(guò)低者心血管病發(fā)作死亡數(shù)反而增加。HOT研究： 理想血壓 138/83 mmHg 無(wú)論是收縮壓或舒張壓進(jìn)一步降低均不能使患者獲益；只有糖尿病亞組另外。INVEST研究： 對(duì)22576例伴有冠心病的高血壓患者進(jìn)行降壓治療發(fā)現(xiàn)收縮壓和舒張壓與主要終點(diǎn)事件的發(fā)生均呈“J形”曲線，血壓拐點(diǎn)為 112/72 mmHg。ONTARGET研究： 在終點(diǎn)事件分析中，除卒中外，心肌梗死和心血管死亡都呈現(xiàn)“J形”曲線，收縮壓拐點(diǎn)為 120mmHg，當(dāng)舒張壓低于60 mmHg時(shí)，心血管事件明顯增加。思考： 在高血壓降壓治療過(guò)程中，當(dāng)血壓降低到某一切點(diǎn)值時(shí)心血管風(fēng)險(xiǎn)將不再降低，隨著血

6、壓進(jìn)一步下降，其風(fēng)險(xiǎn)將逐步增加。這種影響在高血壓伴冠心病的個(gè)體尤其突出。 諸多高血壓臨床研究所得到的結(jié)果并不一致，是因?yàn)椴煌芯咳虢M的個(gè)體危險(xiǎn)程度不一樣，入組時(shí)基線血壓與高血壓病史長(zhǎng)短不一樣；因而其研究結(jié)論只適用于與入組研究條件相似的人群。不同高血壓群體有著不同的“理想”血壓目標(biāo)。 不同研究中的 “J拐點(diǎn)”的差異，如INVEST與TNT研究中的拐點(diǎn)分別出現(xiàn)在112/72mmHg與140.6/79.8mmHg，明確說(shuō)明了不同群體間存在較大差異。 因此，在高血壓降壓治療過(guò)程中，目標(biāo)血壓值的確定應(yīng)根據(jù)患者伴隨的危險(xiǎn)因素、靶器官損傷程度、心血管疾病等情況，以患者能夠耐受為前提，進(jìn)行恰當(dāng)?shù)慕祲褐委?；同時(shí)

7、避免出現(xiàn)重要臟器供血不足，血壓并非是越低越好。到底應(yīng)該多久使患者血壓達(dá)標(biāo)？ 關(guān)于降壓速度的思考動(dòng)脈壓力感受器興奮降壓過(guò)快心率增加心血管中樞心迷走神經(jīng)心交感神經(jīng)抑制降壓過(guò)快危害一： 導(dǎo)致心率增加心率過(guò)快是心血管死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素和預(yù)測(cè)因素 姚泰主編，生理學(xué)，人民衛(wèi)生出版社，2001Xavier Jouven,et al. Am J Cardiol 2009(in press)基線心率三分位數(shù)HR70bpmHR減少4bpmHR-4-+3bpmHR3bpm5年心率變化三分位數(shù)風(fēng)險(xiǎn)比21.510.52低中高0.71P=0.0031.64P0.0001微小的心率變化，嚴(yán)重的心臟損害靜息心率每增加5bpm

8、顯著增加心血管死亡、心梗、心衰等心血管事件發(fā)生率Lancet. 2008 Sep 6;372(9641):817-21心血管事件風(fēng)險(xiǎn)增幅(%)8%16%7%心血管死亡心衰入院心梗入院冠脈成形術(shù)8%p=0.0005p0.0001p=0.052p=0.034BEAUTIFUL 研究: 增加5bpm心血管事件顯著增加SHIFT研究 歐洲心臟病學(xué)會(huì)2010年會(huì)（ESC2010）公布了SHIFT研究（收縮期心力衰竭的If抑制劑伊伐布雷定治療臨床試驗(yàn)) 的結(jié)果，研究表明選擇性If抑制劑伊伐布雷定可顯著降低心衰風(fēng)險(xiǎn)。降壓過(guò)快危害二：引起冠脈血供不足冠心病及高血壓患者降壓過(guò)快心率過(guò)快舒張壓降低冠脈粥樣硬化冠脈

9、自我調(diào)節(jié)力降低冠脈血供不足回心血量減少冠心病高血壓左室肥厚患者舒張壓快速下降可導(dǎo)致冠脈血流顯著減少左室肥厚無(wú)左室肥厚Cruickshank JM,et al.European Heart Journal, 1992 Sep;13 Suppl D:39-43. 冠脈血流(ml/分)冠脈灌注壓(mmHg)60708090100110“大多數(shù)慢性高血壓病人應(yīng)該在 幾周內(nèi)逐漸降低血壓至目標(biāo)水平，這樣對(duì)遠(yuǎn)期事件的減低有益?！敝袊?guó)高血壓防治指南2007ACC/AHA 冠心病降壓治療建議“in patients with an elevated DBP and occlusive CAD with evidence of myocardial ischemia, the BP should be lowered slowly”指南、建議對(duì)降壓速度的描述患者情況血壓控制目標(biāo)(mmHg )青、中年患者 130/85老年患者 140/90有糖尿病、慢性腎病(CKD)和心梗病史的患者 130/80腦血管病的患者 140/90 有靶器官損害、或有其他疾病如糖尿病、CKD、心腦血管疾病的患者為高?；颊?，應(yīng)更嚴(yán)格控制血壓2009日本高血壓指南推薦的降壓目標(biāo)一般情況下，高血壓患者均應(yīng)和緩降壓老年人血壓調(diào)節(jié)能力減弱，快速降壓可引起器官血流灌注減少，降壓起始可采用半量，逐漸加量，在幾個(gè)月內(nèi)將血壓控制至目標(biāo)值即可